Formulaire d`adhésion V`lille location Longue Durée
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Formulaire d`adhésion V`lille location Longue Durée
Attention Formulaire d’adhésion V’lille location Longue Durée À remplir en majuscule au stylo bille noir. Tout dossier incomplet ou raturé ne pourra être traité. Merci de renvoyer le dossier complet (ce formulaire + les pièces justificatives) par courrier à : Transpole V’lille BP 51009 - 59701 Marcq en Baroeul Cedex si vous... Si vous n’avez pas de carte Pass Pass personnelle,collez ici une photo sur toute la surface. • Possédez déjà une carte Pass Pass personnelle Transpole, indiquez son n° : • Possédez déjà une carte Pass Pass TER ou Arc en Ciel, indiquez son n° : •Ne possédez pas de carte Pass Pass personnelle, celle-ci est obligatoire. Remplissez la deuxième ligne du tableau ci-dessous pour vous la procurer. Civilité : Homme Femme Ne pas agrafer Ne pas scotcher Date de naissance : Nom Cette photo sera scannée, l’image sera conservée et servira uniquement pour l’établissement de votre carte Pass Pass Prénom Appartement Etage Entrée Immeuble / Bâtiment Résidence Adresse N° Voie Commune Code Postal Tél. portable Tél. @ e-mail Conformément à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations nominatives vous concernant en vous adressant à Transpole. Je souhaite recevoir par e-mail les informations sur le réseau Transpole et V’lille. Choisissez l’option qui vous convient et indiquez-en le montant dans la case blanche du tableau ci-dessous A - TARIFS CARTE PASS PASS B - OPTIONS (Facultatives) Tarifs pleins Tarifs réduits* je possède déjà la carte Pass Pass personnelle - - je commande ma carte Pass Pass personnelle 4€ - 1 mois 9 mois 12 mois 1 mois 9 mois 12 mois 1 mois 9 mois 12 mois 5€ 27€ 36€ 15€ 85,50€ 114€ 8€ 45€ 60€ 4€ 18€ 24€ 10€ 63€ 84€ 6€ 36€ 48€ Vélo classique Vélo A ASSISTANCE ELECTRIQUE (VAE) Vélo PLIANT Sacoche Siège bébé DÉPOT DE GARANTIE** C - TOTAL A PAYER (A+B) Garantie + (D) (E) Si Garantie + 200€ 150€ 400€ 350€ 300€ 250€ - 2€ 18€ 24€ 2€ 18€ 24€ 2€ 18€ 24€ 2€ 18€ 24€ Non disponible Non disponible Non disponible Non disponible Non disponible Non disponible 1€ 9€ 12€ 1€ 9€ 12€ 1€ 9€ 12€ * Pour les abonnés Maxi Viva, Maxi Rythmo ou Maxi Adagio. ** Le dépôt de garantie ne sera encaissé qu’en cas de perte, de vol, de non restitution ou de forte dégradation du vélo. Choix du mode de paiement + dépôt de garantie Pièces justificatives à fournir Par chèque (2 chèques seront nécessaires) • Je reporte sur le premier chèque le montant du total à régler ci-dessus (C). • Je reporte sur le second chèque le montant correspondant au dépôt de garantie selon le vélo choisi (D ou E). • Je joins un justificatif de domicile, de travail ou de scolarité dans la métropole Lilloise datant de moins de 3 mois Pour tous • Ce formulaire dûment complété. • Un RIB accompagné de l’autorisation de prélèvement ou deux chèques. En + si vous n’avez pas de carte Pass Pass personnelle • Une photo d’identité : format 3,5 x 4,1 cm, fond neutre, non utilisée, non scannée. Par prélèvement automatique OU • Je joins un RIB + l’autorisation de prélèvement ci-dessous signée. • Je joins un justificatif de domicile, de travail ou de scolarité. dans la métropole Lilloise datant de moins de 3 mois. • Une photocopie recto verso d’une pièce d’identité avec photo (carte d’identité recto verso, passeport, copie du livret de famille de la page vous concernant, carte de résident,…). Je déclare avoir pris connaissance et accepter sans réserve le règlement d’usage et les conditions générales d’utilisation du service (disponible sur vlille.fr) Fait à : ........................................................... le Tous les champs sont obligatoires, à défaut TRANSPOLE ne pourra pas traiter votre demande. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement automatisé dont la finalité est la gestion du service V’lille. Les destinataires des informations vous concernant sont les services habilités de TRANSPOLE pour la gestion de votre compte V’lille, et le cas échéant l’envoi des lettres d’information de TRANSPOLE en fonction de votre choix. Conformément à la loi “informatique et libertés“ du 06 Janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression des données collectées vous concernant. Vous pouvez exercer vos droits en écrivant à Transpole à [email protected] ou par courrier à l’adresse suivante : TRANSPOLE, BP 51009 59701 Marcq-en-Barœul Cedex. (2) Signature obligatoire de l’abonné(e) Autorisation de prélèvement J’autorise l’établissement teneur du compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution sur simple demande à l’établissement teneur du compte. Je règlerai le différend avec mon créancier. 437061 N° NATIONAL D ‘ÉMETTEUR NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE(2) DÉSIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT DU COMPTE À DÉBITER(2) Nom : Banque : Prénom : Adresse : Adresse : CP : Établissement Ville : Codes CP : COMPTE À DÉBITER(2) Guichet N° de compte IBAN BIC Clé RIB Ville : NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Transpole - BP 51009 59701 Marcq-en-Barœul Cedex Date de la demande SIGNATURE OBLIGATOIRE