Syndrome du Piriforme
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Syndrome du Piriforme
Syndromes Canalaires du Bassin Philippe MEYER Pascal Huot – Maryse Moinard- Marie-Hélène Moreau-Durieux Gérald Paris – Eric Pelé - Lionel Pesquer – Alain Silvestre CAFCIM 29 septembre 2012 Syndrome du Piriforme Syndrome d’Alcock Syndrome du Piriforme = compression du Nerf Sciatique dans le canal infra piriforme (6% des sciatalgies) 1,7% Anatomie du Piriforme • Insertion : face antérieure du sacrum autour des 1er, 2ème, 3ème et 4ème trou sacrés. • Passe par la grande échancrure sciatique. • Terminaison : par un tendon sur le bord supérieur du trochanter majeur. Anatomie du Piriforme D’après L. Perlemuter et J. Waligora • Canal supra piriforme : avec sacro iliaque (nerf glutéal supérieur) • Canal infra piriforme : avec le muscle gemellus supérieur (nerf Sciatique, nerf glutéal inférieur, nerf pudendal) Rôle du Piriforme • = ligament « actif » : • Pour la sacro iliaque verticalise le sacrum en postion debout. • Pour la coxo fémorale limite l’extension de la hanche • Rotateur externe de la hanche en extension. • Abducteur de la hanche en flexion. Rôle du Piriforme • A la marche phases successives de contraction et d’étirement. Harmonise et synchronise le mouvement du sacrum par rapport à l’iliaque en évitant le surmenage des sacro-iliaques • En relâchement ouverture du canal infra piriforme. • En contraction fermeture possibilité de compression du contenu. Clinique • Fessalgie unilatérale irradiant à la face postérieure de la cuisse. • Facteurs aggravants : • Station assise prolongée. • Efforts de soulèvement. • Montée des escaliers • Signes négatifs : • Absence de lombalgie et de syndrome rachidien. • Douleur non impulsive à la toux. • Pas de signe de Lasègue. Syndrome du Piriforme et Pathologie Sportive • Course de fond : hypersollicitations répétées. • Cyclisme : selle, « danseuse », grands braquets. • Sports asymétriques : Golf, Hockey sur gazon … Diagnostic • Signes négatifs : pas d’atteinte rachidienne, radiculaire, des sacro iliaques ou des coxofémorales. • Signes positifs : point douloureux du bord latéral du sacrum. • Manœuvres (Freiberg, Pace et Nagle, Beatty, FAIR test) Examens complémentaires • Deux objectifs : Eliminer les sciatiques d’origine rachidienne ou discale +++ Différencier des autres sciatiques tronculaires. Examens complémentaires • Radiographies standards : Rachis, bassin, hanches étude des structures osseuses et articulaires. • Echographie : peu d’intérêt du fait de la profondeur des structures. • EMG : contributif si positif. Examens complémentaires : IRM = meilleur examen pour l’anatomie locale T1 = anatomie T2 FS = hypersignal Examens complémentaires : IRM Coupe sagittale oblique Examens complémentaires : IRM Pas toujours contributive (pathologie fonctionnelle) fonctionnelle Etiologies • Nombreuses et variées. • Trois catégories : Les étiologies indirectes • Dysfonctionnement régionaux venant de la sacro iliaque ou de la coxo fémorale • Troubles morphostatiques : hyperlordose, inégalité de longueur des membres inférieurs. • Chirurgie du rachis, pathologies intrapelviennes tumorales ou infectieuses Etiologies Les anomalies anatomiques du nerf sciatique. • Disposition « normale » 72 à 84 % • Variantes : • Division haute du sciatique. • Muscle bipartite. Etiologies Les anomalies acquises du muscle. • Fibrose post traumatique après : • Chute sur la fesse • Micro traumatisme répété (selle de vélo) • Compression prolongée (long voyage en voiture) • Hypertrophie musculaire (surmenage) : • Provoquée par le sport (course de fond) • Compression avec œdème du nerf cercle vicieux symptomatologie d’effort Traitement • Traitement conservateur : Repos sportif, correction des facteurs favorisants ( technopathies), kinésithérapie (Etirements) • Infiltrations : Traitement • Traitement anesthésique d’épreuve +++ • Dérivés cortisonés. • Toxine botulique. • Sous contrôle scanographique. Traitement • Chirurgie : • Rare • Après échec du ttt conservateur et certitude diagnostique. • Neurolyse du nerf sciatique avec section du muscle piriforme • Possibilité de technique mini invasive , voire d’abord endoscopique. Que faut il retenir ? • Compression du nerf sciatique dans le canal infra piriforme. • Fessalgie unilatérale irradiant à la cuisse • Pathologie sportive (course, cyclisme …) • Diagnostic d’exclusion après avoir éliminés les autres sciatalgies (rachidiennes, discales, tronculaires) • Examens complémentaires pas toujours performant mais IRM +++ • Traitement conservateur avec infiltration sous TDM • Chirurgie rare Syndrome d’Alcock (Névralgie pudendale) Anatomie 1,7% Anatomie : Muscle Obturateur Interne • = un des 6 muscles pelvi-trochantériens : • Deux d’origine endo-pelvienne • Muscle Piriforme. • Muscle Obturateur Interne. • Deux d’origine exo-pelvienne • Muscles Jumeaux Supérieur et Inférieur. • Muscle Carré Fémoral. • Muscle Obturateur Externe. • Rotateurs externes de la Hanche. Anatomie : Muscle Obturateur Interne • Origine : face endo pelvienne de l’os coxal. • Trajet d’abord postérieur. • Puis réflexion à angle droit en passant sous l’épine sciatique dans la petite échancrure sciatique. • Terminaison : face médiale du grand trochanter. • Origine : S2-S3-S4 Nerf pudendal • canal infra piriforme : sortie grande échancrure sciatique • Contourne en arrière l’épine ischiatique rentrée petite échancrure sciatique (entre le ligament sacro spinal et le ligament sacro tubéral). • fosse ischio rectale Nerf pudendal • Chemine dans un dédoublement du fascia du Muscle Obturateur interne : canal pudendal ou canal d’Alcock • Trois branche terminales : • Nerf rectal inférieur • Nerf périnéal • Nerf dorsal du clitoris ou de la verge Clinique • Algies périnéales (et non du pelvis) d’installation insidieuses pouvant irradier : région glutéale, pubis, coccyx, membre inférieur • Chez 1/ 3 des patients épisode aigu (traumatisme, post chirurgie …) • Facteurs favorisants : • Position assise, • déplacements automobiles répétés, • cyclisme +++. • Sensation de corps étranger intra rectal ou intra vaginal. Clinique • Douleur à type de brûlure ou de paresthésies lancinantes. • Survenant à la position assise (soulagés par la position debout dans 80%) • Maximum en fin de journée (pas la nuit). • Aggravée après la défécation, après un rapport sexuel, après l’éjaculation. • Constipation mais pas de troubles urinaires. Examen Clinique • Pauvre +++ • Douleur exquise au TR à la palpation de l’épine sciatique (paroi postéro latérale du rectum. • Bilan gynécologique, urologique et proctologique normaux. • Imagerie (Radiographie, TDM, IRM) négative Critères Diagnostiques • Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris en passant par le périnée). • Prédominant en position assise. • Ne réveillant pas la nuit. • Sans déficit sensitif objectif. • Avec un bloc anesthésique positif. Traitement : Infiltrations • But : • Confirmer l’hypothèse diagnostique en réalisant un bloc analgésique (anesthésiques) +++ • Tenter de traiter la douleur (corticoïdes) • Sous contrôle scanographique +++ • + Contraste diffusion du produis • Deux sites conflictuels : • Pince ligamentaire à hauteur de l’épine sciatique. • Le canal pudendal (d’Alcok) Infiltrations au niveau de l’épine sciatique • Principale zone de conflit • Zone la plus proximale du conflit. • Accès aisé. Technique • Décubitus ventral. • Coupe sur les épines sciatiques • Aiguille au niveau de la pince ligamentaire aspect de lentille biconvexe. Infiltrations au niveau du canal d’Alcock • Plus distal • Accès plus difficile Technique • Décubitus ventral. • Coupe sur les trous obturés • Aiguille au niveau du fascia du muscle obturateur interne opacification du canal pudendal (sans les fosses ischio rectales) Traitement • Chirurgie : • Patient souffrant depuis 1 an. • Après échec du ttt conservateur et certitude diagnostique (test anesthésique). • Voie transglutéale traitant les 2 zones de conflit. • Résultats au bout de 6 mois. • 70 % de bons résultats (Robert R.) Que faut il retenir ? • Compression du nerf pudendal soit au niveau de l’épine sciatique, soit dans le canal d’Alcock. • Algies périnéales majorée par la position assise. • Pathologie sportive (cyclisme) • Bilan gynécologique, urologique et proctologique normaux. • Imagerie (Radiographie, TDM, IRM) négative • Traitement conservateur avec infiltration sous TDM • Chirurgie rare Organisation Scientifique Dr Gilles REBOUL Centre de Consultation de la Clinique du Sport Avec la participation de : Dr Jean-Louis BRASSEUR Dr Bernard ROGER Pr Jean-Henri JAEGER Dr Jacques RODINEAU Dr Marc BOUVARD Dr Jean-Marcel FERRET Samedi 17 Novembre 2012 XIème Ateliers d’Echographie Ostéoarticulaire du CIAL Main – Poignet – Membre Supérieur Clinique du Sport P. Huot, Ph. Meyer, M. Moinard M.H. Moreau-Durieux, G. Paris, L. Pesquer, E. Pelé, A. Silvestre Renseignements : Sophie FREIRE 05 56 12 16 93 ou [email protected] www.image-echographie.net