Details - ANAC Togo

AGENCE NATIONALE DE L’AVIATION / NATIONAL CIVIL AVAITAION AGENCY
Rapport d’événement technique/Technical Occurrence Report
Envoyez le formulaire à/Send form to :
ANAC-TOGO : fax +228 22 26 08 60 BP 2699 Lomé-TOGO.
1. IDENTIFICATION /IDENTIFICATION
1.1 Organisme source/Reporting Organisation
Nom/Name:
1.2 Date de la constatation/Date of
the finding (dd/mm/yyyy)
1.3 N° de Réf. interne
/Internal Ref. no.
Pays, ville/Country,City:
Réf. Aprobation/Approval Ref.:
1.4 Nom de la personne qui rapport/ Name of submitter
1.5 N° Téléphone/Telephone no.
1.6 Adresse Email/E-mail address
Signature/Signature …………….
2. TYPE DE RAPPORT/REPORT TYPE
2.1 Notification initial seulement (Rapport de suivi requis)/Initial finding notification only (follow-up report required).
2.2 Notification avec résultat complet des investigation/Notification of finding with complete investigation results.
2.3 Rapport de suivi d’une notification antérieure, spécifier : / Follow-up Ref. no.: …………………
report on earlier notification, specify :
Date: …………………
3 PHASE DE DETECTION ET NOTIFICATION/DETECTION PHASE AND NOTIFICATION
3.1Phase de maintenance/Maintenance Phase
3.2 Phase des Operations/Operations phase
Programmée/Scheduled
Non programme/ Non-Scheduled
Roulage/Taxi
Décollage/Take-off
Montée/Climb
En route/EnRoute
Descente/Descent
Approche/Approach
Atterrissage/Landing
Attente/Holding
Escale /Ground
Handling
Inconnu/Unknown
Autres,
préciser/Other, specify:
.................................
3.3 Partie informée/Parties informed Etat d’immatriculation /State of Registry Certificat de type, détenteur/Type
Certificate,Approval Holder Propriétaire/Owner Exploitant/Operator CAMO
4 INFORMATION SUR L’AVION/AIRCRAFT INFORMATION
4.1 Constructeur, type, modèle/ Manufacturer ,Type, Model
4.3 Exploitant, Propriétaire/Operator ,Owner
4.2 MSN
4.4 Immatriculation
/Registration
4.5 Détail utilisation avion /Aircraft Usage
Details
Heures/Hours (h)
Cycles/Cycles (Cy)
Depuis fabrication/Since new
Depuis GV/Since overhaul
Depuis inspection ou constatation de
défaut/Since inspection or defect found
5 COMPOSANT DEFAILLANT/DEFECTIVE COMPONENT
5.1 constructeur+adresse/Manufacturer +
5.2 Intitulé IPC/IPC (Illustrated Part
Address
Catalogue) Name
5.4 Numéro constructeur/Part number
5.5 Numéro de série/Serial number
5.8 Heures depuis fabrication/Time since new (h)
5.11 Heures depuis GV/Time since overhaul (h)
5.14 Heures depuis reparation(h),
inspection/Time since repair, inspection (h)
ANAC Form 44
5.9 Cycles depuis fabrication/Cycles
since new
5.12 Cycles depuis GV/Cycles since
overhaul
5.15 Cycles depuis réparation,
inspection/Cycles since repair, inspection
Rapport d’événement technique/Technical Occurrence Report
Issue 1, dated 04.06.2009
5.3 N° type/Type no.
5.6 ATA no.
5.7 (E)TSO no.
5.10 Date de fabrication/Date of
manufacture
5.13 Date dernière GV/Date of
previous overhaul
5.16 Date de la dernière
réparation, inspection/Date of
repair,inspection
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6 CAUSE DE LA DEFAILLANCE, ETAT DU COMPOSANT DEFAILLANT( Possibilité d’entrée
multiple au besoin) /CAUSE OF DEFECT,DEFECTIVE PART CONDITION (if applicable, multiple entry
possible)
Conception/Design
Production
Maintenance non
Operationnel
/Production
adequate/Inadequate maintenance
/Operational
Fatigue/Fatigue
Corrosion
/Corrosion
Composant non
approuvé/Unapproved parts
Facteurs humains
/Human factor
Autres, préciser/Other, specify: ……………..
Etat du composant, préciser/ Part condition,
specify: ………………..
7 SURVEILLANCE DU SYSTEME/ SYSTEM MONITORING
Pour tout événement impliquant un système ou composant qui est surveillé ou protégé par une alarme et/ou un
système de protection, dites si ce(s) système(s) a(ont) fonctioné de façon appropriée/For any occurrence involving a system
or component, which is monitored or protected by a warning and/or protection system, state whether such system(s) functioned properly:
Oui/Yes
Non/No
Non applicable/Not applicable
8 DETAILS/DETAILS
Description de l’événement-Résultats des investigations y relatives/Description of Occurrence -Results of occurrence
investigation:
9 PIECES JOINTES/ATTACHMENTS
Croquis
Rapports/
Image de la plaque
/Sketch(es):
Report(s):
d’identification /Nameplate photo
Image(s), préciser/ Photo(s),
specify
……………….
……………
……………
ANAC Form 44
Autres, préciser/Other, specify:
Rapport d’événement technique/Technical Occurrence Report
Issue 1, dated 04.06.2009
………………..
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