Inscription - csb

RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTION
SELF-DEFENSE FEMININE
Saison 2014-2015
Site internet du club: http://csb-karate.wifeo.com
Horaires et lieu d'entrainement
Les entraînements se dérouleront au 1er étage du gymnase Auguste DELAUNE (rue Henri Douard
91220 Brétigny-sur-Orge). Les cours sont dispensés par deux professeurs 3ème Dan Diplômés d’État et un
professeur 2ème dan titulaire du Certificat de Qualification Professionnelle mention "karaté et disciplines
associées".
Les entrainements auront lieu le dimanche de 11h00 à 12h30.
Inscription
Les inscriptions se feront le samedi 13 septembre 2014 lors du forum des associations de Brétignysur-Orge et lors des premiers cours (à partir du 21 septembre).
Equipement
 Tenue de sport de type jogging
Tarifs :
Licence FFKDA + assurance
+
cours
Total
34 €
+
121 €
=
155 €
 Il est possible de régler en trois échéances, cependant la totalité des chèques doit être faite à
l'inscription (préciser au dos du chèque le mois souhaité du retrait).
 L’assurance porte sur des garanties de base. Des extensions complémentaires peuvent être souscrites
personnellement par les adhérentes auprès de la mutuelle des Sportifs. Le bulletin des extensions de
garantie est téléchargeable sur le site www.ffkarate.fr, rubrique « assurances ».
FICHE D'INSCRIPTION
SELF-DEFENSE FEMININE
Saison 2014-2015
Site internet du club: http://csb-karate.wifeo.com
Famille
NOM
Prénom
Date de
naissance
Tarif
1er membre
2ème membre
3ème membre
4ème membre
TOTAL
Mail :
Téléphone :
Règlement
 Chèque bancaire => Nombre
de chèque(s) :
 Espèces :
 Autre :
(Tous les chèques doivent être libellés à l’ordre du CSB Karaté et datés du jour ; aucune inscription payée ne sera
remboursée après les cours d’essai).
Documents à fournir pour l’inscription
 Un certificat médical spécifiant « L’absence de contre-indication à la pratique du karaté, selfdéfense »
 une photographie d'identité (avec nom et prénom au dos)
 Une autorisation parentale pour les mineurs (ci-dessous)
 La demande de licence (document fourni par le club) complétée, datée et signée
Autorisation parentale
Je soussigné ________________________________, exerçant l'autorité parentale, déclare autoriser ma fille
- mes filles ____________________________________________________________________
à participer aux cours de self-défense féminine dispensés par le CSB karaté. J’autorise également le club à
présenter/diffuser
des
photographies
sur
lesquelles
figure
entrainements/stages/démonstrations dans le but de valoriser l’activité.
Signature :
mon
enfant,
prises
lors
des