Vous avez sollicité un formulaire de requête pour saisir le juge aux

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PONTOISE
Service affaires familiales
3 rue Victor Hugo
BP 50220
95302 CERGY-PONTOISE CEDEX
Tél : 01-72-58-70-61
Vous avez sollicité un formulaire de requête pour saisir le juge aux affaires familiales de Pontoise.
Je vous invite dès maintenant et avant de retourner votre requête au tribunal à envisager une médiation
familiale, dans un objectif de pacification des conflits familiaux et de recherche de solutions négociées,
notamment dans l’intérêt des enfants. La liste des associations et des cabinets libéraux est jointe à la
présente.
A défaut de démarche volontaire, le magistrat pourra ordonner cette mesure à l’audience, ce qui
retarderait d’autant plus la prise de décision.
Le médiateur vous recevra, seul ou avec votre avocat, pour un entretien d’information sur l’objet et le
coût de la médiation.
Cette médiation peut permettre d’aboutir à un accord qui pourra alors être homologué par le juge.
Pour toutes questions complémentaires, vous avez la possibilité de contacter votre avocat ou de recourir à
la permanence gratuite d’avocats qui se tient au tribunal de grande instance de Pontoise le mercredi matin
(information auprès de l’ordre des avocats : 01.34.35.39.39) ou au sein de la maison de Justice dépendant
de votre commune.
SERVICES DE MÉDIATION FAMILIALE DU VAL D’OISE
Associations
Cabinets libéraux
Association pour le couple et l’enfant en Val d’Oise
(A.P.C.E),
6 rue Robert Schumann - 95300 PONTOISE
01.30.73.17.19
Médiation Familiale 95
61 rue de la petite plaine - 95290 L'ISLE ADAM
01.34.69.54.34 ou 06.88.64.57.59
www.mediationfamiliale95.com
Association Ile de France médiation
5 place Jacqueline Auriol- 95340 PERSAN
06.31.10.71.11 ou 06.45.63.12.95
Cabinet des sources
28 chemin des laitières – 95230 SOISY
S/MONTMORENCY
Tél : 06.14.57.47.93
MEDIAVO
Maison de l’Avocat 6 rue Taillepied- 95300 PONTOISE
01 34 35 39 49 ou 06 83 12 19 16
courriel : [email protected]
Espace de médiations éducatives et familiales
(E.M.E.F)
3 avenue d’Epineuil - 95300 PONTOISE
01.30.32.46.62
Médiation Val d’Oise
12, bld Maurice Berteaux – 95130 FRANCONVILLE
01.34.15.17.50
1/8
Déclic Médiation IDF
NESLES LA VALLEE
tel : 06.63.15.51.31
mail : [email protected]
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PONTOISE
Service affaires familiales
3 rue Victor Hugo
BP 50220
95302 CERGY-PONTOISE CEDEX
Téléphone : 01.72.58.70,60
01.72.58.70.61
REQUÊTE AU JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES
Le Tribunal compétent est celui où réside les enfants.
Imprimé à retourner en ORIGINAL + DEUX PHOTOCOPIES
accompagné des pièces demandées en un seul exemplaire (voir annexe).
EN CAS DE REQUÊTE CONJOINTE : (Accord des parties sur les mesures à prendre) l’imprimé doit
être signé par les deux parties.
Votre requête concerne : (cochez selon le cas)
❏ Après divorce ou séparation de corps (remplir , , , )
❏ Enfant né hors mariage (remplir , , , )
❏ Contribution aux charges du mariage (remplir )
❏ Pension alimentaire pour un enfant majeur (remplir )
❏ Diminution ou suppression de prestation compensatoire (remplir )
DEMANDEUR (vous) (écrire en majuscules)
NOM : __________________________________________________________________________
PRÉNOM : ______________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : le ____/____/__________ à ___________________________________
Adresse complète : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
DÉFENDEUR (l'autre parent, ex-conjoint, ex-concubin)
(écrire en majuscules)
NOM : _________________________________________________________________________
PRÉNOM : _____________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : le ____/____/__________ à __________________________________
Adresse complète (le domicile doit être différent de celui du demandeur) :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2/8
IMPORTANT
Si vous ne connaissez pas l’adresse du défendeur, il vous appartient de consulter un huissier de
justice qui assignera à la dernière adresse connue.
NOMS, PRÉNOMS, DATE ET LIEU DE NAISSANCE ET ADRESSE
CONCERNÉS :
DES ENFANTS
➢
➢
➢
➢
Votre démarche est :
❏ Une première demande (enfant né hors mariage )
❏ Une demande de modification d’un jugement antérieur en date du ............................... rendu par le
Tribunal de Grande Instance de ....................................
Un dossier d’assistance éducative est-il ouvert auprès du Juge des enfants ?
❏ OUI
Lequel ?
❏ NON
Tentative de résolution amiable du litige
❏ J'ai entrepris des démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige :
❏ j'ai adressé un courrier à l'autre partie en vue d'un accord
❏ j'ai eu recours à un médiateur familial
❏ autre, précisez
❏ Je n'ai pas entrepris de démarches en vue de parvenir à une résolution amiable du litige et je vous
indique le motif :
Dans ce cas, je suis informé(e) que le juge pourra me proposer une mesure de médiation.
EXPOSÉ PRÉCIS DES MOTIFS DE LA DEMANDE
3/8
En conséquence, je demande :
 AUTORITÉ PARENTALE
❏ l’autorité parentale conjointe
❏ l’exercice exclusif de l’autorité parentale par :
❏ la mère
(il vous appartiendra de prouver un motif grave imputable à l’autre parent)
❏ le père
 FIXATION DE LA RÉSIDENCE DE L’ENFANT OU DES ENFANTS
Que la résidence habituelle du ou des enfants soit fixée :
❏ chez la mère
❏ chez le père
❏ chez les deux parents (résidence alternée) - Précisez le mode d’alternance :
 DROIT DE VISITE ET D’HÉBERGEMENT
❏ L’instauration ou ❏ la modification d’un droit de visite au profit :
❏ de la mère ❏ du père
❏ La suppression d’un droit de visite précédemment accordé
❏ à la mère ❏ au père
(Il vous appartiendra de motiver votre demande)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Dans le cas de l'instauration ou de la modification d'un droit de visite, votre proposition :
❏ libre
❏ habituel (les 1ères, 3èmes et éventuellement 5èmes fins de semaine de chaque mois et la moitié de
toutes les vacances scolaires)
❏ élargi(habituel + certains jours à définir) :
…............................................................................................... ....................................................................
......................................................................................................
❏ spécial éloignement (toutes les petites vacances ainsi que la moitié des vacances de Noël et d’été)
❏
autre : ..............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
4/8

CONTRIBUTION À L’ENTRETIEN ET À L’ÉDUCATION DU OU DES ENFANTS
VOTRE DEMANDE DOIT ÊTRE IMPÉRATIVEMENT CHIFFRÉE
❏ Une fixation de la pension alimentaire par mois et par enfant à la somme de : ................
❏ Une augmentation de la pension alimentaire par mois et par enfant à la somme de : ............
❏ Une diminution de la pension alimentaire par mois et par enfant à la somme de : ............
❏ Une suppression de la pension alimentaire
 CONTRIBUTION AUX CHARGES DU MARIAGE
❏ La fixation ou la ❏ modification d’une contribution aux charge du mariage à la somme mensuelle
de : ...............
 CONTRIBUTION ALIMENTAIRE ENFANT MAJEUR
La fixation d’une contribution alimentaire d’un montant de : ....................
Père : Nom : __________________________________________________________________
Prénom : ________________________________________________________________
Adresse complète : ________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Mère : Nom : __________________________________________________________________
Prénom : ________________________________________________________________
Adresse complète : ________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 PRESTATION COMPENSATOIRE
❏ La diminution à la somme mensuelle de : ...................
❏ La suppression
Vous devez obligatoirement signer votre requête (quelque soit votre demande) :
Fait à …............................................
Le ….................................................
Signature du ou des requérants (de chaque partie en cas de requête conjointe)
5/8
ANNEXE
LISTE DES PIÈCES À FOURNIR OBLIGATOIREMENT
❏ Si vous êtes divorcé (e) ou séparé (e) de corps :
- copie complète de votre jugement de divorce ou de séparation de corps
- copie complète de la convention s’il s’agit d’un divorce ou d’une séparation de corps par consentement
mutuel
- copie de l’acte de mariage datant de moins de 3 mois ou du livret de famille portant la mention du
divorce ou de la séparation de corps
- copie complète de l’acte de naissance du ou des enfants datant de moins de 3 mois
- copie de toute décision postérieure au divorce ou à la séparation de corps
❏ Si vous avez vécu en concubinage
- copie intégrale de l’acte de naissance du ou des enfants datant de moins de 3 mois
- copie de toute décision intervenue
❏ S’il s’agit d’un enfant majeur qui demande une pension alimentaire à ses parents :
- copie intégrale de l’acte de naissance de l’enfant majeur datant de moins de 3 mois
- justificatifs des moyens d’existence actuels (certificats de scolarité, attestation Pôle Emploi....)
❏ S’il s’agit d’une demande de contribution aux charges du mariage :
- copie de l’acte de mariage datant de moins de 3 mois
- copie de l’acte de naissance du ou des enfants datant de moins de 3 mois
❏ S’il s’agit d’une demande de prestation compensatoire :
- copie complète de votre jugement de divorce
- copie complète de la convention s’il s’agit d’un divorce par consentement mutuel
- copie de l’acte de mariage datant de moins de 3 mois ou du livret de famille portant la mention du
divorce
SI VOUS SOLLICITEZ LA FIXATION OU LA MODIFICATION D’UNE PENSION OU
CONTRIBUTION ALIMENTAIRE (, , , ) IL CONVIENT DE REMPLIR LE CADRE CI
APRES ET FOURNIR LES JUSTIFICATIFS INDIQUES :
CONDITIONS DE VIE
REVENUS
MENSUELS NETS
IMPOSABLES
JUSTIFICATIFS A JOINDRE EN COPIE
SALAIRES NETS
dernière déclaration de revenus et dernier bulletin de
salaire
BÉNÉFICES
Bilan comptable
INDEMNITÉS ASSEDIC
Dernier relevé ASSEDIC
RETRAITES
Relevé des Caisses concernées
COMPLÉMENTAIRES
RETRAITE
Relevé des Caisses concernées
REVENUS FONCIERS
Avis d’imposition
REVENUS DE CAPITAUX
MOBILIERS
6/8
AVANTAGES EN NATURE
PRESTATIONS
FAMILIALES
Dernier relevé des droits de la Caisse d’allocations
familiales
ALLOCATION LOGEMENT
INDEMNITÉS DE
LICENCIEMENT
CHARGES INCOMPRESSIBLES
Exprimées en euros
coût mensuel
justificatifs A JOINDRE
Loyer
bail et quittance
Crédit immobilier
tableau d’amortissement
EDF GDF
dernière facture
Assurance
quittance
Taxe d’habitation
Feuille d’imposition
Taxe foncière
Feuille d’impôt
Impôts sur le revenu
Feuille d’imposition
Impôts sur la fortune
Feuille d’imposition
PERSONNES À CHARGES
Enfants
(Pensions versées)
Jugement de condamnation ou justificatif de paiement
Ascendants
(pensions versées)
Jugement de condamnation
VOTRE CONJOINT OU DU CONCUBIN (EN CAS DE REMARIAGE OU CONCUBINAGE)
TRAVAILLE-T-IL ? ¤ oui
¤ non
Quelle est sa profession ? _______________________________________________________________
Important : Avant l’audience
Afin de respecter le principe du contradictoire, vous êtes tenu de remettre, dès la réception de votre
convocation, en photocopie, tous les documents que vous comptez montrer au juge (fiche de paie,
justificatifs de vos charges, avis d’imposition, certificat de scolarité....) à la partie adverse ou le cas
échéant à son avocat. Sans cela le juge peut être obligé de renvoyer l’affaire à une date ultérieure.
7/8
CONSENTEMENT À LA TRANSMISSION PAR VOIE ÉLECTRONIQUE DES AVIS ADRESSÉS
PAR LE GREFFE DU TRIBUNAL
Je soussigné(e),
Nom de naissance : _________________________ Nom d'usage :_________________________
Prénom : ____________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance : ____________________ à ________________________________________
accepte que les avis utiles à la présente procédure me soient adressés par le greffe de la juridiction au
moyen d'un courrier électronique à l'adresse suivante :
_______________________________________@___________________________
Je suis informé(e) que mon consentement peut être révoqué à tout moment par déclaration orale au
greffe de la juridiction saisie ou par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au même
service.
J'ai bien noté qu'en cas de demande de révocation par lettre recommandée avec accusé de réception, ma
révocation prendra effet à compter de la réception du courrier par le greffe.
J'ai bien noté que je dois signaler au service saisi de mon affaire tout changement d'adresse de messagerie.
J'ai bien noté que je dois signaler au même service toute circonstance ne me permettant pas de consulter
ma boite mail de manière durable. Dans ce cas, je sais qu'il m'est recommandé de révoquer mon
consentement.
Article 748-8 du CPC : Par dérogation aux dispositions du présent titre, lorsqu'il est prévu qu'un avis est adressé par le greffe
à une partie par tous moyens, il peut lui être envoyé au moyen d'un courrier électronique ou d'un message écrit, transmis,
selon le cas, à l'adresse électronique ou au numéro de téléphone qu'elle a préalablement déclaré à cette fin à la juridiction.
Cette déclaration préalable mentionne le consentement de cette partie à l'utilisation de la voie électronique ou du message
écrit transmis au numéro de téléphone, pour les avis du greffe transmis dans l'instance en cours, à charge pour elle de signaler
toute modification de son adresse électronique ou de son numéro de téléphone. Ce consentement peut être révoqué à tout
moment. *
*En cas de demande de révocation, vous pouvez télécharger et imprimer le formulaire de « Consentement
à la transmission par voie électronique des avis du greffe » dans l'onglet droit et démarche formulaire
pour les particuliers, action en justice (http://www.vos-droits.justice.gouv.fr/) ou retirer ce formulaire au
greffe de la juridiction que vous avez saisie. Ce formulaire, téléchargé et rempli par vos soins, pourra être
déposé au greffe ou adressé au greffe par lettre recommandée avec accusé de réception.
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e)_______________________________ certifie sur l'honneur que les renseignements portés
sur ce formulaire sont exacts.
Fait à : ________________________________
Le : __________________________
Signature
8/8