Monitoring patients on antimalarials: where are we now?

EDITORIAL
Monitoring patients on antimalarials: where are we now?
The purpose of this editorial is to review the revised
recommendations of the American Academy of Ophthalmology (2011) on screening for patients taking antimalarials,1 and to compare and contrast the recommendations
with my experience gained in looking after a cohort of 229
patients with maculopathy associated with chloroquine or
hydroxychloroquine, or both, since 1980.
WHAT
CAN WE LEARN FROM ONE PATIENT?
Recently, I saw in consultation a 62-year-old patient
with arthritis. She was 50 200 in height and had been taking
400 mg/day hydroxychloroquine 7 days a week, for 11
years, accumulating a total dose of 1606 g.
The patient observed that whereas previously she could
read Ishihara plates quickly, she was having more difficulty
in the last 18 months, being unable to recognize some of
the plates and lingering over each number for 1 or
2 seconds. As well, she noticed that over the last 6 months,
while in her new vehicle, in dim light, she could not see
dials on the dashboard on either side of fixation.
On examination, her visual acuity was 20/25 in each
eye. Several squares were faded on Amsler testing bilaterally. She read only 10 Ishihara plates correctly in each
eye, but it took her 1 to 2 seconds with each plate before
she was sure of the exact number. Her cornea and fundi
were normal. Her Humphrey 10-2 visual field showed
relative shallow scotomas bilaterally, worse to red, and her
spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT)
was abnormal with loss of the parafoveal inner/outer
segment line. Her fluorescein angiogram showed no pigment epithelial dropout. Her multifocal electroretinogram
(mfERG) is pending. The visual field took 3.5 minutes
to perform for the white and 8.5 minutes for the red
for each eye. The OCT was much faster and easier for
the patient.
This patient’s testing reconfirms my belief that the
daily dose of hydroxychloroquine in small patients is very
important. Duration of treatment is also very important,
and any change in colour vision may be an indication of
early retinopathy.
Retinal toxicity from chloroquine and hydroxychloroquine is rare. If maculopathy from these drugs does
occur, there is little, if any, visual recovery after cessation
of the drug. The detection of early retinopathy is critical;
follow-up of our published 1992 experience confirms that
early retinopathy (asymptomatic patients with relative
shallow scotomas and normal vision) does not progress
if the drug is discontinued. In advanced cases, two thirds
of patients lose further visual acuity or field, or both, even
if the drug is discontinued.2
In the past, subjective testing including visual acuity,
Amsler grid, and 10-2 automated fields has been used to
establish the diagnosis of antimalarial retinopathy. These
are exciting times because we now have objective
tests—mfERG, SD-OCT, and fundus autofluorescence
(FAF)—that may help diagnose and follow maculopathy.
Whereas the OCT machines are readily available, FAF
machines are less so, and the mfERG machines are
confined to a few academic centres in Canada.
Recent recommendations on screening for chloroquine
retinopathy published by the American Academy of
Ophthalmology in 20111 suggest that these tests can be
more sensitive than visual fields; however, it is not clear to
me that this is actually the case.
The Physician’s Desk Reference and the manufacturers’
brochures on screening for maculopathy recommend
quarterly examinations; this frequency is unnecessary
and has never been generally accepted ophthalmological
practice. Most countries do recommend some screening
of early retinopathy. However, there are no universally
accepted guidelines on the necessity, frequency, and
methods of examination. Screening may detect early
retinopathy, but I agree with the Academy’s suggestion
that screening cannot prevent all toxicity or guarantee that
there will be no vision loss.
RISK
FOR RETINOPATHY
The American Academy of Ophthalmology suggests that
annual screening should be performed in patients who have
taken the drug with more than 5 years’ exposure. The
difficulty with restricting screening to after 5 years’ exposure
is that rheumatologists believe that if ophthalmologists do
not see patients taking hydroxychloroquine until 5 years of
therapy, some will be lost to follow-up. Although there are
no evidence-based guidelines on screening, it is my preference
to see patients every 2 years after initiation of therapy.
Whereas the American Academy suggests that the
cumulative dose is the most important risk factor, our
data suggest that daily dose is at least as important. Most
of our patients with retinopathy, particularly on chloroquine, were short of stature and, if not obese, were not of
‘‘ideal body weight’’ (IBW). Of the 27 patients with
maculopathy that I have seen on hydroxychloroquine
alone, 3 had been treated at 6.5 mg/kg/day, 9 were dosed
at a lower level, and 15 were dosed at a higher level. In
recent years, the incidence of retinopathy in our area has
significantly declined, because rheumatologists are not
routinely prescribing 400 mg/day hydroxychloroquine,
but are appropriately treating patients based on IBW.
IDEAL
WEIGHT
Objective definitions of IBW are available. IBW tables
have been derived for Metropolitan Life Insurance height
and weight tables; for example, for males, IBW ¼ 51.65
kg þ 1.85 kg/inch greater than 5 feet; for females, IBW ¼
48.67 kg þ 1.65 kg/inch greater than 5 feet.3
CAN J OPHTHALMOL — VOL. 47, NO. 6, DECEMBER 2012
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Editorial
Generally, it is visibly apparent whether the patient is of
IBW. As pointed out previously in the letter to the
American Journal of Ophthalmology, IBW can be defined
as one’s weight on leaving high school or when married for
the first time.4 Although there are a variety of formulas to
define IBW, there is a simple formula that we have found
useful in our practice: patients are 100 lbs plus 5 lbs for
each inch over 5 feet for females and 7 lbs per inch for
males (i.e., a female 50 400 should weigh about 120 lbs).
Variations in bone density and muscle mass may affect
this rough guide, but this formula is simple and useful. It
means that instead of doing a calculation for every patient
who walks in on an antimalarial regimen, if the female
patient is taking 400 mg/day hydroxychloroquine and is
shorter than 50 700 (male o 50 500 ), then she is at the top of
the recommended maximum dosage (6.5 mg/kg/day IBW).
AGE
Although the American Academy suggests that older
patients may be at greater risk, it is my observation that
elderly patients may be less likely to perform visual fields well.
Consequently, visual field testing in these patients may be less
accurate in the detection of early retinopathy. The guidelines
suggest that age-related macular degeneration is considered by
many to be a contraindication to antimalarial treatment.
However, in 40 years of practice, I have seen only 1 patient
for whom it was not clear whether the retinopathy was due to
age-related maculopathy or to antimalarial toxicity. With our
new objective tests, these differences may be clearer.
SUBJECTIVE
ASSESSMENT OF RETINOPATHY
History. Patients who are symptomatic are more likely
to have absolute scotomas on visual field testing. For
example, if the patient loses the cursor on the computer
screen or loses the badminton bird on the court, deeper
relative or absolute visual field defects are usually found
and may be indicative of more advanced retinopathy with
a greater risk for visual loss.
Colour vision testing. Almost all ophthalmologist’s offices
have Ishihara colour vision. A significant number of patients
have commented that their retinopathy was detected by
themselves or by others as they noticed a change in their
ability to read the Ishihara plates quickly. With antimalarial
retinopathy, as in other diseases, it is the speed of recognition
that is more important than the number of plates. Patients
should be able to call out the numbers on the Ishihara as
quickly as the examiner can change the page.
Amsler grid testing. The Academy believed that the
Amsler grid testing is not consistent enough for general
use. However, the bright young patient with systemic
lupus erythematosus can readily and reproducibly outline
her relative scotomas on the Amsler grid, which, in my
experience, have always been confirmed by 10-2
Humphrey field testing.
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Humphrey 10-2 visual field testing. Humphrey visual
field testing is reliable, reproducible, and for me has been
the gold standard for the diagnosis of antimalarial
maculopathy. Bilateral relative reproducible scotomas,
worse on red testing, confirm retinopathy. In cases with
minor changes on 10-2 white testing, repeated testing
with red test objects should be done. Although time
consuming, the patient with definite relative scotomas to
white always shows more profound changes with red test
objects; it is unclear whether this is a function of
illumination or wavelength.
OBJECTIVE
ASSESSMENT OF RETINOPATHY
Corneal examination. The corneal examination has
been useful in the past. With a dilated pupil, practically
all patients taking chloroquine showed some subepithelial
corneal deposits; these changes are reversible within
several weeks and have never been an indication to
discontinue the drug. However, corneal changes in
patients who are taking hydroxychloroquine suggest
overdosage.
Multifocal electroretinogram, spectral domain optical
coherence tomography, fundus autofluorescence. These are
exciting times because we now have objective tests that
help assess retinopathy. Ideally, a test should be highly
accurate and sensitive enough to detect the majority with
early disease, but be very specific, such that few individuals will test positive without field defects.
At the recent Canadian Ophthalmology Society meeting,5 we presented 18 cases with proven retinopathy, that
is, asymptomatic patients with normal vision who had
reproducible bilateral relative scotomas on Humphrey 102 red and white visual field testing. We tested these
patients with mfERG, both the Heidelberg and Zeiss
OCT, and FAF with the Heidelberg. Only 6 of the 18
patients had positive changes on the OCT and FAF.
Two-thirds (12 patients) had normal OCT and FAF
results, whereas all patients showed decreased ring ratio
amplitudes on the mfERG.
Our preliminary data suggest that these tests appear to
have limitations. With the machines that we have available, the OCT and FAF testing may not be sensitive
enough, and the mfERG may not be specific enough. An
unanswered question in my mind is whether all patients
taking hydroxychloroquine, with time, develop mfERG
changes regardless of whether they have field defects.
The 2011 American Academy guidelines suggest that
because mfERG testing ‘‘is an objective test to evaluate
function, it may be used in place of visual fields.’’1 I
cannot agree with this recommendation, because the
mfERG may be too sensitive and abnormal in the
presence of normal fields. To deny patients access to a
drug on the basis of this test alone does not seem
appropriate. For some patients, hydroxychloroquine is
the only drug that can control rheumatologic symptoms.
CAN J OPHTHALMOL — VOL. 47, NO. 6, DECEMBER 2012
Editorial
Denying hydroxychloroquine to asymptomatic patients
on the basis of an abnormal mfERG, with normal vision
and normal fields, would not have the support of the
rheumatologic community who looks after these patients
and their crippling diseases.
We are presently examining asymptomatic patients
with normal fields who have been taking antimalarials
for more than 10 years to determine whether patients who
are asymptomatic without visual field defects have
changes on the mfERG. Larger cohorts of patients will
be required to determine the true accuracy of these tests.
Fundus photography, fluorescein angiography, and
full-field electroretinography will detect late retinopathy,
but are usually normal in early retinopathy.
CURRENT
not all patients tolerate it well. Furthermore, our study to
date suggests that although it is a very sensitive test, it may
not be highly specific; we may be overcalling the diagnosis
of retinopathy based on this test. After 5 years of
treatment, I do an Amsler, a colour vision test, and check
the daily dose carefully. After 10 years, I do a 10-2 red
and white field and an SD-OCT as well.
Although 10-2 visual field testing with red and white
remains the gold standard in screening for early antimalarial maculopathy, in my opinion, the future of
screening will involve replacing this time-consuming
subjective test with accurate, sensitive, and specific
objective tests.
Michael Easterbrook
RECOMMENDATIONS
Baseline examination. It is reasonable that baseline
examination be done within the first year or so. I am
not aware of any case of retinopathy that occurred within
2 years of treatment if the dosage is less than 6.5 mg/kg/
day for IBW. The Academy recommended that 10-2
visual field testing and 1 of the objective tests be
performed at baseline. In my opinion, it is unnecessary
to do a 10-2 Humphrey visual field at this time. Years of
testing at baseline, in our experience, has revealed only
normal results. I suggest that careful calculation of IBW
and dosage, Amsler, and colour vision testing at baseline
are adequate. An OCT may be useful; however, I am not
doing OCT at baseline routinely. If properly dosed
(IBW), I see patients every 2 years. If patients are taking
more than 6.5 mg/kg/day, I will see them every 6 months.
Annual screening. I would agree with the Academy that
after 5 years of treatment, a 10-2 red and white
Humphrey field is appropriate. With the advent of newer
and better objective tests, I think our reliance on visual
field testing will become less pressing. The SD-OCT is
widely available, but I am not sure that it is as sensitive as
the Academy implies, at least not in our experience. The
mfERG is more complex to perform, is less available, and
Department of Ophthalmology and Vision Sciences
University of Toronto, Toronto, Ont.
Correspondence to: Michael Easterbrook, MD, FRCSC, FACS:
[email protected]
REFERENCES
1. Marmor ME, Kellner UK, Lai TY, Lyons JS, Mieler WF. American
Academy of Ophthalmology. Revised recommendations on
screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.
Ophthalmology. 2011;118:415-22.
2. Easterbrook M. Long-term course of anti-malarial toxicity after
cessation of treatment. Can J Ophthalmol. 1992;27:237-239.
3. Robinson JD, Lupkeiwicz SM, Palanik L, Lopez LM, Arlet M.
Determinations of ideal body weight for drug calculations. Am J Hosp
Pharm. 1983;40:1016-9.
4. Easterbrook M. Defining ideal body weight. Am J Ophthalmol.
2002;134:935-6.
5. Navajas E, Farahvash S, Boyd S, Brent M, Easterbrook MOCT,
autofluorescence and the mERG in the diagnosis of early antimalarial toxicity. Paper presented at: Canadian Ophthalmology
Society Annual Meeting; June 28, 2012. Toronto, Ont.
Can J Ophthalmol 2012;47:465–470
0008-4182/11/$-see front matter & 2012 Canadian Ophthalmological
Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jcjo.2012.09.006
Le suivi des patients en soins
antipaludéens : Ou en
sommes-nous ?
maculopathie et traités a la chloroquine et/ou l’hydroxychloroquine depuis 1980.
Le présent éditorial a pour objet de révisionner les
recommandations révisées de l’American Academy of
Ophthalmology (AAO – 2011) concernant le suivi des
patients soumis aux soins antipaludéens,1 de les comparer
et les confronter a l’expérience acquise de l’auteur, apres
avoir vu une cohorte de 227 patients atteints de
J’ai vu récemment en consultation une patiente arthritique. Elle mesurait 5’2’’ et, prenant une dose quotidienne
de 400 mg de Plaquenil 7 jours par semaine depuis 11
ans, accumulant une dose totale de 1 606 grammes.
La patiente a remarqué que, si elle pouvait auparavant
lire rapidement les plaques Ishihara, elle avait plus de
QUE
PEUT-ON APPRENDRE D’UN PATIENT?
CAN J OPHTHALMOL — VOL. 47, NO. 6, DECEMBER 2012
467
Editorial
difficultés a le faire depuis 18 mois, car elle ne pouvait
plus lire certaines plaques et s’attardait 1 ou 2 secondes a
chaque chiffre. De même, elle a remarqué que, depuis les
6 derniers mois, dans son nouveau véhicule, quand la
lumiere baissait, elle ne pouvait plus lire les écrans latéraux
du panneau de bord.
A l’examen, son acuité visuelle était 20/25 dans chaque
œil. Dans le test Amsler, plusieurs carrés étaient flous
bilatéralement. Elle lisait seulement 10 plaques Ishihara
correctement dans chaque œil, mais il lui fallait 1 ou 2
secondes a chaque plaque pour s’assurer de l’exactitude du
numéro. Sa cornée et son fond d’œil étaient normaux.
Son champ visuel Humphrey 10-2 montrait des scotomes
relativement peu profonds bilatéralement, pires au rouge,
et sa tomographie en cohérence optique en domaine
spectral (TCO-DS) était anormale avec une perte parafovéale de la ligne entre les segments interne/externe. Son
angiographie fluorescéinique n’a pas montré de décrochage épithélial pigmentaire. Son électrorétinogramme multifocal (ERGm) est en suspension. Quant au champ
visuel, la perception du blanc a pris 3-1/2 minutes et
celle du rouge 8-1/2 minutes pour chaque œil. La TCO a
été beaucoup plus facile et rapide pour la patiente.
L’examen de cette patiente confirme a nouveau ma
conviction que la dose quotidienne d’hydroxychloroquine
est tres importante chez les petits patients. La durée du
traitement est aussi tres importante et tout changement
dans la vision de la couleur peut indiquer une rétinopathie
précoce.
La toxicité rétinienne due a la chloroquine et a
l’hydroxychloroquine est rare. Si la maculopathie survient
de ces médicaments, le cas échéant, il y a peu de
recouvrement visuel apres cessation du médicament. La
détection au tout début de la rétinopathie est critique; la
publication du suivi de notre expérience de 1992 confirme qu’un début de rétinopathie (des patients asymptomatiques avec un scotome relativement peu profond et
une vision normale) ne progresse pas si le médicament est
discontinué. Chez les cas avancés, les deux tiers des
patients perdent davantage d’acuité visuelle et/ou de
champ visuel, même si le médicament est discontinué.2
Auparavant, le test subjectif, y compris l’acuité visuelle,
la grille d’Amsler et les champs visuels automatisés 10-2,
servait a établir le diagnostic de rétinopathie antipaludéenne. C’est une époque passionnante parce que nous
avons maintenant des tests objectifs : l’ERGm, la TCODS et l’autofluorescence du fond d’œil (AFF), qui
peuvent aider a diagnostiquer et a suivre la maculopathie.
Alors que les appareils de TCO sont facilement accessibles, ceux de la AFF le sont moins et les appareils
d’ERGm sont confinés a quelques centres académiques
du Canada.
Les récentes recommandations sur le dépistage de
la rétinopathie chloroquine, publiées par l’American
Academy of Ophthalmology en 2011,1 suggerent
que ces tests peuvent être plus sensibles que les champs
468
visuels – ce n’est pas clair pour moi qu’il en soit ainsi
actuellement.
Le Physician’s Desk Reference et les brochures des
fabricants sur le dépistage de la maculopathie recommandent des examens trimestriels; cette fréquence n’est pas
nécessaire et n’a généralement jamais été acceptée comme
pratique ophtalmologique. La plupart des pays recommandent en effet un certain dépistage au tout début de la
rétinopathie. Toutefois, il n’y a pas de ligne directrice
acceptée de fac- on universelle sur la nécessité, la fréquence
et les méthodes d’examen. Le dépistage peut déceler une
rétinopathie précoce, mais je suis d’accord avec la suggestion de l’AAO voulant que l’examen ne puisse pas
prévenir toute toxicité ni garantir qu’il n’y aura pas de
perte de vision.
LE
RISQUE DE LA RÉTINOPATHIE
L’Académie américaine suggere d’examiner annuellement les patients qui ont pris le médicament pendant plus
de 5 années d’exposition. La difficulté de restreindre
l’examen apres 5 années d’exposition est que, si les
ophtalmologistes ne voient pas les patients traités a
l’hydroxychloroquine avant 5 ans de thérapie, certains
risquent de ne pas avoir de suivi. Comme il n’y a pas de
lignes directrices fondées sur les faits concernant l’examen,
je préfere voir les patients a tous les 2 ans apres le début de
la thérapie.
Alors que l’Académie américaine suggere que la dose
cumulative est le facteur de risque le plus important, nos
données suggerent que la dose quotidienne est au moins
aussi importante. La plupart de nos patients ayant une
rétinopathie, particulierement ceux qui sont traités a la
chloroquine, ont une petite taille et, s’ils ne sont pas
obeses, n’avaient pas le ‘‘ poids corporel idéal’’. Parmi les
25 patients que j’ai vus atteints de maculopathie a
l’hydroxychloroquine seulement, 3 avaient été traités avec
6,5 mg/kg/jour, 8 avaient des doses a un niveau inférieur
et 14 a un niveau supérieur. Au cours des dernieres
années, l’incidence de la rétinopathie dans notre région a
baissé considérablement, alors que les rhumatologues ne
prescrivent pas régulierement 400 mg d’hydroxychloroquine par jour, mais traitent les patients de fac- on
appropriée selon le poids corporel idéal.
LE
POIDS CORPOREL IDÉAL
Des définitions objectives sont disponibles. On a dressé
plusieurs tableaux du Poids corporel idéal (PCI) pour les
tableaux de la compagnie d’assurance-vie La Métropolitaine concernant la taille et le poids : par exemple, pour
un homme, le PCI ¼ 51,65 kg þ 1,85 kg/po de plus de 5
pieds (1,52 metre); pour les femmes, le PCI ¼ 48,67 kg
þ 1,65 kg/po de plus de 5 pieds (1,52 metre).4
En général, on voit nettement si un patient a un poids
corporel idéal ou pas. Comme on l’a indiqué
CAN J OPHTHALMOL — VOL. 47, NO. 6, DECEMBER 2012
Editorial
précédemment dans la lettre de l’American Journal of
Ophthalmology, le poids corporel idéal peut se définir
comme étant le poids de quelqu’un qui quitte l’école
secondaire ou qui se marie, pour la premiere fois.4 Bien
qu’il y ait diverses fac- ons de définir le poids corporel
idéal, nous en avons trouvé une formule simple et utile
dans notre pratique : un poids de 100 lbs (45,35 kg) plus
5 lbs (2,26 kg) pour chaque pouce de plus de 5 pieds chez
les femmes et 7 lbs (3,17 kg) pour chaque pouce (0,0254
cm) chez les hommes (ex., une femme de 5’4’’ devrait
peser environ 120 lbs - 54,43 kg).
Les variations de la densité osseuse et de la masse
musculaire peuvent affecter ce guide approximatif, mais la
formule est simple et utile. Cela signifie que, plutôt que
de faire le calcul pour chaque patient qui se présente avec
un antipaludéen si la femme prend 400 mg/jour d’hydrochloridine et mesure moins de 5 pieds et 7 pouces (un
homme, moins de 5 pieds et 5 pouces), on considere
qu’elle (il) est au sommet de la dose maximale recommandée (un poids corporel idéal de 6,5 mg/kg/jour).
L’ÂGE
Bien que l’Académie américaine suggere que les
patients plus âgés présentent un risque plus élevé, j’ai
observé que ceux-ci pouvaient être moins enclins a bien
estimer les champs visuels. En conséquence, le test du
champ visuel chez ces patients peut être moins exact pour
la détection d’un début de rétinopathie. Les lignes
directrices suggerent que plusieurs considerent que la
dégénérescence maculaire liée a l’âge (DMLA) présente
une contre-indication du traitement antipaludéen. Toutefois, en 40 années d’exercice, je n’ai vu qu’un seul
patient pour lequel il n’était pas clair si la rétinopathie
était due a une maculopathie liée a l’âge ou a une toxicité
antipaludiques. Avec nos nouveaux tests objectifs, ces
différences pourraient être plus claires.
A. ÉVALUATION
SUBJECTIVE DE LA RÉTINOPATHIE
Historique : Les patients symptomatiques sont plus
enclins a avoir des scotomes absolus au test du champ
visuel. Par exemple, si le patient perd le curseur sur l’écran
de l’ordinateur ou l’oiseau sur le terrain de badminton, on
trouve ordinairement des défauts du champ visuel relativement ou absolument plus profonds et cela peut indiquer une rétinopathie plus avancée avec un plus grand
risque de perte visuelle.
Les e´preuves de perception des couleurs
Presque tous les cabinets d’ophtalmologie ont le code
de vision des couleurs Ishihara. Un nombre important
de patients ont fait savoir que leur rétinopathie avait été
détectée, par moi ou d’autres collegues, apres avoir euxmêmes remarqué un changement dans leur capacité de
lire rapidement les tableaux Ishihara. Avec la rétinopathie antipaludéenne, comme pour d’autres maladies,
c’est la rapidité de la reconnaissance qui est plus
importante que le nombre de tableaux. Les patients
devraient pouvoir signaler le nombre des tableaux
Ishihara aussi rapidement que l’examinateur tourne les
pages.
Le test de la grille d’Amsler : L’Académie a estimé que
cette forme d’examen n’était pas consistante pour usage
général. Néanmoins, la jeune patiente brillante, atteinte
d’un lupus érythémateux systémique, peut donner avec
facilité et reproductibilité un aperc- u de son scotome
sur la grille d’Amsler qui, selon mon expérience, a
toujours été confirmée par l’examen du champ visuel
Humphrey 10-2.
L’examen Humphrey 10-2 du champ visuel : Cet examen
est fiable, reproductible et, selon moi, le test étalon pour
le diagnostic de toute maculopathie antipaludéenne. Le
scotome relatif bilatéral reproductible, pire a l’examen
rouge, confirme la rétinopathie. Pour les cas indiquant des
changements mineurs a l’examen blanc 10-2, l’on devrait
répéter l’examen avec l’objet rouge. Bien que cela prenne
plus de temps, le patient qui présente un scotome relatif
défini montre toujours des changements plus profonds
avec les objets d’évaluation rouge; on ne sait pas exactement si c’est en fonction de l’illumination ou de la
longueur d’onde.
B. L’ÉVALUATION
OBJECTIVE DE LA RÉTINOPATHIE
L’examen de la corne´e : L’examen de la cornée était utile
dans le passé. Avec la dilatation de la pupille, pratiquement tous les patients ayant une dose thérapeutique de
chloroquine montraient certains dépôts sous-épithéliaux
dans la cornée; ces changements sont réversibles en
quelques semaines et n’on jamais été une indication pour
cesser la médication. Toutefois, les changements cornéens
chez les patients sous hydroxychloroquine suggerent un
surdosage.
ERGm, TCO-DS, AFF : Ces périodes sont stimulantes
parce que nous avons maintenant des examens objectifs
qui aident a évaluer la rétinopathie. Idéalement, un
examen devrait être fort précis et suffisamment sensible
pour détecter la majorité des cas des leur premier stade,
mais aussi tres spécifique de fac- on a ce que peu d’entre
eux auront un dépistage positif sans anomalie du champ
visuel.
A la réunion récente de la Société canadienne d’ophtalmologie,5 nous avons présenté 18 cas de rétinopathie
homologuée, c’est-a-dire des patients asymptomatiques
avec vision normale qui avaient des scotomes relatifs
bilatéraux reproductibles a l’examen Humphrey 10-2
rouge et blanc du champ visuel. Nous avons examiné
ces patients avec l’ERGm, la TOC de Heilderbeg et Zeiss,
et avec la AFF de Heidelberg. Les deux tiers (12 patients)
avaient une TOC et une AFF normales, alors que tous les
patients montraient une baisse d’amplitude des rapports
entre les cycles avec l’ERGm.
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Editorial
Notre donnée préliminaire suggere que ces tests semblent avoir des limites. Avec les appareils dont nous
disposons, les tests TOC et AFF ne semblent pas avoir
suffisamment de sensibilité et l’ERGm n’est peut-être pas
suffisamment spécifique. A mon avis, une question
demeure sans réponse : les patients sur hydroxychloroquine développent-ils tous, avec le temps, des changements a l’ERGm, qu’ils aient ou pas des anomalies du
champ visuel?
Le guide de 2011 de l’Académie américaine suggere
que, puisque l’examen ERGm ‘‘ est un test objectif pour
évaluer la fonction, il peut être utilisé a la place du champ
visuel.’’1 Je ne peux être d’accord avec cette recommandation, car l’ERGm peut être trop sensible et anormal en
présence de champs normaux. Refuser l’acces a un
médicament sur la base de ce test seulement ne semble
pas approprié. Pour certains patients, l’hydroxychloroquine est le seul médicament qui peut contrôler les
symptômes rhumatologiques. Le refus de l’hydroxychloroquine a des patients asymptomatiques sur la base d’un
ERGm anormal, avec vision normale et champs normaux,
n’aurait pas le soutien de la communauté rhumatologique
qui prend soins de ces patients et de leurs maladies
invalidantes.
Nous examinons actuellement les patients asymptomatiques avec des champs normaux qui rec- oivent des
antipaludéens depuis plus de 10 ans pour déterminer si
ceux qui n’ont pas de symptôme sans défaut du champ
visuel ont changé avec l’ERGm. Il faudra une plus grande
cohorte de patients pour déterminer la véritable exactitude
de ces examens.
La photographie du fond d’œil, l’angiographie a la
fluorescéine et l’électrorétinographie du champ visuel
entier détecteront une maladie avancée, mais sont habituellement normaux pour la rétinopathie précoce.
LES
Michael Easterbrook
RECOMMANDATIONS COURANTES
L’examen pre´alable : Il est raisonnable que l’examen
préalable se fasse dans la premiere année, ou a peu pres. Je
ne suis pas au courant de cas de rétinopathie survenant en
moins de 2 ans de traitement si la dose est moins de 6,5
mg/kg/jour du poids corporel idéal. L’Académie a recommandé que le test 10-2 du champ visuel et un des
470
examens objectifs soient pratiqués préalablement. A
mon avis, il n’est pas nécessaire de faire un champ visuel
Humphrey 10-2 a ce moment-ci. Selon notre expérience,
des années d’examens préalables ont révélé seulement des
résultats normaux. Je suggere qu’un calcul attentif du
poids corporel idéal et du dosage, de l’examen Amsler et
de la vision de la couleur sont adéquats. Une TOC peut
être utile, mais je ne l’utilise pas comme routine préalable.
Si la dose est appropriée (compte tenu du poids corporel
idéal), je vois les patients a tous les 2 ans. Si les patients
prennent plus de 6,5 mg/kg/jour, je les vois a tous les 6
mois.
L’examen annuel : Je serais d’accord avec l’Académie
que, apres 5 années de traitement, un champ 10-2 blanc
et rouge de Humphrey est approprié. Dans l’éventualité
d’examens objectifs nouveaux et meilleurs, je crois que
notre dépendance de l’examen du champ visuel deviendra
moins pressante. Le TOC-DS est largement disponible,
mais je ne suis pas certain qu’il soit aussi sensible que le
sous-entend l’Académie; du moins, pas selon notre
expérience. L’ERGm est plus compliquée a pratiquer et
moins disponible; et les patients ne la tolerent pas tous
bien. Et davantage, notre étude suggere jusqu’ici que, s’il
est un examen tres sensible, il pourrait ne pas être
grandement spécifique; sur la base de ce test, nous
surévaluons peut-être le diagnostic de rétinopathie. Apres
5 années de traitement, j’applique la technique d’Amsler,
un test de vision de la couleur et la vérification attentive
de la dose quotidienne. Apres 10 années, je fais aussi bien
un 10-2 rouge ainsi que blanc de même qu’une TOC-DS.
Si l’examen 10-2, rouge et blanc, des champs visuels
demeure le test étalon de dépistage pour la maculopathie
antipaludéenne, a mon avis, l’avenir du dépistage comprendra
le remplacement de cet examen subjectif de longue haleine
par des examens objectifs précis, sensibles et spécifiques.
Department of Ophthalmology and Vision Sciences
University of Toronto, Toronto, Ont.
Correspondance a : Michael Easterbrook, MD, FRCSC, FACS:
[email protected]
RÉFÉRENCES
Voir les références a la page 467.
CAN J OPHTHALMOL — VOL. 47, NO. 6, DECEMBER 2012