Formulaire d`inscription pour les cours d`arabe et d`éducation
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Formulaire d`inscription pour les cours d`arabe et d`éducation
Association Culturelle Islamique de l’Estrie (ACIE) École d’Arabe et d’Éducation Islamique 1200 Rue Massé, Sherbrooke, Québec, Canada J1H 5X2. Tel : (819) 820-1566, Fax : (819) 820-2302 Site web: http://www.acie-sherbrooke.ca/ Courriel: [email protected] Formulaire d’inscription pour les cours d’arabe et d’éducation islamique, année 2012-2013 Nom de famille : Prénom de(s) l’enfant(s) ………………………………………………………….. Date de naissance (J/M/A) Âge (ans) Frais d’inscription L'enfant va suivre le cours de : er Pour le 1 enfant 1) --/--/---- arabe et éducation islamique arabe seulement éducation islamique seulement 150 $ Pour le 2ème enfant 2) --/--/---- arabe et éducation islamique arabe seulement éducation islamique seulement 100 $ Pour le 3ème enfant 3) --/--/---- arabe et éducation islamique arabe seulement éducation islamique seulement 75 $ Montant total à payer Mode de payement : espèce ..…… $ Avez-vous besoin de covoiturage pour transporter votre enfant Pouvez-vous transporter des élèves avec vous ? Oui Oui Non Langue Arabe: Lue : Bien Moyen Faible Du tout Bien Moyen Faible Du tout Bien Moyen Faible Du tout chèque Parlée : Bien Moyen Faible Du tout Bien Moyen Faible Du tout Bien Moyen Faible Du tout carte Réservé à la direction Niveau atteint en 2011-2012 Non Si oui, combien de places sont disponibles ________ Autorisez-vous l’école de prendre des photos ou des vidéos de vos enfants et de les mettre dans le site Web de l’ACIE ou de l’école: Oui Non Adresse du domicile: _____________________________________________________-___________________-____________________ No. et Rue Ville Code Postal Téléphone: Domicile : 819 -_______-_____________ Travail : 819 - ________-______________ cellulaire : 819 - ________-_____________ Adresses électroniques : _________________________@_________________ _________________________@____________________ Je, ______________________________________, Père Mère De (s) l’enfant (s) mentionné (s) ci-dessus, ai pris connaissance des règles et directives de l’école d’arabe et d’éducation islamique et autorise l’école d’enseigner les cours d’arabe et/ou d’éducation islamique à mon enfant à l’université de Sherbrooke et de lui assurer l’assistance médicale nécessaire en cas d’urgence. De plus je décharge l’ACIE et l’université de Sherbrooke de toute responsabilité pouvant entraîner une poursuite judiciaire. Signature : __________________________________ Date : ________________________