renouvellement des verres correcteurs par les opticiens

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Juillet
2007
RENOUVELLEMENT DES VERRES
CORRECTEURS PAR LES OPTICIENS
CONTEXTE JURIDIQUE
L'article 54-2 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006, publiée au Journal Officiel du 22 décembre
2006 a introduit deux nouveaux articles dans le code de la santé publique :
L'article L.4362-10 :
"Les opticiens-lunetiers peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions
médicales initiales de verres correcteurs datant de moins de trois ans dans des conditions fixées
par décret, à l'exclusion de celles établies pour les personnes âgées de moins de seize ans et sauf
opposition du médecin.
L'opticien-lunetier informe la personne appareillée que l'examen de la réfraction pratiqué en vue de
l'adaptation ne constitue pas un examen médical."
L'article L4362-11 :
"Les opticiens-lunetiers sont tenus de respecter les règles d'exercice et, en tant que de besoin,
d'équipement fixées par décret."
Les conditions entourant l'exercice de ce droit reconnu aux opticiens sont définies par deux décrets du
13 avril 2007 publiés au journal officiel du 14 avril 2007.
Un décret "santé publique" :
Le décret n° 2007-553 détermine en liaison avec l'article L 4362-10 les conditions de mise en œuvre de la
mesure par les opticiens :
¾ Les conditions d'adaptation de la prescription par l'opticien :
o
Un opticien peut renouveler à un patient d'au moins 16 ans les verres correcteurs et, le cas
échéant, la monture correspondante sur la base d'une prescription antérieure;
o
L'âge minimal de 16 ans s'apprécie lors de la prescription initiale et non du renouvellement,
compte tenu de la rédaction de l’article L.4362-10;
o
L’opticien peut adapter le niveau de correction initialement déterminé par le prescripteur;
o
L’adaptation de la correction lors du renouvellement n’est possible qu'en l'absence d'opposition
expressément mentionnée par le prescripteur sur l'ordonnance initiale;
o
Conformément à l'article L.4362-10, cette reconnaissance de la capacité de l'opticien à adapter
une prescription initiale n'est valable que si la prescription date de moins de trois ans.
¾ Les règles de bonnes pratiques :
Ce décret fixe, également, des règles de bonnes pratiques opposables aux opticiens :
o
Tout opticien doit porter un badge l’identifiant en tant que tel auprès du public ;
o
L’espace où l’examen de la réfraction est effectué doit être interne ou attenant au magasin
d’optique et aménagé de manière à garantir un bon isolement phonique et visuel ;
o
Pour tout renouvellement comportant une adaptation de la correction initiale, l’opticien est tenu
d’informer le prescripteur par tout moyen ;
o
L’opticien s’interdit toute publicité sur sa capacité à réaliser l’examen de la réfraction.
Un décret sécurité sociale :
Le décret n° 2007-551 complète le dispositif en modifiant l'article R.165-1 du code de la sécurité sociale
afin de permettre le remboursement des équipements délivrés à l'occasion d'un renouvellement :
"Peuvent également être remboursés par l'assurance maladie les verres correcteurs et, le cas
échéant, les montures correspondantes, inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1, délivrés
par un opticien-lunetier en application de l'article L. 4362-10 du code de la santé publique.
A chaque renouvellement, l'opticien-lunetier mentionne sur la prescription la nature des produits
délivrés et la date de cette délivrance."
Commentaires :
Des restrictions implicites sont apportées au champ d’application de la mesure de renouvellement par
l’opticien :
o
Le renouvellement de lentilles de contact n'est pas prévu comme pouvant bénéficier de la
mesure ;
o
Sont exclus expressément de ce champ les cas de première attribution de verres corrigeant
la presbytie ;
o
La possibilité de facturer l'examen pratiqué par le professionnel en vu de réaliser
l’équipement d’optique.
Les règles de bonnes pratiquent s'appliquent à l'ensemble de la profession.
MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PAR LES ORGANISMES D'ASSURANCE
MALADIE
Création de deux codes informatifs correspondant :
o
o
" RI " pour un renouvellement à l’identique - sans adaptation de la correction initiale
" RA " pour un renouvellement avec adaptation
En cas de facture papier, l'opticien fait figurer l'un ou l'autre de ces codes, selon la nature du
renouvellement, sur la feuille de soins Cerfa.
Un seul code informatif, correspondant à un seul type de renouvellement, doit être mentionné par facture.
En cas de télétransmission, l'opticien renseigne directement dans le flux B2 la zone "origine de
prescription" avec indicateur - I - lorsqu’il s’agit d’un renouvellement à l’identique ou - A - lorsqu’il s’agit
d’un renouvellement adapté, dans les mêmes conditions que celles définies ci dessus.
Remarques :
o
en cas de délivrance de produits (verres ou monture) renouvelés pour partie à l’identique et
pour partie avec adaptation : l'opticien indique le code « RA » ;
o
en cas de délivrance de produits supplémentaires (ex : lentilles) non concernés par le dispositif :
une autre facture doit être établie.
o
L'opticien est
prescripteur.
tenu de reporter, sur sa facture, l'identifiant du médecin dans le champ
RELATIONS AVEC LES RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES
Lorsqu’il existe une convention entre l’opticien et un organisme complémentaire :
C’est cette convention qui détermine les informations de prise en charge et de facturation
adressées par l’opticien, indépendamment des flux avec l’assurance maladie obligatoire.
Lorsqu’une telle convention n’existe pas :
L’assuré se fait rembourser par sa complémentaire en lui fournissant le décompte papier de
l’assurance maladie obligatoire : ce qui est pris en charge par l’assurance obligatoire est pris en
charge pour le complément dans la limite du contrat de la personne par son assurance
complémentaire.
En cas d’accord entre l’organisme complémentaire et la caisse :
La caisse adresse à l’organisme complémentaire l’image électronique du décompte assuré papier :
la mention d’un remboursement d’un équipement optique y figure et permet à la complémentaire de
payer sa part.
DATES DE PRESCRIPTIONS À PRENDRE EN COMPTE
En raison du droit reconnu aux prescripteurs de s’opposer, par une mention sur l’ordonnance, à des
renouvellements comportant une modification de la correction il importe de considérer que :
o
en cas de renouvellement à l’identique d’un équipement optique, les caisses peuvent procéder
à la prise en charge sur la base d'une prescription antérieure à la publication des deux décrets
susvisés, dès lors qu’elle a moins de trois ans ;
o
les renouvellements avec adaptation devront, en revanche, s'appuyer sur des prescriptions
nécessairement postérieures à la date de publication de ces décrets soit le 13 avril 2007, date à
partir de laquelle les prescripteurs auront pu faire valoir leur droit d'opposition.
CARTE DE PROFESSIONNEL DE
SANTÉ
En application du décret n° 2007-199 du 14 février 2007 publié au Journal Officiel du 15 février 2007 les
opticiens-lunetiers peuvent bénéficier des cartes de type CPS (Carte de Professionnel de Santé).
Ces cartes sont de deux ordres :
o
o
Carte de Directeur d'Établissement "CDE"- pour les responsables juridiques des structures ;
Carte de Personnel d'Établissement "CPE" pour les employés.
Ces cartes permettent :
o
o
o
d’accéder aux informations protégées de la carte Vitale (Prise en charge à 100%) ;
de lire l’ensemble des informations de droits contenues dans la carte Vitale ;
de fiabiliser la facturation des produits et prestations aux caisses.
Il est à noter que ces cartes se limitent, actuellement, à la consultation des informations de la carte Vitale
et ne permettent pas encore de facturer en SESAM-VITALE.
Pour obtenir la "CPS" il y a lieu de s'adresser au :
GIP-CPS
Service établissement, GIP-CPS
8 bis rue de Châteaudun
75009 PARIS
: 0825 85 2000
OOO
Caisse Régionale d'Assurance Maladie d'Ile de France
Direction de la Santé et des Prestations Individuelles- GRAPA
17-19 avenue de Flandre - 75954 PARIS CEDEX 19
01.40.05.63.20 - Télécopie : 01.40.05.47.18
grapa @cramif.cnamts.fr
www.cramif.fr
Réalisation : Direction de la Santé et des Prestations Individuelles – Département des Affaires Sanitaires et Sociales et du Handicap - GRAPA
Tirage : Informatique Service Production / Exploitation – juillet 2007