XIV° CONGRES AMIK – BORDEAUX 28 et 29 Septembre 2012 Les

XIV° CONGRES AMIK – BORDEAUX
28 et 29 Septembre 2012
Les conférences
LE MÉZIÈRISTE FACE AUX VERTIGES
HELENE BENON M.K. Mézièriste – CARIGNAN DE BORDEAUX
Le parcours théorique d'un patient souffrant de vertiges est d'aller
consulter son médecin traitant qui l'enverra au besoin vers un ORL, un
neurologue ou un autre spécialiste. Ce dernier lui prescrira si nécessaire des
séances de rééducation vestibulaire. Pourtant dans nos cabinets, nous avons
tous eu un jour un patient qui se plaint d'avoir la tête qui tourne, des pertes
d'équilibre ou encore de chuter. Que faire face à cette plainte? Il nous faut
prendre en compte la plainte de notre patient parce que nous sommes dans
notre rôle d'écoute mais aussi parce qu'il existe des vertiges graves à ne pas
manquer et bien sûr parce que nous pouvons peut‐être soulager notre
patient.
Alors, que peut faire le mézièriste face aux vertiges ?
Tout d'abord, nous pouvons essayer de trouver l'étiologie des vertiges dont
parle notre patient. A partir de notre bilan, nous pourrons choisir notre
conduite à tenir : conseiller une consultation avec un spécialiste mais aussi
modifier notre prise en charge dans le cadre de nos séances selon la méthode
Mézières.
I. Bilan : recherche étiologie des vertiges
A. Anamnèse
L'anamnèse peut se diviser en quatre parties : les symptômes
contemporains aux vertiges, le moment d'apparition des vertiges, la
description des crises et les antécédents en lien avec les vertiges (1).
Anamnèse vertiges
Symptômes contemporains aux vertiges
Maux de tête
Nausées
Impression de chaleur
Points devant les yeux
Accouphènes
Chute
Déviation latérale lors de la
marche
Vertige de Ménière
Hypotension orthostatique
Ménière, neurinome de l'acoustique
Ménière, neurinome de l'acoustique
Moment d'apparition du vertige
Le jour
La nuit
Debout
Couché
Mouvement cervical
VPPB
VPPB
Insuffisance vertébrobasilaire (IVB)
Les crises
Fréquence
Durée
Depuis quand ?
Comment les éviter ?
Le ressenti après la crise
Entre les crises (perte audition,
pb stabilité)
unique : névrite vestibulaire, labyrinthite
virale - à répétition : Ménière, VPPB, IVB
Plénitude : vertige de Ménière
Neurinome de l'acoustique
Antécédents
Traumatisme
Tension artérielle
Pathologie neurologique
Tabac, alcool, toxicomanie
Phobies
Décollement de la rétine
Fracture du rocher
SEP, hémiplégie, Parkinson
Contre indication manœuvre libératoire VPPB
Toutes ces réponses ajoutées les unes aux autres permettent de nous
aiguiller vers une étiologie plutôt qu'une autre. (figure 1)
B. Manœuvre de Dix et Hallpike
La manœuvre de Dix et Hallpike peut nous permettre de confirmer notre
hypothèse d'étiologie. Mais il faut noter qu'elle a pour objectif de déclencher
des vertiges qui peuvent être plus ou moins violent, pouvant être associés à
des vomissements (prévoir une bassine est prudent!). Autrement dit, faire
une telle manœuvre peut impliquer de devoir interrompre notre séance.
Pour faire cette manœuvre le patient et le thérapeute s'assoient de part et
d'autre de la table. On oriente la tête du patient avec une rotation de 45° en
restant toujours infradouloureux. Ensuite, on allonge le patient la tête en
dehors de la table en soutenant la tête avec l'avant‐bras surtout dans le cas
de cervicalgies associées (photo 1).
Il faut maintenir la position au moins 30 secondes. Lorsqu'un vertige est
déclenché le patient a souvent le réflexe de fermer les yeux. Il faut donc
maintenir un œil ouvert avec la main de libre pour observer le nystagmus.
Dans un troisième temps, on rassoit le patient toujours la tête tournée à 45°.
On teste l'oreille interne du côté de la rotation, c'est à dire du côté du sol en
position allongée. Il nous faut donc recommencer de l'autre côté pour tester
l'autre oreille interne.
Dans cette manœuvre, on cherche à provoquer un nystagmus.
« Un nystagmus est un mouvement d'oscillation involontaire et saccadé du
globe oculaire... Un exemple de nystagmus physiologique est le mouvement
des yeux d'une personne assise dans un train et regardant le paysage
extérieur défiler à vive allure.
Ses yeux essaieront de suivre certains détails tout en se recalant
fréquemment au centre de son champ de vision. » (2).
« L'œil se dirige lentement vers une direction puis revient brutalement à
sa position d'origine. La direction du nystagmus est définie comme étant
celle du déplacement rapide. » Le type de nystagmus, son moment
d'apparition et sa durée vont être des éléments important du diagnostic.
Dans le cadre d'un vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) du canal
postérieur droit à l'allongement du patient, on obtient, après un temps de
latence de 10 secondes, un nystagmus horizonto‐rotatoire géotropique c'est
à dire vers le sol (figure 2, première ligne). Ce nystagmus est associé à un
vertige et s'arrête au bout de 30 secondes. En revenant à la position assise, la
tête toujours tournée à 45°, au bout de 30 secondes environ, un nouveau
nystagmus horizonto‐rotatoire mais de sens inverse se produit. Il dure aussi
30 secondes. En testant l'autre côté, aucun nystagmus ou vertige ne survient.
On peut craindre une tumeur cérébrale si on obtient à l'allongement un
nystagmus horizonto‐rotatoire géotropique instantané associé à des
vomissements suivi d'un nystagmus vertical lors des retours en position
assise (figure2-ligne2). Dans ce cas de figure, il est souhaitable de renvoyer ce
patient vers son médecin traitant afin qu'il prescrive au plus vite un scanner
ou une IRM pour confirmer ce diagnostic.
Si notre patient présente un vertige de Ménière, il présentera à
l'allongement, après un temps de latence de 45 secondes, un nystagmus
battant d'un côté vers le sol et de l'autre vers le plafond (figure 2 ligne 3). En
position assise aucun nystagmus n'est présent. Par contre, le vertige
déclenché durera généralement 2 à 3 heures. Ces patients craindront donc
tout particulièrement ce test. Il est à noté que ce résultat peut correspondre
aussi à une labyrinthite virale ou une névrite vestibulaire. Le diagnostic
différentiel se fait grâce à l'anamnèse faite précédemment. En effet, pour le
vertige de Ménière, seront présents des acouphènes souvent décrites
comme une impression de coquillage sur l'oreille, des vomissements. Le
vertige durera plusieurs heures et une sensation d'épuisement sera décrite
après le vertige.
C. Autres tests imples
D'autres tests plus simples et n'induisant généralement pas des réactions
aussi violentes sont possibles.
Nous pouvons, tout simplement, commencer par la palpation des muscles
cervicaux afin d'évaluer les tensions musculaires notamment des muscles
trapèzes.
Ensuite, nous pouvons tester la convergence oculaire. Nous demandons à
notre patient de regarder notre doigt puis nous rapprochons celui ci de
l'espace entre les deux yeux afin de le faire loucher. Si nous obtenons une
petite divergence entre les deux yeux, cela sera une indication pour associer
un travail d'oculomotricité dans nos traitements. Si la divergence est
importante, il est préférable de conseiller à notre patient de consulter un
orthoptiste.
Le test de l'artère vertébrale s'effectue avec une hyperextension cervicale
et une rotation de la tête du côté opposé (photo2).
On teste l'artère mise en tension. S'il provoque des nausées,
transpirations, pâleur ou syncope, il faut conseiller de voir son médecin
traitant pour faire un échodoppler afin de vérifier le passage du flux sanguin
dans cette artère.
Pour le test de Fukuda, on fait faire 50 pas sur place au patient, les yeux
fermés et les bras tendus. Ce test est significatif si on obtient une rotation de
plus de 45°. Le côté vers lequel tourne le patient indique l'oreille atteinte.
Pour la Marche en étoile ou test de Babinski‐Weil, on demande au patient
de faire une alternance de 5 pas en avant et en arrière yeux fermés. Dans ce
test aussi, il tourne autour de l'oreille atteinte.
Tous ces éléments, mis bout à bout, nous permettent d'avoir une idée de
l'étiologie du vertige. Il ne faut pas hésiter à demander à notre patient de
consulter un ORL si nécessaire ou d'autres spécialistes car le diagnostic
certain d'un vertige est très difficile à obtenir.
II. Aperçu de la rééducation vestibulaire
Parmi les masseurs‐kinésithérapeutes, certains se sont spécialisés en
rééducation vestibulaire. Ils sont donc formés spécifiquement à ce type de
pathologies.
A. Manoeuvre libératoire du VPPB
Ils connaissent tout d'abord des manœuvres libératoires dans le cadre des
VPPB. Voici la description d'une manœuvre libératoire d'un VPPB du canal
semi‐circulaire postérieur qui est le plus fréquent.
Le thérapeute place le sujet en décubitus latéral du côté atteint. Ainsi il
déclenche un premier vertige. Une fois que ce premier vertige a cessé, le
patient tourne la tête le regard vers le plafond (photo 3).
Il devra garder cette rotation de la tête jusqu'à la fin de la manœuvre. Le
masseur‐kinésithérapeute, d'un mouvement énergique, va faire basculer le
patient vers le décubitus latéral opposé (photo 4).
Le choc de l'épaule sur la table permet de décoller les otolithes. Si la
manœuvre est bien réalisée, le patient arrive le regard sur la table et un
second vertige est déclenché. Il est nécessaire de laisser notre patient en
décubitus latéral pendant 3 minutes. Lorsque notre sujet s'assoit, un
troisième vertige peut apparaître ensuite, il a souvent l'impression d'être
dans du coton.
Après avoir informé notre patient que cette sensation dure généralement
24 heures, on lui conseille d'éviter des mouvements brusques cervicaux et de
dormir avec 2 oreillers pendant 2 nuits. Elle ne pourra pas être reproduite
avant une semaine car il faut laisser le temps à la phagocytose des otolithes.
Cette manœuvre étant très efficace si elle est pratiquée à bon escient, le plus
souvent il n'est pas nécessaire de la réaliser plus de 2 ou 3 fois. Au delà de 5,
il faut remettre en question le diagnostic.
Il existe une contre‐indication à cette manœuvre : un décollement de la
rétine de moins de 2 mois. Il faut aussi être prudent dans le cadre de
cervicalgies car cette manœuvre peut être traumatisante pour le rachis
cervical. On peut aussi la réaliser en partant de la position assise mais le
résultat en est amoindri.
On peut aussi observer des séquelles d'une manœuvre traumatisante en
effectuant la manœuvre de Dix et Hallpike. Dans ce cas, du côté opposé au
VPPB traité, un nystagmus instantané horizonto‐rotatoire géotropique
apparaît et ne s'arrête qu'en position assise après 45 secondes à une minute.
(figure 3).
Séquelles d’une manœuvre traumatisante traitées pour
VPPB droit
B. Matériel
Grand nombre de masseur‐kinésithérapeutes spécialisés dans la rééducation
vestibulaire utilisent un matériel très spécifique (3). Le fauteuil de rééducation
vestibulaire (photo5) est motorisé ce qui permet de faire tourner le patient à
Vitesse constante prédéfinie. Il est couplé à des lunettes (photo 6)
et relié à un ordinateur afin d'obtenir une vidéonystagmographie. Cette
dernière permet d'indiquer l'amplitude des nystagmus et leur nombre.
Un appareil optocinétique (photo7) fait défiler des lumières, ce qui permet de
travailler les vertiges liés à la discordance de la vue et de l'oreille interne.
Alors que peut faire le Mézièriste face aux vertiges sans cet équipement ?
III.
La méthode Mézières et les vertiges
Tout d'abord, il ne faut pas oublier qu'un vertige peut être violent et peut
empêcher de continuer la séance. Toute la difficulté des exercices proposés
sera dans le dosage. Dans nos séances, nous pouvons proposer des mises en
tensions spécifiques.
A. Proprioception
Le travail de proprioception commence dès que l'on diminue le polygone de
sustentation. Par conséquent, en demandant de joindre les pieds en position
debout ou en décollant le dos du mur, on commence déjà un travail de
proprioception. Il nous est aussi possible d'utiliser des plateaux, des mousses
ou des plots gonflables lors de nos postures assises, debout ou quadrupédique.
B. Cervical
Un travail plus spécifiquement cervical est intéressant surtout dans le cadre
de cervicalgies associées et/ou de tensions cervicales. Néanmoins, il faut se
méfier car la région cervicale est très réactive surtout lorsque des vertiges sont
présents. Il faut donc manipuler cette région avec précaution et parcimonie. En
effet, lorsque l'on voit un patient arriver avec une hypercyphose dorsale et une
projection antérieure de la tête, il ne faut pas céder à la tentation d'enlever
tous les coussins nécessaires sous la tête en décubitus dorsal car le patient
risque de se plaindre d'avoir des vertiges déclenchés ou accentués par cette
séance. Il faudra rechercher cet objectif au bout de plusieurs séances.
La théorie du pincement du nerf pneumogastrique au niveau cervical
pouvant expliquer le lien entre les vertiges et cette région est controversée
dans le milieu médical. D'après ces spécialistes, ce serait plutôt les vertiges qui
induiraient des tensions cervicales. Néanmoins, dans ma clientèle, j'ai soigné
par un traitement uniquement cervical certains patients souffrant de vertiges
et ne présentant que des signes de tensions musculaires cervicales et les
vertiges ont cessé...
Nous pouvons étirer, avec nos techniques habituelles, les muscles trapèzes,
scalènes et sternocléidomastoïdiens. Mais, il ne faut pas oublier le travail de la
région antérieure du cou. Cette région peut se travailler en mobilisant
doucement l'os hyoïde, le cartilage thyroïde, en réalisant des massages
notamment des muscles hyoïdiens. On peut demander une mobilisation active
de l'ATM dans ses 3 mouvements : l'ouverture et la fermeture, la diduction
(translation), la propulsion et la rétropulsion de la mandibule. Ensuite, une
prise de conscience de l'interaction de ses mouvements avec la posture
cervicale ou la mobilité scapulaire peut aider à relâcher des tensions. Par
exemple, en posture assise bras au carré, on peut demander une propulsion
de la mandibule. Le même type de travail peut être effectué avec la langue. (4)
C. Oculomotricité
Le travail d'oculomotricité est particulièrement conseillé si on a détecté un
problème lors du test de convergence ou bien sûr s'il provoque une gêne, une
compensation du maintien corporel ou encore un vertige.
Un premier exercice s'effectue la tête fixe. On demande au patient de suivre
le doigt du thérapeute de droite à gauche ou de bas en haut.
L'inverse peut se faire c'est à dire on peut demander de regarder un point fixe
et de tourner la tête.
Le troisième exercice consiste à déplacer le doigt du thérapeute à l'inverse du
mouvement de tête.
Cette technique peut s'incorporer dans nos postures (photo 8 et 9).
D. Vestibulospinal
Faire un travail vestibulospinal peut commencer simplement en faisant
fermer les yeux à notre patient, en position assise ou debout. Plus
spécifiquement, on peut faire marcher notre patient les yeux ouvert ou yeux
fermés, en demandant une rotation de la tête ou des mouvements de
flexion/extension cervicale.
E. Diaphragme (nausées)
La libération du diaphragme par un travail d'inspiration et d'expiration
peut aider à diminuer les nausées.
On peut aussi masser autour du sphincter d'Oddi. En effet, ce sphincter
ferme l'ampoule de Vater dans laquelle se déverse la bile provenant de la
vésicule biliaire et du canal hépatique (5). L'engorgement de cette ampoule
peut provoquer des nausées. En traçant une ligne entre l'ombilic et les côtes
inférieures, on situe ce sphincter au 1/3 inférieur. On peut pratiquer des
vibrations ou de petits massages circulaires.
Le massage du point de Murphy (figure6) correspondant à la vésicule
biliaire peut aussi aider à diminuer les nausées de notre patient (6).
F. Globalité
Notre travail lors de séances selon la méthode Mézières s'inscrit dans la
globalité et ainsi permet de redonner un meilleur équilibre à l'ensemble du
corps.
Françoise Mézières disait « Ce n'est jamais là où il y a une déformation ou
une douleur qu'il faut travailler. La plainte du patient est toujours une
conséquence d'autre chose.»
Ainsi, il ne faut pas toujours se précipiter à un travail spécifique des
vertiges surtout lorsqu'ils sont violents car avec une approche globale on
peut réussir à apporter une amélioration des symptômes.
En conclusion
Il ne faut pas oublier qu'un vertige n'est pas anodin. En tant que
professionnel de santé, nous avons un rôle de dépistage et de réorientation
de nos patients vers le médecin traitant ou un spécialiste.
Face aux vertiges, le Mézièriste n'est pas démuni. Il peut intégrer un
travail spécifique aux vertiges dans la globalité de sa prise en charge.
Il est vrai qu'il sera plus aisé d'agir lorsque le patient aura consulté
préalablement un ORL et que tous les diagnostics à risque seront
écartés. Néanmoins, il ne s'agit pas de suppléer la rééducation
vestibulaire mais d'apporter une aide complémentaire à nos patients
vertigineux pour qui les techniques classiques ne permettent pas
l'amélioration des symptômes.
Bibliographie
1‐ Rééducation des vertiges d'origine périphérique de Jean‐Luc Sagniez éditions Sully
et formation «rééducation des vertiges » par Jean‐Luc Sagniez organisée par la Maison de la
Thérapie Manuelle (MTM)
2‐ site internet Wikipédia: http://fr.wikipedia.org/wiki/Nystagmus
3‐ Site internet Framiral : http://www.framiral.fr/fr/accueil.php
4‐ Stage de Perfectionnement « Articulation Temporo‐Mandibulaire et sphère Oro‐faciale »
par Anne‐Marie Paquette et Jean‐Pierre Roux organisé par Association Méziériste
Internationnale de Kinésithérapie (AMIK)
5‐ Site internet John Hopkins medecine gastroenterology & hepatology
http://www.hopkins‐gi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=31&GDL_Cat_ID=BB532D8A‐
43CB‐416C‐9FD2‐A07AC6426961&GDL_Disease_ID=7AB086B0‐AB01‐446E‐B011‐
2E67CAFEF96D
6‐ Site internet de l'Université Paul Sabatier Faculté de médecine Toulouse‐Purpan
http://www.anat‐jg.com/PeritoineIntra/App.Digest.Schema/vbilmur.gif