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Observatoire régional de santé d’Ile-de-France Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Document réalisé dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie Juin 2009 Cette étude a été conduite sous la coordination de Sandrine HALFEN, socio-démographe, avec David MICHELS, anthropologue, Marie CHERON-LAUNAY, interne de santé publique, Adrien SAUNAL, géomaticien Directrice de l’ORS : Isabelle GRÉMY Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Remerciements Nos remerciements s’adressent, en premier lieu, à tous les participants des groupes focaux 1, médecins, psychologues, assistants sociaux, éducateurs, pharmaciens, personnel administratif, responsables de structures, qui ont bien voulu témoigner de leur expérience et partager leurs réflexions, dans le cadre de ce travail. Nos remerciements s’adressent aussi à l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), en particulier à Jean-Michel Costes, Hélène Martineau, Christophe Palle, Abdalla Toufik et Ivana Obradovic, qui nous ont permis un accès rapide et facilité aux différentes extractions régionales demandées (rapports d’activité et/ou enquêtes dans les CCAA, CSST, Caarud, Consultations jeunes consommateurs), ainsi qu'au Crips-Cirrd Ile-de-France, pour son aide notamment dans l'élaboration d'une liste des établissements médico-sociaux de prise en charge des usagers de drogues, et en particulier à Amandine Herpin. Nous remercions également les Ddass d’Ile-de-France et la Dass de Paris pour la validation réalisée de la cartographie des dispositifs de prise en charge des addictions. Nous remercions Grégory Manjean, Direction interrégionale des services pénitentiaires de Paris, pour les données de population pénale transmises, ainsi que Marie Jauffret-Roustide et Lila Oudaya, Institut de veille sanitaire, pour les données Siamois/Gers relatives aux ventes de buprénorphine haut dosage et méthadone en officine de ville. Nos remerciements vont à la Drass qui a financé ce travail, notamment à Carole Cretin, à Delphine Vilain et à Albert Herszkowicz. Citation recommandée : Halfen S., Michels D., Cheron-Launay M., Saunal A., Grémy I. Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 - Document réalisé dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie. Rapport de l’Observatoire régional de santé d’Ile-de-France. Juin 2009. L’ORS Ile-de-France est subventionné par l’État (Préfecture de région d’Ile-de-France et Direction régionale des affaires sanitaires et sociales) et par le Conseil régional d’Ile-de-France. 1 Voir la liste des participants dans le chapitre introductif. 2 Sommaire Sommaire Introduction p. 5 Chapitre 1 : Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Sources et méthode Cartes de la région Cartes par département Cartes par territoire de santé Annexe : liste des structures médico-sociales p. 17 p. 19 p. 21 p. 25 p. 35 p. 49 Chapitre 2 : Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge Introduction Diversité des addictions prises en charge Profil des équipes Activité des structures Parcours de soins des patients Collaborations entre structures et articulation des secteurs de prise en charge p. 71 p. 73 p. 75 p. 81 p. 87 p. 91 p. 98 Chapitre 3 : La problématique de l’hébergement des usagers de drogues Introduction Les différentes modalités d’hébergement accessibles aux usagers de drogues Profil et parcours d’hébergement des usagers du dispositif médico-social L’hébergement des femmes avec enfants p. 109 p. 111 p. 115 p. 129 p. 143 Chapitre 4 : Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts Introduction Point sur la consommation de cannabis en Ile-de-France Le public des consultations Caractéristiques du dispositif Articulation avec les autres dispositifs de prise en charge, la justice et le secteur social Atouts du dispositif p. 145 p. 147 p. 149 p. 153 p. 158 p. 161 p. 170 Chapitre 5 : La prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire Introduction Usagers et usages de drogues en prison Organisation des soins et évolutions de l’offre selon les produits Parcours de prise en charge en prison et continuité des soins Annexe : Situation de la population pénale au 16.02.09 par établissement pénitentiaire p. 177 p. 179 p. 181 p. 190 p. 204 p. 213 Annexe : Liste des tableaux et figures p. 215 3 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Introduction Introduction 5 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 6 Introduction Dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (Drass) a sollicité l’Observatoire régional de santé (ORS) d’Ile-deFrance pour élaborer un diagnostic de la prise en charge des addictions dans la région autour de quatre problématiques centrales : l’articulation des secteurs de prise en charge des addictions, la question de l’hébergement des usagers de drogues, le dispositif des Consultations jeunes consommateurs, la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire. Ces éléments diagnostics, réunis par l’ORS Ile-de-France entre janvier et mai 2009, viennent en complément du document réalisé, parallèlement, par le Centre d’information régional sur les drogues et les dépendances (Cirdd) d’Ile-de-France, avec le soutien méthodologique de l’ORS Ile-de-France, et portant sur les dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits2. Ces deux documents complémentaires permettent donc de disposer d’un état des lieux récent de la prise en charge des addictions dans la région Ile-de-France. • Un dispositif de prise en charge des addictions organisé en trois secteurs Le dispositif de prise en charge des addictions est complexe et éclaté institutionnellement. Plusieurs institutions interviennent dans son financement et dans son pilotage : Drass, Agence régionale d’hospitalisation (ARH), Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass), Assurance maladie (Urcam, Cramif), etc. Il est divisé en trois secteurs : le secteur médico-social, le secteur sanitaire (hospitalier) et la médecine de ville. Le secteur médico-social (qui relève des Drass/Ddass) est le plus « lisible ». Trois types de structures le composent : les Centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) ; les Centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) ; les Centres d’accueil et d’accompagnement à réduction des risques des usagers de drogues (Caarud). À ces trois types de structures s’ajoute le dispositif des Consultations jeunes consommateurs (souvent appelé « Consultations cannabis »), très fréquemment rattaché administrativement à un CCAA ou un CSST. 2 CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009. 7 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le secteur sanitaire (qui relève de l’ARH) est plus difficile à appréhender. En effet, l’addictologie n’apparaît pas dans le SROS III (Schéma régional d’organisation des soins) et l’offre relève de chaque direction d’établissement. Un établissement peut proposer une ou plusieurs consultations spécialisées, centrées le plus souvent sur une problématique particulière (tabac, alcool, toxicomanie) et/ou des lits d’hospitalisation dédiés ou non à l’addictologie. L’établissement peut, par ailleurs, avoir une Équipe de liaison et de soin en addictologie (Elsa), appelée, à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Équipe de coordination et d’intervention médicale auprès des usagers de drogues (Ecimud). La médecine de ville constitue une offre potentiellement importante puisque de très nombreux médecins prennent en charge des patients ayant des conduites addictives. Certains médecins libéraux peuvent, par ailleurs, afficher une offre spécialisée, notamment pour la tabacologie. Les réseaux de santé (financés par l’Urcam) ont pour mission de relier les acteurs des différents secteurs et d’organiser des filières et des parcours de soins. Il faut ajouter l’accès possible, sur tout le territoire d’Ile-de-France, aux lignes téléphoniques d’aide et de soutien spécialisé liées à l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, INPES : la ligne Tabac Info Service et les trois lignes d’appels de Drogues Alcool Tabac Info Service, Datis. En effet, ces services ne sont pas simplement des dispositifs d’information et d’orientation mais constituent bien une forme de prise en charge et d’aide3. À côté de cette offre, encadrée d’une manière ou d’une autre par les pouvoirs publics, existe une offre de prise en charge complémentaire proposée par les associations et groupes d’entraide, telles que les associations d’anciens buveurs (dites associations néphalistes) ou les groupes d’auto-support des usagers de drogues4. 3 COHEN B. L’aide à distance en addictologie. ADSP « Prévenir les addictions », n°60, septembre 2007, pp. 43-44. 4 Compte tenus des délais pour réaliser ce document et des orientations de ce travail, peu d’éléments relatifs aux lignes téléphoniques ou aux groupes d’auto-support et d’entraide sont intégrés dans ce rapport. 8 Introduction • La question de l’articulation des structures et des secteurs au cœur de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie L’élaboration du Schéma régional d’addictologie intervient dans un contexte de profondes modifications dans l’organisation institutionnelle de la santé au niveau régional. En effet, le projet de loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST)5, en cours de discussion, vise, notamment, à réorganiser les différentes instances administratives de pilotage de la santé et à les fondre dans une seule et même structure : l’Agence régionale de santé. Bien qu’antérieure à la discussion de cette loi, la volonté de mettre en place des Schémas régionaux d’addictologie est traversée par le même esprit. Ces Schémas doivent permettre une mise à plat de l’offre de soins des différents secteurs (médico-social, sanitaire, médecine de ville) et d’améliorer les articulations, en prenant appui, notamment, sur les réseaux de santé. L’élaboration des Schémas régionaux d’addictologie repose sur la mise en place des Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa). Le cadre de réalisation du schéma est d’ailleurs posé par la circulaire DGS du 28 février 2008 relative à la mise en place de ces structures. Ces centres visent à réunir sous un seul et même statut les CSST et les CCAA. Ce rapprochement s’explique par le progressif changement du cadre de prise en charge des dépendances. Il s’agit principalement du passage d’une approche par produit à une approche généraliste, se centrant moins sur les spécificités de chaque dépendance que sur leurs points communs réunis dans le concept d’addiction6. Jusqu’à présent, le système de soins s’est organisé autour de la prise en charge de dépendances particulières et plusieurs disciplines ont développé leurs approches de manière autonome : tabacologie, alcoologie, etc. Dans le secteur médico-social, cela a donné lieu à la création, d’une part, des CSST centrés sur la toxicomanie, et particulièrement sur les dépendances aux opiacés, et, d’autre part, des CCAA centrés sur la dépendance à l’alcool. C’est sur cette organisation que la réforme en cours veut revenir en créant les Csapa. 5 Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». In : ASH, janvier 2009, n°2594, pp.41-53. 6 Cette évolution conceptuelle et clinique a étendu son champ à d’autres aspects que les seules consommations de substances psychoactives, tels que la pratique des jeux de hasard ou des jeux vidéo, du sport ou de la sexualité et marque aussi le recul des approches psychodynamiques centrées sur le sens, au profit des approches médicamenteuses et comportementales. 9 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Néanmoins, si le Schéma régional d’addictologie vise en premier lieu à organiser l’offre des Csapa, la circulaire du 28 février 2008 stipule qu’il ne saurait se réduire à cela. Le Schéma doit, en effet, organiser la mise en place des Csapa, en articulation avec l’offre sanitaire et la médecine de ville. Au vu de ce contexte, il a été décidé en Ile-de-France, comme dans d’autres régions, que le Schéma régional médico-social d’addictologie constituerait le volet addictologie du SROS III (Schéma régional d’organisation des soins, élaboré par l’ARH). La question de l’articulation, tant des structures au sein d’un même secteur (notamment, CCAA et CSST pour le secteur médico-social) que des différents secteurs de prise en charge, apparaît donc centrale dans l’élaboration du Schéma. De cet aspect dépend la qualité de la prise en charge proposée à un patient, et la fluidité de son parcours de soins, sur un territoire donné. • Des éléments diagnostics basés sur une approche quantitative et qualitative et orientés sur quatre thématiques centrales Le travail conduit par l’ORS Ile-de-France, à la demande de la Drass, participe donc de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie et vise à proposer des éléments diagnostics pour les acteurs en charge de réaliser ce schéma de planification. Les thèmes abordés (le milieu pénitentiaire, l’hébergement, les Consultations jeunes consommateurs, l’articulation des secteurs de prise en charge) ont été définis en fonction des demandes formulées par la Drass (décembre 2008 et janvier 2009). Ce travail a été réalisé selon un calendrier relativement contraint (quatre mois) et de façon simultanée à l’élaboration du Schéma. Une approche associant données quantitatives et qualitatives a été privilégiée, favorisant la compréhension des phénomènes en jeu. 10 Introduction L’ORS s’est appuyé sur les données quantitatives existantes et accessibles (enquêtes, rapport d’activité des structures de prise en charge), en réalisant des exploitations statistiques des données franciliennes. Les extractions régionales ayant fait l’objet d’une analyse statistique sont les suivantes7 : • Rapports d’activité 2007 des CSST ambulatoires et des CSST avec hébergement • Rapports d’activité 2007 des CCAA • Rapports d’activité 2007 des Consultations jeunes consommateurs • Rapports d’activité 2007 des Caarud • Rapports d’activité type des Elsa 2005, DHOS/OFDT • Enquête RECAP CSST 2007, OFDT • Enquête RECAP CCAA 2007, OFDT • Enquête Ena-CAARUD 2006, OFDT • Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs 2007, OFDT • Baromètre Santé 2005, INPES L’ORS a également recouru à des groupes focaux (focus groups). Cette méthode de travail s’appuie sur l’utilisation de cette technique par l’Organisation mondiale de la santé lors de diagnostics rapides de situation. Il s’agit de réunir des personnes ayant une thématique commune mais des pratiques et des points de vue diversifiés. Il est ainsi possible d’observer des convergences d’opinion (ou des divergences) sur l’absence, l’existence, le développement de tel ou tel phénomène et produire ainsi, de manière rapide et relativement légère, des connaissances sur les phénomènes étudiés8. Les discussions, lors de ces réunions, sont guidées vers des thèmes privilégiés, structurés par des hypothèses d’analyse. Quatre groupes focaux ont été organisés avec des acteurs de la prise en charge des addictions en Ile-de-France, permettant d’éclairer certains aspects sur lesquels les données étaient incomplètes, anciennes ou inexistantes. Les personnes ayant participé aux différents groupes focaux sont les suivantes : 7 Tous les fichiers ont été transmis à l’ORS par l’OFDT, à l’exception des données du Baromètre santé réalisé par l’INPES. 8 OFDT. Observation sur les usagers de drogues en 2002 dans douze sites en France, 2003. 11 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Groupe focal « Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire » (10 mars 2009) • Mme Françoise BOISOT, praticien hospitalier, chef de service SMPR-CSST, maison d’arrêt des Yvelines, Bois-d’Arcy • M. Benameur BORDJI, médecin addictologue, maison d’arrêt, Fleury-Mérogis • Mme Béatrice CARTON, médecin généraliste, SMPR, maison d’arrêt des Yvelines, Bois-d’Arcy • M. Guillaume HALLEGUEN, assistant social, centre du Moulin Joly, Paris • Mme Katia ILLEL, psychiatre, responsable CSST, maison d’arrêt de La Santé, Paris • M. Ludovic LEVASSEUR, médecin, responsable UCSA, maison d’arrêt de SeineSaint-Denis, Villepinte • M. Jean-Noël MARZO, pharmacien, maison d’arrêt de la Seine-Saint-Denis, Villepinte • M. Luc MONTUCLART, médecin, maison d’arrêt des Hauts-de-Seine, Nanterre • Mme Gabriele PECCIANTI, psychiatre, Centre médico-psychologique, Nanterre • M. Maxime RUBY, éducateur, maison d’arrêt des Hauts-de-Seine, Nanterre • Mme Frédérique SELTZ, médecin responsable, UCSA, centre hospitalier René Dubos, Cergy-Pontoise Groupe focal « Prise en charge des addictions en médecine de ville et par les réseaux de santé » (17 mars 2009) • Mme Mireille BECCHIO, médecin généraliste libérale, présidente du réseau Ravmo, Villejuif • M. Philippe GRUNBERG, médecin généraliste libéral, référent ville du réseau Valjean, Gagny • M. Philippe JAURY, médecin généraliste libéral, Paris • M. Kodgwi KPOMDA, médecin coordinateur réseau l’AVIH, Torcy • M. Ilyess MEJRI, interne SAS PAS, réseau Arès 92, Maisons-Alfort • Mme Caroline PAVLOWSKY, médecin généraliste, coordinatrice médicale Aurore, CMS Pierre Sémard, Drancy • M. Thierry SAINTE-MARIE, médecin coordinateur, réseau Ressources, Clamart • M. Philippe SAINT-GERMES, médecin généraliste, Athis-Mons • Mme Aline SEIF, médecin coordinateur, réseau Arès 92, Gennevilliers 12 Introduction Groupe focal « Articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions » (24 mars 2009) • M. Amine BENYAMINA, psychiatre, hôpital Paul Brousse, Paris • Mme Céline BERDAH, patricien hospitalier, psychiatre addictologue, Ecimud-Bichat, Paris • M. Nicolas BONNET, pharmacien, centre hospitalier de la Pitié-Salpêtrière, Paris • M. Lionel CALENGE, chargé de mission Addictions, direction de la politique médicale, AP-HP, Paris - (entretien téléphonique) • Mme Isabelle CHAVIGNAUD, chargée de la mission FIDES à l’AP-HP, Hôpital Paul Brousse, Paris - (entretien téléphonique) • M. Yves EDEL, psychiatre, responsable unité Ecimud, centre hospitalier de la PitiéSalpêtrière, Paris • Mme FAYOLET, chef de service, institut Marcel Rivière « La Verrière », Yvelines (entretien téléphonique) • Mme Morad FENNAS, chef de service, CSST L’Hébergerie SAJED 77, Émerainville • M. Frédérick FRY, médecin généraliste, réseau Remed 95, réseau Revimop, CergyPontoise • Mme Marie-France GILBERT, médecin addictologue, coordinatrice CCAA, Evry • Mme Monique GOBERT, praticien hospitalier, urgences addictologie, Centre hospitalier, Pontoise • M. Brahim MILES, psychologue, centre d’addictologie, ANPAA 95, Argenteuil • M. Gérard MULLER, directeur, CSST La Fratrie, Nanterre • M. Ramón NEIRA, psychologue, directeur de l’association EGO, Paris • M. Benoist NOWOMINSKI, médecin addictologue, centre hospitalier, Rambouillet • Mme Catherine PEQUART, psychiatre, directrice de l’association Charonne, Paris • M. Franck PEYREGNE, médecin addictologue, centre hospitalier EaubonneMontmorency • Mme Cécile RIGOLOT, infirmière, Elsa, centre hospitalier intercommunal, Poissy, Saint-Germain-en-Laye • Mme Annabelle RODRIGUES, secrétaire CCAA, Le Blanc-Mesnil 13 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Groupe focal « Consultations jeunes consommateurs » (9 avril 2009) • M. Christian BULART, psychologue, association Charonne, Paris • Mme Roselyne CRÉTÉ, psychologue, la Corde raide, Paris • Mme Ekaterini DESPINIDOU, éducatrice spécialisée, CSST, Asnières-sur-Seine • M. Laurent FILLIT, psychologue, Trait-Union, Boulogne-Billancourt • Mme Marie GRÉLOIS, chef de service, Sequanaciat 92, Rueil-Malmaison • Mme Christine GUILLOU, chef de service, CSST, association ressources, AthisMons • Mme Sabrina KHALFAOUI, attachée de direction, ANPAA 75, Paris • Mme Hélène KRIEGER, psychologue Dune, consultation Jade, Cergy • M. Jean-Baptiste LEGOUIS, psychologue, CMP du Pré-Saint-Gervais, Bagnolet • M. Olivier LE PREVOST, psychologue, CEDAT, Versailles • Mme Élodie MARCHIN, psychologue, ANPAA 75, Paris • Mme Sophie MARTINEAU, psychologue, Casa, Trappes • Mme Sandra MELISSE, psychologue, CSST L’espace, Arpajon • Mme Marie-France MOULIN, infirmière, CSST, liaison Jet 94, La Queue en Brie • M. Olivier PHAN, psychiatre, Paris • Mme Elisabeth ROSSE, psychologue, Paris • Mme Moïra SZPIRKO, psychologue, centre Chimène, Issy-les-Moulineaux • Mme Audrey TESSIER, psychologue, CSST APS Contact, Provins L’ORS Ile-de-France a également assisté, en tant qu’observateur, aux réunions de certains groupes de travail mis en place par la Drass dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie. Le choix s’est porté sur les groupes de travail relatifs à des thématiques plus particulièrement abordées dans ce rapport. Celui-ci intègre certains éléments issus de ces groupes de travail : • groupe de travail « Hébergement », réunions du 13 février et du 17 avril 2009 • groupe de travail « Milieu pénitentiaire », réunion du 18 février 2009 • groupe de travail « Offre de soins », réunion du 13 mars 2009 • comité de pilotage du Schéma régional d’addictologie, réunion du 7 avril 2009 • groupe de travail « Articulation des dispositifs », réunion du 8 avril 2009 14 Introduction Les analyses produites dans ce document résultent du recoupement de l’ensemble des sources de données dont nous disposions : exploitation des données quantitatives, analyse des groupes focaux et des groupes de travail, revue de la littérature. Le document présenté s’organise autour de cinq chapitres : • Les deux premiers sont consacrés à une description du dispositif de prise en charge des addictions en Ile-de-France Chapitre 1 : une cartographie des dispositifs aux niveaux régional, départemental et des territoires de santé Chapitre 2 : une description des différents secteurs de prise en charge et de leur articulation • Les chapitres suivants sont centrés sur trois thématiques spécifiques : Chapitre 3 : la problématique de l’hébergement des usagers de drogues Chapitre 4 : les Consultations jeunes consommateurs Chapitre 5 : la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire 15 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 16 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Chapitre 1 : Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions 17 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 18 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Sources et méthode La cartographie des dispositifs de prise en charge a été réalisée par l’ORS Ile-de-France à partir de différentes sources de données et selon les étapes de validation suivantes : • Secteur médico-social : les données sont issues d’un recensement des établissements en Ile-de-France réalisé par le CIRDD Ile-de-France au cours du premier trimestre 2009 (données transmises le 3 mars 2009). Ces données ont été recoupées par l’ORS avec le Fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) accessible sur Internet (http://finess.sante.gouv.fr/index.jsp) ainsi qu’avec le Guide des lieux de soins « drogues, alcool, tabac » en Ile-de-France, réalisé en 2001 par l’ORS Ile-de-France (http://www.ors-idf.org/lieux-soins-addictifs.asp). • Secteur hospitalier : les données sont issues d’une enquête réalisée, en Ile-de-France, lors du dernier trimestre 2008 et du premier trimestre 2009 par l’ARH, la Drass et la Cramif (données transmises le 25 mars 2009). Ces données ont été recoupées avec un guide édité en 2008 par l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) de l’offre de soins de l’AP-HP « Les consultations d’addictologie Alcool – toxicomanie ». • Réseaux de santé : la liste des réseaux de santé en Ile-de-France a été transmise par la Drass. La définition de la couverture géographique des différents réseaux viennent des informations disponibles sur leur site internet respectif. Toutes ces données ont été intégrées dans un Système d’information géographique (SIG avec le logiciel ARCGIS®) permettant le géocodage (calcul longitude et latitude) au niveau de l’adresse, de la rue ou de la commune, selon la précision des adresses disponibles pour chaque structure, puis la réalisation des cartes intégrant, par exemple, les voies ferrées régionales ainsi que les limites des territoires de santé. Pour des raisons de lisibilité, certains symboles superposés ont été légèrement décalés sur les cartes. Les cartes départementales ont été adressées aux sept DDASS d’Ile-de-France et à la DASS de Paris pour validation9. Les médecins inspecteurs ou inspecteurs en charge des addictions ont transmis à l’ORS les éléments permettant de compléter les cartes. Les cartes présentées dans le rapport prennent en compte l’ensemble des éléments validés à chacune de ces étapes. L’ensemble des structures médico-sociales figurant sur ces cartes sont listées en annexe du chapitre. 9 Validation réalisée du 15 avril au 30 juin 2009. 19 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 20 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Cartes de la région Pour des raisons de lisibilité, les secteurs médico-sociaux et hospitaliers de la prise en charge des addictions en Ile-de-France sont présentés sur des cartes régionales distinctes. • Carte du secteur médico-social de la prise en charge des addictions • Carte du secteur hospitalier de la prise en charge des addictions 21 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 secteur médico-social H H H H H H H H H H P H H HH P H H H PP H H P P CCAA P CCAA Pénitentiaire CSST H (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) CSST gérant de l'hébergement P CSST Pénitentiaire H CSST Hébergement H 0 Caarud Automate distributeur de seringues consultation jeunes consommateurs 5 10 20 Km Réseau ferré Limites départementales Programme d'échange de seringues Service d'accompagnement à la vie social Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 22 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 secteur hospitalier C L U H C L H U L H C C H H C H U C H C H U C L H U U C L H C L H L H C L H H C H CU U C UC CU C HL H L H HL C C C C H H L C H U C L L HH C U C U C L H L H C H L U C U C UL HU C CL H L H U C C L H C C L H C C H L H U C L H H C U C U C U CU C L H CL C C H U CU LC H L HL H L H U U C H C H L H C L H C C L H H U C L H C U C L H C L H C U C L H U H U C L H C L C L H C C H U C L H C H U C H C U C L H hôpital présentant 4 types d'offre L C H U C H : Unité d'addictologie U C : Consultation d'addictologie L : Equipe de liaison H : Hospitalisation complète C H 0 5 10 20 Km Réseau ferré Limites départementales Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 23 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 24 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Cartes par département Pour des raisons de lisibilité, le département de la Seine-et-Marne est présenté en deux cartes (Nord et Sud). • Paris • Seine-et-Marne (Nord) • Seine-et-Marne (Sud) • Yvelines • Essonne • Hauts-de-Seine • Seine-Saint-Denis • Val-de-Marne • Val d’Oise 25 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Paris U C L H H H U C L H C H U C L H U C L H 0 0,5 1 2 Km U C L H C C Secteur médico-social Caarud CSST CSST gérant de l'hébergement P CSST Pénitentiaire H L (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) H C L U C U C L H (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) Service d'accompagnement à la vie social Automate distributeur de seringues H P H H L H CCAA U C L H H Secteur hospitalier Réseaux et territoires de santé Limites des territoires de santé Consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues U C hôpital présentant 4 types d'offre L H Paris Nord Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 26 U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Seine-et-Marne Nord Secteur médico-social (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) CCAA CSST (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) H CSST gérant de l'hébergement H CSST Hébergement Caarud Réseau ferré Meaux La Ferté-sous-Jouarre consultation jeunes consommateurs C Programme d'échange de seringues L H Jouarre Secteur hospitalier U C L H Montfermeil hôpital présentant 4 types d'offre U C L H : Unité d'addictologie H Gagny U C H : Consultation d'addictologie C H Coulommiers : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Chelles U C H Champs-surMarne Torcy Noisiel Réseau de santé AVIH H Lagny-sur-Marne C L H Pontault-Combault C H 0 4,5 9 18 Km Emerainville H Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 27 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Seine-et-Marne Sud Moissy-Cramayel Provins C H Melun Nangis U C L H Dammarieles-Lys Bois-le-Roi U C H Fontainebleau Montereau-faut-Yonne C H U C H H Réseau ferré C H Réseau AVIH Nemours Secteur médico-social Secteur hospitalier U C L H 0 3 6 12 Km hôpital présentant 4 types d'offre U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie H CCAA (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) CSST (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) CSST gérant de l'hébergement Caarud Automate distributeur de seringues Consultation jeunes consommateurs : Equipe de liaison Programme d'échange de seringues : Hospitalisation complète Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 28 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Yvelines Mantes-la-Jolie C Meulan C H H Les Mureaux U Andrésy H H Saint-Germainen-Laye Poissy U C H Le Vésinet L H H C Le Chesnay Plaisir U C Bois-d'Arcy U C L H C Trappes H L H P Versailles Houdan Le MesnilSaint-Denis U C L H Rambouillet U C L H Secteur médico-social CCAA (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) CSST (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) H CSST gérant de l'hébergement P CSST Pénitentiaire 0 3,5 7 14 Km Secteur hospitalier U C hôpital présentant 4 types d'offre L H Caarud Automate distributeur de seringues consultation jeunes consommateurs Réseau ferré Programme d'échange de seringues Limites des territoires de santé U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 29 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Essonne Lignes de RER Palaiseau Limites des territoires de santé Massy H Or say Athis-Mons Longjumeau C H U C L H Juvisysur-Orge U Villemoisson-sur-Orge H Fleury-Mérogis P P C Evry L Arpajon C C L H Corbeil-Essonnes Dourdan C H Etampes C L 0 Secteur hospitalier U C 3 6 12 Km Secteur médico-social CCAA hôpital présentant 4 types d'offre (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) Caarud L H U C L H : Unité d'addictologie P CCAA Pénitentiaire : Consultation d'addictologie CSST : Equipe de liaison : Hospitalisation complète (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) H CSST gérant de l'hébergement P CSST Pénitentiaire Automate distributeur de seringues Consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 30 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Hauts-de-Seine Lignes de RER Villeneuve-la-Garenne C H H Limites des territoires de santé Colombes Gennevilliers Réseaux de santé Ares 92 C Ressources Asnières-sur-Seine L H U C Clichy L H H U L H Nanterre C Neuilly-sur-Seine C H Rueil-Malmaison Secteur hospitalier Suresnes U C hôpital présentant 4 types d'offre L H Garches C U C L H H Saint-Cloud U C L H U C L H Boulogne- U C Billancourt H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète H C H Issy-lesMoulineaux C C H Malakoff Clamart Meudon Secteur médico-social H CCAA (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) CSST (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) Bagneux C L H Fontenay-aux-Roses Bourg-la-Reine Haÿ-les-Roses (l') Châtenay-Malabry CSST gérant de l'hébergement Caarud Automate distributeur de seringues Antony consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 31 0 1,5 3 6 Km Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Seine-Saint-Denis Tremblay-en-France Secteur médico-social Stains (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) CSST (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) U C L H Aulnay-sous-Bois Blanc-Mesnil (le) Saint-Denis C H CSST hébergement La Courneuve L Caarud Drancy Aubervilliers Automate distributeur de seringues U C U C Saint-Ouen Bobigny L H consultation jeunes consommateurs L H Montfermeil U C Bondy Secteur hospitalier U C L H Le Pré-Saint-Gervais U C L H : Unité d'addictologie U C Bagnolet : Consultation d'addictologie H Gagny Villemomble Les Lilas hôpital présentant 4 types d'offre : Neuilly-sur-Marne Montreuil U : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Champs-sur-Marne Autres Lignes de RER Bry-sur-Marne Limites des territoires de santé Villiers-sur-Marne 0 2 Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 4 8 Km Plessis-Trévise (le) 32 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Val de Marne Fontenay-sous-Bois Bry-sur-Marne Secteur médico-social Perreux-sur-Marne (le) (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) P L H Villiers-sur-Marne H CCAA Pénitentiaire Champigny-sur-Marne H (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) C Gentilly Ivry-sur-Seine L H H P Maisons-Alfort Arcueil CSST gérant de l'hébergement Villejuif U C CSST Pénitentiaire Plessis-Trévise (le) C L H Chennevières-sur-Marne L H Cachan C H Caarud C L' Haÿ-les-Roses Automate distributeur de seringues C consultation jeunes consommateurs Queue-en-Brie (la) Chevilly-Larue Programme d'échange de seringues Choisy-le-Roi Fresnes Secteur hospitalier U C L H P P U C L H hôpital présentant 4 types d'offre U C L H Créteil Vitry-sur-Seine Orly Villeneuve-Saint-Georges Limeil-Brévannes C : Unité d'addictologie L H : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Réseaux de santé 0 1,5 3 6 Km Boucle de Marne Limites des territoires de santé Ravmo Lignes de RER Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 33 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Val d'Oise Réseau ferré Limites des territoires de santé Beaumont-sur-Oise C L L'Isle-Adam U H Pontoise C L H Cergy Vauréal H U L H Saint-Ouenl'Aumône Secteur médico-social Cormeillesen-Parisis CCAA (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) Montmorency H Sannois C Sarcelles U C L H C H Tremblay-en-France Gonesse H Argenteuil C CSST (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) H Soisy-sousMontmorency L H CSST gérant de l'hébergement Caarud automate de réduction des risques consultation cannabis pour jeunes programme d'échange de seringues Secteur hospitalier U C L H Colombes Asnières-sur-Seine 0 2,5 5 10 Km hôpital présentant 4 types d'offre U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 34 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Cartes par territoire de santé Dans la mesure du possible, les cartes par territoire de santé sont présentées dans l’ordre des départements, et au sein de ceux-ci dans l’ordre des territoires. Les territoires de la Seine-et-Marne, de l’Essonne, et des Hauts-de-Seine ont dû échapper à cette règle pour des raisons de lisibilité des cartes, liées à leur forme. • Paris Nord (751) – Paris Est (752) • Paris Ouest (753) – Versailles / Rambouillet (781) • Poissy / Saint-Germain (782) – Mantes-la-Jolie (783) • Seine-et-Marne Nord (771) • Seine-et-Marne Sud (772) • Yerres / Villeneuve Saint-Georges (911) – Évry / Étampes (913) • Longjumeau / Orsay (912) – Hauts-de-Seine Nord (923) • Hauts-de-Seine Sud (921) – Hauts-de-Seine Centre (922) • Montreuil / Vincennes (931) – Saint-Denis / Bobigny (932) • Aulnay-sous-Bois / Montfermeil (933) – Créteil (941) • Évry / Villejuif (942) – Argenteuil / Eaubonne (951) • Gonesse (952) • Pontoise (953) 35 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Paris Nord 751 U C L H H H H U C L H C 0 0,4 0,8 1,6 Km Paris Est 752 U C L H U C L H C U C H L H H Secteur hospitalier Secteur médico-social Caarud CSST H (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) CSST gérant de l'hébergement CCAA (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) U C Service d'accompagnement à la vie social Automate distributeur de seringues Consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues hôpital présentant 4 types d'offre L H U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 36 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Paris Ouest 753 U C L H 0 0,5 1 2 C C Km L H U C U C L H L U P H Versailles Rambouillet 781 H L H Le Chesnay U C U C Plaisir L H C Houdan H Le MesnilSaint-Denis U C Bois-d'Arcy P L H Versailles Trappes L H Rambouillet U C L H 0 2,5 5 10 Km Secteur médico-social Secteur hospitalier Caarud U C CSST (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) H CSST gérant de l'hébergement P CSST Pénitentiaire CCAA (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) hôpital présentant 4 types d'offre L H Automate distributeur de seringues Consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Réseau ferré Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 37 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Poissy-Saint-Germain 782 Meulan C H Les Mureaux U 2 4 H Andrésy H 0 8 Km Saint-Germain-en-Laye U C Poissy L H H H Le Vésinet C Rueil-Malmaison Mantes La-Jolie 783 Mantes-la-Jolie Meulan C H 0 2 4 8 Km Secteur médico-social Secteur hospitalier C U C L H Caarud (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) H CSST gérant de l'hébergement (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) Automate distributeur de seringues Consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues hôpital présentant 4 types d'offre U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Réseau ferré Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 38 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Seine-et-Marne Nord 771 Secteur médico-social (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) H CSST gérant de l'hébergement H CSST Hébergement Caarud Réseau ferré Meaux La Ferté-sous-Jouarre consultation jeunes consommateurs C Programme d'échange de seringues L H Jouarre Secteur hospitalier U C L H Montfermeil hôpital présentant 4 types d'offre U C L H : Unité d'addictologie H Gagny U C H : Consultation d'addictologie C H Coulommiers : Equipe de liaison : Hospitalisation complète H Chelles U C H Champs-surMarne Torcy Noisiel Réseau de santé AVIH Lagny-sur-Marne C L H Pontault-Combault C H 0 4,5 9 18 Km Emerainville H Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 39 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Seine-et-Marne Sud 772 Moissy-Cramayel Provins C Melun H Nangis U C L H Dammarieles-Lys Bois-le-Roi U C H Fontainebleau Montereau-faut-Yonne C H U C H H Réseau ferré C H Réseau AVIH Nemours Secteur médico-social (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) Secteur hospitalier U C L H 0 3 6 12 hôpital présentant 4 types d'offre U C L H Km : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie H CSST gérant de l'hébergement Caarud Automate distributeur de seringues Consultation jeunes consommateurs : Equipe de liaison Programme d'échange de seringues : Hospitalisation complète Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 40 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Yerres - VilleneuveSaint-Georges 911 0 1,5 3 6 Km Villemoisson-sur-Orge Evry P Réseau Ravmo C P Arpajon Fleury-Mérogis L C C Evry - Etampes 913 Corbeil-Essonnes L H Dourdan C H Etampes C L 0 2 4 8 Km Secteur hospitalier Secteur médico-social (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) P CSST Pénitentiaire (lieu d'accueil principal, Automate distributeur de seringues Consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues CCAA antenne ou permanence) U C L H Réseau ferré hôpital présentant 4 types d'offre U : Unité d'addictologie C : Consultation d'addictologie L : Equipe de liaison H : Hospitalisation complète Limites départementales Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 41 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Longjumeau - Orsay 912 Palaiseau Massy H Orsay Athis-Mons Longjumeau C H U C L H Villemoisson-sur-Orge U H 0 1 2 4 Km Gennevilliers Hauts-de-Seine Nord 923 Villeneuve-la-Garenne C H H Colombes Asnières-sur-Seine C U C L H L H Clichy H U L H Nanterre C 0 0,5 1 Km Neuilly-sur-Seine Secteur médico-social Caarud (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) H CSST gérant de l'hébergement P CSST Pénitentiaire (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) 2 Secteur hospitalier Automate distributeur de seringues Consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues Réseau Ares 92 U C L H hôpital présentant 4 types d'offre U : Unité d'addictologie C : Consultation d'addictologie L : Equipe de liaison H : Hospitalisation complète Réseau ferré Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 42 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Hauts-de-Seine Sud 921 Hauts-de-Seine Centre 922 Issy-lesMoulineaux C H C C Malakoff H Meudon Suresnes C H Clamart Rueil-Malmaison Bagneux C L H Saint-Cloud Fontenay-aux-Roses Garches C H Bourg-la-Reine U C U C L H L H Boulogne- U C Billancourt H Châtenay-Malabry H Antony 0 0,5 1 2 Km Secteur médico-social 0 0,5 1 2 Km (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) Secteur hospitalier U C L H hôpital présentant 4 types d'offre U : Unité d'addictologie C : Consultation d'addictologie L : Equipe de liaison H : Hospitalisation complète H CSST gérant de l'hébergement (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) Automate distributeur de seringues Réseau ferré Réseau Ressources Consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues 43 Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Montreuil Vincennes 931 Saint-Denis Bobigny 932 Stains Les Lilas Saint-Denis U C C Courneuve (la ) L Bagnolet Drancy Montreuil Aubervilliers U C Saint-Ouen L H Le Pré-SaintGervais Secteur médico-social 0 0,5 1 2 CCAA Km 0 0,5 1 2 Km Lilas (les) (lieu d'accueil principal, antenne ou permanence) (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) Secteur hospitalier U C Bobigny Caarud hôpital présentant 4 types d'offre Automate distributeur de seringues L H U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Lignes de RER consultation jeunes consommateurs Limites départementales Programme d'échange de seringues Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 44 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Aulnay-sous-Bois Montfermeil 933 Créteil 941 Champs-sur-Marne Fontenay-sous-Bois Bry-sur-Marne Le Perreuxsur-Marne L H Villiers-sur-Marne H Champigny-sur-Marne Tremblay-en-France Mitry-Mory Maisons-Alfort Chennevières-sur-Marne C L H C H U C L H Le Plessis-Trévise La Queue-en-Brie C Aulnay-sous-Bois Créteil Le Blanc-Mesnil Choisy-le-Roi U C L H Limeil-Brévannes Montfermeil Secteur médico-social Bondy (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) Villemomble 0 1 2 Gagny 4 Km Neuilly-sur-Marne U Lignes de RER Limites departementales Secteur hospitalier U C L H (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) hôpital présentant 4 types d'offre U C L H : Unité d'addictologie H CSST gérant de l'hébergement Caarud : Consultation d'addictologie : Equipe de liaison : Hospitalisation complète Automate distributeur de seringues 0 1 2 4 Km consultation jeunes consommateurs Programme d'échange de seringues Réseau Boucle de Marne Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009 . 45 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Evry - Villejuif Argenteuil 942 Eaubonne H 951 Gen tilly C Ivry-sur-Seine L H KB Arcueil Villejuif U C Vitry-sur-Seine L H Cachan Soisy-sousMontmorency H L'Haÿ-les-Ro ses Montmorency U C Cormeilles-en-Parisis L H C C Chevilly-Larue Cho isy-le-Roi Thiais Sannois Argenteuil Fresne s C 0 0,5 1 L H P 0 1 2 Orly 4 Villeneuve-Saint-Georges Km Secteur médico-social Secteur hospitalier U C 2 Km P (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) hôpital présentant 4 types d'offre L H Réseau ferré P P CSST Pénitentiaire CCAA Pénitentiaire Caarud (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) Automate distributeur de seringues Réseau Ravmo U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie consultation jeunes consommateurs H : Equipe de liaison : Hospitalisation complète CSST gérant de l'hébergement Programme d'échange de seringues Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 46 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Le dispositif de prise en charge des addictions en 2009 Gonesse 952 0 1,5 3 6 Km Sarcelles C H H Gonesse Pontoise 953 C L L'Isle-Adam Beaumontsur-Oise U H Pontoise Cergy Vauréal 0 2,5 5 Saint-Ouen- C l'Aumône L H U L H H 10 Km Secteur médico-social (lieu d'accueil principal, CCAA antenne ou permanence) Secteur hospitalier U C L H (lieu d'accueil principal, CSST antenne ou permanence) H hôpital présentant 4 types d'offre U C L H : Unité d'addictologie : Consultation d'addictologie CSST gérant de l'hébergement Automate distributeur de seringues Réseau ferré consultation jeunes consommateurs : Equipe de liaison Programme d'échange de seringues : Hospitalisation complète Sources : Drass, Cramif, ARH, les 7 DDASS d'Ile-de-France, DASS de Paris, Cirdd - Exploitation ORS Ile-de-France, juin 2009. 47 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 48 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Annexe Liste par département des structures médico-sociales figurant sur les cartes. 49 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 à Paris (mis à jour juin 2009) Automates distributeurs de seringues distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / échangeur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur / récupérateur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur 2 RUE DE TURBIGO ANGLE RUE DE TURBIGO / BOULEVARD SEBASTOPOL 100 BOULEVARD DE SEBASTOPOL 131 BOULEVARD RASPAIL 76 RUE DE SEVRES ANGLE RUE / PLACE DE BUDAPEST 20 BD SAINT-MARTIN RUE DU FBG-ST-MARTIN / HAUTEUR RUE DU TERRAGE 95 RUE DE MAUBEUGE 96 RUE LAFAYETTE BOULEVARD DE LA CHAPELLE (HÔPITAL LARIBOISIÈRE) PLACE DE LA BASTILLE – (BEAUMARCHAIS / R. LENOIR) ANGLE BOULEVARD DIDEROT / RUE DE CHALON 83 AVENUE LEDRU ROLLIN 238 RUE DU FAUBOURG SAINT-ANTOINE AVENUE D’ITALIE / PLACE D’ITALIE SOUS LE METRO AERIEN CHEVALERET 104 RUE DIDOT AVENUE DU MAINE (GARE MONTPARNASSE) 199 RUE LECOURBE ANGLE AVENUE EMILE ZOLA / QUAI ANDRE CITROEN RADIO FRANCE RUE DU RANELAGH FACE AU 4 PLACE ALBERT KAHN FACE AU 76 RUE RIQUET 182 BIS BOULEVARD NEY 257 RUE MARCADET 106 RUE CAULAINCOURT 132 BOULEVARD DE LA VILLETTE 7 RUE MATHIS 4 BOULEVARD DAVOUT 54 RUE BELGRAND 19 COURS DE VINCENNES 50 75001 75002 75003 75006 75007 75009 75010 75010 75010 75010 75010 75011 75012 75012 75012 75013 75013 75014 75014 75015 75015 75016 75018 75018 75018 75018 75018 75019 75019 75020 75020 75020 PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions distributeur distributeur 86 BOULEVARD DE BELLEVILLE 82 RUE DE BELLEVILLE 75020 75020 PARIS PARIS 52 RUE DU FAUBOURG POISSONNIERE 9 RUE BEAUREPAIRE 62 BIS AVENUE PARMENTIER 104 RUE DIDOT 86 RUE PHILIPPE DE GIRARD 13 RUE SAINT-LUC 87 RUE MARCADET 64 TER RUE DE MEAUX 7 RUE CAROLUS DURAN 75010 75010 75011 75014 75018 75018 75018 75019 75019 PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS 62 BIS AVENUE PARMENTIER 104 RUE DIDOT 84 RUE PHILIPPE DE GIRARD 56 BOULEVARD DE LA CHAPELLE 190 BOULEVARD DE CHARONNE 75011 75014 75018 75018 75020 PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS 91 RUE SAINT-LAZARE 2 RUE AMBROISE-PARE 9 RUE BEAUREPAIRE 6 PLACE RUTEBEUF 4 RUE DE LA FONTAINE-A-MULARD 6 RUE RICHEMONT 8 BIS RUE CASSINI 5 BIS RUE MAURICE ROUVIER 19 RUE D’ARMAILLE 75009 75010 75010 75012 75013 75013 75014 75014 75017 PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS Caarud Aides Beaurepaire Gaïa Nova Dona Boutique 18 - Espace mixte - Association Charonne Caarud EGO Coordination toxicomanies Boréal - Service intersectoriel La Terrasse Kaléidoscope - SOS drogue international Programme d’échange de seringues Gaïa Nova Dona Association Charonne STEP - Espoir Goutte d’Or Safe Consultations jeunes consommateurs Centre de thérapie familiale Monceau Service de psychiatrie Hôpital Lariboisière Charonne La corde raide Confluences, centre Paradoxes Emergence espace Tolbiac Cassini - Hôpital Cochin Centre de cure ambulatoire en alcoologie CAP 14 Centre médical Marmottan 51 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Hôpital Robert-Debré Centre Vauvenargues 48 BOULEVARD SERRURIER 52 BIS RUE DE CLIGNANCOURT 75019 75018 PARIS PARIS 24 RUE DE RIVOLI 5 RUE DU MOULIN JOLY 5 BIS RUE MAURICE ROUVIER 37 RUE VAUVENARGUES 7 RUE DU SENEGAL 61 BD DE PICPUS 75004 75011 75014 75018 75020 75012 PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS 110 RUE SAINT-DENIS 91 RUE SAINT-LAZARE 96 AVENUE DE LA REPUBLIQUE 62 BIS AVENUE PARMENTIER 6 PLACE RUTEBEUF 6 RUE DE RICHEMONT 200 RUE DU FAUBOURG SAINT DENIS 8 BIS RUE CASSINI 104 RUE DIDOT 1 RUE CABANIS PLACE ALBERT COHEN 17-19 RUE D’ARMAILLE 13 RUE SAINT-LUC 75002 75009 75011 75011 75012 75013 75010 75014 75014 75014 75015 75017 75018 PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS PARIS 222 BIS RUE MARCADET 27 RUE PIERRE NICOLE 10 RUE PERDONNET 4-6 RUE DE LA FONTAINE A MULARD 75018 75005 75010 75013 PARIS PARIS PARIS PARIS CCAA Marais, Anpaa 75 Centre du Moulin Joly Cap 14 - Anpaa 75 Vauvenargues Aurore Ménilmontant CCAA CSST 110 les Halles Centre de thérapie familiale Monceau Centre d’études cliniques des communications familiales Gaïa Paris La corde raide Émergence-Espace Tolbiac Espace Murger Centre Cassini Nova Dona Moreau de Tours Centre Monte-Cristo Centre médical Marmottan Espoir Goutte d’Or CSST avec hébergement La Terrasse Centre Saint-Germain Pierre Nicole - Croix-Rouge française Association Horizons Confluences - SOS drogue international 52 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Association Charonne Oasis - Foyer collectif- Association drogue et jeunesse Sleep in - SOS drogue international Appartement thérapeutique relais « Hélicoptère » 3 QUAI D’AUSTERLITZ 15 RUE DE COULMIERS 61 RUE PAJOL 9 RUE PAULY 75013 75014 75018 75014 PARIS PARIS PARIS PARIS 42 RUE DE LA SANTE 75014 PARIS CSST en milieu pénitentiaire Maison d’Arrêt de la Santé 53 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 en Seine-et-Marne (mis à jour juin 2009) Automates distributeurs de seringues distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur RUE FRETEAU DE PENY (HOPITAL MARC JACQUET) RUE VICTOR HUGO (CENTRE HOSPITALIER) 77000 77130 MELUN MONTEREAU FAULT YONNE 14 ROUTE DE MONTEREAU ALLEE RAIMU 77000 77200 MELUN TORCY ALLEE RAIMU 77200 TORCY 7 PLACE PRASLIN 6-8 RUE SAINT-FIACRE 50 SQUARE BEAUMARCHAIS 28 RUE DE LA VENIERE 6 BOULEVARD VOLTAIRE 77000 77100 77130 77160 77370 MELUN MEAUX MONTEREAU PROVINS NANGIS PLACE DELINSELLE 77100 77100 77120 77130 77160 77186 77190 77290 MEAUX MEAUX COULOMMIERS MONTEREAU PROVINS NOISIEL DAMMARIE-LES-LYS MITRY-MORY Caarud Réseau ville-hôpital 77 sud - Hôpital Marc Jacquet Emergences 77 Nord Programme d’échange de seringues Emergences 77 Nord Consultations jeunes consommateurs Le Carrousel Hévéa APS Contact Montereau APS Contact Provin APS Contact Nangis CCAA Centre Camille Guérin CCAA ANPAA Hôpital Abel Leblanc CCAA Centre Thibault de Provins - Hôpital Léon Binet CCAA CCAA CCAA AVENUE VICTOR HUGO 5 RUE VICTOR HUGO 1 RUE SAINT-THIBAULT 7 COURS DES ROCHES 287 RUE MARC SEGUIN 20 RUE BIESTA 54 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Antenne Dammarie Antenne Dammarie 193 R GRANDE 77300 FONTAINEBLEAU 77550 MOISSY-CRAMAYEL 7 PLACE PRASLIN 6-8 RUE SAINT-FIACRE 27-29 RUE DE LA COULOMMIERE 6-8 RUE ERNEST DESSAINT 28 RUE DE LA VENIERE ALLEE RAIMU 6 RUE DE LA GARE 20 RUE BIESTA 3 PLACE DU GENERAL LECLERC 6 BOULEVARD VOLTAIRE PLACE DU BOIS DE GRACE 23 BOULEVARD CHILPERIC 77000 77100 77100 77120 77160 77200 77260 77290 77340 77370 77420 77500 MELUN MEAUX MEAUX COULOMMIERS PROVINS TORCY LA FERTE-SOUS-JOUARRE MITRY-MORY PONTAULT-COMBAULT NANGIS CHAMPS-SUR-MARNE CHELLES 50 SQUARE BEAUMARCHAIS 44 AVENUE CHARLES BRAS 77130 77184 MONTEREAU EMERAINVILLE CSST Le Carrousel Hévéa - Hôpital de Meaux SAJED 77 APS Contact APS Contact Sajed 77 Sajed 77 Sajed 77 Sajed 77 APS Contact Sajed 77 Sajed 77 CSST avec hébergement APS Contact Montereau L’Hébergerie - Sajed 77 55 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 dans les Yvelines (mis à jour juin 2009) Automates distributeurs de seringues distributeur / récupérateur GARE SNCF 78200 MANTES LA VILLE 26 RUE GASSICOURT 78200 MANTES-LA-JOLIE 79 BIS BOULEVARD DE LA REINE 8 BIS RUE D’OURCHES 13 RUE PASTEUR 3 PLACE DE LA MAIRIE 122 BOULEVARD CARNOT 10 RUE CHAMP-GAILLARD 78000 78100 78120 78190 78200 78300 VERSAILLES SAINT-GERMAIN-EN-LAYE RAMBOUILLET TRAPPES MANTES-LA-JOLIE POISSY 79 BIS BOULEVARD DE LA REINE 8 RUE D’OURCHES 5-7 RUE PIERRE ET MARIE CURIE 13 AVENUE PAUL RAOULT 3 PLACE DE LA MAIRIE 122 BOULEVARD CARNOT 78000 78100 78120 78130 78190 78200 VERSAILLES SAINT-GERMAIN-EN-LAYE RAMBOUILLET LES MUREAUX TRAPPES MANTES-LA-JOLIE 8 BIS RUE D’OURCHES 3 PLACE DE LA MAIRIE 122 BOULEVARD CARNOT 78100 78190 78200 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE TRAPPES MANTES-LA-JOLIE Caarud Aides78 Consultations jeunes consommateurs Cedat - Hôpital Richaud Cedat - Hôpital de Saint Germain Casa - Hôpital de Rambouillet Casa Cedat Hôpital de Poissy (service de pédiatrie) CCAA CCAA CCAA CCAA CCAA CCAA CCAA CSST Cedat Cedat Cedat 56 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions CSST avec hébergement Ophelia - Cedat 79 BIS BOULEVARD DE LA REINE 78000 ANDRESY 5 BIS RUE ALEXANDRE TURPAULT 78390 BOIS-D'ARCY CSST en milieu pénitentiaire Maison d'arrêt de Bois-d'Arcy 57 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 en Essonne (mis à jour juin 2009) Automates distributeurs de seringues distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur GARE DU BRAS DE FER GARE EVRY COURCOURONNES CC ATAC RUE DU GENERAL LECLERC GARE RER PALAISEAU AVENUE JULES VALLES RUE EDOUARD VAILLANT GARE SNCF RUE MARX DORMOY PLACE DE FRANCE 91000 91000 91100 91100 91120 91200 91200 91260 91300 91300 EVRY EVRY CORBEIL-ESSONNES CORBEIL-ESSONNES PALAISEAU ATHIS MONS ATHIS MONS JUVISY MASSY MASSY 3 RUE HOCHE 91260 JUVISY-SUR-ORGE 25 DESSERTE DE LA BUTTE CREUSE 10 RUE DE LA PLATRERIE 3 AVENUE D’ESTIENNE D’ORVES 25 BIS ROUTE D’EGLY 110 GRAND PLACE DE L’AGORA 79 AVENUE JEAN JAURES 91000 91150 91260 91290 91000 91120 EVRY ETAMPES JUVISY-SUR-ORGE ARPAJON EVRY PALAISEAU 25 DESSERTE DE LA BUTTE CREUSE 26 AVENUE DU GENERAL DE GAULLE 4 PLACE DU GENERAL LECLERC 91000 91150 91401 EVRY ETAMPES ORSAY Caarud Freessonne Consultations jeunes consommateurs CCAA Essonne accueil Etampes Association Ressources L’Espace - Hôpital Barthélémy-Durand Essonne Accueil - Oppelia Essonne Accueil - Oppelia CCAA Anpaa 91 CENTRE HOSPITALIER SUD-ESSONNE Centre Hospitalier d’Orsay 58 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions CCAA en milieu pénitentiaire Centre Pénitentiaire de Fleury-Mérogis 7 AVENUE DES PEUPLIERS 91700 FLEURY-MEROGIS 110 GRAND PLACE DE L’AGORA 10 RUE DE LA PLATRERIE 25 BIS ROUTE D’EGLY 91000 91150 91290 EVRY ETAMPES ARPAJON 79 AVENUE JEAN JAURES 6 AVENUE JULES VALLES 91120 91200 PALAISEAU ATHIS-MONS 7 AVENUE DES PEUPLIERS 91700 FLEURY-MEROGIS CSST Essonne Accueil - Oppelia Essonne Accueil - Oppelia L’Espace - Hôpital Barthélémy-Durand CSST avec hébergement Essonne Accueil - Oppelia Association Ressources CSST en milieu pénitentiaire Centre Pénitentiaire de Fleury-Mérogis 59 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 dans les Hauts-de-Seine (mis à jour juin 2009) Automates distributeurs de seringues distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur 403 AVENUE DE LA REPUBLIQUE 2 RUE BECQUET RUE CASTEJA 197 AV. JEAN JAURES 50 BOULEVARD VICTOR HUGO 15 BOULEVARD DU COLONEL FABIEN 11 RUE DU GENERAL LECLERC RUE DE LA PORTE DE TRIVAUX HOPITAL ANTOINE BECLERE 337 AVENUE DU GENERAL DE GAULLE 2 RUE MIRABEAU 24 PLACE HENRI BROUSSE CC DU JOLI MAI - AVENUE DE CELLE 212 AVENUE ARISTIDE BRIAND PLACE DES BAS LONGCHAMPS 6 AVENUE VICTOR HUGO 22 AVENUE DU LUTH 136 AVENUE GABRIEL PERI PLACE JEAN GRANDEL BD DE STALINGRAD/ PLACE DE CLOS MONTHOLON ANGLE CAMELINAT / BROSSOLETTE 1 AVENUE AUGUSTE DUMONT AVENUE DU MARECHAL FOCH AVENUE DE LA DIVISION LECLERC 75 AVENUE DE VERDUN AVENUE CHARLES DE GAULLE RUE DU 11 NOVEMBRE 178 RUE DES RENOUILLERS 60 92000 92000 92100 92100 92110 92130 92130 92140 92140 92140 92160 92190 92360 92220 92220 92220 92230 92230 92230 92240 92240 92240 92260 92290 92390 92700 92700 92700 NANTERRE NANTERRE BOULOGNE BOULOGNE CLICHY ISSY-LES-MOULINEAUX ISSY-LES-MOULINEAUX CLAMART CLAMART CLAMART ANTONY MEUDON MEUDON BAGNEUX BAGNEUX BAGNEUX GENNEVILLIERS GENNEVILLIERS GENNEVILLIERS MALAKOFF MALAKOFF MALAKOFF FONTENAY CHATENAY- MALABRY VILLENEUVE-LA-GARENNE COLOMBES COLOMBES COLOMBES Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Caarud Sida paroles 8-10 RUE VICTOR HUGO 92700 COLOMBES 34 RUE PIERRE TIMBAUD 10 RUE VICTOR HUGO 92230 92700 GENNEVILLIERS COLOMBES 154 RUE DU VIEUX-PONT-DE-SEVRES 30 RUE THIERS 35 BOULEVARD GAMBETTA 43 BOULEVARD DU MARECHAL JOFFRE 64-66 RUE DU FOND-DE-LA-NOUE 9 RUE BEAUSEJOUR 112 RUE EMILE-ZOLA 10 RUE VICTOR HUGO 92100 92100 92130 92340 92390 92500 92600 92700 BOULOGNE-BILLANCOURT BOULOGNE-BILLANCOURT ISSY-LES-MOULINEAUX BOURG-LA-REINE VILLENEUVE-LA-GARENNE RUEIL-MALMAISON ASNIERES-SUR-SEINE COLOMBES 403 AVENUE DE LA REPUBLIQUE 13-13 BIS RUE RIEUX 10-12 RUE DES FRERES VIGOUROUX 3 AVENUE DE SILLY 19 RUE GEORGES 43 BOULEVARD DU MARECHAL JOFFRE 92340 92000 92100 92140 92210 92230 92340 NANTERRE BOULOGNE CLAMART SAINT-CLOUD GENNEVILLIERS BOURG LA REINE 35 BOULEVARD GAMBETTA 10 RUE DE LA LIBERTE 92130 92220 ISSY-LES-MOULINEAUX BAGNEUX Programme d’échange de seringues Sequanaciat 92 Sida paroles Consultations jeunes consommateurs Le trait d’union Le trait d’union Centre Chimène Accueil sésame initiatives Le trait d’union Sequana jeunes Jeunes espace santé prévention Sida Paroles CCAA CCAA Centre d’Alcoologie Arthur Rimbaud Centre Chimène Centre hospitalier de Saint-Cloud Centre Magellan SUD 92 CSST Centre Chimène Clinique Liberté 61 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Sequanaciat 92 Le Cast-Le Quai 9 AVENUE BEAUSEJOUR 2 RUE DE BELFORT 92500 92600 RUEIL-MALMAISON ASNIERES-SUR-SEINE 20-22 AVENUE DU GENERAL GALLIENI 154 RUE DU VIEUX PONT-DE-SEVRES 34 RUE PIERRE TIMBAUD 92000 92100 92230 NANTERRE BOULOGNE-BILLANCOURT GENNEVILLIERS CSST avec hébergement Association La fratrie Le trait d’union Boulogne Sequanaciat 92 62 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 en Seine-Saint-Denis (mis à jour juin 2009) Automates distributeurs de seringues distributeur distributeur distributeur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur distributeur distributeur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur GARE ROUTIERE ANGLE PASTEUR / CONVENTION 67 AVENUE COUTURIER RUE SADI CARNOT RUE ROBESPIERRE CENTRE HOSPITALIER SAINT-DENIS UNIVERSITE / AVENUE DE STALINGRAD HOPITAL CASANOVA GARE SNCF 29 AVENUE ARISTIDE BRIAND 27 BOULEVARD MAXIME GORKI BOULEVARD DE LA RESISTANCE RUE SADI CARNOT ANGLE GUINOT / AVENUE MICHELET PLACE DE LA REPUBLIQUE CENTRE HOSPITALIER BALLANGER 93000 93120 93120 93170 93170 93200 93200 93200 93200 93240 93240 93290 93300 93400 93400 93600 BOBIGNY LA COURNEUVE LA COURNEUVE BAGNOLET BAGNOLET SAINT-DENIS SAINT-DENIS SAINT-DENIS SAINT-DENIS STAINS STAINS TREMBLAY EN FRANCE AUBERVILLIERS SAINT-OUEN SAINT-OUEN AULNAY-SOUS-BOIS 89 BIS RUE ALEXIS PESNON 31-33 RUE JULES GUESDE 14 PASSAGE DE L’AQUEDUC 39 RUE DE TOULOUSE 93000 93140 93200 93600 MONTREUIL BONDY SAINT-DENIS AULNAY-SOUS-BOIS Caarud Proses Yucca - SOS Drogue international AIDES 93 Formation intervention sida toxicomanie 63 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Consultations jeunes consommateurs Boucebci - Hôpital Avicenne Unité d’addictologie - Hôpital Jean-Verdier Centre municipal de santé - Hôpital de Ville-Evrard Centre médico-psychologique - Hôpital de Ville-Evrard Le Corbillon - Hôpital de Saint-Denis Centre municipal de santé - Hôpital de Ville-Evrard First Centre Gainville - Hôpital Robert-Ballanger 125 ROUTE DE STALINGRAD AVENUE DU 14 JUILLET 13 RUE SADI-CARNOT 36 RUE JOINEAU 17 RUE DANIELLE-CASANOVA 35 AVENUE GEORGES CLEMENCEAU 39 RUE DE TOULOUSE BOULEVARD ROBERT-BALLANGER 93000 93143 93170 93170 93200 93260 93600 93600 BOBIGNY BONDY BAGNOLET LE PRE-SAINT-GERVAIS SAINT-DENIS LES LILAS AULNAY-SOUS-BOIS AULNAY-SOUS-BOIS 125 ROUTE DE STALINGRAD 70 RUE DOUY DELCUPE 20 AVENUE DU GENERAL LECLERC 66 AVENUE DE LA REPUBLIQUE 2 RUE DU DOCTEUR DELAFONTAINE 14 RUE HENRI BARBUSSE 6 RUE DU CYGNE 27-33 BOULEVARD MAXIME GORKI 5 RUE DU DOCTEUR PESQUE 10 RUE DU GENERAL LECLERC 62 AVENUE GABRIEL PERI 2 RUE DU LIMOUSIN 2 RUE D’ESTIENNE D’ORVES 93000 93100 93120 93150 93200 93200 93200 93240 93300 93370 93400 93600 93700 BOBIGNY MONTREUIL LA COURNEUVE LE-BLANC-MESNIL SAINT-DENIS SAINT-DENIS SAINT-DENIS STAINS AUBERVILLIERS MONTFERMEIL SAINT-OUEN AULNAY-SOUS-BOIS DRANCY 125 ROUTE DE STALINGRAD 40 TER RUE MARCEAU 17 RUE DANIELLE CASANOVA 10 RUE DU GENERAL LECLERC BOULEVARD ROBERT BALLANGER 93000 93100 93200 93370 93600 BOBIGNY MONTREUIL SAINT-DENIS MONTFERMEIL AULNAY-SOUS-BOIS CCAA Boucebci - Hôpital Avicenne Centre Rabelais Centre municipal de santé CCAA Unité d’addictologie - Centre hospitalier Delafontaine Antenne Barbusse Antenne du cygne Antenne de Stains Centre médico-social du Dr Pesque Hôpital intercommunal Montfermeil CCAA Centre municipal de santé Balagny CCAA Corentin Celton CSST Boucebci - Hôpital Avicenne La mosaïque Centre du Corbillon - Hôpital Casanova Hôpital intercommunal Montfermeil Centre Gainville - Hôpital Robert-Ballanger 64 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions CSST avec hébergement APRAE 5 AVENUE CHARLES INFROIT 65 93220 GAGNY Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 dans le Val-de-Marne (mis à jour juin 2009) Automates distributeurs de seringues distributeur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur ANGLE SAVAR / ARCOS AVENUE DE LATTRE AVENUE DE VERDIN PARKING DE LA MAIRIE CARREFOUR DES RIGOLLOTS RUE DE LA MARE A GUILLAUME 53 BOULEVARD DE VERDUN PLACE R. BELLEVAUX 64 AVENUE GOSNAT RUE COUSIN DE MERICOURT RUE DES TOURNELLES RUE DE LA POSTE 38 BOULEVARD PASTEUR RUE DU GENERAL LECLERC RUE DES HAUTES BORNES RUE DE LATTRE DE TASSIGNY 12 RUE ROBERT SCHUMAN ANGLE COQUELIN / ROUGET DE L’ISLE RUE PIERRE SENORD ANGLE BARBUSSE / MONTEBELLO ROUTE DU PLESSIS ROND POINT DU CHATEAU ANGLE RODIN / DU PLESSIS ANGLE REPUBLIQUE / COPEAUX 106 RUE ROGER SALENGRO 20 RUE TALAMONI AVENUE DES BORDES AVENUE DE STALINGRAD AVENUE JEAN JAURES 66 94000 94000 94000 94110 94120 94120 94120 94170 94200 94230 94240 94250 94260 94270 94310 94320 94350 94400 94400 94400 94430 94500 94500 94500 94500 94500 94510 94550 94800 CRETEIL CRETEIL CRETEIL ARCUEIL FONTENAY FONTENAY FONTENAY LE PERREUX S/ M. IVRY SUR SEINE CACHAN L’HAY-LES-ROSES GENTILLY FRESNES LE KREMLIN-BICETRE ORLY THIAIS VILLIERS-SUR-MARNE VITRY-SUR-SEINE VITRY-SUR-SEINE VITRY-SUR-SEINE CHENNEVIERES CHAMPIGNY-SUR-MARNE CHAMPIGNY-SUR-MARNE CHAMPIGNY-SUR-MARNE CHAMPIGNY-SUR-MARNE CHAMPIGNY-SUR-MARNE LA QUEUE EN BRIE CHEVILLY LARUE VILLEJUIF Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Caarud Caarud Visa 94 28 RUE DES PERROQUETS 94500 94800 CHAMPIGNY-SUR-MARNE VILLEJUIF 19 RUE CHARLES FOURIER 94500 CHAMPIGNY-SUR-MARNE 33 RUE HENRI-JANIN 64 AVENUE GEORGES GOSNAT 91 BIS AVENUE DE LA MARECHALE 17 RUE DU GENERAL LECLERC 31 COURS DES JUILLIOTTES 94190 94200 94420 94540 94700 VILLENEUVE-ST-GEORGES IVRY-SUR-SEINE LE PLESSY-TREVISE LA QUEUE-EN-BRIE MAISONS-ALFORT 14 PLACE PIERRE SEMARD 78 RUE DU GENERAL LECLERC 179 BOULEVARD PASTEUR 5 RUE CARNOT 1 ALLEE DES THUYAS 94190 94270 94366 94600 94260 VILLENEUVE-ST-GEORGES LE KREMLIN-BICETRE BRY-SUR-MARNE CHOISY-LE-ROI FRESNES 42 RUE SAINT-SIMON 33 RUE HENRI-JANIN 91 BIS AVENUE DE LA MARECHALE 43 AVENUE KARL MARX 9 RUE BIZET 94000 94190 94420 94800 94800 CRETEIL VILLENEUVE-ST-GEORGES LE PLESSIS-TREVISE VILLEJUIF VILLEJUIF Programme d’échange de seringues Association ville santé Val-de-Marne Consultations jeunes consommateurs Centre Littoral - Hôpital intercommunal Centre Ivry Sud Jeunes - Centre municipal de santé JET 94 Hôpital spécialisé Les Murets Drogues et société / IAP CCAA Centre Verlaine Hôpital de Bicêtre Centre Regain Centre Henri Duchêne Maison d’Arrêt de Fresnes CSST Espace Parole Identité Connaissance Economie Centre Littoral - Hôpital intercommunal JET 94 Villejuif Sud Ithaque 67 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 CSST avec hébergement Centre Ivry Sud - Centre municipal de santé Centre Meltem 64 AVENUE GEORGES GOSNAT 94200 94500 IVRY-SUR-SEINE CHAMPIGNY-SUR-MARNE 1 ALLEE DES THUYAS 94260 FRESNES CSST en milieu pénitentiaire Maison d’Arrêt de Fresnes 68 Cartographie du dispositif de prise en charge des addictions Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en 2009 dans le Val-d’Oise (mis à jour juin 2009) Automates distributeurs de seringues distributeur / récupérateur distributeur / récupérateur distributeur distributeur distributeur / échangeur GARE CERGY SAINT-CHRISTOPHE GARE CERGY PREFECTURE PARKING CANROBERT HOPITAL DE PONTOISE AVENUE DE LA PAIX 95000 95000 95000 95000 95490 CERGY CERGY PONTOISE PONTOISE VAUREAL 23 AVENUE DU GENERAL LECLERC 95100 ARGENTEUIL 10 AVENUE JOLIOT CURIE 95200 SARCELLES PARVIS DE LA PREFECTURE (IMMEUBLE OREADES) 95000 CERGY 12 BOULEVARD MAURICE BERTEAUX 46 BOULEVARD CHARLES DE GAULLE 71 ROUTE DE DOMONT 25 RUE EDMOND TURCQ 1 ALLEE DE LA PEPINIERE 20 RUE EMMANUEL RAIN 95100 95110 95160 95260 95300 95500 ARGENTEUIL SANNOIS MONTMORENCY BEAUMONT-SUR-OISE PONTOISE GONESSE Caarud Aides 95 Programme d’échange de seringues Centre Rivage Consultations jeunes consommateurs Centre Dune CCAA CCAA Annexe du CCAA d’Argenteuil Les Peupliers CCAA des portes de l’Oise Anpaa 95 Anpaa 95 69 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 CSST Centre Rivage 10 AVENUE JOLIOT CURIE 95200 SARCELLES PARVIS DE LA PREFECTURE (IMMEUBLE OREADES) 7 ALLEE SAINT-EXUPERY 6 ALLEE DES BOULEAUX 95000 95200 95230 CERGY SARCELLES SOISY-SOUS-MONTMORENCY CSST avec hébergement Centre Dune Centre Méthadone Rivage Centre Imagine 70 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Chapitre 2 : Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions 71 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 1 : Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de Nombre de sites CCAA CSST en CSST en Consultations Caarud d’implantation ambulatoire ambulatoire jeunes des automates sans avec consommade seringues* hébergement hébergement teurs Paris Seine-et-Marne Yvelines Essonne Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Val-de-Marne Val-d’Oise 5 7 6 4 6 12 5 5 12 3 2 3 4 5 5 0 6 1 0 2 3 0 2 3 11 4 7 5 8 8 7 1 9 2 1 1 1 4 1 1 34 2 1 10 28 16 29 5 Ile-de-France 50 34 17 51 20 125 Sources : - CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009, pp. 17, 20, 23 et 26. Sauf * : éléments issus du chapitre 1 (signalons qu’un site d’implantation peut comporter plusieurs automates). 72 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Introduction La plupart des structures intervenant dans la prise en charge des addictions ont été créées à une période où l’approche des dépendances était fortement liée à la notion de produit. L’évolution actuelle vers une vision plus transversale de l’addictologie conduit à penser autrement l’organisation des soins, avec une réorganisation du secteur médico-social autour des Csapa et la structuration en trois niveaux de l’offre de soins addictologiques à l’hôpital. Les structures et les équipes doivent aujourd’hui répondre aux besoins d’usagers dont les profils sociodémographiques sont variés et les consommations souvent multiples. Dans une première partie, ce chapitre cherchera à décrire les spécificités du fonctionnement actuel des CSST et des CCAA, afin d’envisager comment les futurs Csapa pourront former une nouvelle entité dans le dispositif francilien de prise en charge des addictions. Cette partie abordera plus particulièrement les questions de la diversité des addictions prises en charge, des différences de constitution des équipes et des spécificités de la prise en charge effectuée par ces équipes. Dans une seconde partie, la question de l’articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions sera étudiée autour de la question du parcours de soins. Pour ce chapitre, les rapports d’activité 2007 des structures franciliennes ont été utilisés pour développer la plupart des éléments de la première partie. Ces données ne sont pas exhaustives mais concernent, pour 2007, 46 CSST sur 54 et 40 CCAA sur 50. Le taux de retour des rapports étant variable d’une année à l’autre, la comparaison de ces résultats avec ceux des années précédentes n’est pas directement possible. L’analyse de ces données permet cependant de préciser la place de l’activité des CSST et des CCAA au sein du dispositif francilien de prise en charge des addictions. La seconde partie de ce chapitre repose principalement sur les groupes focaux organisés par l’ORS avec, d’une part, des médecins de ville et de réseaux de santé, d’autre part, des intervenants des secteurs médico-social et hospitalier. Ces éléments viennent en complément de l’actualisation récente du chapitre « Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs » réalisée par le Cirdd et l’ORS Ile-de-France, publiée en février 2009, qui présente de façon détaillée les caractéristiques des files actives des structures médico-sociales en Ile-de-France10. Le tableau 1 dresse un récapitulatif de ces structures dans la région en 2009. 10 Ce document est téléchargeable sur le site du Crips Ile-de-France : http://www.lecripsidf.net/IMG/pdf/indicateurs_3_MAJ_2009.pdf [site consulté le 18 mai 2009]. 73 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 2 : Addictions prises en charge par les CSST et les CCAA franciliens en 2007 CSST (N=46) CCAA (N=40) % % 73,9 41,3 100,0 87,0 100,0 62,5 32,5 32,5 Alcool Tabac Drogues illicites Médicaments détournés de leur usage Source : Rapports d’activité 2007 des CSST et des CCAA, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009. 74 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Diversité des addictions prises en charge • Une prise en charge diversifiée dans le secteur médico-social En devenant Csapa, les CSST et les CCAA, initialement centrés sur une approche par produits, devront pouvoir accueillir et orienter les usagers quel que soit leur addiction. Pour ces structures, si l’extension de l’accueil à un public plus large va de pair avec l’évolution des connaissances et des concepts de l’addictologie, la mise en pratique de l’élargissement de cet accueil nécessite une adaptation plus ou moins importante de leur fonctionnement actuel. L’analyse des rapports d’activité de ces structures en 2007 (tableau 2) montre que les CSST proposent des prises en charges sur un nombre plus grand d’addictions que les CCAA. Ceci est lié à l’aspect spécifique de la mission des CCAA, axée sur la prise en charge de l’alcool, contrairement aux CSST qui sont amenés à prendre en charge une population aux consommations diverses. Ainsi, la majorité des CSST déclare prendre en charge la dépendance à l’alcool, alors que seul un CCAA sur trois déclare prendre en charge les dépendances aux drogues illicites et l’usage détourné de médicaments. L’addiction qui apparaît la moins inscrite dans la pratique de ces établissements médico-sociaux est la dépendance tabagique puisque moins d’un CSST sur deux déclare prendre en charge le tabagisme des usagers. L’analyse de la répartition géographique de l’offre médico-sociale montre que l’accès à une prise en charge de chaque type d’addiction (tabac, alcool, drogues illicites, usage détourné de médicaments) est actuellement possible dans au moins un établissement médico-social (CSST ou CCAA) de chaque département. Paris et la Seine-Saint-Denis sont les deux départements où les CSST et CCAA proposent l’offre médico-sociale la plus complète en termes de produits pris en charge. 75 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 3 : Orientations principales de l’activité des équipes de liaison (Elsa) franciliennes en 2005 (plusieurs réponses possibles) Elsa (N=23) % Addictologie polyvalente Alcool Tabac Drogues illicites Médicaments détournés de leur usage 56,5 56,5 30,4 47,8 45,5 Source : Rapports d’activité type des Elsa 2005, DHOS/OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-deFrance, 2009. Figure 1 : Domaines de l’addictologie non pris en compte par les équipes de liaison (Elsa) franciliennes en 2005 100 90 80 71 70 60 48 % 50 40 30 20 24 24 Drogues illicites Médicaments détournés de leur usage 10 10 0 Alcool Tabac Dopage Source : Rapports d’activité 2005 des Elsa DHOS/OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009. 76 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions • Des unités d’addictologie en cours de mise en place dans le secteur hospitalier À l’hôpital, le plan addictions 2007-2011 a prévu la mise en place de consultations hospitalières d’addictologie regroupant, au sein d’un même pôle, les consultations de tabacologie, d’alcoologie et de toxicomanie dans tous les hôpitaux ayant un service d’urgence. À ce jour, les unités d’addictologie, non spécifiquement orientées vers un produit, sont en cours de mises en place et encore difficilement identifiables et dénombrables pour l’ensemble de la région. Une enquête menée en 2008 par l’ARH, la Drass et la Cramif, portant sur la prise en charge hospitalière des addictions en 2007, a permis de recenser 68 établissements hospitaliers possédant une consultation d’addictologie ou de tabacologie en Ile-de-France, parmi les 134 établissements publics et privés ayant répondu au questionnaire11, soit 51% d’entre eux. Les données actuelles ne permettent pas d’estimer la diversité des addictions prises en charges dans chacune de ces structures. Toutefois, les premiers résultats de cette enquête montrent une grande variabilité des services d’implantation des consultations de tabacologie ou d’addictologie selon les établissements (services de médecine, psychiatrie, gastro-entérologie, pneumologie, etc.) qui reflète la diversité des situations, liée à l’histoire de chaque site. Au sein de l’hôpital, les Équipes de liaison en addictologie (Elsa), ont été créées spécifiquement pour favoriser une prise en charge globale et multidisciplinaire des personnes hospitalisées ayant un problème avec les substances psychoactives depuis l’admission jusqu’à la sortie du patient. Les équipes ont donc vocation à prendre en charge tous les types d’addictions aux produits ; elles ont également pour rôle de s’assurer des relais ultérieurs par un travail de partenariat intra et extra-hospitalier. Les données des rapports d’activité de 2005 des Elsa franciliennes12 (tableau 3) montrent que 56% des équipes définissaient leur activité comme de l’addictologie polyvalente. Les principaux domaines d’addictions non pris en charge par ces équipes étaient le dopage (71%) et la dépendance tabagique (48%), (figure 1). Cinq Elsa sur vingt et un (24%) ne prenaient pas en charge la dépendance aux drogues illicites ni l’usage détourné de médicaments. Enfin deux 11 Le taux de réponse à cette enquête est de 33%. Les données de cette enquête ont été présentées par la Drass lors de la première réunion « Offre de soins » du groupe de travail de la Drass, mis en place dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 13 mars 2009. 12 Il s’agit des dernières données disponibles. 77 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 équipes de liaison (10%) ne prenaient pas en charge les patients ayant une dépendance à l’alcool. Les données disponibles datent de 2005, des évolutions ont pu intervenir depuis cette date. Ces données ne permettent pas d’identifier la cause des absences de prise en charge par les Elsa, ni si ces domaines d’addictions non couverts peuvent être pris en charge par une autre équipe de l’hôpital. Enfin, certains services ont la possibilité de prendre en charge les patients en hospitalisation complète en court, moyen ou long séjour. L’enquête réalisée en 2008 par l’ARH, la Drass et la Cramif auprès des établissements du secteur sanitaire dénombre 43 établissements accueillant les patients en court séjour (41%), 29 établissements de moyen séjour (27%) et 34 établissements psychiatriques accueillant les patients en hospitalisation complète pour une prise en charge addictologique (32%). Lors des échanges avec les professionnels du secteur hospitalier13, il est apparu que l’appellation de « lit de sevrage » leur semblait aujourd’hui trop restrictive, compte tenu de la variété des prises en charges proposées dans les différents établissements selon le profil des patients. Malgré la mise en place de systèmes d’information tels que le PMSI, l’identification des actes relevant d’une prise en charge des addictions reste difficile, notamment lorsque la dépendance au produit n’est pas le motif principal d’hospitalisation du patient. • Les médecins de ville sont fréquemment confrontés à la prise en charge des addictions Les médecins de ville peuvent prendre en charge les addictions de leurs patients quels que soient les produits concernés. Il existe peu de données disponibles, à l’échelle régionale sur la prise en charge des addictions en médecine de ville. Cependant, les données, déjà relativement anciennes, du Baromètre santé médecins pharmaciens de l’INPES apportent quelques éléments à l’échelle nationale14. Les dépendances au tabac et à l’alcool sont des problématiques rencontrées très fréquemment par les médecins, et, dans une moindre mesure, celles liées à l’usage de drogues illicites. Ainsi, au 13 Groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 14 GAUTIER A (dir). Baromètre santé médecins/pharmaciens 2003. Rapport INPES, 2005. 78 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions cours des sept jours ayant précédé l’enquête du Baromètre santé médecins, 67% des médecins généralistes ont déclaré avoir vu au moins un patient dans le cadre d’un sevrage tabagique et la moitié des médecins interrogés déclarent avoir vu au moins un patient consultant pour sevrage alcoolique. En ce qui concerne les drogues illicites, 84% des médecins déclarent être concernés par la prise en charge d’usagers de drogues dans le cadre de leurs consultations mais seuls 34% d’entre eux déclarent voir en moyenne au moins un patient par mois dans le cadre de l’usage de drogues illicites. Les données InVS/SIAMOIS relatives à la vente en officine de ville de traitements de substitution aux opiacés (buprénorphine haut dosage et méthadone), dont la très large majorité sont prescrits par des médecins de ville, permet de mesurer l’implication de ces professionnels dans la prise en charge des usagers dépendants aux opiacés. En Ile-de-France, en 2007, 767 454 boîtes de Subutex® (en équivalent 8 mg) et 860 831 flacons de méthadone (en équivalent 60 mg) ont été vendus en pharmacies de ville15. Mais au-delà de ces données qui montrent combien les médecins sont fréquemment confrontés à la prise en charge des addictions, différents travaux indiquent aussi que les médecins de ville, de par leur rôle, constituent des acteurs de première ligne par rapport aux problématiques d’addictions. Par exemple, en ce qui concerne les consommations problématiques d’alcool, la médecine générale de ville apparaît comme un lieu privilégié pour le diagnostic et la prise en charge, dans la mesure où les médecins généralistes sont les professionnels de santé les plus étroitement en contact avec les populations. Une étude réalisée en 2002 auprès de médecins généralistes libéraux16 montrait que 17% des patients et 5% des patientes vus par les médecins (tous motifs de consultations confondus) avaient un usage à risque – ponctuel ou régulier – d’alcool et la proportion de patients qui étaient actuellement dépendants à l’alcool pouvait être estimée à 5% chez les hommes et 3% chez les femmes. En ce qui concerne la prise en charge du tabagisme, différents travaux17 ont montré l’impact positif du conseil minimal sur le tabagisme des patients. Les résultats d’un essai réalisé en médecine générale montraient 2 à 5% d’arrêt maintenu sur au moins un an, ce qui doublait le taux de succès de l’arrêt à long terme par rapport à l’arrêt spontané dans le groupe témoin. 15 Source : OFDT. Iliad à partir des données Siamois/InVS, 2007. 16 HALFEN S., VONGMANY N., GRÉMY I. Enquête alcool auprès des patients des médecins généralistes libéraux en Ile-de-France. Rapport ORS Ile-de-France, 2002. 17 Citons notamment les résultats d’un essai réalisé en médecine de ville en France SLAMA K., KARSENTY S., HIRSCH A. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patients: a randomised, controlled trial in France. Tobacco Control, 1995, 4, pp. 162-169. 79 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 4 : Taille moyenne des équipes de salariés en Équivalent temps plein (ETP) des CSST et CCAA d’Ile-de-France en 2007 CSST nombre de structures nombre moyen répondantes d’ETP par structure Paris Seine-et-Marne Yvelines Essonne Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Val-de-Marne Val-d’Oise Ile-de-France 20 2 2 4 7 3 5 3 46 CCAA nombre de structures nombre moyen répondantes d’ETP par structure 11,8 9,1 17,1 7,3 11,9 8,3 5,9 11,5 10,6 5 7 1 3 6 9 4 5 40 5,5 3,8 20,1* 4,7 4,6 3,9 6,0 3,0 4,8 * Seul un rapport d’activité de CCAA est exploitable dans les Yvelines, il s’agit d’une structure de grande taille, ce qui surévalue la taille moyenne des équipes pour ce département. Tableau 5 : Taille et composition des équipes des CSST franciliens en 2007, selon le type de gestion de la structure CSST à gestion hospitalière (N=17) Effectifs en Moyenne % ETP par CSST Médecin généraliste Psychiatre Autre médecin spécialiste Psychologue Diététicien Infirmier Aide-soignant Autre paramédical Assistant de service social Éducateur spécialisé Animateur Directeur Secrétaire Documentaliste Agent d’entretien Autres Total 36,0 28,4 3,3 30,9 0,0 54,1 4,8 3,3 20,4 12,7 9,3 0,0 21,7 0,0 8,9 4,7 238,5 15,1 11,9 1,4 13,0 0,0 22,7 2,0 1,4 8,6 5,3 3,9 0,0 9,1 0,0 3,7 2,0 100,0 2,1 1,7 0,2 1,8 0,0 3,2 0,3 0,2 1,2 0,7 0,5 0,0 1,3 0,0 0,5 0,3 14,0 CSST à gestion non hospitalière (N=29) Effectifs Moyenne % en ETP par CSST 20,5 17,5 0,2 44,6 0,0 37,7 0,0 0,0 22,7 47,2 11,3 19,4 33,8 0,8 11,1 14,8 281,5 7,3 6,2 0,1 15,9 0,0 13,4 0,0 0,0 8,0 16,8 4,0 6,9 12,0 0,3 4,0 5,2 100,0 0,7 0,6 0,0 1,5 0,0 1,3 0,0 0,0 0,8 1,6 0,4 0,7 1,2 0,0 0,4 0,5 9,7 Source : Rapports d’activité 2007 des CSST et des CCAA, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 80 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Profil des équipes • Les équipes des CSST et des CCAA : des profils qui dépendent du mode de gestion, hospitalière ou non, des structures Constituées en fonction des missions spécifiques de chaque établissement, mais également influencées par leur histoire ou leur mode de gestion, les équipes des CSST et des CCAA sont très variées. Cette diversité fait partie des éléments à prendre en compte pour entrevoir comment les CSST et les CCAA pourront créer ensemble les Csapa. L’observation de la taille des équipes (tableau 4) montre en effet que les CSST fonctionnent avec des équipes dotées en moyenne de 10,6 équivalents temps plein (ETP), soit deux fois plus de personnels que les CCAA (4,8 ETP en moyenne). La taille des équipes varie également selon le département d’implantation des structures, mais ces disparités géographiques ne sont pas les mêmes pour les CSST et les CCAA. La composition des équipes varie beaucoup selon le statut de gestion de l’établissement (gestion hospitalière ou non). En effet, les CSST à gestion hospitalière sont des structures dont les équipes sont plus grandes en termes de personnel salarié, en moyenne 14,0 ETP contre 9,7 dans les CSST à gestion non hospitalière (tableau 5). Les effectifs de médecins généralistes, de spécialistes et de paramédicaux sont en moyenne trois fois plus élevés dans les CSST à gestion hospitalière. Au total, le personnel médical et paramédical représente 68% des ETP dans les CSST à gestion hospitalière contre seulement 43% des ETP dans les CSST non hospitaliers. En revanche, les éducateurs spécialisés constituent 17% des effectifs en ETP dans les CSST à gestion non hospitalière contre seulement 5% dans ceux à gestion hospitalière. Les postes d’assistant de service social sont légèrement plus fréquents dans les structures hospitalières (1,2 ETP en moyenne contre 0,8), mais ne constituent que 8% des effectifs en ETP des CSST. Par ailleurs, les difficultés de recrutement des assistants sociaux dans les CSST à gestion non hospitalières ont été soulignées par les professionnels des structures médico-sociales lors d’un groupe focal organisé par l’ORS pour cet état des lieux18. 18 Groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 81 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 6 : Taille et composition des équipes des CCAA franciliens en 2007, selon le type de gestion de la structure CCAA à gestion hospitalière (N=17) Effectifs en Moyenne % ETP par CCAA Médecin généraliste Psychiatre Autre médecin spécialiste Psychologue Diététicien Infirmier Aide-soignant Autre paramédical Assistant de service social Éducateur spécialisé Animateur Directeur Secrétaire Documentaliste Agent d’entretien Autres Total CCAA à gestion non hospitalière (N=20) Effectifs Moyenne % en ETP par CCAA 10,8 7,1 6,0 15,1 3,1 10,8 1,0 0,0 13,8 0,0 1,0 0,2 18,5 0,0 1,3 4,6 11,6 7,6 6,4 16,2 3,3 11,6 1,1 0,0 14,8 0,0 1,1 0,2 19,8 0,0 1,4 4,9 0,6 0,4 0,4 0,9 0,2 0,6 0,1 0,0 0,8 0,0 0,1 0,0 1,1 0,0 0,1 0,3 18,6 1,9 1,4 23,5 0,7 4,4 0,0 0,7 9,2 5,3 5,0 4,0 24,1 0,0 3,2 6,8 17,1 1,8 1,3 21,6 0,6 4,0 0,0 0,6 8,4 4,9 4,6 3,7 22,1 0,0 3,0 6,2 0,9 0,1 0,1 1,2 0,0 0,2 0,0 0,0 0,5 0,3 0,3 0,2 1,2 0,0 0,2 0,3 93,2 100,0 5,5 108,9 100,0 5,4 Source : Rapports d’activité 2007 des CSST et des CCAA, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. Tableau 7 : Taille et composition des équipes des Consultations jeunes consommateurs franciliennes en 2007 Consultations jeunes consommateurs (N=28) Moyenne Effectifs en ETP % par consultation Médecin Psychologue Infirmier Éducateur spécialisé Autres 3,2 11,0 1,2 0,9 3,8 16,2 54,6 5,7 4,3 19,1 0,1 0,4 0,1 0,1 0,1 Total 20,1 100,0 0,8 Source : Rapports d’activité 2007 des Consultations jeunes consommateurs, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 82 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Dans les CCAA, la différence de taille des équipes est moins marquée que dans les CSST selon le mode de gestion (tableau 6), mais la composition des équipes reste fortement différenciée. Le personnel médical et paramédical représente 58% des ETP des CCAA hospitaliers, contre 47% des ETP des CCAA en gestion non hospitalière. La proportion de médecins spécialistes, particulièrement de psychiatres (8%), et la proportion d’infirmiers (12%) sont nettement plus élevées lorsque la gestion est hospitalière (respectivement 2% et 4% dans les CCAA à gestion non hospitalière). Inversement, la part des psychologues est plus importante dans les CCAA à gestion non hospitalière que dans ceux hospitaliers (22% vs 16%). En comparaison avec les CSST, les professions socio-éducatives sont nettement moins représentées dans les CCAA, quel que soit le mode de gestion de l’établissement. • Les équipes des Consultations jeunes consommateurs : les psychologues y ont une place prépondérante Les Consultations jeunes consommateurs, bien que fréquemment adossées aux CSST ou aux CCAA, sont menées par des équipes au profil spécifique. Il s’agit de petites structures19 avec, en moyenne, un nombre d’ETP par consultation inférieur à un temps plein (0,8 ETP, tableau 7). La place des psychologues y est prépondérante puisqu’ils représentent 55% des effectifs. En revanche, ces consultations sont les moins médicalisées du dispositif de prise en charge spécifique des addictions. L’effectif moyen en médecins y est, en effet, inférieur à un dixième d’équivalent temps plein par structure20. • Les équipes des Caarud : un part importante de bénévoles Les Caarud sont les structures médico-sociales les plus diverses en termes de taille et de composition des équipes. La proportion de bénévoles y est particulièrement variable d’une structure à l’autre, en fonction de la taille et de l’activité des associations qui les portent. En Ile-de-France, certains Caarud fonctionnent uniquement avec 3 à 5 ETP de personnels salariés et aucun bénévole, tandis que le plus grand Caarud, porté par une 19 Les rapport d’activité 2007 des Consultations franciliennes montrent que la moitié des structures ouvrent moins de 13 heures hebdomadaire. 20 Voir à ce sujet le chapitre 4 sur les Consultations jeunes consommateurs. 83 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 8 : Pourcentage de personnel administratif, socio-éducatif, médical et paramédical dans les Caarud en Ile-de-France en 2007 Caarud (N=19) Personnel salarié Bénévoles % % Total salariés et bénévoles % 19,3 55,6 25,1 4,8 86,6 8,6 7,7 80,5 11,9 100,0 100,0 100,0 Administratif Socio-éducatif Médical et paramédical Total Source : Rapports d’activité 2007 des Caarud, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. Tableau 9 : Taille et composition des équipes de liaison en Ile-de-France en 2005 Elsa (N=23) Moyenne par équipe Effectifs en ETP % Médecin Infirmier Aide-soignant Psychologue Secrétaire Autres 22,8 19,4 10,8 12,6 11,0 3,4 28,5 24,3 13,5 15,8 13,8 4,3 1,0 0,8 0,5 0,5 0,5 0,1 Total 80,0 100,0 3,5 Source : Rapports d’activité 2005 des Elsa DHOS/OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009. 84 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions association, comptait 21 ETP et 430 bénévoles en 2007. Le bénévolat occupe donc une place particulièrement importante dans les Caarud comparativement aux autres structures médico-sociales, puisque l’ensemble des CSST franciliens comptaient, en 2007, au total, seulement 17 bénévoles et les CCAA 35 bénévoles. Malgré ces disparités entre établissements, il existe pour l’ensemble des Caarud une nette prédominance des intervenants du champ socio-éducatif (81%), particulièrement si l’on tient compte des caractéristiques des bénévoles qui, pour près de 90% d’entre eux, interviennent en tant que personnel socio-éducatif (tableau 8). • Les équipes de liaison hospitalières : un personnel essentiellement médical et paramédical En ce qui concerne le secteur hospitalier, les principales données actuellement disponibles concernent les Elsa. Ces équipes comptaient en moyenne 3,5 ETP en 2005 (tableau 9). Les équipes comportent logiquement une grande majorité de personnels médical et paramédical (plus de 80%). La composition des équipes apparaît très homogène d’un hôpital à l’autre, du fait notamment du nombre plus limité de types de professions intervenant dans le secteur hospitalier et de la création plus récente de ces équipes. 85 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 10 : Files actives des CSST, des CCAA et des Caarud en Ile-de-France en 2007 CSST ambulatoires CCAA Caarud (N=40) (N=19) 18 462 18,1 46,5 16 869 nd 32,3 (N=34) Nombre de personnes vues par l’équipe Pourcentage de patients vus une seule fois Pourcentage de nouveaux patients dans la file active 27 538 14,6 34,0 nd : données non disponibles Source : Rapports d’activité 2007 des CSST, des CCAA et des Caarud, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. Tableau 11 : Actes de prise en charge individuelle réalisés dans les CSST et les CCAA franciliens en 2007 CSST Nombre Pourcentage total d’actes de l’activité CCAA Nombre Pourcentage total d’actes de l’activité Actes médecins généralistes Actes psychiatres Actes infirmiers Actes psychologues 63 583 88 540 185 615 53 985 11,7 16,3 34,2 10,0 54 075 9 997 14 316 28 209 40,8 7,6 10,8 21,3 Actes assistants sociaux Actes éducateurs spécialisés Actes éducation diététique Actes autres 38 124 98 241 3 076 11 364 7,0 18,1 0,6 2,1 13 310 4 077 512 7 892 10,1 3,1 0,4 6,0 542 528 100,0 132 388 100,0 Total actes Source : Rapports d’activité 2007 des CSST et des CCAA, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 86 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Activité des structures • Taille et renouvellement des files actives : des différences entre les types de structures Les rapports d’activité disponibles en 2007 permettent de comptabiliser, en Ile-de-France, 27 500 usagers dans les files actives des CSST et 18 500 usagers dans celles des CCAA (tableau 10). Les CCAA, moins nombreux et composés d’équipes plus restreintes, sont en capacité de recevoir une file active de patients moins importante. Le pourcentage de nouveaux patients y est supérieur (47%) à celui des CSST (34%), mais la proportion de patients vus une seule fois est également plus élevée. Au sein des Caarud franciliens, 17 000 usagers constituent la file active, mais l’ensemble de l’activité relevée en 2007 permet de dénombrer environ 110 000 passages dans les lieux fixes, 18 000 contacts établis grâce à des unités mobiles, 4 000 contacts établis dans la rue et 300 en prison. La proportion de nouveaux usagers est du même ordre que pour les CSST, puisque près d’un usager sur trois n’avait pas fréquenté la structure avant 2007. • Une diversité des actes de prise en charge individuelle Dans les CCAA et les CSST : une sous-estimation probable des activités socio-éducatives dans les rapports d’activité En 2007, 542 528 actes de prise en charge individuelle ont été comptabilisés dans les CSST et 132 388 dans les CCAA. Afin de pouvoir comparer l’activité des futurs Csapa à celle du dispositif général de prise en charge des usagers de drogues, les données d’activité détaillées dans cette partie concernent plus spécifiquement les actes de prise en charge individuelle, qui sont les mieux renseignées et les plus comparables entre structures. L’activité médicale et paramédicale représente 72% des actes recensés pour les CSST et 81% de ceux des CCAA (tableau 11). L’activité quantifiée par les rapports d’activité des CSST et des CCAA en 2007 offre donc une vision plus médicalisée que ce que l’analyse de la composition des équipes laisse entrevoir. Les commentaires des intervenants de ces structures21 concernant 21 Ces commentaires figurent en texte libre dans certains rapports d’activité. Ces aspects ont également été abordés lors du groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 87 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 12 : Actes de soins réalisés dans les Caarud franciliens en 2007 Caarud (N=19) Orientation ou actes sur place par convention Accompagnement physique Total % Médecine générale (hors substitution) Services d’urgence Accès à la substitution aux opiacés Suivi psychologique Suivi psychiatrique Traitement hépatite C Traitement hépatite B Traitement VIH/sida Autres (soins dentaires, gynécologie) 1 873 320 814 781 608 317 91 80 510 423 120 224 60 113 78 16 24 133 2 296 440 1 038 841 721 395 107 104 643 34,9 6,7 15,8 12,8 10,9 6,0 1,6 1,6 9,8 Total 5 394 1 191 6 585 100,0 Source : Rapports d’activité 2007 des Caarud, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. Tableau 13 : Actes de consultation réalisés par les Elsa en 2005 en Ile-de-France Elsa (N=23) Médecin Infirmier Psychologue Assistante sociale Autres Total consultations externes Nombre % 26 889 58,6 7 316 16,0 6 971 15,2 2 317 5,1 2 368 5,2 45 861 consultations internes Nombre % 6 693 36,0 5 738 30,9 3 260 17,6 1 571 8,5 1 311 7,1 100,0 18 573 100,0 Source : Rapports d’activité 2005 des Elsa, DHOS/OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009. 88 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions les rapports d’activité apportent un élément d’explication à ce décalage. En effet, de nombreuses structures ont exprimé leurs difficultés à quantifier les activités socio-éducatives, alors que les actes médicaux et infirmiers sont plus facilement identifiables. La phase de mise en place des Csapa et l’évolution de l’activité des structures qui en découle sera ainsi difficile à étudier sur la base unique des rapports d’activité standardisés, compte tenu de cet élément. Dans les Caarud, l’accès aux soins primaires représente près de la moitié des actes de soins À titre de comparaison, l’activité de soins des Caarud a été rapportée dans le tableau 12. En dehors des actions spécifiques de réduction des risques, qui constitue l’activité centrale et spécifique des Caarud, une partie de leur activité se rapproche de celle des CSST. L’accès aux soins primaires, en médecine générale ou aux services des urgences, représente 42% du total des actes de prise en charge individuelle, le recours aux urgences étant nécessaire dans 7% des cas. Le suivi psychologique ou psychiatrique représente 24% des actes, ce qui est comparable à la proportion observée dans les CSST et les CCAA. L’accès aux soins des usagers est favorisé par un accompagnement physique de l’usager dans environ un cas sur cinq. Une contribution majeure des Elsa dans la prise en charge médicale des addictions Au niveau hospitalier, les données les plus complètes proviennent des Elsa franciliennes qui ne constituent que l’un des aspects de l’activité en addictologie hospitalière. Avec un total de 33 000 consultations médicales réalisées par les Elsa en 2005 (tableau 13) pour plus de 100 000 actes de médecins dans les CSST et CCAA la même année, la contribution des Elsa dans la prise en charge médicale des addictions apparaît très significative. En revanche, en termes d’actes infirmiers ou de prise en charge socio-éducative, les établissements médico-sociaux ont, par définition, une place bien plus prépondérante. La question de la spécificité de l’activité du secteur médico-social par rapport à l’offre de prise en charge du premier niveau de soins hospitalier est apparue comme étant au cœur des réflexions des professionnels de ces structures22. Ces professionnels, du secteur médico-social 22 Groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France ; Réunion du groupe de travail de la Drass sur l’offre de soins, dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 13 mars 2009. 89 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 comme hospitalier, s’accordent à dire que leurs actions sont complémentaires et que la notion de concurrence entre les secteurs n’a pas lieu d’être, compte tenu de l’ampleur des besoins nécessaires pour l’addictologie en Ile-de-France. Les données collectées dans les rapports d’activités des structures ne permettent que partiellement de comprendre le rôle de chaque dispositif, et nécessiteraient que soient mieux prises en compte les activités socio-éducatives, qui constituent une part importante de tout le dispositif médico-social spécialisé. 90 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Parcours de soins des patients • Origine des patients dans le dispositif de prise en charge des addictions En médecine de ville : repérage, notoriété, réseau 23 En médecine générale de ville, les patients pris en charge pour un problème d’addiction (alcool, tabac, médicaments détournés, drogues illicites) peuvent avoir deux origines : soit leurs conduites addictives ont été repérées par le médecin à l’occasion d’une consultation, soit ces patients sont venus consulter pour un motif directement lié à une problématique addictive. L’origine des patients, dans la problématique du parcours de soins, invite donc à s’interroger, d’une part, sur la capacité des médecins généralistes à faire émerger, au sein de leur file active générale, une file active de patients « ayant des problèmes d’addiction », d’autre part, sur la fréquence du recours à la médecine générale de ville par des patients déjà identifiés comme « ayant des problèmes d’addiction », voire comme toxicomanes. En ce qui concerne le premier aspect, celui du repérage des consommations24 (à risque, nocives ou abusives), les médecins généralistes de ville apparaissent comme des acteurs de première ligne (cf. supra). Néanmoins, la qualité, la systématicité et la nature du repérage des différentes consommations de produits et des interventions, de type « conseil minimal » pour le tabac ou « Repérage précoce intervention brève (RPIB) » pour l’alcool, sont très variables d’un médecin généraliste à l’autre et dépendent pour beaucoup de sa propre sensibilité sur ces problématiques. En ce qui concerne l’alcool, par exemple, si on se réfère au premier bilan des formations au RPIB pour les médecins généralistes d’Ile-de-France réalisées en 2007, 2 344 médecins ont été contactés par téléphone suite à l’envoi d’un courrier d’invitation à s’inscrire à l’une des treize 23 Les données de cette partie sont issues, sauf mention contraire, du groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009 ; du groupe focal sur la prise en charge des addictions en médecine de ville et par les réseaux de santé, 17 mars 2009, ORS Ile-de-France ; du groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 24 Sur les différentes méthode de repérage et d’intervention en médecine de ville, voir JAURY P., PEYREBRUNE C. Rôle et pratiques des médecins généralistes in REYNAUD M. (dir.). Traité d’addictologie. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 2006. pp.289-295. On pourra également se référer à la bibliographie réalisée récemment par le Cirdd Languedoc-Roussillon sur « Intervention précoce » à l’occasion des 29èmes Journées Nationales de l’ANIT (12-13 juin 2008). http://www.lalettredelamildt.fr/uploaded-files/file/newsletter/juillet-2008-n-16/biblio-intervprecoce.2p..doc [site consulté le 21 mai 2009]. 91 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 sessions de formation organisées dans la région : 145 médecins se sont inscrits à la formation et, finalement, seuls 83 médecins l’ont suivie (moins de 4% des médecins contactés)25. De plus, il ressort des échanges avec les médecins généralistes26 que le repérage est plus ou moins facile à mettre en œuvre selon les produits. Ainsi, il semble plus facile aux médecins généralistes de poser des questions sur la consommation de tabac, qui peut être facilement liée à des pathologies courantes comme la bronchite ou le mal de gorge, que sur les consommations d’alcool dont les effets ne sont pas toujours facilement mis en parallèle avec les pathologies les plus fréquemment vues en médecine générale. Par ailleurs, il pourrait y avoir, de la part de certains médecins de ville, une difficulté27 à évaluer les consommations problématiques d’alcool et, donc, la nécessité d’une prise en charge. Dans une enquête sur la consommation d’alcool réalisée chez les patients de médecins généralistes franciliens28, il était noté qu’une partie importante des patients (60% des hommes et 30% des femmes) ayant un usage à risque d’alcool (évalué à partir de différentes questions que le médecin posait au patient) avaient échappé au repérage du médecin, alors même que ce dernier disposait de toutes les informations lui permettant de connaître la fréquence des consommations d’alcool de son patient et son risque de dépendance29. Pour autant, dans le cas de l’alcool et du tabac, la prise en charge s’intègre le plus souvent dans la pratique de médecine générale, et les patients appartiennent déjà à la file active du médecin. Leur origine est donc largement interne à la file active. 25 CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009. 26 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en médecine de ville et par les réseaux de santé, 17 mars 2009, ORS Ile-de-France. 27 Pour un médecin intervenant dans un CCAA, il s’agirait d’un certain déni des médecins de ville par rapport aux consommations d’alcool. Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009. 28 HALFEN S., VONGMANY N., GRÉMY I. Enquête alcool auprès des patients des médecins généralistes libéraux en Ile-de-France. Rapport ORS Ile-de-France. 2002. 29 Le médecin posait des questions au patient sur sa consommation d’alcool (mesure de la fréquence de la consommation d'alcool et de la quantité d’alcool consommée au cours des douze derniers mois) et administrait le questionnaire DETA qui apprécie l'existence d'un risque de dépendance vis-à-vis de l'alcool. 92 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Jusqu’à une date récente, l’origine des patients toxicomanes venant consulter en médecine de ville était beaucoup plus largement externe à la file active. Dans de très nombreux cas, leur intégration à une file active de médecine générale s’appuyait sur la notoriété acquise par le praticien dans le champ de la toxicomanie. Ainsi, plusieurs médecins sollicités30 ont expliqué comment ils étaient « repérés » dans leur territoire d’implantation comme traitant les toxicomanes, et comment cette réputation avait amené les toxicomanes à venir consulter chez eux. Cette spécialisation empirique s’est souvent concrétisée par l’implication de ces médecins dans les réseaux « première génération » (de type ville-hôpital ou de ceux fédérés par l’association Généralistes et Toxicomanie) ou dans la formation, ce qui a augmenté encore leur identification en tant que « personne ressource ». La diffusion des traitements de substitution aux opiacés au milieu des années quatre-vingt dix semble avoir entraîné une plus large implication des médecins généralistes dans la prise en charge de la toxicomanie et, par ce fait, une moindre spécialisation de certains d’entre eux. Plusieurs médecins généralistes, historiquement investis dans la prise en charge des toxicomanes, ont ainsi indiqué avoir une file active de toxicomanes relativement stable et composée d’anciens usagers suivis de longue date, ce qui tendrait à montrer que les jeunes usagers sont pris en charge par d’autres médecins. Certains médecins généralistes restent toutefois identifiés comme ayant une certaine expertise sur ces questions, et sont sollicités pour prendre en charge les patients pour lesquels la prise en charge est la plus complexe. Sur ce point, le rôle des réseaux de santé est fondamental. C’est, en effet, par les réseaux de santé que ces patients sont le plus souvent adressés vers des médecins de ville identifiés comme ayant une certaine spécialisation. Cette spécialisation peut également intervenir en ce qui concerne l’alcool et le tabac. Dans le cas du tabac, elle apparaît d’autant plus clairement affichée que certains médecins généralistes ont une formation de tabacologie et se déclarent comme tabacologues. Enfin, il n’est pas rare non plus que les médecins soient sollicités par des centres spécialisés pour assurer le suivi d’un patient qui ne souhaite plus une prise en charge dans le secteur spécialisé. 30 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en médecine de ville et par les réseaux de santé, 17 mars 2009, ORS Ile-de-France. 93 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 14 : Origine des patients à l’entrée dans les CSST et CCAA franciliens en 2007 (hors non-réponses) Initiative du patient ou des proches Médecin de ville Autre structure spécialisée (CCAA, CSST, etc.) Équipe de liaison Autre hôpital ou sanitaire Institutions et services sociaux Justice, obligations de soins Justice, injonction thérapeutique Justice, classement avec orientation Autres mesures administratives ou judiciaires Milieu scolaire/universitaire Autre Total CSST CCAA (N=20 200) (N=14 937) % % 47,2 7,6 11,1 1,5 5,3 4,5 4,9 6,2 3,4 3,5 1,6 3,2 33,7 17,2 3,1 5,0 9,8 6,4 13,7 1,4 1,4 5,0 0,3 3,0 100,0 100,0 Source : Rapports d’activité 2007 des CSST et des CCAA, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 94 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Dans le secteur médico-social : initiative du patient et orientation par la justice Les données des rapports d’activité 2007 des structures spécialisées du secteur médico-social (CSST et CCAA) permettent de renseigner sur l’origine des patients (tableau 14) et montrent quelques différences entres les structures. Dans les CSST, près d’un patient sur deux vient de sa propre initiative ou de celle d’un proche et près d’un sur cinq est adressé par la justice. Les orientations médicales en CSST interviennent quant à elles dans 8% des cas pour ce qui est de la médecine générale, et dans 7% des cas pour les équipes de liaisons et l’hôpital. Les patients des CCAA viennent un peu moins souvent de leur propre initiative ou de celle d’un proche, même si cela concerne tout de même plus d’un patient sur trois. Comme pour les CSST, les orientations judiciaires concernent un patient sur cinq (avec, néanmoins, nettement plus d’obligation de soins), mais la part d’orientations par la médecine de ville est deux fois plus fréquente (17% vs 8%), tout comme celle du secteur hospitalier (15% vs 7%). À l’inverse, les autres structures spécialisées orientent nettement moins vers les CCAA que vers les CSST (3% vs 11%). Le recrutement des CCAA et des CSST est donc sensiblement différent, notamment parce que les CCAA recrutent moins sur initiative personnelle ou d’un proche que les CSST (34% vs 47%), mais davantage par la filière médicale (au sens large) que ceux-ci (35% vs 25%). On soulignera la proportion importante des orientations judiciaires dans les files actives des deux types de structures (environ un patient sur cinq), qui invite à s’interroger sur le devenir thérapeutique de ces patients contraints de se diriger vers le système de soins. En milieu hospitalier de niveau 1 : repérage des Elsa, consultations extérieures, urgences Le plan de prise en charge et de prévention des addictions 2007-2011 et la circulaire du 16 mai 2007 ont défini l’organisation et les filières de soins addictologiques hospitalières en trois niveaux. Les structures de niveau 1 correspondent à un niveau de recours de proximité, celles de niveau 2 à un recours de territoire, et le niveau 3 à un recours régional. Les structures de niveau 1 ont pour mission la réalisation de sevrages simples, l’activité de liaison et les consultations. Les structures de niveau 2 ont, outre les missions de niveau 2, celles de réaliser des soins complexes (en hospitalisation complète ou de jour) et des soins de suite et de réadaptation. Enfin, les structures de niveau 3 assurent, en plus des missions des structures de niveau 2, des missions d’enseignement et de formation, de recherche, de coordination régionale. 95 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Les informations concernant les files actives hospitalières et la prise en charge des addictions sont peu disponibles. Seules les équipes de liaisons (Elsa/Ecimud) rédigent un rapport standardisé31. Ces données, dont les dernières disponibles remontent à 2005, indiquent que les 23 équipes franciliennes ayant fourni des informations ont vu, cette année-là, 15 431 patients, soit en moyenne 671 patients par équipe (contre 498 en moyenne dans le reste du territoire national). Les Elsa reçoivent les patients en consultations externes ou internes. En Ile-deFrance32, toujours en 2005, les équipes ont réalisés deux fois plus de consultations externes qu’internes (respectivement 45 861 et 18 573) alors que ce rapport est quasiment équilibré dans le reste du territoire national (48% - 52%). Les équipes franciliennes interviennent pour près de la moitié des patients sur demande d’un service de l’hôpital (46%)33, un patient sur cinq est adressé directement par la médecine de ville, des structures spécialisées en addictologie ou des services judiciaires ou administratifs et, pour le dernier tiers des patients, l’origine n’est pas connue (il pourrait s’agir de patients venus de leur propre initiative). En Ile-de-France, les services hospitaliers les plus demandeurs d’intervention des Elsa sont les urgences, suivis des services de médecine interne et infectieuse, puis des services de gastro-entérologie ou d’hépatogastro-entérologie. Ainsi, en Ile-de-France, le repérage par les Elsa, les consultations extérieures et les services des urgences constituent les modes d’entrée des patients pris en charge pour des addictions dans le niveau 1 hospitalier. Les discussions avec les professionnels réunis34 montrent que les services hospitaliers, de par leur fonctionnement, accueillent certains patients qui n’iraient pas consulter dans le secteur spécialisé (parfois perçu comme stigmatisant, comme peut le suggérer le nom de « centre de soins pour toxicomanes ») et qui s’orientent vers l’hôpital, perçu comme pouvant davantage garantir l’anonymat, de par la diversité des services et des patients35. Ainsi, un responsable d’une équipe de liaison a indiqué, lors du groupe focal, que 45% de sa file active n’avait jamais recouru au dispositif médico-social. 31 PALLE C., JEAN-FRANÇOIS M. Les équipes de liaison en addictologie en 2005. Saint-Denis : OFDT, 2007. 32 Les données citées dans ce paragraphe sont issues de CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009, pp. 14-15. 33 Sensiblement moins qu’en moyenne nationale, où c’est 66% des cas. 34 Groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 35 Il s’agit ici de préserver son anonymat vis-à-vis des autres et non du système de soins et de l’administration puisque, précisément, la prise en charge à l’hôpital ne se fait pas de façon anonyme, à l’inverse du secteur médico-social. 96 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Même si l’offre de soins apparaît parfois assez proche entre secteurs de prise en charge, ceux-ci apparaissent bien complémentaires, dans la mesure où ils permettent de toucher des patients ayant des caractéristiques différentes. • Des freins à la circulation du patient dans le dispositif de prise en charge Les différents professionnels rencontrés36 ont pointé un certain nombre de freins à la fluidité des parcours de soins qui peuvent, notamment, être liés à différents paramètres : La situation sociale et administrative des patients. Pour ceux dans les situations les plus précaires, le problème le plus important constitue celui de l’hébergement. Par exemple, quand les patients n’ont pas d’hébergement et qu’aucune solution en aval n’est proposée, il serait plus difficile de les faire hospitaliser. La mobilité. Dans les départements les plus étendus, les distances de transports et l’éloignement des structures peuvent poser des problèmes aux patients qui ne sont pas mobiles. La cartographie des dispositifs montre nettement une concentration à Paris et en proche couronne, et une dispersion de ceux-ci en grande couronne (cf. chapitre 1). La situation sanitaire. Le problème récurrent est essentiellement celui des comorbidités psychiatriques. Les patients atteints du syndrome de Korsakoff, par exemple, semblent poser des problèmes particulièrement aigus aux professionnels. La situation thérapeutique. L’initiation d’une prise en charge et la mise en place d’une « alliance thérapeutique » entre le patient et le thérapeute rend parfois compliqué les réorientations entre dispositifs. Ainsi, selon le témoignage d’un professionnel, il n’est pas rare que des patients toxicomanes ayant initié un traitement avec un médecin de CSST aient du mal à accepter d’être pris en charge pour le même traitement en médecine de ville. Dans ces cas-là, le suivi peut continuer à se faire en CSST et la prescription de traitements de substitution en médecine de ville. Dans les situations où le travail est d’ordre psychothérapeutique, il peut paraître difficile de réinitier une thérapie (voir à ce sujet le chapitre 4). 36 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009 ; groupe focal sur la prise en charge des addictions en médecine de ville et par les réseaux de santé, 17 mars 2009, ORS Ile-de-France ; groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 97 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Collaborations entre structures et articulation des secteurs de prise en charge La notion d’« articulation », telle qu’elle est utilisée dans ce chapitre, est le pendant, au niveau structurel ou institutionnel, de celle de « parcours » lorsque l’échelle d’analyse se situe du point de vue du patient. Une articulation efficace entre structures et secteurs de prise en charge contribue à la fluidité du parcours du patient. Ainsi, l’organisation de la prise en charge des addictions entre trois secteurs (hospitalier, médico-social et médecine de ville) implique nécessairement que le rôle de chacun de ces secteurs soit précisé. Cette clarification est l’objet des récentes circulaires qui visent à réorganiser la filière hospitalière en addictologie et la prise en charge médico-sociale des addictions. L’articulation entre les différents secteurs, telle que prévue dans le plan de lutte contre les addictions 2007-2011 du ministère de la Santé, est décrite dans la circulaire DGS/DHOS du 16 mai 2007 relative à l’organisation du dispositif de prise en charge et de soins en addictologie qui est complétée, pour la filière hospitalière, par la circulaire DHOS du 26 septembre 2008. Selon ces textes, les différents partenaires doivent être complémentaires et s’articuler de façon à orienter les patients vers la structure et l’offre la plus adaptée à leur besoin. Toujours du point de vue réglementaire, « le lieu optimal de traitement pour l’usager sera le cadre le moins contraignant et qui assure en même temps les meilleures conditions de sécurité et d’efficacité compte tenu de son état » (circulaire DHOS du 26 septembre 2008). • Réformes et réorganisation du dispositif de prise en charge des addictions Le secteur médico-social et l’hôpital : une offre parfois similaire Le secteur médico-social est orienté vers le suivi en ambulatoire, en articulation avec la médecine de ville. Il a aussi une fonction d’accompagnement et de prise en charge sociale. Il est a priori une ressource de première intention pour les patients ou les médecins généralistes. Et c’est lors de cette étape que l’on juge de l’opportunité, de la possibilité (et de la volonté) d’une hospitalisation pour sevrage. L’hôpital intervient plutôt en seconde intention, lorsqu’une hospitalisation est nécessaire (intoxication aiguë, risque de delirium tremens, dépendances majeures aux substances, polydépendance, soins complexes, pathologies somatiques associées, 98 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions échecs antérieurs des traitements moins intensifs en résidentiel ou ambulatoire, comorbidité psychiatrique grave, etc.). C’est la raison pour laquelle le dispositif doit être articulé avec le service des urgences. Son activité est essentiellement une activité de sevrage. Malgré ce schéma théorique de prise en charge, sur le terrain, selon les professionnels eux-mêmes37, l’offre du secteur hospitalier recoupe partiellement celle du secteur médico-social. Les recoupements ne se situent pas au niveau des hospitalisations et des sevrages médicaux les plus complexes, puisque les structures médico-sociales ne possèdent pas les compétences médicales et techniques pour intervenir. Ils se situent au niveau de proximité et il y a, de fait, un entrecroisement des consultations externes hospitalières, des activités des Elsa et de l’offre médico-sociale. Le fait qu’un même type d’offre soit proposé dans différents dispositifs n’est pas véritablement problématique. Cela permet, en effet, une diversité des prises en charge et des accès à celles-ci : certains patients pris en charge à l’hôpital ou en médecine de ville ne se rendraient pas dans le dispositif médico-social (cf. supra) et inversement, d’autres ne recourraient ni à la médecine de ville ni aux services hospitaliers. Néanmoins, le risque existe qu’une concurrence s’installe en lieu et place de la complémentarité38. Par ailleurs, l’offre peut parfois manquer de clarté pour les patients mais aussi pour les professionnels. C’est le cas, par exemple, lorsque l’offre médicosociale est localisée dans l’hôpital (et gérée par celui-ci). Les données des rapports d’activité montrent nettement que les CSST ou CCAA à gestion hospitalière orientent leurs offres de soins, avec une prise charge plus médicalisée que lorsque ces structures ne sont pas à gestion hospitalière (cf. supra). Or, c’est notamment parce les dispositifs médico-sociaux et hospitaliers présentent des spécificités en termes d’offres de prise en charge que certains patients choisissent l’un ou l’autre des dispositifs. Une gestion hospitalière des structures médico-sociales peut donc brouiller quelque peu ces spécificités. Le rôle primordial des réseaux est souligné par les médecins de ville La médecine de ville est le seul secteur de prise en charge des addictions à ne pas être directement touché par les réformes en cours (la mise en place des Csapa dans le secteur 37 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009 ; groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 38 Ce risque semble bien perçu par les acteurs eux-mêmes. Ainsi, la collégiale d’addictologie de l’AP-HP a chargé le Dr L. Michel d’un travail sur les relations avec le médico-social. Source : Groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 99 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 médico-social et la restructuration en trois niveaux de la filière addictologique à l’hôpital). Cet aspect ne doit pas faire oublier qu’elle prend en charge la grande majorité des personnes consommant des produits psychoactifs. Le médecin généraliste constitue non seulement le premier recours mais aussi, pour de nombreuses personnes, le seul recours. Or comme cela a été souligné par plusieurs professionnels, à l’exception de quelques médecins « spécialisés », le médecin généraliste se trouve fréquemment démuni face aux problématiques addictives. La prise en charge intervient souvent tardivement, à l’occasion d’une complication ou d’une crise, nécessitant une prise en charge plus complexe. De plus, et cela notamment pour les usagers cumulant problèmes sanitaires et sociaux, cette prise en charge nécessite du temps. Par exemple, un patient sous méthadone consultera tous les quinze jours. De plus, comme l’a souligné un médecin généraliste, pour évoquer la prescription de traitements de substitution aux opiacés et ce que cela impliquait en termes de temps, « on peut, soit être des distributeurs de Subutex®, soit prendre en charge des patients : ce n’est pas la même chose ». Selon le coordonnateur d’un réseau de santé39, les médecins généralistes attendent ainsi moins un carnet d’adresses qu’une véritable information sur les dispositifs de prise en charge et la façon dont ceux-ci s’articulent. Plusieurs des médecins sollicités ont témoigné du rôle très important que le réseau pouvait avoir pour venir en appui dans la prise en charge40. Certains d’entre eux41 ont fortement regretté le changement d’orientation des réseaux. Selon eux, les nouveaux réseaux de santé sont des structures trop rigides, contraignantes et bureaucratiques qu’ils perçoivent fréquemment comme des émanations de l’hôpital, peu sensibles à la pratique en médecine générale. La critique principale faite aux réseaux de santé est leur caractère artificiel. Il leur est reproché de se constituer très loin du terrain, à l’inverse des premiers réseaux qui s’étaient très souvent constitués autour d’un noyau d’interconnaissances. Ces représentations négatives auraient pour conséquence, selon les dires d’un coordonnateur de réseau42, d’éloigner certains médecins des réseaux parce qu’ils perçoivent l’engagement dans une telle structure comme une perte de temps et non pas comme un dispositif permettant justement d’en gagner. 39 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009. 40 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en médecine de ville et par les réseaux de santé, 17 mars 2009, ORS Ile-de-France. 41 Idem. 42 Idem. 100 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Un nouveau dispositif expérimental, le « miniréseau », mis en place très récemment à Paris et présenté lors du groupe focal, vise, quant à lui, à construire le réseau autour du patient de manière temporaire. Dans ce dispositif, inspiré des expériences canadiennes de « health care mediation » et financé par le PRSP, il s’agit de réunir autour d’un patient qui cumule difficultés sanitaires et sociales tous les professionnels impliqués dans sa prise en charge, afin de chercher des solutions concrètes pour débloquer les situations, d’harmoniser les points de vue, d’élaborer une stratégie commune, etc. L’organisation des rencontres entre les différents professionnels est confiée à un « coursier social » à la demande de l’un des intervenants. L’originalité de la démarche est de ne plus se regrouper autour d’une pathologie mais autour d’une personne, en mettant en place une structure légère. • Mise en œuvre des collaborations L’importance de l’histoire et des liens informels et personnels Les professionnels rencontrés lors des différentes réunions43 ont régulièrement insisté sur l’importance des liens informels et personnels dans la mise en œuvre des collaborations entre dispositifs et structures. En effet, les professionnels sollicités sont nombreux à expliquer que les collaborations entre structures, l’articulation entre les dispositifs prennent souvent appui sur des réseaux informels de connaissances dont l’existence renvoie à une histoire commune. Nul besoin de développer de longs exemples pour montrer que ces liens personnels ont une efficience dans la prise en charge : facilité pour trouver un lit à l’hôpital parce que l’on connaît le chef de service, échange plus rapide des informations sur un patient, etc. Conventions et partenariats Au-delà des relations personnelles dont les professionnels ont souligné l’importance, de nombreuses structures établissent des partenariats entre elles afin d’objectiver leurs relations. Même si ces collaborations entre structures s’appuient sur des relations interpersonnelles, formaliser les collaborations et les partenariats permet d’éviter que ceux-ci ne fluctuent au gré des changements de personnels, des évolutions, etc. Ainsi à Paris, selon un responsable de la politique médicale, l’AP-HP incite fortement les 43 Groupes focaux réalisés par l’ORS et groupes de travail de la Drass. 101 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 15 : Proportion de services hospitaliers prenant en charges les addictions, selon le statut de l’établissement, ayant établi un partenariat (hors non-réponses) Nombre de Pourcentage de services ayant services ayant répondu déclaré au moins un partenariat Statut des établissements Établissement de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) Établissement privé participant au service public hospitalier (PSPH) Établissement public de santé (EPS) Centre de lutte contre le cancer (CLCC) Établissement privé à but lucratif (PL) Établissement privé à but non lucratif (PNL) 17 10 31 1 9 1 88,2 80,0 77,4 0,0 55,5 0,0 Total 69* 75,4 * Au total, les 69 établissements ont établis 143 partenariats. Tableau 16 : Répartition des 143 partenariats selon le type d’établissements avec lesquels ils sont établis, et proportion de partenariats formalisés Répartition des Proportion de établissements partenariats partenaires formalisés Type d’établissements partenaires Réseaux de santé Structures médico-sociales Consultations jeunes consommateurs Autres (psychiatrie, post-cure, prévention toxicomanie et VIH, etc.) Total % % 23,8 27,3 20,3 28,7 47,4 42,6 40,5 43,3 100,0 43,4 Source : Enquête ARH, Drass, Cramif sur la prise en charge hospitalière des addictions en 2007 réalisée en 2008, exploitation des questions sur les partenariats ORS Ile-de-France, 2009 102 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions hôpitaux à développer un faisceau de conventions avec les structures médico-sociales afin de mieux articuler les dispositifs. L’enquête menée en 2008 par l’ARH, la Drass et la Cramif sur la prise en charge hospitalière des addictions en 2007, apporte quelques éléments sur les partenariats entrepris parmi les établissements publics et privés ayant répondu au questionnaire44 (tableaux 15 et 16). Les données montrent que les services prenant en charge les addictions (qu’ils dépendent de l’AP-HP et d’établissements privés participant au service public hospitalier) sont nombreux à avoir établis des partenariats : respectivement 88% et 80%. Les partenariats se répartissent entre les structures médico-sociales (27%), les réseaux de santé (24%), les Consultations jeunes consommateurs (20%) ou d’autres dispositifs ou structures (29%). Quel que soit le type de structure avec lequel le partenariat est établi, dans moins de la moitié des cas ces partenariats sont formalisés (tableau 16). Partenariat entre structures et bénéfices des expériences d’externalisation du personnel Au-delà de la signature d’une convention et de la mise en œuvre d’un partenariat, les professionnels (du secteur médico-social notamment) rencontrés lors des différentes réunions organisées par l’ORS ont considéré que les expériences dans lesquelles des personnels sont détachés à l’extérieur de la structure pour assurer un suivi, ou au contraire dans lesquelles des personnels d’autres structures partenaires viennent dans la structure, étaient très souvent bénéfiques pour le patient et pour son suivi. Plusieurs exemples ont été donnés lors des réunions : intégration en prison, aux côtés de l’Ucsa, d’un personnel du CSST local qui, en plus de faire du suivi à l’intérieur de l’établissement pénitentiaire, prépare à la sortie de prison ; accueil, à l’intérieur d’un CSST, d’un hépatologue afin d’inciter les usagers au dépistage du VHC et de faciliter la prise en charge pour ceux dépistés positifs ; envoi, par un CSST, du psychologue de la Consultation jeunes consommateurs dans la rue avec les éducateurs spécialisés d’une équipe de prévention ; organisation, par une Ucsa, d’une consultation extérieure assurée par un psychologue, afin d’accueillir les détenus à leur sortie et de poursuivre le travail engagé en prison ; 44 Au total, 134 établissements ont répondu à cette enquête (taux de réponse de 33%). Les données de cette enquête ont été présentées par la Drass lors de la première réunion « Offre de soins » du groupe de travail de la Drass, mis en place dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 13 mars 2009. Les questions relatives aux partenariats ont été exploitées par l’ORS Ile-de-France. Seuls 69 établissements ont répondu à ces questions, les résultats sont donc à interpréter avec prudence. 103 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 embauche, par un CSST, pour des vacations à l’intérieur de sa structure, d’un médecin de l’AP-HP. Toujours selon les professionnels, l’intérêt de ces « montages »45 est leur caractère hétérogène et opportuniste, et leur efficience s’explique par le fait qu’ils ont été élaborés en réponse à une situation locale. Il apparaît ainsi souhaitable, selon eux, que les dispositifs puissent garder la souplesse qui leur a permis de mettre en place de telles expériences. • Des difficultés d’articulations entre l’addictologie et la psychiatrie Tous les professionnels rencontrés lors des réunions organisées par l’ORS mais aussi lors des groupes de travail réunis par la Drass ont pointé les difficultés d’articulation et de collaborations de l’addictologie avec la psychiatrie publique, essentiellement pour l’hospitalisation et la prise en charge de secteur, mais aussi avec la psychiatrie libérale46. Les relations avec les cliniques psychiatriques privées seraient moins difficiles et celles-ci accepteraient l’hospitalisation d’un certain nombre de patients, mais pas de ceux ayant les pathologies les plus complexes. Comme cela a été souligné lors d’un groupe de travail47, ces rapports compliqués avec la psychiatrie de secteur apparaissent d’autant plus surprenants que la plupart des médecins addictologues sont des psychiatres. Des difficultés d’ordre historique, diagnostic, organisationnel Selon les propos de différents professionnels réunis par l’ORS48 et par la Drass49, plusieurs types de raisons peuvent expliquer les difficultés d’articulation entre la psychiatrie et l’addictologie : des raisons historiques et institutionnelles ; des raisons diagnostiques ; des raisons organisationnelles. 45 De très nombreux professionnels du secteur ont, de fait, des rattachements institutionnels multiples : médecin de ville et coordonnateur de réseau, médecin en structure médico-sociale et salarié d’un réseau, médecin hospitalier à mi-temps et vacataire dans une autre structure, etc. 46 Voir aussi à ce sujet le chapitre 4. 47 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009. 48 Groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 49 Groupe de travail de la Drass « « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009. 104 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions Les difficultés d’articulations sont d’abord liées à la création simultanée, en 1970, des secteurs de psychiatrie et des centres des soins spécialisés aux toxicomanes. Or, de par son cahier des charges, la psychiatrie de secteur devait prendre en charge les dépendances à l’alcool et aux drogues illicites. Ce hiatus n’a jamais véritablement été levé. La plupart des travaux conduits sur le secteur de la psychiatrie ne traitent pas de la question des addictions. De leur côté, la plupart des travaux conduits sur la prise en charge des addictions ne traitent pas des liens et des articulations avec la psychiatrie, tant cette problématique est complexe50. La seconde raison serait liée aux pratiques diagnostiques et thérapeutiques. Toujours selon les intervenants du groupe de travail – tous issus du champ de l’addictologie –, les psychiatres addictologues et les psychiatres de secteur ou libéraux n’auraient pas de « culture » médicale commune. D’un côté, les équipes d’addictologie n’auraient pas les compétences adéquates pour réaliser de bons diagnostics psychiatriques, de l’autre, les psychiatres de secteur attribueraient trop souvent les troubles du comportement du patient à son addiction et seraient réticents à le prendre en charge. À ces difficultés s’ajoute le fait que les patients ayant des troubles psychiatriques, même aigus, seraient très souvent dans le déni de leur maladie mentale, ce qui ne faciliterait pas les orientations vers ce secteur. Enfin, plusieurs raisons liées à l’organisation des dispositifs compliquent encore davantage l’articulation de la psychiatrie et de l’addictologie. Une des difficultés vient du fait que cette articulation doit se faire entre un dispositif non sectorisé, celui de l’addictologie, et un dispositif sectorisé, celui de la psychiatrie. La sectorisation pose plusieurs problèmes pour les structures de prise en charge en addictologie. Tout d’abord, une partie de leurs patients ayant des pathologies psychiatriques lourdes sont fréquemment sans logement, ce qui freine la prise en charge de secteur. Ensuite, la sectorisation a pour conséquence qu’une seule structure d’addictologie doit, pour bien faire, nouer des relations et des collaborations avec plusieurs secteurs différents, selon les lieux d’habitation de ses patients, ce qui, en pratique, est peu réalisable. Concernant 50 Soulignons aussi que, bien qu’abordé dans ce document, la question de l’articulation entre la psychiatrie et l’addictologie ne devait pas constituer une orientation de ce rapport, telle que définie par la Drass lors de la formulation de la demande ; l’articulation devant être abordée entre secteur médicosocial, secteur sanitaire et médecine de ville. 105 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 l’hospitalisation psychiatrique, la première difficulté tient au fait qu’une partie des patients toxicomanes cumulent problèmes sanitaires et problèmes sociaux. Or, pour l’hôpital psychiatrique, qui n’est pas soumis à la Tarification à l’activité (T2A) mais qui doit rendre compte de son activité à travers la Durée moyenne de séjour (DMS), ces patients sont problématiques car il n’y a pas beaucoup de solutions en aval de leur hospitalisation et leur durée moyenne de séjour est donc souvent assez longue. Aussi l’hospitalisation psychiatrique est-elle souvent conditionnée à l’existence d’une solution post-hospitalisation. Enfin, les hôpitaux psychiatriques ne sont que très rarement financés pour mettre en place des Elsa, car la priorité est donnée à l’installation de ces équipes de liaison dans les hôpitaux dotés d’un service d’urgence. Or les Elsa ont notamment pour mission de former les personnels aux questions d’addiction, ce qui ne peut donc être que rarement le cas dans les hôpitaux psychiatriques. Des pistes de réflexion et des expérimentations engagées Face à ces difficultés, les professionnels réunis par l’ORS et par la Drass ont proposé un certain nombre de pistes de réflexion pour faire évoluer favorablement la situation : organisation de rencontres régulières entres les différents acteurs ; mise en place de réunions autour de cas cliniques particuliers ; mise en place d’Elsa communes ; etc. Ils ont par ailleurs salué l’expérience qui a lieu à Paris avec l’Équipe de liaison psychiatrique (ELP) intersecteur à vocation addictologique de l’hôpital Maison-Blanche. En effet, ce dispositif permet de faire le lien entre la psychiatrie et le secteur médico-social en addictologie. L’ELP vient en appui aux équipes, sur le terrain, afin d’améliorer les diagnostics, de gérer les situations de crises psychiatriques aiguës, etc. • En marge du champ de la prise en charge des addictions Articulation du soin, de la réduction des risques et de la prévention Jusqu’à présent, le parcours du patient a été pensé à l’intérieur d’un cadre dans lequel celui-ci manifeste une volonté ou exprime une demande et où la prise en charge est envisagée essentiellement sous l’angle du soin et de la « guérison ». Or, les limites de ce cadre semblent être amenées à se déplacer. En effet, depuis une dizaine 106 Activité et articulation des différents dispositifs de prise en charge des addictions d’années, trois dispositifs sont apparus dans le champ des addictions : les structures de réduction des risques (Caarud), les Consultations jeunes consommateurs, et – même s’il ne s’agit pas d’un dispositif à proprement parler – le développement du conseil minimal et du RPIB en médecine générale de ville51. Ces trois dispositifs, qui reposent sur deux concepts, le « aller vers »52 et la « non-demande »53, remettent en cause le modèle d’intervention qui était, jusqu’alors, basé sous l’angle du soin et de la demande, et invitent à repenser les articulations entre le soin, la réduction des risques et la prévention. Il s’agit, d’une part, de renoncer (du moins dans un premier temps) à l’objectif de « guérison » mais de réduire les risques liés aux usages et, d’autre part, de ne plus attendre la demande du patient mais de la devancer. L’avantage considérable de ces dispositifs est leur adaptabilité au « terrain » et leur capacité à prendre en compte les nouveaux phénomènes de consommation. Les professionnels insistent donc pour que la filière de soins sache : - s’adapter aux nouveaux publics ; - imaginer des formes de prise en charge qui ne se concentrent pas seulement sur les addictions lourdes et les phases de complication ; - revoir les critères d’inclusion dans le soin. Ainsi, par exemple, les acteurs de la réduction des risques ont indiqué, lors des premières rencontres nationales de la réduction des risques, qu’il était parfois difficile pour les toxicomanes de passer d’un suivi en Caarud à une prise en charge en CSST54. Selon les professionnels du secteur spécialisé55, si pour Paris il y a un CSST pour tous les types de patients, la situation peut se révéler différente dans les départements moins bien dotés en structures et sur lesquels il n’existe pas des structures pour tous les seuils d’exigence. Les intervenants des CJC souhaitent, quant à eux, que l’articulation avec la prévention soit renforcée56 (cf. chapitre 4). 51 JAURY P., PEYREBRUNE C. Rôle et pratiques des médecins généralistes in REYNAUD M. (dir.). Traité d’addictologie. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 2006. pp. 289-295. 52 SOUSA A. Caarud, l’épreuve de l’institutionnalisation, SWAPS. n°51, 2008, pp. 15-16. 53 PEQUART C., LACOSTE M. La réduction des risques : aujourd’hui et demain. ADSP « Prévenir les addictions », n°60, septembre 2007, pp. 56-60. 54 Association française pour la réduction des risques. Premières rencontres nationales de la réduction des risques liées à l’usage de drogue, 2006. 55 Groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France . 56 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 107 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Liens avec les associations néphalistes et d’auto-support d’usagers La place et le rôle des associations de santé communautaire ou groupes, tels que les associations néphalistes ou d’auto-support d’usagers de drogues n’ont pas été spontanément évoqués lors des différentes réunions organisées par l’ORS ou la Drass. Il apparaît donc difficile de rendre compte des liens entre le dispositif de prise en charge des addictions (sanitaire, médico-sociale ou de médecine de ville) et ces associations, voire d’interpréter ce silence des professionnels réunis comme purement fortuit ou comme marquant une distance vis-à-vis de ces associations. Pour autant, il convient de souligner que ces associations interviennent fréquemment au croisement de la prise en charge et de la prévention, notamment en prison mais aussi dans les établissements scolaires, et que leur place est pleinement reconnue dans les textes fondant les réformes en cours dans le champ de l’addictologie. 108 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues Chapitre 3 : La problématique de l’hébergement des usagers de drogues licites et illicites 109 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 110 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues Introduction L’hébergement des usagers de drogues licites ou illicites constitue une préoccupation majeure des intervenants dans le champ des addictions, particulièrement en Ile-de-France où l’offre de logement est faible et les besoins importants. La région concentre ainsi les deux-tiers des personnes sans-abri en France, avec une population estimée à 10 000-12 000 personnes sans domicile fixe dans Paris une nuit donnée57. Plus spécifiquement, en ce qui concerne les personnes prises en charge pour une addiction, d’après les résultats de l’enquête nationale Coquelicot (InVS) réalisée en 200458, 55% des usagers de drogues interrogés se trouvaient dans une situation d’instabilité vis-à-vis du logement59. Parmi ceux-ci, 19% étaient confrontés à une grande précarité et vivaient dans un squat ou dans la rue. Les données franciliennes de l’enquête RECAP (OFDT) dans les CSST, en 2007, montrent que 18% des usagers sont logés de façon provisoire (impossibilité de rester dans le domicile au moins les six prochains mois) et 5% sont sans domicile fixe60. Dans les Caarud d’Ile-de-France, les usagers sont dans une situation de logement encore plus difficile, puisque près d’un tiers d’entre eux se trouvaient sans domicile fixe en 200661. • Un dispositif spécifique de prise en charge des usagers de drogues mais aussi de droit commun Différents dispositifs sont utilisés pour répondre à la demande d’hébergement des personnes présentant une addiction à un ou plusieurs produits. Les établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques proposent de l’hébergement qui peut être axé sur la prise en charge des addictions (CSST et communautés 57 Préfecture de police de Paris, ministère des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité, ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, Direction des affaires sanitaires et sociales de Paris. Schéma de l’accueil de l’hébergement et de l’insertion à Paris, 2000-2005, août 2002. 58 JAUFFRET-ROUSTIDE M., COUTURIER E., LE STRAT Y. et al. Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profils des usagers de drogues en France. Étude InVS-ANRS Coquelicot, 2004. 59 Personne ne vivant ni chez elle, ni chez un conjoint ou chez ses parents. 60 Enquête RECAP 2007, OFDT, exploitation des données franciliennes, ORS Ile-de-France, 2009. 61 Enquête ENa-CAARUD 2006, OFDT, exploitation des données franciliennes, ORS Ile-de-France, 2009. 111 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 thérapeutiques) ou, plus généralement, sur la nécessité de soins (appartements thérapeutiques et lits halte-soins-santé). Cependant, de nombreuses personnes présentant une addiction sont également prises en charge dans le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI), actuellement en pleine évolution, suite à la mise en place, en 2007, du Plan d’action renforcé pour les sans-abri (PARSA) et à l’entrée en vigueur de la loi sur le Droit au logement opposable (loi DALO)62. • Un dispositif d’hébergement social en évolution avec la loi DALO Les principales dispositions de la loi DALO visent à désigner l’État comme garant du droit au logement. En effet, depuis le 1er janvier 2008, toute personne qui demande à être logée ou accueillie dans une structure d’hébergement peut, si elle n’a pas reçu de réponse adaptée à sa demande, saisir une commission de médiation instituée au niveau des départements. Lorsqu’elle est saisie, cette commission doit valider la demande dans un délai de six semaines ; le préfet dispose alors également d’un délai de six semaines pour proposer une place dans une structure d’hébergement, un établissement ou logement de transition, un logement-foyer ou une résidence hôtelière à vocation sociale. Passé ce laps de temps, une personne qui n’aurait pas été accueillie dans l’une de ces structures peut introduire un recours contentieux devant le tribunal administratif, afin que soit ordonné son hébergement. En janvier 2007, le relevé de décisions sur le PARSA signé par le ministre de l’Emploi, de la Cohésion sociale et du Logement, a posé le principe suivant : « Toute personne accueillie dans un centre d’hébergement d’urgence devra se voir proposer, en fonction de sa situation, une solution pérenne, adaptée et accompagnée si nécessaire, dans le parc public social, dans le parc privé conventionné, dans un CHRS [Centre d’hébergement et de réinsertion sociale], un CADA [Centre d’accueil pour demandeurs d’asile], un LogiRelais (résidence hôtelière à vocation sociale), une maison relais ou un hébergement de stabilisation »63. Par ailleurs, la loi DALO stipule que : « Toute personne accueillie dans une structure d’hébergement d’urgence doit 62 Loi n° 2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale. 63 Relevé de décisions de la réunion du 8 janvier 2007 sur le PARSA signé de M. Jean-Louis Borloo, ministre de l’Emploi, de la Cohésion sociale et du Logement. 112 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues pouvoir y demeurer, dès lors qu’elle le souhaite, jusqu’à ce qu’une orientation lui soit proposée. Cette orientation est effectuée vers une structure d’hébergement stable ou de soins, ou vers un logement, adaptés à sa situation ». Il est précisé « que la structure n’est affranchie de ce principe de continuité que si la personne décide de son plein gré de quitter la structure ou ne s’y présente pas pendant une période fixée par le règlement intérieur de la structure, refuse l’entretien, adopte des comportements dangereux envers les personnes accueillies ou le personnel ». Le respect du principe de continuité entraîne la disparition de la notion de durée maximale de séjour pour les structures d’accueil d’urgence. Le premier rapport du comité de suivi de la mise en œuvre du Droit au logement opposable, publié en octobre 2007, a fait de la mise en œuvre du DALO en Ile-de-France un enjeu majeur, compte tenu des spécificités de la région : « L’Ile-de-France connaît une situation de crise du logement particulièrement aiguë. Le niveau atteint par les prix du marché les rend inaccessibles à la plus grande partie de la population. Le décalage entre les possibilités de relogement sur le parc locatif social et le nombre de ménages susceptibles de se réclamer du droit au logement opposable est considérable »64. L’ouverture du recours amiable a confirmé la gravité de la situation puisque la région fait l’objet des deux tiers des recours enregistrés en France et les délais fixés pour l’obtention d’un logement vont de trois à neuf ans selon le département et la taille du logement nécessaire65. La problématique de l’hébergement et de l’accès au logement, dans le cadre de la prise en charge des addictions, s’inscrit donc dans un contexte général de crise en Ile-de-France qui restreint l’accès au logement de droit commun, malgré les mesures engagées pour développer l’offre d’hébergement et de logement. 64 Comité de suivi de la mise en œuvre du droit au logement opposable. Franchir les étapes pour rendre effectif le droit au logement opposable. Premier rapport annuel du Comité de suivi de la mise en œuvre du droit au logement opposable, octobre 2007. 65 Comité de suivi de la mise en œuvre du droit au logement opposable. Assumer l’obligation de résultat du droit au logement sur l’ensemble du territoire. Deuxième rapport annuel du Comité de suivi de la mise en œuvre du droit au logement opposable, octobre 2008. 113 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 1 : Répartition de l’offre des CSST avec hébergement d’après les données disponibles dans les rapports d’activité de 2007 des structures franciliennes Nombre de structures* Nombre de places Répartition du nombre de places (en %) Centre thérapeutique résidentiel (CTR) Appartement thérapeutique relais (AT) Réseau de familles d’accueil Autres types d’hébergement (hôtel, hébergement d’urgence) 7 16 1 68 174 4 20,9 53,4 1,2 6 80 24,5 Total 30 326 100,0 * 25 CSST ont rempli et retourné un rapport d’activité spécifique pour les structures avec hébergement. Certains ayant plusieurs modalités d’hébergement, le nombre total de structures s’élève à 30. Source : Rapports d’activité 2007 des CSST avec hébergement, exploitation des données franciliennes ORS Ile-deFrance, 2009. Figure 1 : Répartition des personnes hébergées par des CSST en Ile-de-France en 2007, en fonction du type d’hébergement Autres types d'hébergement (hôtel, hébergement d'urgence) 37% CTR 34% N=300 N=330 Réseau de famile d'accueil 2% N=16 AT 27% N=234 Source : Rapports d’activité 2007 des CSST avec hébergement concernant 880 personnes hébergées en 2007, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009. 114 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues Les différentes modalités d’hébergement accessibles aux usagers de drogues licites et illicites • Les structures dédiées à la prise en charge des addictions : un dispositif diversifié mais limité en nombre de places Parmi les structures médico-sociales spécialisées en addictologie, seuls les CSST avaient, jusqu’à présent, la possibilité d’associer prise en charge et hébergement. Sur les 57 CSST d’Ilede-France, 31 (soit 54%) ont une offre d’hébergement spécifiquement destinée aux usagers de drogues66 (tableau 1). Celle-ci peut se présenter sous la forme de Centres thérapeutiques résidentiels (CTR), de gestion d’Appartements thérapeutiques relais (AT), ou de places en familles d’accueil. Récemment, des Communautés thérapeutiques, développées à titre expérimental, sont venues compléter ce dispositif. Enfin, les structures médico-sociales prenant en charge les usagers de drogues ont la possibilité de disposer de places en hôtel pour répondre aux situations d’urgence. En 2007, en Ile-de-France, au total, 880 personnes ont pu bénéficier d’hébergements (figure 1). Les Centres thérapeutiques résidentiels (CTR) Les Centres thérapeutiques résidentiels sont des structures d’hébergement collectif ayant le statut de CSST. Ils ont pour objet de rétablir l’équilibre personnel et l’insertion sociale de leurs résidents, avec une prise en charge pluridisciplinaire (médecins, infirmiers, psychologues, éducateurs, assistants sociaux, etc.) et une forte implication de l’entourage des résidents. Avant l’introduction des traitements de substitution aux opiacés, ces centres constituaient une étape en aval du sevrage, au cours de laquelle le patient s’engageait à ne plus consommer aucun produit (anciennes post-cures). Les rapports d’activité 2007 des CSST franciliens avec hébergement permettent d’analyser l’activité de sept CTR constituant une offre totale de 68 places (tableau 1). Ces CTR ont hébergé 300 personnes en 2007, soit un tiers des personnes hébergées par le dispositif spécialisé des CSST avec hébergement (figure 1). 66 L’un des CSST avec hébergement n’a pas complété le rapport d’activité. 115 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Les Appartements thérapeutiques relais (AT) Les Appartements thérapeutiques relais sont des appartements individuels, ou plus rarement collectifs, gérés par des CSST dans un objectif d’autonomisation sur le plan sanitaire et social. La durée maximale théorique de l’hébergement est d’un an. Les personnes hébergées sont suivies par l’équipe pluridisciplinaire du CSST mais, contrairement aux CTR dont les équipes émanent des post-cures, les AT ne disposent pas d’équipes complètes dédiées aux soins résidentiels. Les AT représentent le premier mode d’hébergement spécialisé en addictologie dans la région (tableau 1), en termes de places existantes (54% des places d’hébergement) devant l’hébergement collectif (21% des places). Néanmoins, la durée moyenne du séjour étant plus élevée (220 jours en AT en 2007 contre 155 jours en moyenne en CTR), le nombre de personnes ayant bénéficié du dispositif en 2007 est moindre que pour les CTR (234 contre 300, figure 1). Les familles d’accueil Les réseaux de familles d’accueil spécialisées dans l’accueil d’usagers de drogues sont constitués de plusieurs familles coordonnées par les CSST. Ce mode d’hébergement, plus adapté aux zones rurales, est de plus en plus marginal en Ile-de-France, notamment du fait des difficultés de recrutement des familles. Celles-ci sont uniquement défrayées pour l’accueil, contrairement aux familles d’accueil du secteur psychiatrique dont le statut est plus favorable, en matière de rémunération comme de droit du travail. Le suivi médico-social et la réinsertion sont assurés par le CSST de rattachement qui doit se trouver dans un rayon de deux cents kilomètres du lieu d’hébergement. Le dispositif des familles d’accueil étant totalement intégré au CSST, il n’y a pas véritablement d’équipe dédiée. Les intervenants du CSST qui suivent l’usager se déplacent dans la famille en moyenne une fois par semaine et gèrent de nombreuses situations par téléphone. Le suivi des prescriptions du traitement de substitution est assuré, le cas échéant, en lien avec le médecin généraliste de la famille d’accueil ou le CSST le plus proche. En 2004, la Drass Ile-de-France recensait douze familles en Ile-de-France pour vingt-six personnes hébergées durant l’année 2004. En 2009, seuls deux CSST gèrent encore des familles d’accueil spécialisées dans l’accueil d’usagers de drogues : l’association Chimène dans les Hauts-de-Seine (4 familles en province ayant hébergé 16 personnes en 2007), et Essonne Accueil qui travaille avec une seule famille résidant dans le Jura. Les publics accueillis sont très 116 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues divers : jeunes, personnes souffrant de troubles neurologiques irréversibles, mères avec enfants, etc. Les durées de séjour sont également très variables, de quelques jours de « vacances » à deux ans. Les durées de séjours demandées par les structures seraient de plus en plus courtes67. Devant les difficultés actuelles de fonctionnement des réseaux de familles d’accueil, malgré l’existence d’une demande pour ce type de prise en charge, de nouvelles solutions de développement de ces réseaux sont à l’essai. En janvier 2007, un établissement expérimental visant à la mise en place d’un « Réseau d’accueil familial thérapeutique pour patients alcooliques » (RAFTA) constitué d’un minimum de cinq familles et rattaché au Centre hospitalier de Saint-Cloud (Hauts-de-Seine) a été mis en place. Ce dispositif expérimente, notamment, la professionnalisation des familles d’accueil qui sont salariées. Ceci a pour but de faciliter le recrutement mais également le travail de formation et de suivi des familles. Les usagers et les familles sont suivis par une équipe dédiée. Une psychologue indépendante du réseau prend également en charge les familles. Le manque de recul sur le fonctionnement de ce réseau ne permet pas, pour l’heure, d’évaluer son impact ni de mesurer les conséquences de la professionnalisation des familles sur l’accueil des usagers. Les Communautés thérapeutiques (CT) Afin de diversifier et de compléter l’offre thérapeutique dans le domaine des addictions aux substances psychoactives, le Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool (2004-2008) avait prévu la création de communautés thérapeutiques expérimentales68. La circulaire relative à leur mise en place69 définit la Communauté thérapeutique comme « une structure d’hébergement qui s’adresse à un public de consommateurs dépendants à une ou plusieurs substances psychoactives, dans un objectif d’abstinence, avec la spécificité de placer le groupe au cœur du projet thérapeutique et d’insertion sociale. Elle doit s’inscrire dans un réseau de prise en charge sanitaire et sociale ». Ces structures d’hébergement de long séjour (douze à vingt-quatre mois) s’appuient notamment 67 Informations issues des réunions du groupe de travail de la Drass sur l’hébergement, dans le cadre de l’élaboration du schéma régional d’addictologie, 13 février et 17 avril 2009. 68 Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie. Plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool (2004-2008). Paris : La Documentation Française, 2004. pp. 52-53. 69 Circulaire DGS/MILDT/SD6B/2006/462 du 24 octobre 2006 relative à la mise en place des communautés thérapeutiques. 117 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 sur les compétences du groupe de pairs. D’anciens résidents ayant fait l’objet d’une formation qualifiante, pourront être recrutés comme animateurs. Les personnes sous traitement de substitution aux opiacés peuvent être éligibles à l’admission70 ; cependant, les Communautés thérapeutiques expérimentales ne sont pas tenues d’assurer la prescription de substitution, dans la mesure où l’objectif est l’abstinence de tout produit. Les professionnels intervenant dans les Communautés thérapeutiques bénéficient d’une formation spécifique financée par la MILDT, comprenant une formation théorique centrée sur l’approche groupale communautaire et la participation à des stages d’immersion dans des communautés thérapeutiques européennes. Un appel national à projets a été lancé par la MILDT en 2006 pour la création de ces communautés. Quatre projets ont été retenus, dont un seul implanté en Ile-de-France, porté par l’association APTE dans le Val-d’Oise (structure de trente places, non ouverte au moment de la rédaction de ce chapitre). La Communauté thérapeutique de l’association Aurore, localisée en Dordogne et destinée à accueillir une population francilienne, est en cours de constitution et comptait 18 résidents en septembre 2008 pour 35 places prévues à terme71. L’hébergement d’urgence en hôtel Les nuitées d’hôtel ne sont pas spécifiquement réservées aux usagers de drogues mais certains CSST ont la possibilité de proposer des nuitées d’hôtel lorsqu’ils ne possèdent pas d’autres solutions d’hébergement adaptées, ou si leurs possibilités d’accueil sont saturées. Entre 7 000 et 8 000 personnes sont hébergées chaque jour en Ile-de-France par le système des nuitées d’hôtel. Parmi elles, la Drass Ile-de-France estimait, en 2005, que 450 personnes avaient été hébergées dans le cadre de 85 places en hôtel gérées par les CSST franciliens72. En 2007, les données issues des rapports d’activité des CSST avec hébergement permettent de comptabiliser 80 places en hôtel ou en hébergement d’urgence (tableau 1). Il s’agit très majoritairement de places d’hôtel, ayant permis de loger un peu moins de 330 personnes en 2007, avec une durée moyenne de séjour de 75 jours. 70 OFDT, Les communautés thérapeutiques : quelle mise en œuvre et pour quels résultats ? Cahier des charges visant la mise en place d’une évaluation globale, 2007. 71 FRANCE, Assemblée nationale, mission du groupe UMP. Politiques de sevrage en matière de toxicomanie : évaluation et propositions, février 2009. 72 DRASS ILE-DE-FRANCE. État des lieux des CSST avec hébergement. Rapport Drass, Novembre 2005. 118 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues Ce système d’hébergement possède l’avantage d’offrir un accueil à bas seuil d’exigence : il est donc accessible à des usagers qui ne pourraient pas être admis dans des Centres thérapeutiques résidentiels ou en Appartements thérapeutiques relais, notamment du fait de leur consommation active. En effet, en Ile-de-France, seul le CSST Sleep-in (Paris) est susceptible d’héberger en urgence des usagers actifs de drogues illicites. La gestion de places en hôtel par les CSST peut aider à initier un travail de prise en charge des addictions et de réinsertion, avant une éventuelle démarche auprès d’un Centre thérapeutique résidentiel. L’hébergement en hôtel pose cependant des problèmes liés à l’intervention d’un secteur marchand pour un service de nature sociale. Si aucune donnée ne permet d’évaluer spécifiquement les prestations fournies dans les hôtels avec lesquels travaillent les CSST, l’évaluation faite par la Drass et la DRCCRF d’Ile-de-France73, en 2004, sur l’hébergement d’urgence en hôtel des demandeurs d’asile et déboutés du droit d’asile, souligne la très grande précarité des conditions de vie dans ce type d’établissements (locaux vétustes, absence de chauffage, sanitaires collectifs délabrés, suroccupation des chambres, etc.). L’évaluation des bénéfices des hôtels spécialisés dans l’hébergement des déboutés du droit d’asile conclut également que les profits des hôteliers sont largement supérieurs à ceux usuellement réalisés dans le secteur de l’hôtellerie de tourisme et dénonce l’existence d’un véritable marché de l’hébergement des personnes en situation de précarité. En 2007, la ministre du Logement et de la Ville a lancé un plan d’action d’urgence contre les « marchands de sommeil » rappelant notamment la nécessité « de procéder aux travaux d’office et héberger ou reloger les occupants, en cas de défaillance des propriétaires ou exploitants d’hôtels meublés »74. 73 Direction régionale de la consommation et de la répression des fraudes, DRASSIF. Rapport sur l’hébergement d’urgence en hôtel des demandeurs d’asile et déboutés du droit d’asile, juin 2004. 74 Lettre circulaire du ministère du Logement et de la Ville adressée aux préfets le 14 novembre 2007. 119 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 L’hébergement d’usagers de drogues ou de personnes dépendantes à l’alcool dans des chambres d’hôtel pose également des problèmes spécifiques dans la continuité de la prise en charge sanitaire et socio-éducative. Malgré des efforts de médiation avec les responsables des hôtels, les difficultés sont nombreuses, particulièrement lorsque des pratiques de consommation actives perdurent dans les chambres. L’hébergement fréquent de personnes dépendantes à l’alcool dans des hôtels avec bar illustre également l’inadaptation de ces établissements à l’accueil de public adressé par des CSST. • Les lieux de soins avec hébergement prennent fréquemment en charge des patients confrontés aux addictions Les Appartements de coordination thérapeutique (ACT) Les Appartements de coordination thérapeutique sont des structures qui hébergent « à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale nécessitant des soins et un suivi médical. Ils fonctionnent sans interruption, de manière à optimiser une prise en charge médicale, psychologique et sociale. Ils s’appuient sur une double coordination médicosociale devant permettre l’observance aux traitements, l’accès aux soins, l’ouverture des droits sociaux (allocation aux adultes handicapés, revenu minimum d’insertion...) et l’aide à l’insertion sociale »75. Les ACT ont été créés en 1994 à titre expérimental pour permettre la prise en charge des patients atteints de VIH en précarité sociale et nécessitant une prise en charge médicale. Ils ont été pérennisés et leur champ d’action a été étendu lors de leur intégration au secteur des établissements médico-sociaux, ce qui leur donne pour vocation d’accueillir des personnes ayant une conduite addictive, quel que soit leur statut sérologique pour le VIH76. Il n’existe pas de données précises permettant d’évaluer le nombre de places en ACT dont bénéficient les usagers de drogues en Ile-de-France. Une enquête conduite en 2007 par la Fédération nationale des ACT, portant sur 80% des places agréées au plan national, aide néanmoins à préciser certains aspects77. Cette enquête a recensé 26 ACT en Ile-de-France, soit 75 Circulaire DGS/DGAS/DSS 2002-551 du 30 octobre 2002. 76 Loi 2002-2 du 2 janvier 2002, décret 2002-1227 du 3 octobre 2002 et circulaire DGS/DGAS/DSS 2002-551 du 30 octobre 2002. 77 Fédération nationale des appartements de coordination thérapeutique. Bilan national des ACT 2007. http://fdvih.free.fr/texte/bilan_act_2007.pdf [site consulté le 04/03/2009]. 120 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues une offre de 382 places (au 31 décembre 2007) pour l’ensemble des personnes précaires en besoin de soins. La demande d’ACT est très largement supérieure à l’offre en Ile-de-France puisque pour les 162 admissions réalisées en 2007 (dont 5% proviennent de CSST), 5 687 demandes d’admission avaient été reçues. Au total, 520 résidents ont été présents dans les ACT franciliens en 2007 (232 hommes, 261 femmes et 27 enfants), 84% pour le VIH et 16% pour une autre pathologie. Si le taux d’acceptation des demandes d’admission adressées par les CSST n’est pas connu, certaines données issues de l’enquête montrent que la place des problématiques d’addictologie est importante dans ces structures. Ainsi, au niveau national (les données en Ilede-France ne sont pas disponibles), parmi les résidents séropositifs au VIH pris en charge en 2007 en ACT, 14% présentaient des pathologies liées à l’alcool, 5% une toxicomanie active et 14% recevaient un traitement substitutif aux opiacés. Les Lits halte soins santé (LHSS) Les Lits halte soins santé, pérennisation des Centres d’hébergement d’urgence avec soins infirmiers (CHUSI), ont été créés en 2005 pour des personnes en situation de grande exclusion dont l’état de santé physique ou psychique nécessite un temps de repos ou de convalescence, sans pour autant justifier d’une hospitalisation. Ils ne sont pas dédiés à une pathologie donnée et accueillent les personnes quelle que soit leur situation administrative. Les LHSS peuvent être inclus dans une structure d’hébergement préexistante, telle qu’un centre d’hébergement et de réinsertion sociale. La durée prévisionnelle du séjour ne doit pas excéder deux mois, mais reste conditionnée à l’évolution de l’état de santé de la personne accueillie et à la possibilité d’une solution d’hébergement à la sortie. Il existe peu de données récentes sur la prévalence des addictions chez les personnes prises en charge dans les LHSS. Les dernières disponibles pour l’Ile-de-France ont été recueillies en 1998 par l’Observatoire du Samu social de Paris auprès de 275 personnes rencontrées dans un Centre d’hébergement d’urgence avec soins infirmiers (ancien LHSS)78. Cette enquête montre que 70% des personnes interrogées avaient une consommation quotidienne d’alcool, 82% fumaient et 53% des personnes ayant accepté de répondre à la question déclaraient consommer une drogue illicite et/ou des médicaments détournés de leur usage. 78 ARNOLD-RICHEZ F. Conduite addictive, substitution et grande exclusion. Swaps, n° 17, juin 2000. 121 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 2 : Nombre de places au 1er janvier 2008 dans le dispositif d’accueil et d’hébergement pour population en difficulté en Ile-de-France Places d’insertion en CHRS* Places d’urgence en CHRS* Places en centre d’hébergement d’urgence Places d'urgences en hôtel Places de stabilisation hors CHRS* Places de stabilisation en CHRS* Places en maisons relais Allocation logements temporaires (nombre de places) Hébergement des demandeurs d'asile Centre provisoire d’hébergement pour personnes ayant le statut de réfugiés Total Nombre de places % 6 342 1 330 2 995 457 2 865 949 1 212 8 027 6 692 20,3 4,3 9,6 1,5 9,2 3,0 3,9 25,7 21,4 406 1,3 31 275 100,0 * Centres d’hébergement et de réinsertion sociale. Source : Recueil statistique relatif à la pauvreté et la précarité en Ile-de-France au 31 décembre 2007, MIPES, décembre 2008. 122 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues L’hébergement conditionné à un besoin de soins, dans un tel contexte de pénurie de logement, peut générer des difficultés spécifiques. Ainsi, certaines équipes réunies par la Drass79 ont souligné qu’il était particulièrement difficile pour le patient, comme pour les soignants, de se projeter vers une amélioration de la situation sur le plan sanitaire, si celle-ci doit entraîner la perte d’une place d’hébergement et, parfois, le retour à la rue. • Le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI) : peu de données permettent de quantifier la place des usagers de drogues Le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI) rassemble des structures variées qui constituent une offre de 31 275 places d’hébergement ou de logement temporaire en Ile-deFrance (tableau 2). L’offre se répartit sur l’ensemble de la région avec 39% des places à Paris, 28% en proche couronne et 32% en grande couronne. Bien que l’accueil dans les structures du dispositif AHI s’adresse à l’ensemble des personnes qui connaissent de graves difficultés économiques, familiales, de logement, de santé et d’insertion, ce dispositif est très concerné par les problématiques d’addictologie. Faute d’études adaptées, il s’avère très difficile d’évaluer la proportion de personnes ayant des problèmes d’addictions prises en charge par l’ensemble du dispositif AHI. Une enquête menée par l’Insee en 200480 auprès des personnes fréquentant les services d’hébergement ou les distributions de repas chauds notait la fréquence élevée des consommations problématiques parmi les personnes consommant de l’alcool et concluait sur la nécessité de mener des enquêtes relatives à la consommation de drogues illicites et de tabac. 79 Groupe de travail de la Drass sur l’hébergement dans le cadre de l’élaboration du schéma régional d’addictologie, réunion du 13 février 2009. 80 BECK F., LEGLEYE S., SPILKA S. L’alcoolisation des personnes sans domicile : remise en cause d’un stéréotype. Économie et Statistique. n° 391-392. 2006. pp. 131-149. 123 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 L’orientation par le 115 Le 115, numéro national d’appel d’urgence pour les sans-abri, assure une mission d’accueil, d’écoute et d’information, d’évaluation et d’orientation notamment vers des structures d’hébergement. À Paris en 2004, le 115 a estimé la demande totale d’hébergement à 1 336 000, dont deux tiers émanant des personnes en famille81. En janvier 2009, le ministère du Logement et de la Ville a signé une convention avec le préfet de la région d’Ile-de-France, le préfet de Paris et les associations gestionnaires du 115, dans l’objectif de mutualiser les places d’hébergement d’urgence et d’améliorer l’adéquation entre l’offre d’hébergement disponible et la demande des personnes sans-abri. Les données disponibles sur l’activité du 115 ne permettent pas d’évaluer la part des problématiques d’addiction au sein de la population prise en charge par le Samu social. Les Centres d’hébergement d’urgence (CHU) L’hébergement d’urgence correspond au premier niveau d’intervention auprès des personnes se retrouvant sans domicile. Il s’agit d’un accueil « inconditionnel » puisque aucune condition de ressources ni de régularité de séjour n’est imposée aux personnes hébergées. Conformément à l’article 4 de la loi DALO, le séjour peut durer aussi longtemps qu’une solution durable n’a pas été proposée à la personne hébergée, sauf si elle ne le souhaite pas ou si elle enfreint le règlement intérieur du CHU. Depuis 2007, les CHU peuvent offrir un accueil 24 h sur 24 toute l’année et, dans le cadre du Chantier national prioritaire 2008-2012 pour les personnes sans abri ou mal logées, l’État s’est engagé dans une campagne de rénovation des centres d’hébergement pour améliorer les conditions d’accueil, de sécurité et le respect de la vie privée des personnes hébergées. Là encore, aucune donnée ne permet d’évaluer la part des problématiques d’addiction au sein de la population recourant au CHU. Les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) Les CHRS ont pour mission d’assurer l’accueil, l’hébergement, l’accompagnement et l’insertion sociale des personnes en recherche d’hébergement ou de logement, afin de favoriser le retour à l’autonomie personnelle et sociale (loi du 29 juillet 1998). L’admission en CHRS est faite pour 81 AGIER I. Activité du 115 de Paris et évolution de la population des usagers du 115 et des EMA. Observatoire du Samusocial de Paris. Rapport d’activité de l’année 2004, mars 2005, p. 3. 124 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues une durée déterminée renouvelable, la situation des personnes accueillies étant réévaluée tous les six mois. La mise en place du Plan d’action renforcé pour les sans-abri a replacé les CHRS au centre de l’hébergement d’urgence, l’objectif étant de renforcer l’aide à l’insertion et de réserver l’accueil en CHU, moins adapté à cette mission, aux situations d’extrême urgence. Entre 2007 et 2008, le nombre de places en CHU a été réduit de moitié, mais il a été compensé par un transfert des places en CHRS et la création de places de stabilisation qui représentaient 12% des places du dispositif AHI en janvier 2008 (tableau 2). La question de la possession et de la consommation de drogues illicites et d’alcool constitue une préoccupation quotidienne des équipes des CHRS et des CHU. Si les établissements interdisent toute consommation au sein de la structure, certaines équipes font appliquer le règlement avec un niveau de tolérance variable et mettent en place des systèmes d’avertissements avant l’exclusion de l’établissement. Certains CHRS développent des actions spécifiques en faveur des personnes dépendantes à l’alcool, notamment en établissant des partenariats entre CHRS et CCAA82. Contrairement à d’autres régions, l’Ile-de-France ne compte aucun CHRS spécialisé dans l’accueil de personnes dépendantes à l’alcool. Les Résidences hôtelières à vocation sociale (RHVS) Les Résidences hôtelières à vocation sociale ont vu le jour en 2006 suite aux incendies survenus dans des hôtels parisiens hébergeant des familles en situation de grande précarité. Cette alternative aux nuitées d’hôtel se situe à la frontière entre l’hôtellerie et le logement locatif, puisque la location est possible à la journée comme au mois. Les exploitants des RHVS s’engagent, dans le cadre de leur fonction d’hébergement d’urgence ou d’insertion, à accueillir au moins 30% de personnes rencontrant des difficultés particulières pour se loger. Les autres logements de la résidence peuvent être réservés par différents organismes pour des stagiaires, du personnel en mobilité, ou pour toute autre clientèle. Les maisons relais Les maisons relais (anciennes « pensions de famille ») regroupent plusieurs logements autour d’espaces collectifs favorisant le développement de lien social. L’objectif est de loger 82 Groupe de travail de la Drass sur l’hébergement dans le cadre de l’élaboration du schéma régional d’addictologie, réunion du 17 avril 2009. 125 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 durablement les personnes, sans limitation de durée. Elles s’adressent à des personnes en difficulté pour s’adapter à la vie dans un logement ordinaire et n’ayant pas besoin de prise en charge médicale particulière. L’évaluation nationale de ce dispositif83, réalisée en 2008, montre que les maisons relais accueillent surtout des personnes avec un long passé de toxicomanie ou d’alcoolisme. Cependant, aucune donnée quantitative ne permet d’estimer la part de ces usagers au sein des maisons relais d’Ile-de-France. Logements et chambres conventionnées à l’Aide au logement temporaire (ALT) L’Aide au logement temporaire (ALT) est une aide versée aux associations ou aux Caisses communales d’action sociale qui possèdent ou louent des chambres, en vue de loger des personnes en situation de précarité. Les formes d’habitats conventionnés par l’ALT sont très variées, allant de places en Centre d’hébergement d’urgence à la location d’appartements du parc privé. L’ensemble atteint un parc de plus de 8 000 places en Ile-de-France (tableau 2), auquel les associations tournées vers la prise en charge des addictions peuvent accéder. • Perspectives d’évolution des structures L’organisation du dispositif suite à la mise en place des Centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) L’offre d’hébergement proposée dans les futurs Csapa repose sur les structures existantes, mais ouvre la possibilité de gestion d’hébergements adossés à des structures spécialisées dans la prise en charge de l’alcool. En effet, les Csapa auront la possibilité d’assurer des prestations ambulatoires et des prestations en hébergement individuel ou collectif. Les modalités d’accueil dépendront du projet thérapeutique et s’organiseront en fonction de la durée de séjour. Le court séjour (moins de trois mois) désigne les solutions de logement, telles que les nuitées d’hôtel ou les foyers, qui permettent un accueil d’urgence ou de transition. Le moyen séjour est constitué des appartements thérapeutiques, des Centres thérapeutiques résidentiels et des familles d’accueil. 83 Ville et Habitat. Évaluation nationale du dispositif Maisons Relais. Rapport final, avril 2008. 126 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues Enfin, les Communautés thérapeutiques restent classées à part, compte tenu de leur statut expérimental. Toutefois, selon les conclusions tirées de l’évaluation nationale des Communautés thérapeutiques, ces dernières pourraient ultérieurement acquérir le statut de Csapa84. L’articulation entre les établissements médico-sociaux et le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI) La nécessité d’articuler le dispositif généraliste AHI avec les structures spécialisées en addictologie est énoncée dans le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011. Dans son axe « Soigner, réinsérer, réduire les risques », le plan propose de développer les partenariats entre les structures médico-sociales (Caarud, Csapa) et le dispositif Accueil hébergement insertion sous la forme de partenariats formalisés entre structures et de consultations avancées dans les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale. 84 Circulaire N°DGS/MC2/2008/79 du 28 février 2008 relative à la mise en place des Csapa et à la mise en place des schémas régionaux médico-sociaux d’addictologie. 127 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 3 : Répartition, en Ile-de-France, des usagers des CSST, CCAA et Caarud en fonction du type de logement/hébergement dont ils disposent (en %)* Logement durable indépendant Logement durable chez des proches Logement durable en institution Logement provisoire en institution Autre logement provisoire Hébergement en milieu pénitentiaire Sans domicile fixe (SDF) Total CCAA (N=4 976) CSST (N=13 034) Caarud (N=888) 80,6 7,6 0,9 5,1 4,3 0,0 1,5 45,2 30,8 1,5 7,1 8,8 1,5 5,2 22,1 10,1 4,2 13,5 17,3 0,0 32,8 100,0 100,0 100,0 * Les non-réponses aux questions ne sont pas présentées. Tableau 4 : Proportion, en Ile-de-France, d’usagers des CSST, CCAA et Caarud n’ayant pas la possibilité de rester les six prochains mois dans le même logement ou étant SDF (personnes en situation de logement précaire)* Personnes en situation de logement précaire (en %) CCAA CSST Caarud (N=4 976) (N=13 034) (N=888) Ile-de-France 10,9 22,6 63,6 Paris (N = 957-6 726-739) Seine-et-Marne (N = 1 513-609-nd) Yvelines (N = nd -631-3) Essonne (N = 715-767-nd) Hauts-de-Seine (N = nd-1 420-nd) Seine-Saint-Denis (N = 583-666-19) Val-de-Marne (N = nd -1 224-22) Val d’Oise (N = 1 208-1 264-5) 12,8 7,9 nd 6,6 nd 6,5 nd 6,7 28,2 18,1 14,6 15,4 28,2 11,0 7,9 17,6 64,0 Nd -nd nd ---- * Les non-réponses aux questions ne sont pas présentées. -- Les pourcentages ne sont présentés que lorsqu’ils sont calculés sur des effectifs ≥ 25. nd : données non disponibles. Sources : Enquêtes RECAP CSST et CCAA, OFDT, 2007, Ena-CAARUD, OFDT, 2006, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009. 128 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues Profil et parcours d’hébergement des usagers du dispositif médico-social • Les usagers des CSST ambulatoires, des CCAA et des Caarud ont des besoins en logement nettement différenciés Les usagers des structures médico-sociales franciliennes présentent des situations très contrastées concernant leur logement. Si 81% des usagers des CCAA déclarent un logement durable indépendant, ce n’est le cas que de 45% des usagers des CSST et de 22% de ceux des Caarud (tableau 3). Dans ces dernières structures en revanche, un tiers des usagers sont sans domicile fixe (vivant dans la rue, dans des squats, des caravanes, etc.), contre 2% des usagers des CCAA et 5% de ceux des CSST. Les Caarud, et dans une moindre mesure les CSST, accueillent ainsi une population ayant des caractéristiques de désinsertion très marquée. En tenant compte de la stabilité d’occupation du logement (possibilité pour un individu ayant un logement de pouvoir y rester dans les six prochains mois) et de l’absence de logement (individu ayant indiqué être sans domicile fixe), une proportion de personnes en situation de logement précaire peut être définie. Au total, en Ile-de-France, 11% des usagers des CCAA sont en situation de logement précaire, 23% de ceux des CSST et 64% de ceux interrogés dans les Caarud (tableau 4) manifestant nettement des besoins en logement différenciés selon le type de structures. Les disparités sont également marquées selon le territoire d’implantation des établissements. Parmi les CSST, de forts écarts apparaissent entre départements : les CSST de Paris comme des Hauts-de-Seine accueillant 28% de personnes en situation précaire de logement, alors que, pour les CSST du Val-de-Marne, cette population ne représente que 8% des personnes accueillies en 2007. Les CCAA de Paris présentent aussi comme caractéristiques, comparés aux CCAA des autres départements franciliens, d’accueillir une population plus fréquemment en difficulté par rapport au logement. 129 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 5 : Répartition du type d’hébergement estimé le plus souhaitable par l’intervenant de la structure selon le type de structure et d’hébergement obtenu trois mois après la demande (quelle que soit la demande initiale). Données France, 2008 (en %) Logement souhaité Accès au logement Hébergement généraliste : CHRS, foyer Hébergement d’urgence : hôtel, CHU, sleep in Soins résidentiels – centre moyen et long séjour* Soins résidentiels – appartements thérapeutiques Autres soins résidentiels / famille d’accueil Autres** Ensemble Ensemble CCAA CSST Caarud souhaité 41,0 27,0 8,0 10,0 6,0 2,0 6,0 26,0 19,0 12,0 20,0 18,0 3,0 2,0 32,0 26,0 25,0 10,0 3,0 1,0 2,0 29,0 22,0 14,0 16,0 13,0 3,0 2,0 100,0 100,0 100,0 100,0 obtenu 8,0 14,0 15,0 6,0 4,0 2,0 7,0 56,0*** * CHRS « addictologique », Centre thérapeutique résidentiel, communauté thérapeutique, centre de soin de suite et de rééducation (SSR) addictologique. ** Lits halte soins santé, communauté Emmaüs, association, appartement relais, maison relais, lieu de vie, maison maternelle, hôpital psychiatrique, hôpital, maison de retraite, maison de repos. *** 56% des demandes ont donné lieu à l’obtention d’un logement. Les 44% restants se répartissent entre : 32% où aucun logement n’a été obtenu et 13% où la réponse à l’enquête n’est pas complétée. Source : Enquête HETHER, OFDT, 2008. Données provisoires. 130 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues • Difficultés rencontrées pour l’obtention d’un hébergement Peu de données permettent de décrire le parcours des usagers en demande d’hébergement dans le dispositif médico-social. Une enquête nationale sur les conditions de logement des personnes fréquentant les CSST, CCAA et Caarud (enquête HETHER) a été menée en 2008 par l’OFDT. Si les données de cette enquête ne sont pas exploitables à l’échelle de l’Ile-de France, et sont encore provisoires au moment de la rédaction de ce rapport, elles permettent néanmoins de mieux connaître les demandes de logement formulées à l’échelle nationale par les structures médico-sociales, ainsi que les réponses obtenues en fonction du profil de la personne à héberger. L’enquête HETHER a étudié les demandes de logements émanant des structures, et les places réellement obtenues trois mois après la demande. Globalement, tout type de structures confondu, environ un tiers des demandes sont pour un logement durable, un tiers pour un hébergement d’urgence (généraliste ou non) et un tiers pour des soins résidentiels (tableau 5). Mais les besoins en logements exprimés par les trois types de structures (CCAA, CSST et Caarud) reflètent les différences de précarité des usagers précédemment décrites selon les structures. Les équipes des Caarud expriment surtout des besoins de places en hébergement d’urgence (CHRS et CHU, 50% des demandes). En revanche les CSST, qui accueillent des personnes plus insérées, recherchent plus fréquemment des places en soins résidentiels (41%). Enfin les CCAA sont plus rarement en recherche de places d’urgence mais souhaitent davantage des solutions de logements durables (41% des demandes), (tableau 5). L’enquête reflète aussi les difficultés actuelles rencontrées par les structures pour obtenir un hébergement pour leurs usagers. Sur l’ensemble des dossiers suivis durant l’enquête, dans 32% 131 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 6 : Motif de refus d’admission dans une structure d’hébergement et situation du patient expliquant le refus (réponses multiples possibles). Données France, 2008 En % Motifs de refus Parmi l’ensemble des Parmi les personnes personnes ayant fait n’ayant été acceptées une demande dans aucune structure d’hébergement sollicitée (N=270) (N=72) 30 30 26 21 20 13 8 7 6 6 4 3 3 45 24 26 16 18 18 4 6 8 7 0 10 3 Présence de troubles du comportement Absence de ressources Présence de comorbidité psychiatrique Autonomie insuffisante Situation administrative du patient Présence de comorbidité somatique Patient vivant en couple Présence de troubles neuropsychiatriques Patient trop jeune Handicap physique Présence d’un animal Patient trop âgé Présence d'enfants Source : Enquête HETHER, OFDT, 2008. Données provisoires. 132 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues des cas, aucune solution de logement ou d’hébergement n’a été trouvée après trois mois de recherches. Le délai moyen d’accès à un hébergement est de 39 jours dans les CSST, 43 jours dans les CCAA et 46 jours dans les Caarud. Les hébergements les plus fréquemment obtenus sont les places en hébergement d’urgence (CHRS, CHU ou hôtel). Ce résultat confirme que le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI) est très utilisé pour l’hébergement des usagers de drogues, bien qu’il ne s’agisse pas de structures spécifiquement adaptées à la prise en charge de ces usagers. Les soins résidentiels représentent 12% des solutions proposées, trois mois après la demande, alors qu’ils étaient estimés souhaitables dans 32% des cas par la personne ayant initialement reçu le patient (tableau 5). Au total, selon les données de cette enquête, la solution proposée au problème d’hébergement des usagers des structures médico-sociales (CCAA, CSST et Caarud) n’est pas celle qui est estimée la mieux adaptée à la situation dans 72% des cas où un hébergement est obtenu. L’analyse détaillée des motifs (parfois multiples) de refus d’hébergement des personnes suivies en CSST, CCAA ou Caarud (tableau 6) montre que les patients souffrant de pathologies psychiatriques ou ayant des troubles du comportement sont ceux pour lesquels il est le plus difficile d’obtenir un hébergement. Parmi les 270 refus de logement ou d’hébergement exploitables dans l’enquête HETHER, les troubles du comportement sont invoqués pour 30% des refus d’admission, à égale fréquence avec le manque de ressources. Les comorbidités psychiatriques sont invoquées dans 26% des cas et le manque d’autonomie dans 21% des refus. Les personnes souffrant de difficultés de comportement ou de pathologies psychiatriques constituent donc une population pour laquelle le manque général d’hébergement est renforcé par l’absence de structures adaptées à leurs besoins spécifiques. Si l’on observe le profil des 72 personnes ayant été refusées partout, quelles que soient les structures sollicitées (deuxième colonne du tableau 6), 45% ont été refusées parce qu’elles présentaient des troubles de comportement et 26% parce qu’elles avaient une comorbidité psychiatrique. Comparé à l’ensemble des personnes, celles ayant été refusé dans toutes les structures se voient le plus souvent opposer un refus d’admission pour un motif médical. Leur situation sociale et familiale (ressources, situation administrative, vie en couple) a beaucoup moins d’incidence sur leurs possibilités d’accès à un hébergement. 133 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 7 : Comparaison des caractéristiques socio-démographiques des usagers des CSST avec hébergement et des usagers des CSST ambulatoires. Données Ile-de-France 2007 En % File active des CSST avec hébergement File active des CSST ambulatoires Sexe Hommes Femmes Total 76,4 23,6 100,0 77,9 22,1 100,0 Âge Moins de 20 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60 ans et plus Total 1,4 5,2 9,9 43,5 34,4 5,6 0,1 100,0 7,4 11,9 12,4 33,6 27,7 6,1 1,1 100,0 Provenance géographique du patient Patients originaires du département Patients originaires de la région Patients originaires d’autres régions Total 57,1 31,5 11,4 100,0 75,4 19,2 5,5 100,0 Ressources Revenus de l’emploi Assedic Revenu minimum d’insertion (RMI) Allocation adulte handicapé (AAH) Autres prestations sociales Ressources provenant d’un tiers Autres (y compris sans revenu) Total 17,9 7,7 41,3 11,9 1,3 3,3 16,5 100,0 38,9 8,0 17,7 6,9 1,8 10,5 16,1 100,0 Source : Rapports d’activité 2007 des CSST ambulatoires et des CSST avec hébergement, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009 134 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues • Les usagers hébergés dans les CSST présentent des spécificités par rapport à ceux non hébergés, tant sur le plan des consommations qu’au niveau social La comparaison des caractéristiques de la file active des CSST avec hébergement et de ceux sans hébergement permet de noter que la population hébergée par les CSST en Ile-de-France en 2007 présente des spécificités (tableau 7). Si la proportion d’hommes est comparable dans les CSST avec ou sans hébergement (environ trois quarts d’hommes et un quart de femmes), en revanche la répartition par âge diffère nettement. Les CSST avec hébergement accueillent une population bien plus âgée que les CSST ambulatoires : près de 80% des personnes accueillies sont âgées de 30 à 49 ans, contre seulement 60% des personnes dans les CSST sans hébergement. À l’inverse, les moins de 30 ans, qui représentent 32% de la file active des CSST ambulatoires, ne sont que 16% dans les CSST avec hébergement. Que ce soit dans les CSST avec hébergement ou dans ceux ambulatoires, la population de 60 ans et plus est quasi inexistante, malgré la perte d’autonomie associée à l’âge et à l’ancienneté des consommations85. Les informations relatives à la provenance géographique des patients montrent que les usagers des CSST avec hébergement sont moins fréquemment originaires du département où se trouve la structure que les usagers des CSST ambulatoires (57% contre 75%). Ceci peut s’expliquer par le plus faible nombre de CSST avec hébergement (20 en Ile-de-France contre 34 CSST avec hébergement86), et le nombre de places plus limité, conduisant à ce que les CSST avec hébergement soient moins fréquemment des structures de proximité. Reste néanmoins que même si les usagers des CSST avec hébergement sont moins souvent originaires du département où se trouve la structure que les usagers des CSST ambulatoires, ils sont originaires de la région Ile-de-France dans des proportions relativement proches (respectivement 89% et 95%). Le niveau de ressources des personnes hébergées par le CSST est bien inférieur au niveau de ressources des usagers des CSST ambulatoires. En effet, 41% des personnes hébergées par un CSST sont bénéficiaires du RMI contre 18% des personnes non hébergées. À l’inverse, elles sont 18% à avoir des revenus d’un emploi contre 39% dans les CSST ambulatoires. Le fait que 18% des personnes hébergées dans les CSST bénéficient de revenus provenant d’un emploi peut 85 Ceci pourrait s’expliquer par la mortalité très prématurée des usagers de drogues désinsérés (surdoses, maladies infectieuses, précarité des conditions de vie, violence, etc.). 86 CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009, p. 23. 135 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 8 : Comparaison des caractéristiques des consommations déclarées (produit principal et usage de l’injection) des usagers des CSST avec hébergement et des usagers des CSST ambulatoires. Données Ile-de-France 2007 En % Premier produit consommé Alcool Tabac Cannabis Cocaïne / crack Opiacés (hors substitution détournée) Traitements de substitution détournés Amphétamines, ecstasy Médicaments psychotropes détournés Autres Total* Pratique d’injection Voie intraveineuse dans le mois Voie intraveineuse auparavant Voie intraveineuse jamais Total* File active des CSST avec hébergement File active des CSST ambulatoires 22,6 3,8 8,6 25,4 25,4 7,5 0,7 5,4 0,7 15,4 2,5 25,6 10,6 32,8 6,1 0,9 2,8 3,3 100,0 100,0 10,3 44,7 45,0 12,6 27,7 59,7 100,0 100,0 * Le total ne tient pas compte des personnes ne se prononçant pas qui représentent environ 5 % des réponses. Source : Rapports d’activité 2007 des CSST ambulatoires et des CSST avec hébergement, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009. 136 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues refléter les difficultés actuelles d’accès au logement de personnes salariées à revenu modeste, mais rappelle également le rôle thérapeutique spécifique d’une prise en charge comportant un hébergement, y compris chez les personnes ayant la possibilité d’être logées par ailleurs. Les usagers des CSST avec hébergement présentent aussi des spécificités en ce qui concerne leurs consommations, tant le principal produit consommé que l’utilisation de la voie injectable comme mode d’administration des produits. Un quart des usagers des CSST avec hébergement ont déclaré que le produit principal qu’ils consommaient était la cocaïne ou le crack87, une proportion comparable que c’était les opiacés, hors traitement de substitution détourné, ou l’alcool (tableau 8). Les autres produits sont nettement moins cités parmi les usagers des CSST avec hébergement. Comparés aux usagers des CSST ambulatoires, les usagers hébergés citent plus souvent l’alcool (23% contre 15%), mais surtout la cocaïne ou le crack (25% contre 11%) et moins souvent les opiacés (25% contre 33%) et de façon très nette le cannabis (9% contre 26%). Le fait que la cocaïne ou le crack soit deux fois plus cité par les usagers des CSST avec hébergement pourrait être mis en perspective avec le constat qui a pu être réalisé ces dernières années à travers le dispositif TREND Paris que les usagers de crack semblent présenter une désinsertion plus marquée que les autres usagers de drogues, et des modes de vie particulièrement chaotiques, ce qui pourrait expliquer leur présence dans des CSST avec hébergement88. Les rapports d’activité permettent aussi de déterminer que 51% des personnes fréquentant les CSST avec hébergement bénéficient d’un traitement de substitution aux opiacés. Il s’agit de méthadone dans 54% des cas. En ce qui concerne les pratiques d’injection, les usagers des CSST avec hébergement ont plus fréquemment utilisé la voie injectable au cours de leur vie que les usagers des CSST ambulatoires (55% contre 40%), notamment parce qu’ils sont en moyenne plus âgés. Ils sont, néanmoins, légèrement moins nombreux à avoir une pratique actuelle d’injection : 10% ont déclaré avoir utilisé la voie injectable au cours du dernier mois contre 13% chez les usagers des CSST ambulatoires89. 87 Les rapports d’activité ne permettent pas de distinguer les deux produits. 88 HALFEN S., VINCELET C., GRÉMY I. Toxicomanie et usages de drogues à Paris : état des lieux en 2007 et évolutions. Rapport ORS Ile-de-France, juin 2008, p. 37. 89 Un ajustement des données par âge et sexe pour une meilleure comparaison des deux populations n’est pas possible, compte tenu de l’agrégation des données concernant les usagers dans les rapports d’activité. 137 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 9 : Estimation de la durée moyenne d’hébergement par usager accueilli en 2007, en fonction du type de structure en Ile-de-France En nombre de jours Centre thérapeutique résidentiel (CTR) Appartement thérapeutique relais (AT) Réseau de familles d’accueil Autres types d’hébergement (hôtel, hébergement d’urgence) 155 220 111 75 Source : Rapports d’activité 2007 des CSST avec hébergement, exploitation des données franciliennes ORS Ile-deFrance, 2009. Tableau 10 : Durée moyenne des séjours dans les CSST avec hébergement en 2004 en Ilede-France En nombre de jours Hébergement collectif Hébergement individuel en appartement thérapeutique relais Familles d’accueil Hébergement individuel en hôtel Autres 63 192 72 63 155 Source : État des lieux 2004 des CSST-hébergement, DRASSIF, novembre 2005. Tableau 11 : Motifs de sortie des résidents des CSST avec hébergement en 2007 en Ile-deFrance En % CTR AT Total Contrat thérapeutique mené à terme Réorientation vers une structure médico-sociale plus adaptée Exclusion par le centre de soins Hospitalisation durable Rupture à l’initiative du résident Décès Autres (prison, autonomie) 44,8 5,9 18,2 2,0 26,1 0,5 2,5 70,2 9,6 9,6 1,1 6,4 0,0 3,2 49,4 12,1 14,6 1,4 20,0 0,2 2,2 100,0 100,0 100,0 Total Source : Rapports d’activité 2007 des CSST avec hébergement, exploitation des données franciliennes ORS Ile-deFrance, 2009. 138 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues • Variabilité importante des prises en charge proposées et des durées d’hébergement La prise en charge proposée par les CSST avec hébergement est très variable selon la taille des structures et le mode d’hébergement proposé. Néanmoins, il est possible d’en analyser les principales caractéristiques à partir des données des rapports d’activité 2007 de ces structures. Si 100% des CSST avec hébergement ont indiqué prendre en charge les problèmes liés aux consommations de substances illicites et 96% les consommations de médicaments détournés (ce qui semble logique, compte tenu des missions des CSST), en revanche, 16% des structures répondantes ont indiqué ne pas prendre en charge l’alcool (alors même que les consommations apparaissent fréquentes parmi les usagers des CSST avec hébergement, tableau 8). De plus, seuls 12% de ces CSST indiquent s’intéresser à la prise en charge de la dépendance tabagique. En 2007, la durée moyenne d’hébergement des usagers des CSST se révèle très variable selon les types d’hébergement : elle est de 155 jours en Centre thérapeutique résidentiel, 220 jours en Appartement thérapeutique relais, 111 jours en famille d’accueil et 75 jours pour l’hébergement en hôtel (tableau 9). Ces écarts peuvent s’expliquer, notamment, par le fait que les personnes hébergées dans ces dispositifs se trouvent à des étapes différentes de retour à l’insertion, mais également par les missions différenciées de ces dispositifs. Une enquête réalisée par la Drass Ile-de-France en 2004 permet de comparer ces durées moyennes d’hébergement dans le temps. Même si les données ne sont pas totalement comparables à celles des rapports d’activité de 200790, la comparaison permet de noter un net allongement de la durée moyenne d’hébergement entre 2004 et 2007, quel que soit le mode d’hébergement concerné (tableau 10). Les motifs de sorties des structures apportent quelques éléments de compréhension sur les durées différenciées de séjour. La proportion de ruptures de contrat à l’initiative du patient et d’exclusions par le centre de soins influe très fortement sur les durées moyennes de séjour. Or les ruptures et exclusions représentent au total 44% des motifs de sortie des usagers des Centres thérapeutiques résidentiels, à égale fréquence avec les sorties pour contrat thérapeutique mené à terme (tableau 11). L’hébergement individuel en Appartement thérapeutique relais, plus accessible aux usagers mieux insérés, permet de mener à terme le contrat thérapeutique dans 70% des cas, avec un taux d’exclusions par le centre deux fois moins élevé qu’en CTR (10% contre 18%) et un taux de rupture à l’initiative du patient nettement moindre (6% contre 26%). 90 Les établissements répondants ne sont pas nécessairement les mêmes en 2004 et 2007, et la classification des types d’hébergements diffère légèrement. 139 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 12 : Type de projets préparés avec les personnes sorties en 2007 des CSST avec hébergement en Ile-de-France Nombre de projets % Projet avec la structure qui a orienté vers le centre d’hébergement Projet avec une autre structure sanitaire et/ou sociale Projet avec des structures d’insertion professionnelle Projet avec des structures d’hébergement Autres (prison, hôpital, autonomie) Projet avec la famille du résident 81 282 149 214 150 62 8,6 30,1 15,9 22,8 16,0 6,6 Total 938 100,0 Source : Rapports d’activité 2007 des CSST avec hébergement, exploitation des données franciliennes ORS Ile-deFrance, 2009. 140 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues L’analyse des projets de sortie menés par les CSST avec hébergement et les résidents (tableau 12) montre l’importance des relations avec les autres structures sanitaires et sociales dans l’établissement du projet de sortie. Le projet est rarement réalisé en lien avec la structure ayant initialement orienté l’usager vers le CSST (seulement 9% des cas), mais est plus fréquemment mené avec d’autres établissements et des structures d’hébergement. Il n’existe pas de données quantitatives permettant d’étudier des effets de filières d’hébergement liées aux partenariats, formalisés ou non entre structures. Lors du groupe focal organisé par l’ORS sur l’articulation entre les structures91, certains intervenants ont évoqué le fait que les usagers les plus désinsérés étaient connus de plusieurs équipes et suivaient un parcours assez « balisé » d’établissement en établissement durant de nombreuses années. Les participants ont alors souligné le manque de solutions d’hébergement adaptées pour les usagers les plus âgés ayant, pour certains, développé des troubles cognitifs majeurs. • Difficultés d’accès au logement stable des personnes hébergées dans les structures non spécialisées en addictologie L’accès au logement de droit commun de personnes ayant de très faibles revenus est extrêmement difficile en Ile-de-France. Le manque de logements de droit commun, en aval des structures d’hébergement, entraîne un allongement de la durée de séjour dans des structures destinées initialement à accueillir les personnes de façon temporaire. Ainsi, selon les données de la Fédération nationale des Appartements de coordination thérapeutique (ACT)92, 28% des usagers franciliens présents au 31/12/2007 dans un ACT étaient aptes à le quitter, mais ne pouvaient le faire faute de logement (contre 11% des usagers en province). 91 Groupe focal sur l’articulation du médico-social et de l’hospitalier dans la prise en charge des addictions, 24 mars 2009, ORS Ile-de-France. 92 Fédération nationale des appartements de coordination thérapeutique. Bilan national des ACT 2007. http://fdvih.free.fr/texte/bilan_act_2007.pdf, [site consulté le 04/03/2009]. 141 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 La saturation du dispositif d’hébergement d’urgence entrave la prise en charge nécessaire pour engager les personnes qui le souhaitent dans un processus de relogement stable. Ainsi le Samu social de Paris constatait en 2006 que la population des « isolés »93 hébergés se renouvelait de moins en moins : « Les personnes déjà connues du dispositif représentent plus de la moitié de l’ensemble des hébergés en 2006, alors qu’ils représentaient environ 30% des hébergés en 1999. […] On voit que l’offre en termes de nuitées d’hébergement stagne depuis 2003 et qu’elle bénéficie à un nombre décroissant d’usagers »94. La sortie du dispositif d’urgence est problématique puisque, selon ces données, plus une personne est ancienne dans le système, moins elle a de chances d’en sortir. Peu de données sont disponibles sur le devenir des personnes hébergées ou logées à titre temporaire. La DASS de Paris a réalisé une enquête en 2005-2006 auprès de l’ensemble des associations conventionnées à l’Allocation de logement temporaire (ALT)95, intervenant ou non dans le champ de la toxicomanie. Il en ressort que plus de la moitié des bénéficiaires du dispositif étaient en situation très précaire avant l’accès à l’allocation (17% venaient d’un centre d’hébergement d’urgence et 14% d’un hôtel). Cependant, à la sortie, seules 17% des personnes avaient trouvé un hébergement dans un logement autonome, tandis que 32% étaient retournées dans une situation de grande précarité de logement (centre d’hébergement d’urgence, hôtel ou, pour 5% des personnes, dans la rue). En Ile-de-France, à la sortie des Appartements de coordination thérapeutique, l’accès au logement de droit commun semble plus fréquent que pour les bénéficiaires de l’ALT, puisque, toujours selon les données 2007 de la Fédération nationale des appartements de coordination thérapeutique, 53% des résidants ont été relogés par un bail direct et 3% par un bail glissant96. Cependant, de nombreuses personnes restent dans des situations précaires puisque 20% ont été hébergées dans d’autres structures, 11% logées en famille ou chez des amis enfin, 7% se retrouvaient sans hébergement à leur sortie. 93 Personnes ne vivant pas en famille. 94 LE CHARPENTIER M., MICHELOT F. Trajectoires d’hébergement au sein du dispositif 115 : une chronicisation de l’urgence. Symposium de l’Observatoire du Samusocial. 18 décembre 2007. 95 À ce sujet, cf. la partie de ce chapitre « Le dispositif général Accueil hébergement insertion (AHI) ». 96 Le bail glissant est un dispositif d’aide qui permet à une association agréée de prendre en charge le bail d’une personne en difficulté. 142 La problématique de l’hébergement des usagers de drogues L’hébergement des femmes avec enfants L’hébergement des femmes, ayant ou non un problème d’addiction, avec enfants recouvre deux types de besoins distincts : lorsque la mère et l’enfant sont sans logement stable, ou lorsque le foyer est un lieu de violence familiale et qu’il existe alors un besoin de mise à l’abri des femmes et des enfants. Dans la population générale d’Ile-de-France, de nombreuses jeunes mères sont confrontées à des difficultés de logement dès la naissance de leur enfant. Une enquête, faite en 2005, pendant quinze jours, par le service social de l’AP-HP dans douze maternités97, a montré que sur 917 accouchements, 237 femmes (14%) n’avaient pas de logement stable, dont 64% étaient sans aucune ressource et 70% en situation irrégulière de séjour en France. Plus spécifiquement, en ce qui concerne les femmes usagères de drogues, licites ou illicites, avec des enfants, les données franciliennes de l’enquête RECAP réalisée en 2007 dans les CSST et les CCAA98 apportent quelques précisions. Les résultats montrent que 47% des femmes ayant fréquenté un CSST francilien avaient au moins un enfant (qu’elles vivent ou non avec99) et, parmi elles, 20% étaient confrontées à une situation de logement précaire (dans les CCAA, respectivement 67% et 4%). Dans les Caarud en Ile-de-France100, les données de 2006 montrent que les femmes ayant au moins un enfant étaient 62% à être dans une situation de logement précaire, dont 29% sans domicile fixe101. Au-delà du besoin essentiel d’hébergement, le dispositif de prise en charge des addictions peut proposer aux mères qui le souhaitent une prise en charge comportant des soins résidentiels, dans le cadre notamment d’appartements thérapeutiques. Ce type de prise en charge existe en Ile-deFrance dans certains CSST qui ont choisi de développer l’accueil des parents toxicomanes. La 97 LEJEUNE C. Précarité et prématurité. Journal de pédiatrie et de puériculture, 2008, 21, pp. 344-348. 98 Enquête RECAP CSST et CCAA, OFDT, 2007, exploitation des données franciliennes ORS Ile-deFrance, 2009. 99 Information non recueillie. 100 Enquête ENa-CAARUD, OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009. 101 Ces données peuvent être comparées à l’ensemble de la file active de ces structures dans le tableau 4 de ce chapitre. 143 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 prise en charge proposée peut alors tenir compte des spécificités de la dépendance de la mère aux produits, et des conséquences que pareille dépendance entraîne dans la relation entre la mère et son enfant. Dans l’enquête RECAP (OFDT) sur les CSST en Ile de France102, parmi les femmes ayant déclaré avoir au moins un enfant, 38% ont indiqué vivre sans leur(s) enfant(s) (seules, avec leur conjoint, chez des amis, etc.) et, pour les 62% de femmes vivant avec leur(s) enfant(s), seules 34% vivent avec un conjoint103. Lorsque l’enfant ne vit plus avec sa mère, le travail des équipes peut consister à favoriser le maintien, malgré la distance, du lien mèreenfant, l’accès à un logement décent constitue alors un moyen de préserver le droit de visite. Les données concernant cette population sont rares et probablement très partielles puisque différentes structures peuvent accueillir ces femmes et leurs enfants. Les CSST peuvent les accueillir, essentiellement en appartements thérapeutique, mais également diverses structures, en dehors du dispositif d’addictologie (les centres maternels qui accueillent exclusivement les femmes enceintes ou ayant des enfants de moins de trois ans, les Centres d’hébergement et de réinsertion sociale, les résidences sociales, etc.). De plus, les mères toxicomanes vivant avec leurs enfants représentent une population peu visible au sein des structures d’hébergement pour toxicomanes, ce qui peut amener à en sousestimer les besoins. Souvent, lorsque des liens subsistent avec la famille, des solutions intrafamiliales de logement pour la mère et l’enfant, ou pour l’enfant seul, sont trouvées. 102 Exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France, 2009. 103 Elles sont aussi 22% à vivre seules avec leur(s) enfant(s) et 6% à vivre avec leurs parents. 144 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif Chapitre 4 : Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif 145 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 1 : Expérimentation et consommation régulière de cannabis : évolutions entre 1997 et 2005 chez les garçons et les filles de 15-19 ans selon le lieu de résidence (en % de l’ensemble des jeunes de 15-19 ans) En % Ile-de-France Hors Ile-de-France France Expérimentation (au moins une fois dans la vie) Usage régulier (au moins dix fois dans l’année) Garçons 1997 2005 Garçons 1997 2005 44 30 32 46 41* 42* Filles 1997 2005 30 21 23 28 33* 32* 24 13 15 27 19* 20* Filles 1997 2005 11 5 6 9 12* 11* * Écart significatif entre le pourcentage de 1997 et celui de 2005 (probabilité du test de chi-2 <0,05) Source : EMBERSIN C., CHARDON B., GRÉMY I. Jeunes en Ile-de-France : activités physiques, surpoids et conduites à risque, exploitation régionale du Baromètre Santé 2005. Rapport ORS Ile-de-France, 2007, p. 58. 146 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif Introduction Les « Consultations jeunes consommateurs » (CJC), fréquemment appelées « consultations cannabis », ont été mises en place en France du fait des inquiétudes des pouvoirs publics face au niveau et à l’augmentation des consommations de cannabis chez les jeunes à la fin des années 1990 et au début des années 2000. En effet, en 2003, à 17-18 ans près d’une fille sur dix et d’un garçon sur cinq avaient consommé au moins dix fois du cannabis dans le mois écoulé104. En ce qui concerne l’Ile-de-France, en 2005 46% des garçons et 28% des filles âgés de 15-19 ans déclaraient avoir déjà expérimenté le cannabis, et respectivement 27% et 9% indiquaient des consommations régulières, c'est-à-dire au moins dix épisodes déclarés de consommations dans l’année écoulée (tableau 1). Si ces fréquences de consommation en Ile-de-France apparaissent stables par rapport à celles de 1995 (l’augmentation ayant eu lieu avant105), en revanche en province, des hausses importantes peuvent être notées entre ces deux périodes, tant pour l’expérimentation que pour l’usage régulier, chez les garçons comme chez les filles (tableau 1). L’installation du dispositif des CJC, à partir de fin 2004, a été accompagnée d’une campagne de prévention en direction des usagers de cannabis (« Le cannabis est une réalité », message diffusé par la MILDT et l’INPES à partir de février 2005), du développement d’un programme d’éducation pour la santé en milieu scolaire et de la mise en place d’un numéro spécialisé de téléphonie sociale « Écoute cannabis » par Drogues Alcool Tabac Info Service (DATIS). Le cahier des charges des CJC a été fixé par la circulaire DGS/DHOS/DGAS du 23 septembre 2004. Celle-ci ne limite pas l’activité des CJC à la seule prise en charge des personnes dépendantes au cannabis et ne fixe aucune limite d’âge précise. Ces consultations « d’évaluation et d’accompagnement des jeunes consommateurs de cannabis et autres substances psychoactives » doivent « permettre une meilleure prise en compte des demandes des jeunes et de leur entourage en difficulté avec cette consommation et, en facilitant l’accès à des 104 Source : Enquête Escapad 2003, OFDT. Données citées dans OBRADOVIC I. Premier bilan des « consultations cannabis ». Tendances. OFDT, 2006, n°50. 105 EMBERSIN C., GRÉMY I. Conduites à risque chez les jeunes de 12 à 19 ans en Ile-de-France, Analyse régionale du Baromètre CFES Santé Jeunes 97/98. Rapport ORS Ile-de-France, 2000. 147 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 professionnels, favoriser une évaluation de leur situation et les aider, en particulier, à adopter des comportements plus favorables à leur santé et à leur bien-être »106. La prise en charge gratuite et anonyme, effectuée par un médecin, un psychologue, un infirmier ou un éducateur, peut se dérouler en plusieurs fois sans excéder cinq séances. Le cadre des CJC a été modifié récemment par la circulaire DGS du 28 février 2008 relative à la mise en place des Csapa. En effet, les Consultations jeunes consommateurs existantes devront être pleinement intégrées aux Csapa et fonctionner en tant que consultation de proximité107. Elles devront s’intéresser de manière beaucoup plus affirmée qu’à l’heure actuelle à toutes les problématiques addictives, ne plus être centrées sur les consommations de cannabis mais prendre en compte d’autres produits tels l’alcool, les psychostimulants et les situations de polyconsommations. 106 Circulaire du 23 septembre 2004. 107 Les « consultations de proximité » sont définies dans l’annexe 3 de la circulaire DGS du 28 février 2008 relative à la mise en place des Csapa et des schémas régionaux médico-sociaux d’addictologie. 148 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif Point sur la consommation de cannabis en Ile-de-France Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 prévoit le renforcement du dispositif des Consultations jeunes consommateurs. L’objectif étant de passer de 40 000 personnes reçues annuellement à 120 000. Le plan « santé des jeunes » du ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, quant à lui, inscrit également le renforcement des CJC dans ses objectifs et prévoit, en lien avec l’Éducation nationale, une campagne expérimentale de repérage de l’usage à risque de cannabis dans les académies d’Ile-de-France. En Ile-de-France, 34 CJC ont été créées en 2005 et la région en compte 51 début 2009108. À l’exception du Val-d’Oise, tous les départements franciliens accueillent plusieurs Consultations jeunes. La région est toutefois globalement moins bien dotée que le reste de la France avec 33 consultations pour un million d’habitants de 15 à 24 ans contre 35 pour la France, et avec une moyenne d’ouverture par mois de 57 heures contre 62 heures au niveau national. Les structures franciliennes voient, en moyenne, 19 personnes par mois (14 consommateurs). Ce nombre est en baisse, il était de 23 personnes en 2005 (17 consommateurs). En 2007, parmi l’ensemble des personnes vues en consultation, 76% étaient des consommateurs, 18% des parents. Depuis 2005, le dispositif francilien reçoit de moins en moins de consultants venus pour la première fois en consultation (primo-consultants) parmi les consommateurs. Ainsi, ils représentaient 24% en 2007 contre 35% en 2005109. • Un produit : le cannabis - une classe d’âge : les jeunes De par l’histoire de leur mise en place et le contexte qui a présidé à leur création, les CJC sont très largement centrées sur le cannabis. C’est d’ailleurs autour de la consommation de ce produit que les institutions ont communiqué, participant largement à la diffusion de leur appellation de « consultations cannabis ». Ainsi, alors que les Consultations jeunes consommateurs sont, avant tout, un dispositif qui cible une catégorie de personnes selon leur appartenance générationnelle (les « jeunes »), elles apparaissent en réalité comme un dispositif spécialisé sur un produit, le 108 Les données citées dans ce paragraphe sont issues de CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009. 109 Pour davantage de précisions, voir CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. op. cit. pp.19-22. 149 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Figure 1 : Proportion de personnes en Ile-de-France et en province ayant déclaré avoir consommé du cannabis au cours des 12 derniers mois par sexe et âge (données 2005) 40 35 Hommes - Ile-de-France Femmes - Ile-de-France Hommes - Province Femmes - Province 30 25 % 20 15 10 5 0 12-14 15-17 18-19 20-25 26-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Tranches d'âges Source : Baromètre Santé 2005, INPES, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 150 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif cannabis. Il existe un lien étroit entre consommation de cannabis et âge. En effet, le cannabis est le produit illicite le plus consommé (et expérimenté) en France, et cette consommation est largement le fait de personnes jeunes puisque les usages se raréfient avec l’âge110. Sur ce point, la situation en Ile-de-France ne diffère pas du reste du pays. Ainsi, en ce qui concerne l’usage actuel (c’est-à-dire un épisode de consommation dans les 12 derniers mois), les plus hauts niveaux d’usages franciliens sont essentiellement concentrés entre 15 et 25 ans (figure 1). • Des différences de consommations entre hommes et femmes variables selon l’âge En Ile-de-France, près de 10% de la population des 12-75 ans (14% des hommes et 5% des femmes) ont déclaré une consommation de cannabis dans l’année. Comme en province, la proportion d’usagers actuels par tranche d’âges est toujours supérieure pour les hommes que pour les femmes (figure 1). Si, avant 17 ans, les écarts de consommation entre garçons et filles sont limités (moins de cinq points), en revanche dès la tranche d’âges 18-20 ans, l’écart entre la proportion d’usagers actuels se creuse selon le sexe (28% d’usagers actuels chez les garçons contre 14% chez les filles). Cet écart reste supérieur à cinq points jusqu’à la tranche 35-39 ans. Ces écarts traduisent des parcours de consommations différents selon les sexes. En effet, si la proportion de consommateurs actuels de cannabis chez les femmes baisse progressivement dès 18-19 ans, soit juste après une phase d’expérimentation, la proportion de consommateurs actuels chez les garçons continuent d’augmenter jusqu’à 25 ans, pour rester à des niveaux importants (au-dessus de 20%) jusqu’à 30-34 ans et ne baisser nettement qu’à 35 ans. Les niveaux de consommation des jeunes de 15- 25 ans en Ile-de-France apparaissent relativement comparables à ceux des jeunes de province. Les usages problématiques sont en revanche plus nombreux en Ile-de-France111. L’usage régulier (au moins dix fois par mois) est le fait de 10% des Franciliens âgés de 17 ans112. Concernant le cannabis, il n’y a pas de différence entre les consommations des jeunes parisiens de 17 ans comparativement à leurs homologues franciliens de banlieue113. Enfin, une enquête menée dans une université parisienne en 2003-2004 révèle que 41% des étudiants et 32% des étudiantes interrogés avaient consommé du cannabis dans l’année114. 110 COSTES J.-M. (dir.), Cannabis, données essentielles. Saint-Denis : OFDT, 2007. 111 EMBERSIN C, La consommation de cannabis des jeunes dans la région Ile-de-France : évolution et facteurs associés, 1997-2005, BEH, InVS, septembre 2007, n°34, pp.299-301. 112 COSTES J.-M. (dir.), Cannabis, données essentielles. op. cit. 113 LEGLEYE S, SPILKA S, LE NEZET O et al. Les usages de drogues des adolescents parisiens – Tome 2. Saint-Denis : OFDT, coll. « Enquêtes en population générale », 2008. 114 SIMMAT-DURAND L, Usages de cannabis chez les étudiants d’une université parisienne, France, 2003-2004, BEH, InVS, décembre 2007, n°50, pp.422-424. 151 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 2 : Répartition par sexe et âge, et âge moyen des consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 12-17 ans 18-19 ans 20-21 ans 22-23 ans 24-25 ans 26-29 ans 30 ans et plus Total Âge moyen Hommes Femmes Ensemble (N=296) (N=92) (N=388) 15,5 15,5 12,8 14,2 12,5 11,1 18,2 19,6 10,9 6,5 6,5 7,6 15,2 33,7 16,5 14,4 11,3 12,4 11,3 12,1 21,9 100,0 100,0 100,0 24,0 ans 26,3 ans 24,5 ans Tableau 3 : Répartition par âge et activité des consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 Déscolarisé et/ou sans emploi Scolarisé Actif occupé Total 12-17 ans 18-25 ans 26 ans et plus Total 7,8 90,6 1,6 22,5 45,5 32,1 36,6 6,1 57,3 24,9 39,5 35,6 100,0 100,0 100,0 100,0 Tableau 4 : Mode d’usage du cannabis chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 (hors non-réponses) Usage simple Usage à risque Usage nocif/abus Dépendance Total Hommes Femmes Ensemble (N=277) (N=82) (N=359) 15,5 18,1 17,3 49,1 13,4 19,5 19,5 47,6 15,0 18,4 17,8 48,7 100,0 100,0 100,0 Source : Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 152 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif Le public des consultations 115 • Des consultations qui attirent un public majoritairement masculin et mineur dans un cas sur six Les données franciliennes de l’enquête de l’OFDT sur le public accueilli dans les Consultations jeunes consommateurs en 2007 montrent que les consultations franciliennes accueillent en majorité des consommateurs masculins, tout comme au niveau national (tableau 2) : en moyenne 76% d’hommes, 87% parmi les personnes accueillies de 20-24 ans et 64% parmi celles de 35 ans et plus. La proportion de femmes en Ile-de-France apparaît légèrement supérieure à celle observée dans les CJC en France (24% contre 19%). L’âge moyen des personnes accueillies est de 24,5 ans. Les femmes qui consultent sont, en moyenne, plus âgées que les hommes (26,3 ans contre 24,0 ans), (tableau 2). La part des mineurs accueillis apparaît non négligeable (15% des garçons, 20% des filles). L’activité professionnelle des consultants des CJC franciliennes est, bien sûr, dépendante de leur âge (tableau 3). Mais, quelle que soit la classe d’âge, les données montrent une proportion élevée de personnes déscolarisées et/ou sans emploi : 8% chez les consultants de 12-17 ans, 22% chez ceux de 18-25 ans et 37% chez ceux de 26 ans et plus. • Une personne sur deux est dépendante au cannabis Les personnes accueillies en 2007 dans les CJC franciliennes sont 52% à avoir déclaré une consommation quotidienne de cannabis (42% parmi les 12-17 ans, 50% chez les 18-25 ans et 60% au-delà de 25 ans). Selon l’évaluation faite par l’OFDT des CJC116, les usagers dépendants au cannabis sont les plus nombreux dans le dispositif. En Ile-de-France, parmi les personnes venues consulter pour un problème de cannabis, soit 93% d’entre elles117, 49% avaient une dépendance au cannabis, 18% avaient un usage nocif, 18% un usage à risque et 15% un usage simple, sans différence notable entre les hommes et les femmes (tableau 4). Plus les usagers 115 Les données franciliennes sont issues d’une exploitation de la base régionale réalisée par l’ORS Ilede-France. Les données nationales sont issues, sauf mention, de OBRADOVIC I. Activité des « consultations jeunes consommateurs » (2005-2007). Tendances. OFDT, 2008, n° 63. 116 OBRADOVIC I. Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007). Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009. 117 Ces demandes concernent à 74% le cannabis seul et à 19% le cannabis associé à un autre produit. 153 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Figure 2 : Mode d’usage du cannabis selon l’âge et le sexe chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 (hors non-réponses) Hommes Femmes 100% 100% 80% 31 31 80% 48 41 59 61 60% 60% 26 31 19 40% 11 26 17 15 19 10 21 20% 19 40% 20% 15 19 13 26 0% 19 15 10 12-17 ans 18-25 ans 26 ans et plus 0% 12-17 ans Usage simple 18-25 ans 26 ans et plus Usage à risque 1800% 0% 64 0% 0% 2 0% 0% Usage nocif / abus 31 31 19 19 41 21 69 15 1 2 -1 7 a n s 1 8 -2 5 a n s 59 111550 Dépendance 2 6 a n es pt ul s Tableau 5 : Origine de la démarche selon le mode d’usage du cannabis chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 (hors non-réponses) Démarche spontanée Adressé par la justice Adressé par la famille Adressé par l’Éducation nationale Adressé par un médecin Autre Total Usage simple Usage à risque Usage nocif/abus Dépendance (N=53) (N=64) (N=63) (N=172) (N=352) 32,1 30,2 24,5 0,0 5,7 7,5 28,1 26,6 29,7 3,1 6,3 6,3 22,2 31,7 28,6 6,3 6,3 4,8 37,2 20,9 20,9 0,6 12,8 7,6 32,1 25,3 24,4 2,0 9,4 6,8 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Ensemble Source : Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 154 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif accueillis sont âgés, plus la proportion de ceux ayant une dépendance au cannabis est élevée (figure 2). Cette proportion passe, chez les hommes, de 31% des consultants de 12-17 ans, à 48% chez ceux de 18-25 ans et 61% à 26 ans et plus (chez les femmes, respectivement 31%, 41% et 59%). On soulignera la part déjà élevée (près d’un tiers) des consultants mineurs dépendants au cannabis. Pour les professionnels sollicités118, les CJC sont surtout en contact avec des jeunes qui formulent leur consommation de cannabis comme un problème parce qu’il y aurait, pour un grand nombre d’entre eux, une accumulation de problèmes (sociaux, scolaires, etc.) perçus comme associés à cet usage. En revanche, les consommateurs dépendants au cannabis qui ne perçoivent pas de problème particulier lié à leur consommation ne viendraient pas dans ce dispositif. Ces éléments rejoignent ceux recueillis par C. Reynaud-Maurupt119, lors de son enquête auprès des usagers réguliers de cannabis. Elle montre que certains d’entre eux ne considèrent pas leur consommation de cannabis comme un problème, n’ayant pas identifié de difficultés particulières, y compris quand cette consommation peut être considérée comme problématique sur le plan sanitaire. Le type de recrutement des CJC semble montrer que ce dispositif se situe davantage dans la prise en charge que dans la prévention. Même si, comme le montre I. Obradovic « le dispositif joue […] bien son rôle de plate-forme de repérage des usages problématiques […] »120, il avait aussi, initialement, vocation à toucher les usagers non problématiques dans une perspective préventive, en amont des usages déjà problématiques. Ainsi, le recours à la CJC semble s’inscrire la plupart du temps dans l’association d’un usage de produit (plus ou moins problématique) et d’un « événement » ou d’une « situation sociale » (interpellation, absentéisme scolaire, etc.). Les données franciliennes de l’enquête de l’OFDT sur les personnes accueillies dans les CJC en 2007 (tableau 5) montrent, en effet, concernant la 118 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 119 REYNAUD-MAURUPT C. Les habitués du cannabis. Une enquête qualitative auprès des usagers réguliers. Saint-Denis : OFDT, 2009. 120 OBRADOVIC I., Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007). Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009. 155 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 démarche qui a conduit à la CJC que « seul » un tiers des personnes sont venues spontanément dans la consultation, les autres ont été adressées par la Justice (25%121), la famille (24%), un médecin (9%) ou l’Éducation nationale (2%). Soulignons que les CJC d’Ile-de-France sont celles où les démarches spontanées sont les plus élevées du territoire national (33% contre 22% en moyenne en France) et, à l’inverse, où les orientations par la justice sont, de loin, les plus faibles (25% contre 48% en moyenne en France, atteignant 78% en Auvergne)122. Les données montrent que la proportion de personnes venues spontanément ne semble pas véritablement corrélée à leur niveau de consommation de cannabis, même si celles dépendantes indiquent davantage que les autres avoir été spontanément dans une CJC (mais à peine plus que celles ayant un « usage simple » de cannabis : 37% contre 32%)123. En revanche, l’âge apparaît nettement corrélé à l’origine de la démarche : si seuls 3% des 12-17 ans sont venus de leur propre initiative, c’est le cas de 25% de ceux de 18-25 ans et de 59% de ceux de 26 ans et plus (à l’inverse, la famille est moins souvent à l’origine de la démarche : respectivement 63%, 23% et 5%). Ces éléments recoupent les propos de l’un des professionnels présents à un groupe de travail de la Drass124, qui constatait qu’avant 25 ans, très peu de jeunes étaient en demande de soin ou de soutien. Néanmoins, la réunion avec les professionnels intervenant dans ces consultations125 a permis de constater que le recrutement pouvait être très différent d’une CJC à l’autre, et que le profil des usagers reçus pouvait être plus ou moins problématique selon le quartier d’implantation, la taille de la ville, le type de travail fait par ailleurs par l’association, etc. Par exemple, la proportion d’usagers orientés dans une CJC du fait d’une décision de justice (en moyenne 25% en Ile-de-France, tableau 5) varie de 17% à 38% selon les départements franciliens, et celle d’usagers orientés par un médecin (en moyenne 9%) de 8% à 21%. 121 Dans la moitié des cas, il s’agit d’une obligation de soins, dans un quart des cas d’une injonction thérapeutique et pour le dernier quart de diverses situations (classement sous condition, ordonnance judiciaire, mise à l’épreuve, obligation de rencontre, etc.). 122 OBRADOVIC I. Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007). Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009. 123 En revanche, les personnes dépendantes au cannabis sont deux fois plus souvent que les autres orientées dans les CJC par un médecin (13% contre 6%). 124 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009. 125 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 156 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif • Des groupes de jeunes très précarisés et polytoxicomanes pour lesquels les Consultations jeunes consommateurs ne sont pas toujours adaptées Au cours de ces dernières années, les professionnels des CJC consultés126 ont relevés deux faits qui leur semblent relativement nouveaux : les pratiques d’alcoolisation rapide chez les jeunes ; l’augmentation du nombre de jeunes en errance, très précarisés et aux consommations très importantes127. Concernant le second constat, les professionnels se sont montrés très préoccupés par la situation de ces jeunes en errance dont la prise en charge s’avère difficile128. Pour ces usagers, le dispositif des CJC n’apparaît pas toujours adapté, du fait, tout d’abord, d’un décalage entre ces structures proposant surtout un repérage des consommations problématiques et une orientation et ces usagers errants ayant des polyconsommations importantes, déjà installées, intégrant l’usage de médicaments opiacés détournés (sulfate de morphine, buprénorphine haut dosage) fréquemment consommés par voie injectable. Par ailleurs, ces jeunes, parfois mineurs, sont très désocialisés, et la prise en charge en est rendue plus complexe. Enfin, pour certains d’entre eux nécessitant un traitement de substitution aux opiacés, la question se pose aux professionnels de savoir s’il est possible d’initier un traitement de substitution aux opiacés chez certains de ces usagers mineurs, sans en informer leurs parents. Pour toucher ces jeunes, les professionnels jugent très important de développer les liens avec les éducateurs de rue (voir infra). 126 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 127 Selon les professionnels, le phénomène des jeunes en errance n’est pas limité à Paris ou la proche couronne, mais existe également dans les villes plus petites des départements de la grande couronne. 128 Voir à ce sujet le chapitre « Usagers de drogues nomades ou en errance urbaine » dans HALFEN S, GRÉMY I. Tendances récentes sur la toxicomanie et phénomènes émergents liés aux drogues à Paris en 2004. Rapport ORS Ile-de-France. 2005. pp. 131-145. 157 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Caractéristique du dispositif • Un positionnement difficile des CJC dans les structures du fait du recoupement des lieux, des moyens, des files actives, etc. Les professionnels consultés129 semblent partager les mêmes interrogations concernant les difficultés que peuvent rencontrer certaines structures pour, d’une part, différencier la Consultation jeunes consommateurs du reste de l’activité de la structure, et d’autre part – mais les deux choses sont liées –, définir clairement les critères d’inclusion des personnes dans le dispositif CJC. Le caractère hybride du dispositif et sa nouveauté sont, même après plusieurs années d’existence, une source d’interrogations de la part des acteurs de ces structures. Une différenciation parfois difficile de la Consultation jeunes consommateurs du reste de l’activité de la structure Les travaux existants sur les Consultations jeunes consommateurs (en particulier ceux de l’OFDT) ainsi que les discussions des professionnels consultés130 montrent que l’organisation de la CJC, au sein de chaque structure, varie de manière importante. Située à l’intérieur des locaux d’un centre de soin de rattachement (CCAA ou CSST) ou à l’extérieur, dans un local indépendant, chaque consultation propose des modalités d’accès différentes. Dans un certain nombre de cas, ni les lieux ni les horaires ne distinguent la CJC de l’activité générale de la structure131. Certaines consultations fonctionnent avec les moyens du centre de soins. Ainsi, dans plusieurs cas en Ile-de-France, il y a un redéploiement de moyens, à partir du CSST, pour répondre aux besoins de la consultation jeunes, et plus généralement à l’accueil des jeunes. La distinction que les structures doivent faire des files actives, des budgets, etc., est perçue comme « artificielle » par certains professionnels et relevant d’une logique « administrative ». Comme l’a souligné l’un des intervenants du groupe focal132 « il y a un jeu d’écriture très subtil » pour 129 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 130 Idem. 131 Cette situation semble être plus prégnante à l’hôpital où la CJC est parfois entièrement confondue avec la consultation d’addictologie. 132 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, op. cit. 158 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif séparer les files actives au moment de rédiger le rapport d’activité. Bien que, pour un certain nombre de structures, il soit compliqué d’opérer une distinction claire entre l’activité de soin général et l’accueil des jeunes, les professionnels consultés n’estiment pas, pour autant, qu’il faille fusionner les dispositifs. En effet, même s’ils soulignent le caractère « artificiel » du cahier des charges des CJC, ils insistent sur l’absolue nécessité de garder un dispositif distinct pour accueillir un certain type de public jeune. Les critères d’inclusion dans les Consultations jeunes consommateurs diffèrent nettement selon les structures Un des points de discussion des professionnels intervenant dans les CJC133 porte sur les critères d’inclusion dans la CJC, aspect sur lequel la circulaire ne donnait pas de consignes strictes. Ainsi, pour certaines structures, l’inclusion d’un patient dans la file active est fonction du type de prise en charge dont il va bénéficier (s’il bénéficie d’une prise en charge de type familial, il sera comptabilisé dans la file active de la CJC ; s’il bénéficie d’une prise en charge individuelle, il sera comptabilisé dans celle du CSST). Pour d’autres, c’est l’âge qui intervient dans le critère d’inclusion et le consultant devra alors avoir moins de 25 ans pour être intégré dans la file active de la CJC. Pour certaines autres structures, ce sera le mode de recours qui entrera en ligne de compte. Ainsi, dans une des consultations, toute personne ayant utilisé la ligne téléphonique dédiée est comptabilisée dans la file active de la CJC. Dans une autre, les personnes ayant une injonction thérapeutique sont systématiquement exclues de la CJC et adressées au CSST. Dans une autre encore, c’est le niveau de consommation qui est l’un des critères d’inclusion (les jeunes ayant des consommations importantes sont adressés au CSST). Ces règles et ces pratiques montrent combien les frontières du dispositif sont floues et comment chaque structure peut les définir à sa manière en s’adaptant aux réalités de son territoire. La flexibilité du dispositif en constitue ainsi un de ces atouts. 133 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 159 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 • Les conduites addictives : objet ou prétexte de la prise en charge ? La question de l’orientation donnée à la consultation constitue également un élément de débat parmi les professionnels intervenant dans les CJC, en lien avec la problématique des publics accueillis dans les structures. Ainsi, parmi les structures représentées lors du groupe focal, l’une d’elles insiste sur la notion de « permanence » pour tenter de s’ouvrir au maximum de personnes sans s’afficher comme du « soin ». Une autre accentue sa communication autour de la notion des « conduites à risques » trouvant l’entrée « addictologie » trop restrictive pour les problématiques adolescentes. Une autre encore s’oriente sur l’accueil des « jeunes ». Finalement, pour une partie des structures et leurs représentants, le questionnement tourne autour de la place donnée aux addictions dans ce dispositif. Les structures apparaissent tiraillées entre deux possibilités : considérer les addictions pour elles-mêmes et les CJC comme un dispositif relevant du champ de l’addictologie ; considérer les addictions comme une porte d’entrée vers le soin et utiliser les CJC comme prétexte institutionnel, en considérant, avant tout, ce dispositif tourné vers les jeunes, tranche d’âges pour laquelle il existe de nombreux besoins. Cette opposition (schématisée à des fins heuristiques) recoupe, bien sûr, les interrogations étiologiques et cliniques sur les addictions qui peuvent être appréhendées tantôt comme causes d’un mal-être ou d’une souffrance, tantôt comme conséquences de ce mal-être ou de cette souffrance. Elle recoupe aussi l’histoire des associations ou des structures. Une association historiquement inscrite dans le champ de la toxicomanie aura davantage de facilité à considérer le dispositif CJC comme orienté vers la prise en charge des addictions. À l’inverse, une structure issue de l’accueil des jeunes, du type Points accueil écoute jeune (PAEJ), aura davantage tendance à se saisir du dispositif dans une perspective plus généraliste. Pour une participante du groupe focal, les jeunes ne peuvent être enfermés dans le statut de consommateurs de produits psychoactifs et il est nécessaire d’ouvrir ces Consultations sur des problématiques plus générales. Malgré ces débats sur le dispositif, l’accroche des Consultations jeunes consommateurs reste le plus souvent l’addiction. 160 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif Articulations avec les autres dispositifs de prise en charge, la justice et le secteur social • La question de l’orientation des consultants après quelques séances : une impossibilité thérapeutique ? Le cahier des charges des Consultations jeunes consommateurs indique explicitement que la prise en charge ne doit pas se prolonger au-delà de cinq séances. Le dispositif est ainsi pensé comme un lieu de repérage des usages problématiques et d’orientation, si nécessaire, vers d’autres structures, services ou professionnels. Les données franciliennes de l’enquête sur les CJC réalisée par l’OFDT en 2007134 montrent que si 41% des consommateurs interrogés viennent en consultation pour la première fois ils sont 25% à venir, au moins, pour la 6ème fois135. La suite donnée à l’issue de la consultation est, dans la grande majorité des cas (79%), la poursuite des consultations au sein de la structure ou, pour 14% des consommateurs, dans un autre service de la structure (tableau 6, page suivante). Les orientations externes apparaissent très rares (3% des cas), quel que soit le mode d’usage du cannabis des consommateurs. On notera aussi la faible proportion de consommateurs chez lesquels, à l’issue de la consultation, il est estimé inutile de poursuivre les consultations (4% au total, 11% chez les consommateurs ayant un « usage simple » de cannabis). Les témoignages de professionnels intervenant dans les CJC136 apportent quelques éléments de compréhension à ce sujet. Le principe énoncé dans le cahier des charges des CJC selon lequel la prise en charge ne doit pas se prolonger au-delà de cinq consultations leur apparaît extrêmement difficile à appliquer. Selon eux, cette logique n’est pas opératoire sur le terrain dans la mesure où, au bout de cinq séances, un travail s’est déjà engagé entre la personne qui vient consulter et 134 Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 135 Ils sont 12% à venir pour la 2ème fois, 10% pour la 3ème fois, 8% pour la 4ème fois et 4% pour la 5ème fois. Le pourcentage élevé pour la 6ème fois (25%) laisse penser qu’il s’agit de consultants venant pour la 6ème fois et plus. 136 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 161 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 6 : Décision prise à l’issue de la consultation d’inclusion selon le mode d’usage du cannabis chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 (hors non-réponses) Poursuite non nécessaire Poursuite de l’évaluation au sein de la structure Orientation interne (vers un autre service) Orientation externe (vers une autre structure*) Total Usage simple Usage à Usage nocif risque / abus Dépendance Ensemble (N=54) (N=62) 11,1 68,5 14,8 5,6 3,2 83,9 8,1 4,8 6,7 75,0 16,7 1,7 1,7 81,5 13,9 2,9 4,3 78,8 13,5 3,4 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 (N=60) (N=173) (N=349) * Dans 59% des cas, il s’agit d’un psychologue clinicien, 15% un Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) ou Centre médico-psychologique (CMP), 12% un CCAA extérieur. Les 6 cas restants se répartissant entre un CSST extérieur, un médecin généraliste, un service hospitalier en psychiatrie ou un autre type de structure. Source : Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 162 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif le professionnel rencontré (63% des consultants en Ile-de-France ont été vus par un psychologue137). Cette « alliance thérapeutique » est le moteur du travail qui va être effectué et celui-ci est essentiellement un travail de la parole. De ce fait, l’orientation préconisée par le cahier des charges, est, selon certains professionnels, difficile à mettre en œuvre, en particulier chez les consommateurs les plus problématiques, car elle impliquerait de réinitier, à l’issue des cinq consultations, une « alliance thérapeutique » qui fut parfois difficile à mettre en œuvre. En outre, pour les professionnels consultés, beaucoup de jeunes venant dans les CJC ont été orientés de structures en structures avant d’arriver en consultation. La crainte exprimée par l’un des intervenants est de se borner à réorienter les consultants sans jamais effectuer de réelle prise en charge. • Des relations souvent difficiles avec le secteur de la psychiatrie Les Consultations jeunes consommateurs : des CMP pour adolescents et jeunes adultes ? Selon les professionnels des CJC, qui se voient fréquemment adresser des consultants par les Centres médico-psychologiques (CMP), certains psychiatres des CMP seraient peu « à l’aise » avec les problématiques d’addictions et orienteraient couramment vers le dispositif des CJC leurs patients ayant une telle problématique. Les CJC semblent, quant à elles, très rarement orienter leurs consultants vers la pédopsychiatrie ou la psychiatrie adulte (tableau 6). Or une partie des jeunes reçus en CJC ont des comorbidités psychiatriques. Celles-ci ne sont pas toujours prises en charge ou ne bénéficient pas d’un réel suivi d’autant plus qu’il s’agit d’adolescents et non plus d’enfants et qu’ils sont rarement acceptés en pédopsychiatrie. Seules les Consultations jeunes adossées à des services de psychiatrie ou à des CMP ne ressentent pas ces difficultés, et les liens sont parfois si étroits entre services que la différenciation des files actives n’apparaît pas toujours évidente. 137 Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 163 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Concernant ces constats d’une faible articulation entre addiction et psychiatrie, plusieurs hypothèses explicatives138 peuvent être formulées : • un cloisonnement plus ou moins important entre les structures ; • un désintérêt de la psychiatrie en général pour la question des addictions. Ce désintérêt a été formulé dans la plupart des groupes focaux réalisés par l’ORS et dans les groupes de travail de la Drass réunis dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie ; • le choix des patients eux-mêmes. Il a, en effet, été rappelé par les professionnels consultés139 que certains patients préféraient s’adresser aux CJC plutôt qu’au secteur de la psychiatrie ; une problématique relevant de l’addictologie leur semblant plus acceptable qu’une relevant de la santé mentale. Il apparaît, en effet, essentiel, lorsqu’on s’intéresse au flux des patients et à l’articulation entre les secteurs et structures de prise en charge, de prendre en compte les logiques et les rationalités des personnes prises en charge, qu’elles soient jeunes ou adultes. Or ces logiques et rationalités apparaissent souvent méconnues ou ignorées des soignants, voire différentes de celles initialement pensées lors de la mise en place des structures ; • le temps d’attente pour une prise en charge en CMP. Celui-ci est parfois très long, incitant les acteurs du monde éducatif, médical ou social à orienter vers la CJC qui constitue, dans ce cas-là, une alternative rapide de prise en charge. Le risque est, alors, de transformer les CJC en un dispositif « adolescent » de prise en charge psychiatrique. Un lien difficile entre les CJC et les psychiatres et psychologues libéraux Les professionnels consultés font le constat d’une réelle difficulté à travailler avec les psychiatres et les psychologues en exercice libéral. Leur nombre sur le territoire francilien est insuffisant et ils sont, de plus, très inégalement répartis dans la région. Les psychiatres exercent pour beaucoup d’entre eux en secteur II (secteur conventionné à honoraires libres), ce qui limite leur accès, et, pour ce qui est des psychologues, l’absence de remboursement de leur prise en charge représente aussi un réel obstacle financier. 138 Au-delà du manque chronique de moyens de la psychiatrie de secteur, souligné par tous les professionnels réunis. 139 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 164 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif Malgré ces freins, il n’est pas rare que des jeunes initialement pris en charge par les CJC et qui le peuvent financièrement s’orientent vers un travail de type psycho-dynamique en cabinet de ville. Un manque de lits d’hospitalisation spécifiques pour les adolescents Les professionnels intervenant dans les CJC, réunis par l’ORS, ont indiqué avoir des difficultés à trouver des lits d’hospitalisation spécifiques pour les adolescents lorsque cela se révélait nécessaire. Il leur semblerait très souhaitable de pouvoir disposer d’espaces qui seraient des lieux de rupture, de gestion des épisodes de crise. Les professionnels réunis ont plaidé pour le développement de dispositifs spécifiquement orientés vers les adolescents du type « Maison des adolescents » à l’hôpital ou du type « Étape Ado » en Seine-Saint-Denis qui permet un hébergement de nuit sur de très courtes périodes pour gérer des états de crise, pour lesquels il faut intervenir rapidement. Ces lieux semblent d’autant plus nécessaires avec les modifications récentes dans les modes de consommation de l’alcool chez les jeunes (binge drinking). • Les personnes sous main de justice : démarche de soin ou démarche pénale ? Comme le souligne l’OFDT dans son évaluation (2004-2007) du dispositif des Consultations jeunes consommateurs140, « l'évolution la plus significative concerne la montée en charge des consultants sous main de justice (48% [en 2007] vs 38% [en 2004]), qui assure le renouvellement de la file active : 54% des primo-consultants sont sous contrainte judiciaire, alors que 18% sont demandeurs spontanés ». Bien que, en Ile-de-France, la proportion de consultants, en 2007, adressés par la justice soit nettement moindre qu’en moyenne nationale (25% vs 48%), elle semble, tout comme au plan national, en hausse puisqu’elle était de 19% en 2005141. Cette augmentation constitue une source d’inquiétude pour certains des professionnels consultés142. En effet, ces consultants sous main de justice viennent dans les CJC dans le cadre d’une obligation, ce qui entraîne, avec certains d’entre eux, de réelles difficultés pour initier une démarche thérapeutique : non-respect des rendez-vous ; absence de motivation ; présence 140 OBRADOVIC I., Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007). Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009, p. 147. 141 OBRADOVIC I. « Consultations cannabis » - Enquête sur les personnes accueillies en 2005. SaintDenis : OFDT, 2006, p. 57. 142 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 165 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Figure 3 : Répartition des recours judiciaires* chez les personnes orientées par la justice accueillies dans les Consultations jeunes consommateurs en 2007 en France et en Ile-deFrance France(1) (N=1 401) Ile-de-France(2) (N=99) Injonction thérapeutique 18% Obligation de soins 26% Injonction thérapeutique 25% Classement sous condition 7% Obligation de soins 53% Rappel à la loi 15% Autre 9% Classement sous condition 32% Autre 11% Rappel à la loi 4% * Deux types de mesures distinguent les recours(1) : • les mesures alternatives aux poursuites : classements sous condition avec orientation socio-sanitaire, injonctions thérapeutiques, rappels à la loi • les mesures alternatives à l’incarcération : obligations de soins Sources : (1) OBRADOVIC I. Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007). Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009, p. 87. (2) Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 166 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif uniquement motivée par les obligations liées à ce recours forcé ; etc. Certaines structures ne cherchent pas à développer cette partie de leur file active, et même cherchent à la réduire, tant le personnel peut avoir le sentiment que pareille prise en charge est vaine. Les données nationales montrent que les jeunes orientés par la justice sont ceux qui restent le moins longtemps dans le dispositif, faisant plus souvent que les autres l’objet d’évaluations limitées à une seule séance (28% vs 16%)143. Pour autant, les intervenants estiment que dans de rares cas, cette prise en charge obligée peut aboutir à de réels résultats. Rappelons que 21% des usagers dépendants au cannabis reçus en consultations en 2007 en Ile-de-France ont été orientés par la justice vers ce dispositif (tableau 5), ce qui montre que cette orientation judiciaire concerne également des usagers ayant une problématique sanitaire. Mais au-delà des niveaux de consommation, il semblerait que le contenu de la consultation (la « disponibilité » ainsi que « l’ouverture » de la personne adressée par la justice à la rencontre avec un professionnel sanitaire ou social) dépende beaucoup de la manière dont la personne a été orientée vers la CJC, et notamment dont on lui a présenté et valorisé la mesure qui la concernait (classement avec orientation, injonction thérapeutique, etc.). Les intervenants des CJC réunis par l’ORS soulignent la nécessité qu’il y aurait de travailler avec les acteurs de la justice qui sont les prescripteurs de ces mesures (procureurs, substituts, etc.), afin de mieux les informer des bénéfices que les jeunes peuvent en tirer, y compris à la suite d’une décision de justice, s’ils étaient mieux renseignés et préparés. Les personnes orientées sous main de justice sont adressées dans les CJC à la suite d'une mesure alternative aux poursuites (classement sous condition avec orientation socio-sanitaire, injonction thérapeutique, rappel à la loi) ou à la suite d’une mesure alternative à l’incarcération (obligation de soins). La comparaison des données franciliennes et françaises (figure 3) montre des différences majeures entre la région et la moyenne nationale : alors que l’obligation de soins concerne 52% des personnes orientées sous main de justice en Ile-de-France, le pourcentage n’est que de 26% en moyenne nationale. À l’inverse, le classement sous condition avec orientation socio-sanitaire qui concerne, au niveau national, 32% des personnes orientées par la justice ne représente que 7% en Ile-de-France. Les personnes orientées par la justice dans les CJC franciliennes 143 OBRADOVIC I., Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs » (2004-2007). Publics, filières de recrutement, modalités de prise en charge. Saint-Denis : OFDT, 2009, pp. 89-90. 167 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 présentent donc des caractéristiques très différentes, en termes de recours, qu’en moyenne nationale. Aucun élément ne permet de comprendre ces différences144. Selon les professionnels des CJC consultés145, le choix entre les classements avec orientation ou les injonctions thérapeutiques diffère nettement d’un département ou tribunal à l’autre, les injonctions thérapeutiques pouvant concerner des jeunes dont les consommations n’apparaissent pas particulièrement problématiques sur le plan sanitaire. Or il semblerait que selon le recours judiciaire, les modalités d’orientations vers les CJC, et donc la prise en charge, diffèrent. Par exemple, dans les départements franciliens, lors d’une injonction thérapeutique, les personnes sont reçues dans un premier temps par les psychologues de la Ddass qui font un premier travail avec les jeunes avant de les orienter vers la CJC. Ce travail facilite l’acceptation et l’investissement du jeune concerné dans la démarche de la consultation cannabis, en préparant les personnes sous main de justice à cette mesure et en leur permettant de se saisir de cette mesure et d’en tirer un bénéfice personnel. • Améliorer les collaborations avec les éducateurs de rue et la politique de la ville Selon les professionnels consultés, les CJC devraient formaliser leur relation avec les équipes d’éducateurs de rue. En effet, ces professionnels sont en contact avec plusieurs populations susceptibles de pouvoir bénéficier du dispositif CJC : jeunes en errance très précarisés, jeunes avec des problématiques sociales et scolaires. Il semble ainsi souhaitable de multiplier les initiatives avec ces équipes de prévention spécialisée (EPS) afin de permettre que soient partagés des expériences, des savoirs et que puisse s’élaborer une culture commune. Dans cette perspective, il apparaît intéressant que ces équipes de prévention spécialisées soient formées aux problématiques addictives, et qu’elles puissent constituer un pont avancé pour un discours de prévention ou pour des premiers conseils de réduction des risques, notamment sur la question des alcoolisations rapides. Certaines CJC ont déjà mis en place des collaborations. Par exemple, une structure a l’un de ses psychologues qui accompagne dans la rue ces équipes quatre heures par semaine. 144 Un travail spécifique serait nécessaire avec des acteurs de la justice. 145 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 168 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif L’initiative du Conseil général de la Seine-Saint-Denis ayant permis la mise en place de la Mission pour la prévention des conduites à risques a été saluée par les intervenants des CJC consultés146. Selon eux, elle a, en effet, nettement facilité l’articulation entre les différents dispositifs destinés aux jeunes. Le cadre des Ateliers santé ville (ASV) a aussi été évoqué comme pouvant participer de l’articulation entre les dispositifs sociaux, médico-sociaux et sanitaires sur un territoire donné. 146 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 169 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Atouts du dispositif • Un dispositif pertinent, porteur d’un fort potentiel d’innovation Expérimenter Comme l’ont souligné les intervenants des CJC consultés147, le dispositif des Consultations jeunes consommateurs est très souple, ce qui permet d’en faire un lieu d’expérimentation. Pour Alain Morel, « cette expérience donne des pistes importantes pour déterminer des réponses plus opératoires pour repérer les usages problématiques ainsi que ceux pouvant le devenir – les usages "à risque" –, et pour la définition de modalités d’intervention plus conformes aux besoins des usagers et de ceux de la communauté qui les entoure, permettant ainsi de beaucoup mieux réduire les conséquences nocives de ces consommations, tant pour la personne de l’usager que pour son entourage et la société tout entière »148. C’est d’ailleurs sur ce potentiel d’expérimentation que la Drass s’appuie pour demander aux professionnels de ces structures, à l’occasion d’un groupe de travail149, d’imaginer des formes de consultations avancées qui permettent de toucher davantage et plus précocement les jeunes. Intervenir de façon précoce La mise en place du dispositif des Consultations jeunes consommateurs a été l’occasion d’une réelle innovation dans les prises en charge des drogues. En effet, à partir des années quatre-vingt dix, la réduction des risques s’est développée et a permis de trouver les modalités d’une prise en charge des toxicomanes qui ne devait plus nécessairement passer par un sevrage. Ce changement de paradigme a permis d’intégrer un concept innovant, celui de l’intervention précoce. Comme le précise la circulaire DGS/DHOS du 16 mai 2007 relative à l’organisation du dispositif de prise en charge et de soin en addictologie : « L’intervention précoce est une stratégie d’action entre la prévention et l’accès aux soins qui s’applique aux premières étapes des conduites de consommation de substances psycho-actives quand celles-ci deviennent 147 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 148 MOREL A. Adolescents et usages de cannabis : plaidoyer pour une intervention précoce, La santé de l’homme, n°386, novembre-décembre 2006, pp.32-34. 149 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009. 170 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif problématiques. L’intervention précoce comprend le repérage des usages à risques, lorsqu’il a lieu dans divers services éducatifs, sociaux, judiciaires, sanitaires en vue d’orienter les personnes ainsi repérées vers le dispositif spécialisé de soins ». Les Consultations jeunes consommateurs s’inscrivent tout à fait dans cette perspective. Ne pas stigmatiser les usagers et leurs consommations La principale nouveauté des Consultations jeunes consommateurs, soulignée par les professionnels consultés150, est leur caractère non stigmatisant par rapport aux consommations de produits psychoactifs. Elles ont permis que des personnes accèdent à la prise en charge sans pour autant se considérer elles-mêmes ni être considérées par les autres comme des toxicomanes. Cette capacité du dispositif à la non-stigmatisation des jeunes usagers est l’un des éléments que les professionnels considèrent comme devant faire l’objet d’une déclinaison pour d’autres consommations que le cannabis. Une certaine unanimité s’est ainsi exprimée parmi les professionnels réunis sur l’idée de mettre en place des « consultations cocaïne » pour les personnes pouvant ressentir des difficultés avec leur consommation mais ne s’estimant pas ou n’étant pas forcément dépendantes. Il s’agirait alors de mettre en place un dispositif apte à faire émerger une demande chez des personnes qui n’iraient pas consulter dans un centre de soins, a fortiori dans un centre perçu comme étant destiné aux toxicomanes. • Une prise en charge spécifique et pluridisciplinaire Des intervenants aux profils différents et complémentaires Les professionnels réunis à l’ORS ont considéré que la souplesse laissée par la circulaire concernant le profil des intervenants des Consultations jeunes consommateurs était intéressante et facilitait les expérimentations. Plusieurs consultations s’essaient ainsi à des prises en charge double, associant travailleur social et psychologue. Les données franciliennes de l’enquête menée par l’OFDT en 2007 dans les CJC montrent cette diversité des intervenants (tableau 7 page suivante). Les professionnels réunis ont toutefois insisté sur la nécessité que, quel que soit le type d’intervenant, celui-ci soit formé à l’addictologie, aux problématiques des adolescents et à la psychopathologie. Certains ont par ailleurs exprimé leur souhait de voir les CJC mieux 150 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 171 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 7 : Type de professionnel(s) rencontré(s) par les consultants dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007* Consultants vus par… un éducateur un infirmier un médecin un psychologue un autre type de professionnel** Oui Non % % 17,3 6,4 20,9 62,9 9,0 82,7 93,6 79,1 37,1 91,0 * Pour 16% des consultants, plusieurs professionnels ont été rencontrés, ce qui explique que la somme des pourcentages « oui » soit supérieure à 100%. ** principalement : assistant social, psychiatre ou pédopsychiatre, animateur socio-éducatif. Source : Enquête sur les personnes accueillies en Consultations jeunes consommateurs en 2007, OFDT, exploitation des données franciliennes ORS Ile-de-France 2009. 172 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif pourvus en médecins généralistes, considérant, en effet, que, pour certains jeunes, une approche affichée comme plus somatique des problématiques pourrait permettre d’éviter des abandons dans la prise en charge. Une prise en charge spécifique en direction des jeunes Pour les professionnels, l’un des dangers de la disparition du dispositif serait de prendre en charge les jeunes de la même manière que les adultes. Or, la spécificité de la prise en charge adolescente, période de la vie pendant laquelle se développent des problématiques propres, leur semble essentielle. Cette prise en charge dans les Consultations jeunes consommateurs est aussi l’occasion de recevoir les parents, ce qui est rarement possible dans d’autres circonstances, faute de temps et de moyens. • Articulations des Consultations jeunes consommateurs avec le dispositif de prévention Intégrer les CJC dans un dispositif de prévention territorialisé Pour les professionnels des CJC consultés151, les expériences les plus concluantes pour toucher les publics ciblés par le dispositif sont celles dans lesquelles les Consultations jeunes consommateurs sont pleinement intégrées dans un dispositif de prévention territorialisé. Les interventions que les professionnels des CJC réalisent en milieu scolaire attestent bien de cela, leur permettant à chaque intervention de recruter de nouveaux patients. Aussi, selon eux, la communication autour de la Consultation doit se faire notamment via la prévention. Même si toutes les structures ne souhaitent pas s’engager dans la réalisation de telles actions, tous les professionnels réunis ont trouvé plus pertinent que la prévention (notamment en milieu scolaire) et la CJC fonctionnent ensemble, sur un territoire donné, comme le font d’ailleurs certaines des structures qui étaient représentées. L’idée est alors de créer un réseau local de recrutement de nouveaux patients, en phase avec un territoire d’implantation. 151 Groupe focal sur les Consultations jeunes consommateurs, 9 avril 2009, ORS Ile-de-France. 173 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Les actions uniques de prévention réalisées par un opérateur déterritorialisé ne leur paraissent ni très concluantes ni très efficaces. Comme le notait Alain Morel en 2006 : « L’expérience clinique et institutionnelle qui se constitue, depuis quelques années, au sein de ce qu’il est convenu d’appeler les "consultations cannabis" apporte un grand nombre d’indications et de données qui devraient permettre de penser et de développer un dispositif de prévention plus adapté – donc plus efficace – que celui généralement utilisé, qui se limite principalement à l’information sur les dangers du produit et au rappel de l’interdit légal »152. Financer les actions sur le plus long terme Toujours selon les professionnels consultés, la prévention et le recrutement des patients des CJC sur un territoire donné pourraient progresser si les financements octroyés pour les actions, notamment ceux du Programme régional de santé publique (PRSP), l’étaient sur des périodes plus longues. Selon eux, le fonctionnement par appel à projets d’un an fragilise trop les opérateurs, notamment les plus petits, n’ayant souvent pas la trésorerie nécessaire pour faire face à l’irrégularité des paiements venant des services de l’État. Cet aspect a déjà été soulevé par la Conférence régionale de santé d’Ile-de-France, lors de l’évaluation du PRSP en 2008153. Sur ce point, les relations avec l’Éducation nationale ont été mises en causes et les professionnels ont pointé le manque d’implication de cette institution. Des expériences semblent toutefois se développer, comme dans l’académie de Versailles, où a été mis en place un système de repérage des consommations, « Roc-Ado154 », articulé au dispositif CJC local et dont une partie du coût est prise en charge par le PRSP155. 152 MOREL A. Adolescents et usages de cannabis : plaidoyer pour une intervention précoce, La santé de l’homme, n°386, novembre-décembre 2006, pp.32-34. 153 Rapport FSSE - Suivi et évaluation de quelques aspects du PRSP d’Ile-de-France : l’apport de la Conférence régionale de santé. Conférence régionale de santé d’Ile-de-France, 2008, 33 p. ; TALLEC A., BAUDIER F., CZERNICHOW P., MICHAUD C., POMARÈDE R. Les politiques régionales de santé publique. Éléments de constat et préconisations dans le contexte de la loi hôpital-patients-santéterritoires. In ADSP, 2008, n° 65, pp.9-12. 154 Repérer, Orienter, Conseiller les ADOlescents. Voir à ce sujet la présentation faite lors de la Conférence régionale de santé, novembre 2008 « ROC-ADO une expérience collaborative de prévention scolaire en Ile-de-France » : http://ile-de-france.sante.gouv.fr/img/pdf/roc_ado.pdf [site consulté le 16 mai 2009]. 155 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009. 174 Les Consultations jeunes consommateurs : limites et atouts du dispositif Mieux articuler le dispositif des CJC avec la prévention en milieu festif L’articulation avec les interventions en milieu festif pourrait progresser. Pour une professionnelle présente lors d’un groupe de travail de la Drass156, l’articulation entre les interventions en milieu festif et l’offre de soins est à améliorer et nécessite encore des expérimentations. En effet, d'après elle, l’articulation entre les deux ne fonctionne pas bien et les jeunes consommateurs rencontrés lors des actions de prévention en milieu festif ne se tournent pas, ou très peu, vers le dispositif des CJC. L’idée générale qui ressort des échanges avec les professionnels lors des groupes focaux de l’ORS ou des réunions de travail de la Drass est de multiplier les consultations avancées dans des lieux et à des moments où les jeunes se trouvent. Cela permettrait non seulement de recruter dans les Consultations des patients ayant un nouveau profil, mais aussi de mieux séparer cette activité de l’activité de soins des centres ou services spécialisés. 156 Groupe de travail de la Drass « Articulation des dispositifs », dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 8 avril 2009. 175 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 176 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire Chapitre 5 : La prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire 177 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 178 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire Introduction L’Ile-de-France compte seize établissements pénitentiaires. Ils peuvent relever de différents statuts, mais la majorité d’entre eux sont des maisons d’arrêt. Chaque département accueille au moins une maison d’arrêt, où sont détenues les personnes prévenues ou condamnées à des peines de moins d’un an. Par ailleurs, la région est dotée de quatre centres ou quartiers de semiliberté, d’un quartier pour peine aménagée, de deux centres ou quartiers de détention qui accueillent les détenus purgeant des peines de plus d’un an, d’un établissement pour mineurs et d’une maison centrale accueillant les détenus jugés les plus difficiles et/ou dangereux. Ces différents établissements, dont la capacité d’accueil théorique totale est de 9 220 places, dépendent de la Direction interrégionale des services pénitentiaires de Paris. Selon les données de cette Direction, avec 12 100 personnes écrouées dont 11 600 détenues157 (prévenus et condamnés) début février 2009158, l’Ile-de-France est la région qui compte le plus grand nombre de personnes incarcérées. La quasi-totalité des détenus (96%) sont des hommes. La question de la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire est une problématique récurrente. Elle est présente dans les différentes initiatives et réformes qui touchent à la politique de prise en charge des addictions. Celles-ci ciblent les détenus usagers de drogues parmi les publics prioritaires des structures de prise en charge. Ainsi le dernier Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et la toxicomanie 2008-2011 intègre-t-il une partie spécifique consacrée aux détenus. L’objectif est d’« améliorer la prise en charge et la continuité des soins délivrés aux usagers de drogue et d’alcool en prison ». Par ailleurs, l’Axe stratégique IV du Plan national de lutte contre les hépatites B et C 2009-2012 est entièrement consacré aux personnes incarcérées, et particulièrement aux usagers de drogues. Les circulaires relatives à la mise en place des Csapa159 et à l’organisation du dispositif de prise en charge et de soins des addictions160 visent toutes les deux à améliorer la prise en charge de ce public. La Drass Ile-deFrance, quant à elle, fait de la question des addictions en prison une priorité régionale. 157 Chiffres du 9 février 2009 fournis par la Direction interrégionale des services pénitentiaires de Paris. La différence entre les deux chiffres vient du fait que certaines personnes peuvent être considérées comme écrouées (au sens légal du terme) mais ne pas être hébergées ; c’est notamment le cas des personnes qui portent un bracelet électronique ou de celles qui bénéficient d’un « placement extérieur ». 158 Voir en annexe de ce chapitre les statistiques par établissement. 159 Circulaire DGS du 28 février 2008. 160 Circulaire DGS/DHOS du 16 mai 2007. 179 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 1 : Répartition en Ile-de-France des interpellations pour une infraction à la législation sur les stupéfiants (ILS) par type d’infraction en 2007 Trafic international Trafic local Usage revente Ensemble des ILS Usage simple Paris Seine-et-Marne Yvelines Essonne Hauts-de-Seine Seine-Saint-Denis Val-de-Marne Val-d’Oise* 151 7 9 9 0 17 105 342 1 994 144 139 118 560 760 372 80 843 288 204 182 231 136 98 174 7 370 4 416 2 981 2 801 4 279 6 216 3 410 2 772 10 358 4 855 3 333 3 110 5 070 7 129 3 985 3 368 Ile-de-France 640 4167 2 156 34 245 41 208 * dont les trafics internationaux à l’aéroport de Roissy Source : OCRTIS. Usage et trafic des produits stupéfiants en France en 2007, 2009 Tableau 2 : Répartition, en France, des condamnations relatives aux infractions sur les stupéfiants en 2005 Nombre de condamnations Ensemble des condamnations pour infraction sur les stupéfiants Usage illicite de stupéfiants Détention, acquisition de stupéfiants Commerce, emploi, transport de stupéfiants Trafic de stupéfiants (exportation-importation) Offre et cession de stupéfiants Aide à l’usage par autrui de stupéfiants Autres infractions sur les stupéfiants 36 264 13 104 12 564 6 571 1 943 1 924 53 105 Condamnations à une peine d’emprisonnement Ferme ou assortie d’un sursis partiel Assortie d’un sursis total 23 760 12 447 11 313 % 100,0 36,1 34,6 18,1 5,4 5,3 0,1 0,3 65,5* 52,4 47,6 * en pourcentage du total des 36 264 condamnations Source : Ministère de la Justice. Annuaire Statistique de la Justice : Édition 2007. Paris : La Documentation Française, 2008, p. 193. 180 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire Usagers et usages de drogues en prison • Une politique judiciaire et pénale qui entraîne une entrée régulière en prison de personnes ayant des consommations de produits illicites La problématique des conduites addictives en prison est le résultat de l’histoire du progressif encadrement légal depuis la fin du 19ème siècle de la consommation et de la circulation des produits psychoactifs. La présence d’usagers de produits psychoactifs illicites en prison est ainsi, principalement, la conséquence de l’application de la législation concernant les stupéfiants. Aujourd’hui, le cadre des politiques publiques en matière de lutte contre la drogue est régi par la loi du 31 décembre 1970 qui réprime, notamment, l’usage de stupéfiants illicites. L’usage simple constitue ainsi une part importante des interpellations puis des condamnations sur la législation des stupéfiants. En 2007 (tableau 1), en Ile-de-France, sur 41 208 interpellations pour infractions à la législation sur les stupéfiants (ILS), 34 245 l’étaient pour usage simple (soit 83% des ILS)161. En 2005, pour ce qui concerne les condamnations (tableau 2), selon les statistiques du ministère de la Justice162 36 264 condamnations pour infraction sur les stupéfiants ont été prononcées en France et, parmi elles, 13 104 concernaient « l’usage illicite ». L’usage simple constitue donc plus d’un tiers des condamnations relatives aux stupéfiants. Toujours selon cette source en 2005, tous types d’infractions relatives aux stupéfiants confondus, plus de 65% des peines prononcées sont des peines d’emprisonnement (23 760) dont plus de la moitié ferme (12 447). La durée moyenne de la peine ferme était de 13,9 mois. L’incarcération est ainsi la mesure la plus souvent prononcée lors des condamnations pour infraction sur les stupéfiants et les peines sont relativement longues puisqu’elles durent en moyenne plus d’un an. Cette situation n’est pas nouvelle et était déjà constatée en 2003163. 161 OCRTIS. Usage et trafic des produits stupéfiants en France en 2007, 2009. 162 France, ministère de la Justice. Annuaire Statistique de la Justice : Édition 2007. Paris : La Documentation Française, 2008, p.193. 163 MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de substitution. 2003. Les auteurs constataient à l’époque : « […] La politique pénale française tend pour de nombreux délits et infractions à privilégier l’incarcération à d’autres peines, particulièrement pour les ILS. Cette démarche participe d’une surreprésentation en milieu carcéral des détenus précarisés socialement, fait le lit de nombreux problèmes d’hygiène accrus par la surpopulation et exacerbe les problèmes de racket/trafic ». 181 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Tableau 3 : Consommations de substances psychoactives et de traitements de substitution parmi les entrants en prison en France en 2003 Consommation déclarée à l’entrée en prison En % Entrants déclarant fumer habituellement au moins une cigarette par jour dont plus de 20 cigarettes par jour 77,8 15,0 Entrants déclarant une consommation excessive d’alcool* 30,9 Entrants déclarant une utilisation prolongée et régulière de drogues illicites au cours des 12 derniers mois 33,3 Entrants déclarant un traitement de substitution en cours (méthadone ou Subutex®) Entrants déclarant un traitement en cours par médicaments psychotropes 7,5 14,8 * Au moins 5 verres par jour pour les hommes et 3 verres par jour pour les femmes et/ou au moins 5 verres consécutifs au moins une fois par mois. Source : MOUQUET M.-C. La santé des personnes entrées en prison en 2003. Études et Résultats, Drees, mars 2005, n° 386. 182 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire Bien que la part des usagers ou des usagers revendeurs parmi l’ensemble des personnes concernées par des peines d’emprisonnement ferme liées à une infraction sur les stupéfiants ne soit pas identifiée, une partie de ces condamnations concerne des usagers, ce qui entraîne un flux d’entrées régulières en prison de personnes ayant des conduites addictives. Pour exemple, en 2003, à la prison de la Santé à Paris, une psychologue du CSST estimait qu’environ 30% des entrants l’étaient pour un délit lié aux stupéfiants164. En outre, des personnes incarcérées pour d’autres infractions que celles sur les stupéfiants peuvent avoir des conduites addictives. Dans certains cas d’ailleurs, ces infractions sont liées à la consommation d’un produit (conduite en état d’ivresse, vol, violence, etc.) et peuvent révéler un usage nocif ou problématique. Il faut également garder à l’esprit que les usagers de drogues les plus précarisés sont fréquemment incarcérés (logique de récidive liée aux consommations de produits illicites, ainsi qu’à la délinquance que cela peut entraîner) et constituent donc une population particulièrement présente en milieu pénitentiaire. Par exemple, à la maison de la Santé en 2006, sur 163 patients suivis par le psychiatre pour un traitement de substitution, 89% étaient des récidivistes165. Ainsi, au vu de l’état actuel de la situation légale, pénale et judiciaire, le milieu pénitentiaire est fréquemment et nécessairement confronté à la question des addictions et à leur prise en charge, notamment sur le plan sanitaire. • Les conduites addictives des détenus : un problème majeur de santé publique Les données disponibles les plus récentes concernant la situation sanitaire des détenus au regard des consommations de produits psychoactifs datent de 2003 et sont issues d’une enquête de la Drees qui se base sur les consommations déclarées par les détenus eux-mêmes166 (tableau 3). La très grande majorité des entrants en prison sont des usagers de tabac : ils sont près de 78% à déclarer consommer au moins une cigarette par jour. Un peu moins d’un tiers (31%) déclare une consommation excessive d’alcool. Un tiers également (33%) déclare une consommation prolongée et régulière de drogues illicites durant les douze mois précédant l’incarcération. 164 YACOUB S., DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, THS, juin 2004, pp. 1089-1092. 165 Rapport d’activité 2006 du CSST de la maison d’arrêt de La Santé. 166 MOUQUET M.-C. La santé des personnes entrées en prison en 2003. Études et Résultats, Drees, mars 2005, n° 386. 183 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Concernant les usages de médicaments, 8% des entrants sont sous traitement de substitution, et 15% déclarent prendre des médicaments psychotropes. Au final, l’enquête conclut au fait que, chez près d’un quart des détenus (en ne prenant en compte que les fumeurs consommant quotidiennement plus de vingt cigarettes) deux consommations se cumulent, l’association la plus fréquente étant une consommation d’alcool avec une consommation de drogues illicites. Une étude du cabinet Cemka-Eval réalisée en 2001167 portant sur la prévalence des troubles psychiatriques en milieu pénitentiaire estimait, à partir d’un diagnostic réalisé par un psychiatre et un psychologue, que 30% des 799 détenus interrogés (hommes hors DOM) avaient un problème d’abus ou de dépendance à l’alcool et 38% un problème d’abus ou de dépendance à une autre substance. Dans l’étude Drees de 2001 sur les problématiques des personnes suivies par les SMPR168, 54% des entrants présentaient, selon les professionnels, des troubles addictifs (aux produits illicites ou à l’alcool). Dans 48% des cas, les médecins considéraient ces troubles comme importants (l’échelle comportant trois degrés : modéré, moyen, important). Du point de vue sanitaire et social, les addictions et les problématiques associées ne constituent donc pas un problème secondaire en milieu pénitentiaire. Elles concernent, en prenant en compte le tabagisme, la très grande majorité des détenus et, pour les usages les plus nocifs, environ un détenu sur trois. Ceci rend donc légitime une organisation sanitaire spécifique de prise en charge des addictions dans les prisons. • Circulation et usages fréquents de produits psychoactifs en prison Une réalité qui semble éloignée du cadre législatif et réglementaire Concernant les produits licites, seules les cigarettes sont disponibles à l’achat dans les établissements pénitentiaires. La consommation de tabac est autorisée en cellule (considérée de fait comme un espace privatif) et dans les cours de promenade, mais est interdite dans les 167 CEMKA-EVAL. Enquête de prévalence sur les troubles psychiatriques en milieu carcéral. Étude DGS/DPA, 2004. 168 COLDEFY M., FAURE P., PRIETO N. La santé mentale et le suivi psychiatrique des détenus accueillis par les services médico-psychologiques régionaux. Études et Résultats, Drees, juillet 2002, n° 181. 184 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire couloirs et les espaces collectifs169. Dans les établissements pour mineurs, le tabac est interdit. L’alcool, bien que vendu en milieu libre, est interdit en prison. L’accès aux médicaments est, quant à lui, régi par les mêmes règles qu’à l’extérieur. Les produits illicites sont, bien sûr, strictement interdits170. La détention de drogue ou d’alcool est une infraction pénale qui peut faire l’objet d’une poursuite par le procureur et une faute disciplinaire qui peut entraîner un placement en quartier disciplinaire de 45 jours171. Ainsi, en 2005, selon l’Observatoire international des prisons (OIP), le procureur de la République des Hauts-de-Seine demandait que toute découverte de cannabis dans les établissements pénitentiaires fasse l’objet d’une comparution immédiate et d’une peine d’emprisonnement ferme172. Toutefois, ces règles n’empêchent pas la circulation illégale des produits ou médicaments qui prend place dans l’économie générale d’échanges de biens et de services entre détenus, mais aussi, peut-être parfois, entre détenus et membres de l’administration pénitentiaire. Si l’existence de trafics ne fait pas de doute, leur ampleur est peu documentée. Selon l’OIP173, l’argument du trafic est parfois mis en avant par l’administration pénitentiaire pour justifier les restrictions apportées à l’accès aux traitements de substitution. Et c’est bien pour limiter ce trafic que des fouilles générales sont organisées, malgré leur faible efficacité174. Les cigarettes, les médicaments (notamment ceux de substitution aux opiacés) et le cannabis sont les produits les plus souvent impliqués dans les trafics repérés en prison. Selon les professionnels sanitaires et sociaux sollicités175, il serait très facile de se procurer du cannabis en prison. La circulation d’autres produits est, quant à elle, moins fréquemment évoquée mais, selon ces professionnels, « on peut tout trouver en prison » et des produits tels que la cocaïne ou l’héroïne circuleraient aussi. La voie d’entrée principale serait le parloir et, dans certains établissements, les produits pénétreraient par voie « aérienne », en étant jetés au-dessus des enceintes de la prison. Cigarettes et comprimés de Subutex® constituent par ailleurs de véritables monnaies d’échange 169 Circulaire DAP du 25 janvier 2007. 170 FRANCE. Ministère de la Justice. Je suis en prison : guide du détenu arrivant. n. d. 171 Idem. 172 OIP. Rapport 2005 : les conditions de détention en France. Paris : OIP/Editions La Découverte, 2005. 173 Idem. 174 CNCDH. Étude sur l’accès aux soins des personnes détenues, janvier 2006 175 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-de-France. 185 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 qui se substituent à la monnaie d’État, interdite de circulation en prison. Posséder l’un ou l’autre de ces produits devient dès lors utile, en dehors de toute problématique de consommation et d’addiction, pour accéder à un certain nombre de produits et de services susceptibles d’améliorer ses conditions de détention. Des consommations importantes de tabac et de cannabis et des usages de médicaments hors d’un cadre prescrit Si les usages de produits avant l’incarcération sont renseignés – notamment par les enquêtes « entrants de prison » de la Drees –, peu de données quantitatives existent concernant les usages pendant le séjour en détention, et aucune enquête n’évalue l’état de santé des détenus à leur sortie. Or plusieurs problèmes se posent : celui de la persistance et de l’accentuation des pratiques de consommation durant le séjour en prison, et celui de l’initiation en prison de certaines consommations. Aux dires de tous les observateurs, l’usage du tabac est massif et peu contraint, puisque licite. D’après les professionnels sanitaires et sociaux rencontrés176, outre le tabac, le cannabis serait également « massivement consommé ». Toujours selon eux, la consommation de ce produit serait d’ailleurs plutôt tolérée par les gardiens, en raison notamment des effets calmants associés au produit. Pour l’un des participants à cette réunion, le succès du cannabis en prison serait notamment dû au fait que le produit change le rapport au temps. Cette dimension est très importante en prison, en particulier pour les détenus des maisons d’arrêt qui passent beaucoup de temps dans les cellules. De manière générale, selon les professionnels sollicités, « fumer » est un mode de consommation en prison qui serait décliné, non seulement pour le tabac et la résine de cannabis, mais aussi pour différents types de médicaments. Même si la majorité des usagers de drogues par voie intraveineuse cessent de s’injecter les produits à leur entrée en prison177, la pratique de l’injection en prison (notamment de Subutex® et plus rarement d’héroïne) existe, 176 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 177 OFDT, 2008 National Report (2007 Data) to the EMCDDA by the Reitox National Focal Point, Lisbonne : OEDT, 2008. D’après ce rapport 60 à 80% des UDVI arrêteraient de s’injecter en entrant en prison. 186 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire même si elle est marginale178. Toujours de l’avis des professionnels, dans les établissements pour femmes les consommations se structureraient de manière différente : les niveaux de consommation seraient plus faibles et les consommations davantage orientées vers celles de médicaments, ce qui est également observé chez les femmes en population générale. Un milieu propice à l’exposition aux produits Au-delà de la persistance des consommations existantes avant l’incarcération, la prison est un milieu favorable à l’accentuation et/ou à l’initiation de consommations. Pour l’association Sida Paroles, qui intervient en tant que Caarud en prison, « la période d’incarcération est une période de forte exposition à la consommation de produits psychotropes. Un nombre significatif de détenus quitteraient les prisons dépendants alors qu’ils ne l’étaient pas en entrant. L’usage de produits psychoactifs fait partie des risques spécifiques liés à l’incarcération »179. Concernant le tabac, les professionnels sollicités180 considèrent comme peu plausible que des détenus non fumeurs se mettent à fumer en prison. En effet, pour les détenus, le tabac ne présenterait que peu d’intérêt en termes d’effets psychoactifs. En revanche, il leur paraît plus probable que d’anciens fumeurs se remettent à fumer ou que des fumeurs augmentent leur niveau de consommation. Les demandes d’aides à l’arrêt du tabac, si elles semblent légèrement plus fréquentes qu’auparavant, restent rares. Il est, par ailleurs, évident que la minorité des détenus qui ne fument pas est exposée au tabagisme passif dans les cellules. En effet, l’accès à des cellules non fumeurs reste problématique à l’heure où la population carcérale n’a jamais été aussi nombreuse. Concernant le cannabis, d’après une partie des professionnels sollicités, il serait très fréquent que des personnes ne consommant pas de cannabis ou en consommant peu à leur entrée en 178 EMMANUELLI J. Usages de drogues, sexualité, transmission du virus VIH, hépatites B et C et réduction des risques en prison à travers le monde, Rapport INVS, 1998 ; MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de substitution. 2003 ; BONNET N., SAYAG L. L’injection à moindre risque, Cildt/Apothicom, 2008. 179 ASSOCIATION SIDA PAROLES, Rapport d’activité 2007, 2008. 180 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 187 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 prison se mettent à en consommer en grande quantité pendant leur incarcération, du fait de sa grande disponibilité et accessibilité et de la tolérance qui entourerait ce type de consommation (cf. supra). L’initiation, en prison, à la consommation de buprénorphine haut dosage hors d’un cadre prescrit est attestée par différents travaux181. Elle pourrait même être injectée. En effet, selon certaines sources182 et certains professionnels183, l’initiation à l’injection en prison existerait. Cette initiation à l’injection permettrait à certains usagers de potentialiser l’effet de produits rares et difficiles à obtenir. Une limite floue entre usage prescrit de médicaments et addiction aux médicaments L’usage de médicaments psychotropes en milieu carcéral est relativement fréquent, qu’il soit non prescrit (détourné ou pas de son indication) ou prescrit. La limite serait parfois ténue entre l’usage de médicaments dans un cadre thérapeutique et les addictions aux médicaments. Ainsi, concernant l’usage prescrit des médicaments antidépresseurs et anxiolytiques, il existerait, selon les professionnels rencontrés184, des difficultés au niveau de la gestion des prescriptions. Une médecin intervenant en prison a ainsi évoqué ce qu’elle a appelé un phénomène d’« addiction iatrogène aux médicaments psychotropes ». En fait, certains détenus éprouvant certaines difficultés d’ordre psychiatrique et/ou psychologique (par exemple des angoisses) reçoivent des médicaments psychotropes (par exemple des benzodiazépines) mais sur une période trop longue (ce qui est proscrit dans le cas de l’association anxiété/benzodiazépines), susceptibles alors de les rendre dépendants. Le médecin prescripteur se trouverait, néanmoins, dans une situation difficile pour arrêter les prescriptions. Certains médecins ont assumé cette ambiguïté de fait et le 181 ESCOTS S., FAHET G. Usages non-substitutifs de la buprénorphine haut-dosage. Saint-Denis : OFDT, 2004 ; MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de substitution. 2003. Cette information a par ailleurs été confirmé par certains professionnels lors de la réunion du groupe de travail de la Drass sur le milieu pénitentiaire, dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 18 février 2009. 182 EMMANUELLI J. Usages de drogues, sexualité, transmission du virus VIH, hépatites B et C et réduction des risques en prison à travers le monde, Rapport INVS, 1998 ; BONNET N., SAYAG L. L’injection à moindre risque, Cildt/Apothicom, 2008. 183 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 184 Idem. 188 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire difficile équilibre à trouver avec le détenu, en affirmant que leurs pratiques n’étaient pas si différentes de celles des médecins de ville185 et en insistant sur le caractère éminemment anxiogène et stressant d’une incarcération justifiant peut-être, à leurs yeux, l’extrême fréquence de ce type de prescription. L’usage « « auto-thérapeutique » des produits pour « gérer » l’anxiété Ces éléments concernant la persistance, l’accentuation ou l’initiation de consommations en prison invitent à ne pas négliger, à côté des dimensions addictives de ces pratiques, la fonction que l’on pourrait qualifier d’ « auto-thérapeutique »186 d’une partie de ces consommations. En effet, les produits et médicaments non prescrits consommés en prison (cannabis, anxiolytiques, antidépresseurs, substituts aux opiacés, etc.) sont des produits auxquels sont généralement associés des effets « calmants ». Or les consommations en prison semblent étroitement liées aux conditions de détention. C’est en effet dans les maisons d’arrêt, où les difficultés en matière de conditions de détention s’accumulent (surpopulation carcérale et dans les cellules, turn-over des détenus, temps de parloirs courts, etc.) que les consommations semblent les plus fréquentes, en comparaison des centres de détention ou des maisons centrales187. Un travail nécessaire de prévention des addictions auprès des surveillants de prison Plusieurs professionnels188 ont signalé des problèmes importants de consommation d’alcool chez les surveillants de prison. Au-delà des problèmes posés en termes de santé des personnels, ce phénomène n’est pas sans répercussion dans la prise en charge des détenus. Les messages de prévention et la vigilance sur les questions d’addictions sont, en effet, d’autant meilleures que les personnes elles-mêmes ont reçu une formation et sont aptes à réfléchir sur leur propre consommation. Pour les professionnels, il serait donc intéressant que la prise en charge des addictions en milieu carcéral passe aussi par un travail de formation/prévention auprès des personnels189. 185 Les prescriptions de médicaments psychotropes en médecine de ville sont particulièrement fréquentes en France, en comparaison d’autres pays européens. 186 Nous reprenons ici le terme utilisé, à propos de la consommation de cannabis, de OBRADOVIC I. Évaluation du dispositif des « consultations jeunes consommateurs ». Public, filières de recrutement et modalités de prise en charge, Saint-Denis : OFDT, 2009. 187 Cette idée, abordée brièvement lors du groupe focal organisé par l’ORS, mériterait d’être explorée. 188 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 189 Il est à noter que c’est dans une démarche de ce type que l’AP-HP a mis en place la mission Fides. Voir à ce sujet http://www.centredesaddictions.org/missionfides.php [consulté le 4 mai 2009]. 189 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Organisation des soins et évolutions de l’offre selon les produits • Le cadre administratif et institutionnel de la prise en charge La prise en charge psychiatrique et psychologique L’organisation actuelle de la prise en charge de la santé mentale en prison découle des réformes de l’après-guerre. Ainsi, la charte de la réforme pénitentiaire de 1945 conseille de développer les services médico-psychologiques. La circulaire du 30 septembre 1967 crée les Centres médico-psychologiques régionaux (CMPR). À ces centres succéderont, en application du décret du 14 mars 1986, les Services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Dans chacune des neuf régions pénitentiaires sont créés un ou plusieurs SMPR. Chaque SMPR est un service psychiatrique à part entière, rattaché à un établissement public de santé (hôpital psychiatrique ou général). L’Ile-de-France compte ainsi quatre SMPR, installés dans les maisons d’arrêt de Boisd’Arcy (Yvelines), de Fleury-Mérogis (Essonne), de Fresnes (Val-de-Marne) et de la Santé (Paris). Les SMPR sont chargés de la prévention et de la prise en charge des problèmes psychiatriques. Ils interviennent, notamment, à l’entrée en prison pour détecter d’éventuelles pathologies mentales et prolongent leurs actions en coordonnant le suivi psychiatrique après la sortie avec les équipes de secteurs. Lorsque l’établissement pénitentiaire n’est pas doté en SMPR, la prise en charge psychiatrique des détenus est du ressort du secteur de psychiatrie dont l’établissement dépend190, et ce pôle psychiatrique est intégré à l’Unité de consultations et de soins ambulatoires (Ucsa). 190 CANETTI C. Les services médico-psychologiques régionaux. In : ADSP « La santé en prison », 2003, n° 44, p.26 ; MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de substitution. 2003 ; CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médicosociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009. 190 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire La prise en charge somatique Jusqu’à la loi du 18 janvier 1994, la prise en charge somatique était du ressort de l’administration pénitentiaire. Cette loi, s’inspirant de ce qui avait été fait pour les soins psychiatriques en 1986, réforme profondément le système en faisant dépendre cette prise en charge du service public hospitalier. Il s’agit « d’assurer aux détenus une qualité et une continuité de soins équivalentes à ceux offerts à l’ensemble de la population »191. Chaque établissement pénitentiaire est ainsi doté d’une Unité de consultations et de soins ambulatoires (Ucsa), rattachée à un hôpital de proximité. Quatre axes structurent l’activité de ces unités : 1) le soin (actes de médecine générale, délivrance des médicaments et de tout produit à usage médical, actes de médecine dentaire, consultations spécialisées, examens) ; 2) l’organisation de la prise en charge par l’établissement de proximité pour tous les actes ne pouvant être effectués au sein de la prison ; 3) la préparation du suivi sanitaire à la sortie ; 4) l’animation et la coordination des actions de prévention et d’éducation à la santé192. Dans les établissements importants (au moins 1 000 détenus), un pharmacien peut gérer une pharmacie interne193. La loi de 1994 a, par ailleurs, permis l’affiliation des détenus au régime général de la sécurité sociale et, depuis mars 2000, ils peuvent bénéficier de la Couverture maladie universelle (CMU). La prise en charge des addictions : d’une prérogative psychiatrique à une prérogative plus sanitaire Dès 1986, la problématique des addictions en milieu pénitentiaire est prise en compte par les pouvoirs publics. L’arrêté du 14 décembre 1986 listant les missions des SMPR précise que ces derniers assurent « une mission de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies en milieu pénitentiaire ». C’est dans ce cadre que vont se développer, au sein de certains SMPR, des 191 Circulaire d’application du 14 décembre 1944 cité par MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de substitution. 2003. 192 GUÉRIN G. Le dispositif de prise en charge. In : ADSP « La santé en prison », 2003, n°44, pp.26-33. 193 MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. op. cit. 191 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 « antennes toxicomanie » et, plus tardivement (et plus anecdotiquement), des « antennes alcool » dont les modalités de fonctionnement sont précisées dans la circulaire du 3 novembre 1987194. Ces antennes seront plus tard transformées en Centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST)195 et en Centres de cure ambulatoire en alcoologie, (CCAA) intervenant en milieu pénitentiaire et relèveront du secteur médico-social. Ces structures sont des unités du SMPR et sont le plus souvent dirigées par le médecin responsable du SMPR196. En Ile-de-France, les quatre établissements dotés d’un SMPR (cf. supra) ont aussi un CSST et deux d’entre eux ont un CCAA (maisons d’arrêt de Fresnes et de Fleury-Mérogis). Dans les autres établissements, la prise en charge des addictions revient aux Ucsa et se fait parfois en collaboration avec des CSST et CCAA extérieurs197, dans la mesure où ces unités sont moins bien dotées en personnel médico-psychologiques spécialisé que les SMPR198. En Ile-de-France, dix établissements se trouvent dans cette situation. La note interministérielle du 9 août 2001, émanant conjointement de la DGS, de la DHOS, de la DAP et de la MILDT, insiste sur la priorité que les établissements pénitentiaires et les services médicaux doivent accorder à la prise en charge des dépendances et aux consommations abusives de produits licites ou illicites199. Les services sanitaires de l’établissement et ceux de l’administration pénitentiaire sont invités à mettre en place une démarche diagnostique, afin d’identifier les besoins et de permettre la rédaction d’un protocole commun d’organisation de la 194 MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission Nationale Consultative des Traitements de Substitution. 2003 ; DUMAS A., MICHAUD P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de France Rapport d’enquête, F3A, 2006. 195 YACOUB S., DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, THS, juin 2004, pp.1089-1092. 196 Idem. 197 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41, pp.1-4 ; MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission Nationale Consultative des Traitements de Substitution. 2003. 198 YACOUB S., DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, op. cit. 199 MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. op cit. 192 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire prise en charge200. Par ailleurs, la note insiste sur le dépistage systématique et l’utilisation de la grille mini-grade201, sur le développement de la prévention, et enfin sur la préparation à la sortie202. Le 10 janvier 2005, une seconde circulaire est venue réaffirmer les objectifs de la note de 2001. Cette organisation pourrait être quelque peu modifiée. En effet, le Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 préconise de confier, par modification réglementaire, le pilotage de la prise en charge des addictions aux Ucsa, qui seraient chargées de la coordination avec les autres services existants (notamment avec les SMPR lorsqu’ils existent). Situation qui correspond déjà à celle des établissements n’ayant pas de SMPR, c’est-àdire la majorité en Ile-de-France. En matière de dépendances, la répartition des tâches entre médecine somatique et psychiatrie est devenue une question d’autant plus importante que la prise en charge des addictions a, en partie, changé de paradigme avec l’arrivée des médicaments de substitution, mais aussi avec l’approche médicamenteuse de l’alcoolo-dépendance. Ces changements trouvent leur traduction d’un point de vue financier : ainsi, ce sont les Ucsa qui prennent en charge les médicaments. Cet aspect donne un argument aux professionnels de ces unités pour revendiquer, lorsque plusieurs structures coexistent dans un établissement, de s’occuper de la totalité de la prise en charge des addictions et d’en assurer la coordination203. 200 DUMAS A., MICHAUD P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de France Rapport d’enquête, F3A, 2006 ; OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41, pp.1-4. 201 La grille mini-grade est une grille d’entretien à visée diagnostique sur l’abus et les dépendances aux substances dont l’utilisation est recommandée par la MILDT, la DGS, la DHOS et la DAP, voir OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral : Enquête sur la prise en charge sanitaire et sociale des personnes détenues présentant une dépendances aux produits licites ou illicites ou ayant une consommation abusive. Saint-Denis : OFDT, 2004. 202 CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009 ; DUMAS A., MICHAUD P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de France. Rapport d’enquête, F3A, 2006 ; OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, op. cit. 203 Ce débat a animé la première réunion du groupe de travail sur le milieu pénitentiaire, organisée par la Drass Ile-de-France dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 18 février 2009. 193 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 • L’offre de soin produit par produit Plusieurs rapports et enquêtes publiés au cours de ces dernières années permettent de dresser un état des lieux partiel de l’offre de prise en charge par produit et des évolutions depuis le début des années 2000204. Pour l’Ile-de-France, aucun recensement exhaustif n’existe concernant la situation en 2009. La réunion rassemblant des intervenants sanitaires et sociaux en milieu pénitentiaire205 fournit des éléments sur certains points ou situations locales. Tabagisme actif et passif : une double problématique sanitaire Alors que près de 80% des détenus consomment du tabac, une enquête de 2003 concluait au fait que les « actions de prise en charge d’une dépendance tabagique [étaient] relativement rares et [relevaient] d’initiatives locales »206. À cette date, l’accès aux substituts nicotiniques était possible dans 67 établissements sur les 157 compris dans l’étude (soit 43%) mais celui-ci était la plupart du temps payant. En Ile-de-France, quatre établissements mettaient à disposition des substituts nicotiniques : les maisons d’arrêt de Fleury-Mérogis (Essonne), de Villepinte (SeineSaint-Denis), de Fresnes (Val-de-Marne) et d’Osny (Val-d’Oise). Seuls 26 établissements sur les 157 disposaient à l’époque de cellules non-fumeurs (17%). En Ile-de-France, cela concernait deux établissements : les maisons d’arrêt de Fleury-Mérogis et Nanterre (Hauts-de-Seine)207. Une seconde enquête208 de 2004 montre, quant à elle, que 38% des établissements pénitentiaires accueillaient une intervention sur le tabac, et que les substituts nicotiniques étaient alors accessibles dans 152 établissements sur 185 (soit 82%). Ces données tendraient à montrer qu’en un an, entre ces deux enquêtes, l’accessibilité à cette thérapeutique a nettement progressé209. 204 Pour un développement plus important sur ce point voir CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : CripsCirdd Ile-de-France, 2009 205 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 206 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41, pp.1-4. 207 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral : Enquête sur la prise en charge sanitaire et sociale des personnes détenues présentant une dépendances aux produits licites ou illicites ou ayant une consommation abusive. Saint-Denis : OFDT, 2004. 208 DUMAS A., MICHAUD P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de France. Rapport d’enquête, F3A, 2006 ; OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, op. cit. 209 La différence très importante entre les deux enquêtes (de 43% à 82%) doit tout de même inciter à la prudence dans l’interprétation. 194 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire L’objectif de gratuité, un moment évoqué, n’était pas pour autant atteint puisque, en 2004, 44% des détenus ayant accès à ces médicaments payaient leurs substituts nicotiniques210. Des expériences locales particulières ont également été mises en place et peuvent être citées. Ainsi, en 2004, à la maison d’arrêt de la Santé (Paris), les détenus qui avaient suivi une consultation spécialisée se sont vus proposer l’accès gratuit à un traitement de substituts nicotiniques211. Dans les établissements pour mineurs où le tabac est proscrit (mais où il circule quand même), les détenus sont en théorie contraints au sevrage. D’après un certain nombre de professionnels réunis par la Drass Ile-de-France212, les mineurs seraient très rarement demandeurs de substituts nicotiniques. En 2006, la Commission nationale consultative des droits de l’homme (CNCDH) a estimé nécessaire de rappeler certains objectifs du Plan gouvernemental 2004-2008, tels que la possibilité pour chaque détenu d’accéder à une cellule non fumeur, à une prescription et un accès gratuit aux substituts nicotiniques. En 2007, la réglementation de la consommation de tabac au sein des cellules a été modifiée. La circulaire de la Direction de l’administration pénitentiaire du 25 janvier 2007, relative aux conditions d’application de l’interdiction de fumer dans les lieux relevant de l’administration pénitentiaire, prévoit que « l’usage du tabac est toléré dans les cellules occupées exclusivement par des personnes détenues majeures se déclarant "fumeuses" : la personne détenue fumeuse doit être incitée à aérer fréquemment sa cellule. Lorsque la personne détenue fume, la porte de la cellule doit rester fermée ; de façon générale, une cellule, après occupation, doit faire l’objet d’une aération »213. Néanmoins, aucun élément ne permet de documenter la situation récente concernant la prise en charge du tabagisme en milieu pénitentiaire ainsi que le respect des cellules non fumeurs qui, compte tenu de la surpopulation carcérale (11 600 détenus en Ile-de-France en février 2009 pour une capacité théorique de 9 220 places), apparaît difficile à mettre en œuvre. D’autant que la 210 La gratuité ne semble plus à l’ordre du jour. 211 OIP. Rapport 2005 : les conditions de détention en France. Paris : OIP/Editions La Découverte, 2005. 212 Réunion du groupe de travail de la Drass sur le milieu pénitentiaire, dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 18 février 2009. 213 Circulaire du 25 janvier 2007 relative aux conditions d’application de l’interdiction de fumer dans les lieux relevant de l’administration pénitentiaire. Cité par CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd Ile-de-France, 2009. 195 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 lutte contre le tabagisme en prison ne semble plus être une véritable priorité, comme en témoigne, par exemple, le fait que le Plan gouvernemental 2008-2011 ne fait plus référence au tabagisme en prison. Du reste, lors de la réunion du groupe de travail de la Drass sur le milieu pénitentiaire, la consommation de tabac n’a été abordée qu’au moment où la discussion a porté sur les établissements pour mineurs. Une amélioration majeure de la prise en charge des problèmes d’alcool Jusqu’au début des années 2000, le dispositif de lutte contre l’alcoolisme en prison était très insuffisant214, mais depuis, l’offre a connu une évolution favorable et s’est renforcée. C’est ce que tendent à montrer deux études portant successivement sur des données de 2003 et de 2004. La première étude, réalisée par l’OFDT215, note ainsi que « la prise en charge de l’abus et de l’usage nocif d’alcool a connu des progrès remarquables » et 80% des établissements pénitentiaires ayant répondu à cette enquête proposaient une consultation spécialisée. La seconde étude216, portant sur la situation de 2004, confirme la nette amélioration dans la prise en charge de l’alcoolodépendance puisque 86% des établissements accueillaient une intervention sur l’alcool. Les intervenants en milieu pénitentiaire sont, par ailleurs, de plus en plus des professionnels de la prise en charge des problèmes d’alcool. Ainsi, même si des bénévoles interviennent toujours (notamment ceux appartenant aux associations néphalistes), de plus en plus d’interventions sont menées par des professionnels appartenant notamment au secteur de prise en charge spécialisée (CCAA)217. Malgré ces progrès, l’association Sida Paroles, gestionnaire d’un Caarud et menant des interventions en milieu pénitentiaire, estimait que la dépendance à l’alcool était encore trop peu prise en compte dans les prisons franciliennes en 2007218. 214 FRANCE. Ministère de la Justice/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des soins aux détenus. Rapport d’évaluation, juin 2001 ; KARINTHI D. Prise en charge alcoolique des sujets incarcérés dans les prisons françaises, une enquête téléphonique de 1993. Thèse pour le doctorat de médecine, université Paris IX, 1994 cité par CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médico-sociale des addictions aux produits psychoactifs. Paris : Crips-Cirdd Ile-deFrance, 2009. 215 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41. 216 DUMAS A., MICHAUD P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de France. Rapport d’enquête, F3A, 2006 217 DUMAS A., MICHAUD P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de France. op. cit. ; CIRDD/ORS ILE-DE-FRANCE. Dispositifs de prise en charge sanitaire et médicosociale des addictions aux produits psychoactifs. op cit. 218 ASSOCIATION SIDA PAROLES, Rapport d’activité 2007, 2008. 196 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire L’accès aux traitements de substitution aux opiacés s’est amélioré et ne semble plus être une difficulté dans les prisons franciliennes Les réserves des autorités françaises ainsi que des professionnels de santé en matière de substitution aux opiacés ont été levées, dans les années 90, à la faveur d’un certain pragmatisme face aux bénéfices que les usagers de drogues pouvaient tirer, du point de vue de la réduction des risques face au VIH. En 1988, la prévalence estimée du VIH était en effet de près de 40% chez les toxicomanes219. Avec l’adoption de la loi du 18 janvier 1994 (cf. supra), l’extension au milieu pénitentiaire des modalités de traitements des personnes dépendantes aux opiacés a été entérinée en 1996 par deux circulaires220 fixant les conditions de mise en œuvre des traitements de substitution en milieu carcéral221. En 2002, la circulaire du 30 janvier a mis fin aux restrictions qui portaient sur la prescription de méthadone (celle-ci n’étant autorisée jusque-là que par les médecins de CSST), donnant alors la possibilité, à tout médecin exerçant en établissement de santé, de prescrire la méthadone. Si le cadre légal et réglementaire était fixé, la mise en œuvre sur le terrain a été lente. Depuis 1996, plusieurs rapports et études ont pointé les difficultés d’accès des détenus à la substitution, de ses conditions de délivrance, etc. Ainsi les principales difficultés qui entravaient l’accès à la substitution étaient : la crainte des trafics et des usages détournés222 ; le refus de prescrire et/ou d’initier des traitements de la part de certains médecins223 ; les contraintes inhérentes au 219 INGOLD R. Les effets de la libéralisation de la vente des seringues. Rapport d’évaluation, juillet 1988. Institut de recherche en épidémiologie de la pharmacodépendance. 220 Circulaires du 3 avril et du 5 décembre 1996. 221 FRANCE. Ministère de la Justice/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des soins aux détenus. Rapport d’évaluation, juin 2001 222 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41 ; YACOUB S., DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, THS, juin 2004, pp.1089-1092 ; ESCOTS S., FAHET G. Usages non-substitutifs de la buprénorphine haut-dosage. Saint-Denis : OFDT, 2004. 223 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, op. cit. ; YACOUB S., DORMOY O. La prise en charge des toxicomanes incarcérés, op. cit. ; FRANCE. Ministère de la Justice/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des soins aux détenus. op. cit. 197 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 fonctionnement carcéral224 ; la mauvaise coordination entre services225. Mais en dix ans, la situation a évolué positivement. Ainsi une publication de l’OFDT indique-t-elle qu’en 2006 « l’accès aux moyens de traitement de la dépendance aux opiacés a largement progressé en milieu carcéral » et que « l’entrée en milieu carcéral ne se traduit plus que marginalement par un arrêt des traitements en cours »226. Cette situation semble être comparable en Ile-de-France. Ainsi, décrivant la situation en 2007, l’association Sida Paroles note dans son rapport d’activité, au sujet de la substitution en prison, que « l’accessibilité aux médicaments s’est beaucoup améliorée », mais ajoute toutefois, que « l’accompagnement laisse parfois encore à désirer par manque de connaissances et en lien avec des préjugés négatifs »227. Les professionnels sollicités intervenant en milieu pénitentiaire228 ont eux-mêmes partagés ce constat en ce qui concerne les prisons franciliennes. En effet, il semble que les difficultés locales ayant retardé la mise à disposition, dans de bonnes conditions, des traitements de substitution aient été levées de façon volontaire mais parfois aussi fortuite, à la faveur d’une réorganisation des services dans tel établissement, du départ d’un psychiatre dans tel autre, etc. Néanmoins, les modalités d’accès aux traitements ne sont pas toujours identiques d’un établissement à l’autre, notamment quant au choix du traitement. Comme le soulignait une participante à un groupe de travail229, la substitution en prison ne constitue plus un problème en termes d’accessibilité, mais « un terrible problème d’organisation ». 224 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41 ; FRANCE. Ministère de la Justice/Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des soins aux détenus. Rapport d’évaluation, juin 2001. 225 MICHEL L., MAGUET O. L’organisation des soins en matière de traitements de substitution en milieu carcéral. Rapport pour la Commission nationale consultative des traitements de substitution. 2003 ; FRANCE. Ministère de la Justice / Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. L’organisation des soins aux détenus. op. cit. 226 OBRADOVIC I, MARZO J.-N, ROTILY M et al. Substitution et réincarcération : Éléments d’analyse d’une relation complexe. Tendances, OFDT, décembre 2007, n° 57. 227 ASSOCIATION SIDA PAROLES, Rapport d’activité 2007, 2008. 228 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 229 Réunion du groupe de travail de la Drass sur le milieu pénitentiaire, dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 18 février 2009. 198 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire Des difficultés d’accès aux traitements de substitution semblent néanmoins persister dans certains établissements Cette amélioration majeure de l’accès aux traitements de substitution pour les usagers incarcérés ne doit pas, pour autant, masquer certaines difficultés persistantes. Ainsi, si paradoxalement l’accès à la substitution s’est largement amélioré pour les détenus des établissements fermés, il reste, toujours selon certains professionnels230, très compliqué pour les personnes détenues dans les Centres de semi-liberté231. En effet, ces personnes, bien que toujours sous écrou, ne relèvent plus des services de médecine pénitentiaire mais de la médecine de ville et du médico-social. Or, du fait des contraintes horaires ou parfois disciplinaires qui leur sont imposées, certaines personnes connaissent les plus grandes difficultés à accéder à un traitement de substitution. En effet, elles ne disposent pas d’assez de temps, en dehors de leurs heures de travail, pour se rendre dans le dispositif médico-social ni pour s’adresser à la médecine de ville ou aux officines privées. Si jamais, comme dans un cas rapporté par un des participants, la personne en semiliberté se trouve sous le coup d’une mesure disciplinaire qui la contraint à rester dans l’établissement pénitentiaire pendant quelques jours, elle ne peut, de fait, accéder à un traitement dans la mesure où elle ne relève pas des compétences de l’Ucsa. Par ailleurs, et bien que ces établissements ne relèvent pas de l’administration pénitentiaire, les professionnels réunis ont signalé que de grandes difficultés persistaient dans l’accès aux traitements de substitution dans les centres de rétention pour les personnes sous le coup d’une mesure de reconduite à la frontière. Selon eux, il y aurait une réelle rupture dans la prise en charge à ce moment-là. Lors d’une réunion du comité de pilotage du Schéma régional d’addictologie232, une intervenante d’une Ddass francilienne a indiqué que, dans son département, ces difficultés avaient été entièrement levées. Aucun élément ne permet d’évaluer l’accès actuel aux traitements de substitution dans les centres de rétention en Ile-de-France et les différences pouvant exister entre les départements. 230 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 231 Personne pouvant sortir la journée pour travailler, mais devant réintégrer l’établissement pénitentiaire le soir. 232 Réunion organisée par la Drass Ile-de-France le 7 avril 2009. 199 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Les autres produits absents de la plupart des initiatives La prise en charge de la dépendance à d’autres produits que le tabac, l’alcool ou les opiacés ne fait pas l’objet de dispositif spécifique, en dehors des établissements dotés d’un CSST, dont les compétences sont censées couvrir tout le champ des addictions. En ce qui concerne le cannabis, il n’existe pas actuellement, dans la région, de consultations spécifiques, même si un projet existe de mise en place d’une consultation jeunes consommateurs dans l’une des maisons d’arrêt, sur le modèle de celle qui existe à la prison de Luynes en région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Il apparaît, cependant, que la consommation de cannabis n’est que rarement perçue, par les usagers eux-mêmes mais aussi peut-être par les personnes qui les encadrent, comme une consommation problématique nécessitant une prise charge sanitaire. La prise en charge des détenus dépendants à la cocaïne (dans sa forme chlorhydrate ou crack) se révèle relativement inexistante et cette lacune a été pointée par Sida Paroles en 2007233. La prise en charge des dépendances à la cocaïne et ses dérivés n’ont, d’ailleurs, fait l’objet de discussions ni lors des groupes de travail réunis par la Drass, ni lors du groupe focal organisé par l’ORS. Un médecin invité par l’ORS a toutefois ouvert une piste de réflexion : il a émis l’hypothèse qu’une frange des personnes dépendantes au crack pouvaient, lors de leur entrée en prison, se déclarer dépendantes aux opiacés, afin de bénéficier d’un traitement de substitution le temps de leur détention. Il exprimait ainsi bien l’idée que certains usagers polytoxicomanes adaptaient leur discours et leur présentation de soi à l’offre disponible. • Une offre de prévention qui se structure progressivement Organiser l’intervention des différents associations et partenaires Certains intervenants réunis par l’ORS234 ou la Drass235 ont insisté sur le gain qu’il y avait à organiser les différentes interventions des associations à l’intérieur de la prison. Ainsi, certains établissements mettent en place des dispositifs qui permettent de coordonner les actions de prévention, voire à définir, à l’échelle de l’établissement, une politique de prévention, en fixant 233 ASSOCIATION SIDA PAROLES, Rapport d’activité 2007, 2008. 234 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 235 Réunion du groupe de travail de la Drass sur le milieu pénitentiaire, dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 18 février 2009. 200 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire des priorités, en définissant des axes structurants ou des objectifs. À titre d’exemple, le Groupement régional de santé publique (GRSP) d’Ile-de-France finance un poste de coordinatrice en éducation à la santé à la maison d’arrêt de Nanterre. À Fleury-Mérogis, un comité de pilotage a été mis en place depuis 2003, et aucune intervention, à l’intérieur de l’établissement ne peut avoir lieu sans son aval, permettant de coordonner les actions. Des difficultés d’organisation liées au fonctionnement carcéral Même si des actions collectives de prévention diverses se déroulent en prison236, leur mise en place est, selon les professionnels réunis, rendue parfois difficile par le caractère contraignant du fonctionnement des établissements pénitentiaires. Par exemple, le manque de locaux et de salles adaptés, la difficulté de déplacements et de regroupement des détenus sont autant de freins à l’organisation de ces actions. La diffusion d’informations sur l’offre de soins Selon les textes, chaque détenu est censé se voir remettre, à l’entrée en prison, un livret d’accueil lui donnant des informations relatives au régime de détention, aux droits et obligations des détenus, aux voies de recours et de requête, ainsi qu’aux règles de l’établissement. Néanmoins, ces livrets d’accueil, qui intègrent des éléments sur l’offre de soins, ne semblent pas encore mis en place dans tous les établissements pénitentiaires d’Ile-de-France. Pour autant, la communication autour de l’offre de soins semble passer par d’autres canaux que les livrets. Ainsi, selon les professionnels sollicités237, les détenus eux-mêmes orientent et informent leurs codétenus des possibilités de prise en charge, de l’offre existante, etc. Toujours selon les professionnels, la frange la plus précarisée et la plus problématique des usagers de drogues incarcérés, effectuant fréquemment des séjours en prison, apparaissent plutôt bien informés du dispositif existant et sont décrits comme l’utilisant « de manière tout à fait active ». Néanmoins, pour l’un des intervenants, l’information sur l’offre de soins doit être améliorée car 236 ASSOCIATION SIDA PAROLES, Rapport d’activité 2007, 2008 ; DUMAS A., MICHAUD P. L’offre de soin en alcoologie dans les établissements pénitentiaires de France Rapport d’enquête, F3A, 2006 ; Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ilede-France. 237 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 201 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 certains détenus se sentent exclus du système de soins à l’extérieur et ne vont pas faire de démarches à l’intérieur de la prison. Or, pour bon nombre, la prison constitue le « moyen » d’accéder pour la première fois à des soins. Vers l’ouverture d’un débat sur la réduction des risques et la distribution de seringues en prison en France ? Bien que les pratiques d’injection persistent ou soient initiées en prison chez certains usagers de drogues (cf. supra), la distribution de seringues – pour favoriser les pratiques à moindre risque (usage unique et non partagé) – n’est pas autorisée dans les prisons, cela malgré l’inscription en 2004, dans la loi de santé publique, de la politique de réduction des risques et malgré le principe d’équivalence des soins et de la prévention en prison et hors prison. Les usagers de drogues utilisant la voie injectable en prison obtiennent donc leur matériel d’injection par différents moyens : en faisant entrer le matériel lors des parloirs, par le vol dans les infirmeries, ou encore par la fabrication à partir de matériaux récupérés238. Ces usages favorisent largement les pratiques à risque et probablement les contaminations virales (bien qu’aucune données récentes ne soient disponibles sur la prévalence et l’incidence des infections virales parmi les détenus). Malgré les expériences étrangères concluantes (une soixantaine de prisons avec des programmes d’échanges de seringues dans le monde), la mise à disposition de seringues dans les prisons, bien qu’évoquée par le rapport de la CNCDH239, ne paraît toujours pas d’actualité en France, ce que regrettent les intervenants en toxicomanie240. La distribution en prison d’eau de javel à 12° (réduisant les risques de VIH, en cas de désinfection du matériel d’injection) constitue la seule mesure de réduction des risques prise en direction des détenus utilisant la voie injectable, attestant de la reconnaissance par l’administration pénitentiaire de telles pratiques. Cette mesure 238 BONNET N., SAYAG L. L’injection à moindre risque, Cildt/Apothicom, 2008. 239 CNCDH. Étude sur l’accès aux soins des personnes détenues, janvier 2006 240 ANIT IDF. CSST et Hépatite C, 2004 ; Association française pour la réduction des risques, Premières rencontres nationales de la réduction des risques liés à l’usage de drogue, 2006 ; PEQUART C., LACOSTE M. La réduction des risques : aujourd’hui et demain. In : ADSP « Prévenir les addictions », n° 60, septembre 2007, pp. 56-60 ; un colloque, organisé le 25 juin 2009 par Sidaction, a précisément porté sur cette question de la distribution de seringues en prison sous l’intitulé « L’échange de seringues, un enjeu de santé publique. Représentations, pertinence et faisabilité dans le contexte des prisons françaises ». 202 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire apparaît néanmoins peu efficace pour limiter les risques de contamination par le VHB ou le VHC. La question du sniff, et de la mise à disposition de paille, ne semble pas, non plus, à l’ordre du jour dans la prise en charge241. Compte tenu de la fréquence des usages de drogues en prison, la question de la réduction des risques s’avère particulièrement importante, notamment du fait de l’initiation de consommations par certaines personnes n’ayant pas forcément reçu de messages de prévention à l’extérieur. Les recommandations de certains intervenants du champ de la réduction des risques sont claires : former les acteurs du monde pénitentiaire à la réduction des risques ; privilégier l’existence d’espaces de parole dédiés ; mettre à disposition des outils de prévention ; améliorer le recueil et les bases sur la santé des détenus242 Prévenir le retour en prison de certains usagers Outre la prévention concernant les conduites addictives et à risque, les professionnels de la prise en charge ont également évoqué lors du groupe de travail de la Drass243, la nécessité de prévenir la récidive. Une partie des usagers fréquentant les CSST et surtout les Caarud est régulièrement réincarcérée, notamment dans le cas de révocations de sursis. Certaines associations développent ainsi des permanences juridiques qui permettent de démêler des situations et, par là même, prévenir les réincarcérations244. 241 Association française pour la réduction des risques, Premières rencontres nationales de la réduction des risques liés à l’usage de drogue, op. cit. 242 PEQUART C., LACOSTE M. La réduction des risques : aujourd’hui et demain. In : ADSP, n° 60, septembre 2007, pp.56-60. 243 Réunion du groupe de travail de la Drass sur le milieu pénitentiaire, dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 18 février 2009. 244 Voir EGO, Rapport d’activité 2006. 203 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Parcours de prise en charge en prison et continuité des soins • Repérage et entrée dans la démarche de soin L’entrée en prison : un moment clef de la prise en charge Selon les professionnels réunis245, l’entrée en prison constitue un moment clef de la prise en charge. Les services de médecine pénitentiaire mobilisent alors toutes leurs ressources, non seulement pour des raisons de moyens, puisque ceux-ci sont limités, mais aussi parce que cela paraît le plus efficace. Ce moment de la détention est également celui où les détenus sont les plus « disponibles ». En effet, après un certain temps de détention, les détenus ont organisé leur emploi du temps, participent à des activités, travaillent et ne sont plus forcément aussi disponibles qu’à leur entrée. Les soignants eux-mêmes seraient plus attentifs aux détenus, à leur entrée. Par ailleurs, l’un des professionnels a expliqué que dans l’établissement pénitentiaire dans lequel il exerçait, c’est aussi à l’entrée en prison que les professionnels de santé organisent des séances de prévention, car, selon eux, c’était le meilleur moment pour toucher un grand nombre de détenus (cf. supra sur prévention). Un repérage systématique à l’entrée, contraint par le temps… Tous les établissements franciliens semblent engagés dans une démarche de repérage systématique des conduites addictives et/ou à risque à l’entrée des détenus. Plusieurs établissements ont ainsi accentué leur effort de repérage sur le circuit des arrivants, d’autres sur la formation du personnel médical mais aussi pénitentiaire. Les modalités de ce repérage peuvent sensiblement varier d’un établissement à l’autre mais, pour les professionnels réunis, les pratiques des équipes sanitaires seraient relativement homogènes. A ce sujet, nombreux sont les intervenants qui ont souligné que l’utilisation de la grille mini-grade de repérage des dépendances était peu compatible avec les contraintes temporelles de la visite d’entrée qui dure, en raison des moyens alloués aux équipes médicales, entre 10 et 20 minutes246. L’enquête 245 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 246 Constat qui est le même que celui qui avait été fait dans l’Oise en 2003, voir SIROT S. Faire face à la toxicomanie en milieu carcéral. Mise en œuvre de la politique de santé publique. Les actions menées dans l’Oise. Mémoire ENSP, 2003. 204 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire conduite en 2003 par l’OFDT sur la prise en charge des addictions en milieu carcéral, fait ce même constat sur la grille mini-grade. Cette enquête soulignait son manque de « maniabilité, dans les conditions particulières de la visite médicale d’entrée […], si bien que d’autres outils lui sont fréquemment préférés (test CAGE-DETA qui permet de dépister en quatre questions une consommation d’alcool à problèmes, repérage "informel" au cours de l’entretien d’accueil, recherche de toxicodépendance chez le détenu, doublée d’un questionnement sur les antécédents médicaux et psychiatriques, etc.) »247. … et orienté selon le type de produit La notion de repérage ne recouvre pas les mêmes réalités selon les produits. Pour les opiacés : il s’agit de repérer des personnes qui sont dépendantes physiquement à un produit. La notion de repérage n’est, à ce titre, pas tout à fait adaptée dans la mesure où les individus ont un intérêt à déclarer leurs consommations pour bénéficier d’une prise en charge et de traitements de substitution. Les détenus ayant déjà connu la prison – cas fréquent chez les usagers de drogues précarisés – connaissent le dispositif de prise en charge et savent, par ailleurs, que l’approvisionnement en produits sur le marché illégal est difficile et coûteux en prison. Il se peut toutefois que cette situation d’auto-déclaration ne concerne que les toxicomanes déjà identifiés comme tels par leurs codétenus ou les membres de l’administration pénitentiaire. En effet, la stigmatisation des toxicomanes (qualifiés de « schlag »248) en prison est réelle et importante. D’après certains professionnels rencontrés249, la toxicomanie viendrait juste après la pédophilie, en termes de stigmatisation. La peur de la stigmatisation pourrait donc freiner, voire empêcher, certains usagers de drogues (notamment d’opiacés) à déclarer leurs consommations, y compris aux professionnels sanitaires intervenant en milieu carcéral, les conduisant alors, soit à se procurer des produits (héroïne par exemple) ou traitements (Subutex®) au marché noir, soit à s’engager dans un sevrage radical. 247 OBRADOVIC I. Addictions en milieu carcéral, Tendances, OFDT, 2005, n° 41. 248 Terme qui, selon les professionnels rencontrés, désigne les toxicomanes. 249 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 205 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 En ce qui concerne l’alcool : la question du repérage des consommations problématiques est assez différente de celle concernant le repérage de la dépendance aux opiacés. En effet, il s’agit moins de repérer des personnes dépendantes physiquement à un produit que des personnes ayant un usage abusif ou à risque. Or la difficulté réside dans le fait que les détenus ayant des usages d’alcool à risque ou nocifs n’ont pas d’intérêt particulier à le signaler à leur entrée en prison, et, pour la plupart d’entre eux, ne considèrent pas leur consommation d’alcool comme problématique (logique de déni que l’on retrouve aussi en population générale), indiquant fréquemment « ne pas être alcoolique », ne « boire que le week-end », etc. Pour l’un des médecins présent à la réunion : lorsque le lien entre l’incarcération et les consommations d’alcool existe, les détenus sont peu nombreux à le faire. Pour le tabac : compte-tenu de la fréquence élevée des fumeurs en prison (environ 80%, voir tableau 3), le repérage n’est pas véritablement à effectuer et il semble que la consommation de tabac soit, implicitement, considérée par les professionnels comme un moindre mal au regard des problématiques rencontrées par les détenus qu’elles soient familiales, sociales, pénales, sanitaires, etc. D’après les professionnels rencontrés, la consommation de tabac ferait rarement l’objet de demandes de soin, même s’il semble que les détenus demandant à bénéficier d’une aide à l’arrêt du tabac soient plus nombreux qu’auparavant, ce que les professionnels expliquent surtout par le coût élevé d’une consommation quotidienne de tabac. Le tabac est vendu en prison au même prix qu’à l’extérieur, mais son poids dans le budget d’une personne incarcérée est important puisque son revenu est souvent très faible. Enfin, selon les professionnels sollicités250, développer et améliorer le repérage systématique des addictions ne doit pas se faire à l’encontre des détenus et, comme à l’extérieur, ceux-ci doivent pouvoir rester libres vis-à-vis de leur démarche. Comme le soulignait une professionnelle, « repérage ne veut pas dire demande de soin ». 250 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 206 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire Temps du repérage et temps de l’information Selon les produits consommés et les individus, la demande de soins peut se faire dans des temporalités différentes. Les professionnels réunis ont mis l’accent sur le fait que l’un des avantages des services médicaux en milieu pénitentiaire était leur permanence dans le temps et dans l’espace de vie des usagers, permettant de diffuser une information et de laisser le temps au détenu de construire une demande. Ainsi, une partie des détenus, qui ne feraient pas de demande particulière de soins au début de leur détention, solliciteraient les services médicaux dans un second temps. La mise en place d’un dispositif de repérage des addictions en cours de peine apparaît, cependant, plus difficile pour les professionnels sollicités251. En effet, la très grande majorité de la population carcérale effectue des peines courtes et les équipes sanitaires ont été décrites comme ayant peu de moyens. Ainsi, re-convoquer systématiquement des détenus pour une seconde visite leur paraît très compliqué. Certains établissements y arrivent toutefois, en organisant, par exemple, une consultation avec une infirmière qui fait le point avec le détenu, par exemple sur les questions d’addictions. Mais les difficultés à mettre en place ce type d’action encouragent les équipes à mettre principalement l’accent sur le repérage des addictions à l’entrée en prison. Aussi, il apparaît important d’élaborer des actions de prévention en cours de peine, en coordination avec l’offre médicale, afin d’en combler les éventuelles lacunes. • La sortie Les réunions avec les professionnels de santé intervenant en milieu pénitentiaire252 ainsi que la revue de la littérature aident à identifier trois principaux problèmes concernant la sortie des détenus et la continuité des soins : le calendrier de la libération (les sorties inopinées), qui perturbe parfois l’organisation du suivi médical et social ; l’hébergement, qui est « le » problème majeur sur lequel reposent pourtant beaucoup de projets ; les comorbidités psychiatriques, qui compliquent considérablement les situations. 251 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 252 Groupe de travail de la Drass (18 février 2009) et groupe focal de l’ORS (10 mars 2009). 207 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 L’incertitude sur la date de sortie et les incarcérations très courtes sont un frein à la prise en charge sanitaire et à son organisation Le problème principal de la continuité des soins pour les détenus est, parfois, l’absence de programmation des fins de peine, c’est-à-dire la question des sorties inopinées. Différents cas peuvent se présenter. Les détenus prévenus (qui représentent au moins un tiers des détenus en maison d’arrêt) peuvent sortir de manière inopinée, sans que ne soit mis en place de relais de prise en charge médicale. Il apparaît donc nécessaire, selon les professionnels sollicités253, de continuer à créer des « structures tampons » qui peuvent prendre le relais au moment de la libération. Certains détenus pris en charge, qui bénéficient d’un aménagement de peine, peuvent aussi, paradoxalement, sortir de manière inopinée. Pour ceux-ci, il semble aux professionnels que des améliorations pourraient être trouvées, notamment à partir des dates des commissions qui examinent les cas, par rapport aux dates de sorties. Les peines très courtes posent aussi des problèmes quant à la continuité des soins, car elles laissent très peu de temps pour organiser une prise en charge. C’est pour cela qu’une action spécifique « courtes peines » avait été initiée à la maison d’arrêt de la Santé (Paris) consistant à organiser une séance d’information minimale pour un groupe de détenus sur le dispositif de prise en charge médicale. Le projet de loi pénitentiaire en cours d’examen devant le Parlement au premier semestre 2009 vise, notamment, à limiter la détention provisoire en développant les alternatives, et à développer les aménagements de peine254. Ces éléments pourraient contribuer à limiter les situations de sorties inopinées et donc les ruptures de soins. Une recherche ethnographique récente, réalisée auprès des populations errantes des gares du Nord et de l’Est à Paris (dont une part importante sont des usagers de drogues) montre nettement que l’un des processus permettant d’expliquer les raisons pour lesquelles ces personnes se sont retrouvées à vivre dans la très grande précarité dans le quartier des gares était liées à des sorties de prison non préparées255. 253 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 254 Voir http://www.vie-publique.fr/actualite/panorama/texte-discussion/projet-loi-penitentiaire.html [site consulté le 6 mai 2009]. 255 REYNAUD-MAURUPT C., AMAOUCHE M. HALFEN S., RIMBERT G. Conduites addictives, errance, prostitution à l’intérieur et aux abords des gares du Nord et de l’Est, Paris 10ème. Étude ethnographique et qualitative. État des lieux, besoins et ressources en 2008. Rapport GRVS, mars 2009. 208 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire La question de l’hébergement est le problème le plus important Les professionnels réunis par l’ORS ont unanimement considéré que la question de l’hébergement était le problème principal qui se posait à la sortie des détenus. L’hébergement est l’élément sur lequel va reposer toute la prise en charge du patient, puisque c’est sa domiciliation qui va décider du choix des structures vers lesquelles il va être orienté. D’après les éléments rapportés, il semble que dans certains cas, l’existence d’un logement soit nécessaire pour bénéficier d’une sortie conditionnelle. Le dernier « appel à projet » de la MILDT prévoit d’ailleurs de développer les dispositifs destinés aux sortants de prison256. La question du logement, lors de la sortie de prison, ne se pose, bien sûr, pas exclusivement dans le cas des usagers de drogues incarcérés et le gouvernement a déclaré vouloir débloquer trois millions d’euros sur cette question257. Les comorbidités psychiatriques chez les usagers de drogues constituent un frein à la continuité des soins Malgré une comorbidité psychiatrique très fréquente des usagers de drogues, le secteur psychiatrique se révèle peu préparé à accueillir des usagers également dépendants aux produits psychoactifs, et les services de prise en charge en addictologie peu préparés à accueillir des usagers dépendants souffrant également de pathologies psychiatriques quelquefois lourdes. La comorbidité psychiatrique fréquente des usagers de drogues et la difficile articulation de la prise en charge entre la psychiatrie de secteur et le secteur des addictions (cf. chapitre 2) rendent la continuité des soins particulièrement difficile pour les usagers de drogues sortant de prison présentant des comorbidités psychiatriques. • Articulations entre structures de prise en charge La substitution est un vecteur de collaboration entre les différents interlocuteurs et structures L’articulation, à l’entrée ou la sortie de prison, entre les services de médecine pénitentiaire (Ucsa, SMPR ou CSST) et les dispositifs de prise en charge des addictions à l’extérieur de la prison (structures médico-sociales ou non) est variable selon les caractéristiques des 256 Circulaire DGS/MILDT du 23 février 2009. 257 Le Monde, 14 avril 2009. 209 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 consommations et des prises en charge. En ce qui concerne le cas des détenus usagers de drogues les plus précarisés, la collaboration entre les services de médecine pénitentiaire et les structures d’accueil médico-sociales « d’origine » (CSST, Caarud ou autre) prend appui sur l’existence de traitement de substitution aux opiacés. Ainsi, chez les usagers déjà substitués, dès l’entrée en prison, des contacts (téléphones, fax, etc.) sont pris par le service de médecine pénitentiaire avec la structure ou le médecin qui suit déjà le patient. L’existence de traitement avant la détention facilite la prise en charge et sa continuité en prison, ne serait-ce que par la nécessité qu’il y a de renouveler une prescription et de connaître les posologies déjà prescrites. L’exigence de faire perdurer la prescription assure, de fait, un lien « minimal » et nécessaire entre les structures qui pourra être réactivé au moment de la sortie de prison. La continuité d’accès aux traitements assure un minimum de continuité dans la prise en charge. Cet aspect était d’ailleurs déjà l’un des arguments en faveur de la substitution lors de sa mise en place. En revanche, chez les usagers de drogues non substitués, la nécessité de l’articulation est moins évidente. Le représentant d’une structure médico-sociale travaillant très souvent avec une prison, a précisé, lors du groupe focal, que si l’usager de drogue qu’il suivait à l’extérieur n’était pas substitué, la structure n’était pas informée immédiatement de son incarcération. En effet, dans ce type de situation, il n’y a pas de « nécessité » pour le service médical pénitentiaire de prendre contact rapidement avec la structure d’origine. En ce qui concerne les personnes ayant des difficultés avec l’alcool, le travail entamé en prison est plus difficile à faire perdurer. Les problématiques sociales de ce public sont différentes, particulièrement du point de vue du logement, et il n’y a pas le lien créé par la substitution. Si un travail est fait avec le patient pour l’amener vers le soin, les soignants ont très peu de garanties que celui-ci soit prolongé à la sortie. Dans l’un des établissements représentés258, les rencontres directes entre représentants du CCAA local et détenus ont été abandonnées. Le nombre de détenus se rendant effectivement au centre à la sortie était trop faible au regard des moyens en temps, en personnel, etc., qui étaient déployés pour les rendez-vous. Il a donc été convenu qu’une simple information sur le dispositif existant et sa localisation serait faite en lieu et place de l’organisation de rencontres en face à face. 258 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 210 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire L’intrication des prises en charge médicale et sociale rend compliquée une répartition claire des tâches La prise en charge médicale des personnes ayant des problèmes d’addiction, particulièrement celle des toxicomanes, est une prise en charge qui nécessite souvent de s’occuper parallèlement de problématiques sociales. Ces problématiques, causes et/ou résultat des problèmes d’addiction, sont en effet un levier important pour apporter un mieux-être à l’individu. Comme le souligne un intervenant en milieu pénitentiaire259 : « Source de revenus, couverture sociale et logement sont trois éléments qui vont de pair avec le bon déroulement de la prise en charge médicale ». Le projet thérapeutique et le projet de réinsertion sociale sont intimement liés. Pour assurer une bonne continuité des soins, les acteurs de la prise en charge médicale sont donc amenés à s’occuper de problèmes sociaux. Bien que ce constat relève de l’évidence, sa mise en pratique n’est pas sans poser un certain nombre de problèmes dans la mesure où le suivi social et éducatif est, en prison comme à la sortie de prison, a priori, du ressort du Service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP). Or l’articulation entre les différents services (médicaux et SPIP) n’existe pas toujours. Cette articulation, qui faisait l’objet d’une attention toute particulière dans la circulaire du 9 août 2001, semble toujours en partie problématique. Plusieurs éléments peuvent expliquer cette situation : Le manque de moyens260 du SPIP est un facteur important. Un conseiller d’insertion et de probation (CIP) peut, en effet, avoir à suivre plus de deux cents détenus. Le SPIP travaille essentiellement au moment de la sortie de prison, ce qui ne permettrait pas la mise en place des mêmes actions de réinsertion qu’un suivi durant la détention. Or, il apparaît difficile d’assurer une bonne continuité des soins si celle-ci n’est pensée qu’au moment de la sortie. Un autre élément, qui a été évoqué par les professionnels261, est la question des compétences des SPIP en matière de dispositifs spécialisés sur des pathologies 259 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 260 Selon les statistiques du ministère de la Justice, il y aurait en France 3 115 personnels d’insertion et de probation pour suivre près de 210 000 personnes : 148 000 personnes soumises à une obligation de justice en milieu ouvert (sursis avec mise à l’épreuve, libération conditionnelle, contrôle judiciaire, etc.) et 61 300 détenus. Source : FRANCE. Ministère de la Justice. L’administration pénitentiaire en chiffres au 1er janvier 2008, juillet 2008. 261 Groupe focal sur la prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire, 10 mars 2009, ORS Ile-deFrance. 211 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 médicales, notamment sur l’addictologie, rendant le travail d’orientation des personnes concernées particulièrement difficile. Ce constat a conduit certains services médicaux pénitentiaires à mettre en place des actions spécifiques. Par exemple, une Ucsa a mis sur pied, en lien avec son programme d’accès à la méthadone, un dispositif qui lui permet d’avoir à temps plein, à l’intérieur de ses locaux, un éducateur du CSST local, qui, en parallèle de la prise en charge médicale des détenus, s’occupera de leurs problématiques sociales. Dans les établissements pénitentiaires où il y a un CSST, le travail avec le détenu du projet de sortie est intégré à la prise en charge médicale, comme à la maison d’arrêt de la santé (Paris), où ce sont les psychologues qui gèrent cet aspect. Dans cette perspective, l’un des participants à la réunion de l’ORS a suggéré que soit généralisée l’embauche d’assistantes de service social dans les services de médecine pénitentiaire, comme cela se pratique déjà dans certains d’entre eux. Un autre aspect problématique des relations entre les Services pénitentiaires d’insertion et de probation et les services médicaux semble être, du point de vue de ces derniers, l’échange d’information sur les détenus. En effet, la double mission des personnels d’insertion et de probation « travail social/application des peines » est une difficulté aux yeux de certains professionnels sanitaires et sociaux. La qualité des relations avec le SPIP et le niveau d’informations échangées entre le SPIP et les services médicaux sont variables d’un établissement à l’autre, et la situation ne saurait être trop schématisée. Des efforts sont faits dans plusieurs prisons pour organiser des réunions régulières entre les services médicaux d’une part, et entre services médicaux et le SPIP d’autre part. Selon une représentante de la Ddass d’un département francilien rencontrée lors d’une réunion du comité de pilotage du Schéma régional d’addictologie262, le discours du SPIP est l’exact opposé du discours des acteurs médicaux. Le premier reproche aux seconds de tout organiser pour le détenu, sans toujours en référer aux services de probation. C’est pourtant ces services qui sont en lien avec le juge d’application des peines et l’institution pénale et judiciaire, et qui sont donc potentiellement bien placés pour anticiper les sorties et aider à ce que la continuité des soins s’organise au mieux pour le détenu. 262 Comité de pilotage de la Drass dans le cadre de l’élaboration du Schéma régional d’addictologie, 7 avril 2009. 212 Prise en charge des addictions en milieu pénitentiaire Annexe Situation de la population pénale au 16 février 2009 dans la région Ile de France selon les établissements pénitentiaires Établissement* Femmes Hommes Total écroués Total non Total hébergés** hébergés MA Bois-d’Arcy MA Fleury-Mérogis MA Fresnes MA Nanterre MA Osny Pontoise MA Paris - la Santé MA Versailles MA Villepinte CSL Corbeil CSL Gagny CSL Melun QSL Villejuif QPA Villejuif Quartier MA Hommes Meaux-Chauconin Quartier CD Meaux-Chauconin CD Melun MC Poissy EPM Porcheville 0 316 95 3 3 3 55 7 1 0 2 0 0 3 0 0 0 0 807 3 473 2 180 906 795 606 75 1 005 105 103 57 124 25 623 184 302 228 33 807 3 789 2 275 909 798 609 130 1 012 106 103 59 124 25 626 184 302 228 33 64 25 61 57 103 67 1 90 0 0 22 0 0 40 0 1 0 1 743 3 764 2 214 852 695 542 129 922 106 103 37 124 25 586 184 301 228 32 Total Ile-de-France 488 11 631 12 119 532 11 587 * MA : Maison d’arrêt (courtes peines et prévenus) CSL/QSL : Centre et Quartier de semi-liberté (le détenu travaille à l’extérieur de la prison la journée) QPA : Quartier pour peine aménagée (préparation à un aménagement de peine) CD : Centre de détention (condamnés) MC : Maison centrale (condamnés à de longues peines) ** L’effectif « Non hébergés » est composé de personnes placées sous surveillance électronique et qui, bien qu’ayant un statut d’écrouées, ne sont pas présentes physiquement dans l’établissement pénitentiaire mais résident à domicile. Source : Direction interrégionale des services pénitentiaires de Paris, données adressées le 17 février 2009 à notre demande, dans le cadre de ce travail. 213 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 214 Annexe Annexe 215 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 216 Annexe Liste des tableaux et figures Chapitre 2 • Tableau 1 : Dispositif médico-social de prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 • Tableau 2 : Addictions prises en charge par les CSST et les CCAA franciliens en 2007 • Tableau 3 : Orientations principales de l’activité des équipes de liaison (Elsa) franciliennes en 2005 (plusieurs réponses possibles) • Figure 1 : Domaines de l’addictologie non pris en compte par les équipes de liaison (Elsa) franciliennes en 2005 • Tableau 4 : Taille moyenne des équipes de salariés en Équivalent temps plein (ETP) des CSST et CCAA d’Ile-de-France en 2007 • Tableau 5 : Taille et composition des équipes des CSST franciliens en 2007, selon le type de gestion de la structure • Tableau 6 : Taille et composition des équipes des CCAA franciliens en 2007, selon le type de gestion de la structure • Tableau 7 : Taille et composition des équipes des Consultations jeunes consommateurs franciliennes en 2007 • Tableau 8 : Pourcentage de personnel administratif, socio-éducatif, médical et para-médical dans les Caarud en Ile-de-France en 2007 • Tableau 9 : Taille et composition des équipes de liaison en Ile-de-France en 2005 • Tableau 10 : Files actives des CSST, des CCAA et des Caarud en Ile-de-France en 2007 • Tableau 11 : Actes de prise en charge individuelle réalisés dans les CSST et les CCAA franciliens en 2007 • Tableau 12 : Actes de soins réalisés dans les Caarud franciliens en 2007 • Tableau 13 : Actes de consultation réalisés par les Elsa en 2005 en Ile-de-France • Tableau 14 : Origine des patients à l’entrée dans les CSST et CCAA franciliens en 2007 • Tableau 15 : Proportion de services hospitaliers prenant en charges les addictions, selon le statut de l’établissement, ayant établi un partenariat • Tableau 16 : Répartition des 143 partenariats selon le type d’établissements avec lesquels ils sont établis et proportion de partenariats formalisés 217 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 Chapitre 3 • Tableau 1 : Répartition de l’offre des CSST avec hébergement, d’après les données disponibles dans les rapports d’activité de 2007 des structures franciliennes • Figure 1 : Répartition des personnes hébergées par des CSST en Ile-de-France en 2007, en fonction du type d’hébergement • Tableau 2 : Nombre de places au 1er janvier 2008 dans le dispositif d’accueil et d’hébergement pour population en difficulté en Ile-de-France • Tableau 3 : Répartition, en Ile-de-France, des usagers des CSST, CCAA et Caarud en fonction du type de logement/hébergement dont ils disposent (en %) • Tableau 4 : Proportion, en Ile-de-France, d’usagers des CSST, CCAA et Caarud n’ayant pas la possibilité de rester les six prochains mois dans le même logement ou étant SDF (personnes en situation de logement précaire) • Tableau 5 : Répartition du type d’hébergement estimé le plus souhaitable par l’intervenant de la structure selon le type de structure et d’hébergement obtenu trois mois après la demande (quelle que soit la demande initiale). Données France, 2008 • Tableau 6 : Motif de refus d’admission dans une structure d’hébergement et situation du patient expliquant le refus (réponses multiples possibles). Données France, 2008 • Tableau 7 : Comparaison des caractéristiques socio-démographiques des usagers des CSST avec hébergement et des usagers des CSST ambulatoires. Données Ile-de-France 2007 • Tableau 8 : Comparaison des caractéristiques des consommations déclarées (produit principal et usage de l’injection) des usagers des CSST avec hébergement et des usagers des CSST ambulatoires. Données Ile-de-France 2007 • Tableau 9 : Estimation de la durée moyenne d’hébergement par usager accueilli en 2007, en fonction du type de structure en Ile-de-France • Tableau 10 : Durée moyenne des séjours dans les CSST avec hébergement en 2004 en Ile-deFrance • Tableau 11 : Motifs de sortie des résidents des CSST avec hébergement en 2007 en Ile-deFrance • Tableau 12 : Type de projets préparés avec les personnes sorties en 2007 des CSST avec hébergement en Ile-de-France 218 Annexe Chapitre 4 • Tableau 1 : Expérimentation et consommation régulière de cannabis : évolutions entre 1997 et 2005 chez les garçons et les filles de 15-19 ans selon le lieu de résidence (en % de l’ensemble des jeunes de 15-19 ans) • Figure 1 : Proportion de personnes en Ile-de-France et en province ayant déclaré avoir consommé du cannabis au cours des 12 derniers mois par sexe et âge (données 2005) • Tableau 2 : Répartition par sexe et âge, et âge moyen des consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 • Tableau 3 : Répartition par âge et activité des consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 • Tableau 4 : Mode d’usage du cannabis chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 • Figure 2 : Mode d’usage du cannabis selon l’âge et le sexe chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 • Tableau 5 : Origine de la démarche selon le mode d’usage du cannabis chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 • Tableau 6 : Décision prise à l’issue de la consultation d’inclusion selon le mode d’usage du cannabis chez les consommateurs accueillis dans les Consultations jeunes consommateurs en Ilede-France, en 2007 • Figure 3 : Répartition des recours judiciaires chez les personnes orientées par la justice accueillies dans les Consultations jeunes consommateurs en 2007 en France et en Ile-de-France • Tableau 7 : Type de professionnel(s) rencontré(s) par les consultants dans les Consultations jeunes consommateurs en Ile-de-France, en 2007 Chapitre 5 • Tableau 1 : Répartition en Ile-de-France des interpellations pour une infraction à la législation sur les stupéfiants (ILS) par type d’infraction en 2007 • Tableau 2 : Répartition, en France, des condamnations relatives aux infractions sur les stupéfiants en 2005 • Tableau 3 : Consommations de substances psychoactives et de traitements de substitution parmi les entrants en prison en France en 2003 • Annexe : Situation de la population pénale au 16 février 2009 dans la région Ile de France selon les établissements pénitentiaires 219 Éléments diagnostics de la prise en charge des addictions en Ile-de-France en 2009 220