formulaire d`inscription - Club Croisière Ile de France

Saison :
2011 / 12
Formulaire d'inscription
N° adhérent :
M.
Nom :
Prénom :
Lieu (ville + départ. ou pays):
Né(e) le:
Adresse:
Tel. Domicile:
Code postal:
Ville:
Tel. Bureau:
Profession:
Tel. Mobile:
Email:
Personne à prévenir en cas d'urgence:
Teléphone:
Première adhésion
Connaissance du CCIF par :
Relation personnelle:
Revue nautique:
Titre de la revue:
Relation professionnelle:
Salon nautique:
Millésime du Salon:
Site WEB CCIF:
Loueur:
Dériveur, cata de sport:
Expérience:
…...…………………………...…..
Planche à voile:
Années de croisière: ………………
Participation au club
Vos possibilités :
Traitement de texte:
Photocopies:
Donner des cours:
Souhaitez-vous participer à l'organisation (comité technique ou comité directeur) ?:
Oui
Non
Cadre à remplir par tous
Niveau technique
(estimé pour les nouveaux adhérents):
Permis et certificats:
Equipier débutant:
Permis côtier:
Second:
Equipier:
Chef de bord:
Permis Hauturier:
Equipier confirmé:
Points d'intérêt:
Cerif. VHF:
Permis Rivière:
Sorties Week-End:
Cours d'initiation:
Cours de perfectionnement:
Croisières plus longues:
Permis mer:
Entrainements Régates:
Certif. VHF:
Règlement de l'adhésion :
Premiere adhésion
Avoir remis:
115
Observations:
Je soussigné(e), déclare vouloir adhérer, renouveler (1) mon adhésion au CCIF et avoir pris connaissance de ses statuts et de son
règlement interieur.
J'accepte, je n'accepte pas (1) d'être photographié(e) lors des cours ou des sorties en mer du CCIF pour illustrer notre site Internet.
Je déclare avoir été informé(e) de pouvoir souscrire une assurance individuelle complémentaire pour l'activité sportive du club.
(1) rayer la mention inutile
A paris le:
Signature :
Club Croisière Ile de France "Le Chantier" 24, rue Hénard 75012 Paris
www.ccif.org
Association "Loi de 1901" fondée en 1973