MOTIFS DE LA CONSULTATION Age Age Age Age Taille Poids

Date . . .
A
M
J
RENSEIGNEMENTS
Nom de famille
Prenom
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone (résidence)
Date de
naissance . . . A
Age
M
État civil . . . . CÉLIBATAIRE
J
DIVORCÉ(E)
Sexe . . . . . F
Taille
Courriel
Téléphone (travail)
MARIÉ(E)
Avez-vous des enfants ? O
VEUF(VE)
Age
CONJOINT DE FAIT
M
Poids
N
Age
Age
Prénom et nom
Prénom
Nom de l'employeur
Qui vous a référé
chez nous ? . . .
Avez-vous une assurance qui couvre
N
les soins chiropratiques ? O
Occupation
AMI(E)
FAMILLE
CHIROPOSTURE.CA
Son nom
AUTRE SITE
Lequel
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ENSEIGNE
PAGES JAUNES
AUTRE
Laquelle
Quels résultats pensez-vous obtenir suite aux soins prodigués ? . . . . . . . . SOULAGEMENT TEMPORAIRE
CORRECTION DURABLE
PRISE EN CHARGE COMPLÈTE DE TOUS LES ASPECTS DE VOTRE SANTÉ
MOTIFS DE LA CONSULTATION
Énumérez par ordre d'importance les motifs de votre consultation. . . . . puis
1.
Depuis quand?
2.
Depuis quand?
3.
Depuis quand?
Est-ce que la douleur s'étend ? . . . O
N
Jusqu'où ? . . .
Fréquence des douleurs
Échelle de douleur: (0: aucune douleur; 10: douleur extrême)
0
1
2
3
4
Avez-vous des maux de tête ? . . . . O
5
6
N
De quel type ? . . . .
Quelle est votre position de travail ? . . . . . . . . . . . .
7
8
9
MIGRAINE
TENSION MUSCULAIRE
SINUS
DEBOUT
ASSISE
EN MOUVEMENT
Habituellement, vous dormez sur . . . . . . . . . . . . . .
10
LE DOS
LE CÔTÉ
LE VENTRE
Indiquez les motifs de votre consultation
(déjà inscrits ci-contre) sur ce schéma
en encerclant la région touchée.
Exemple:
ANTÉCÉDENTS
Dressez un historique des traumatismes que vous avez subis.
(ex : accident de voiture, fracture, entorse, chute à cheval ou sur la glace).
Énumérez les interventions chirurgicales et hospitalisations
que vous avez subies.
1.
Date :
1.
2.
Date :
2.
3.
Date :
3.
4. Sports:
Date :
Avez-vous déjà consulté un chiropaticien ? . . . O
5. Stress:
Date :
Date et durée des soins ? . . .
Énumérez les autres professionnels de la santé
que vous avez consultés pour ces conditions.
Vous a-t-on déjà diagnostiqué un cancer ? . . . O
N
De quelle nature ? . . .
2.
1.
N
Quel(s) médicament(s) consommez-vous ?
Est-ce qu'un membre de votre famille est atteint de :
AUCUN
POUR LA PRESSION ARTÉRIELLE
DIABÈTE
ARTHROSE / ARTHRITE
ANTI-INFLAMMATOIRE
POUR LA GLANDE TYROÏDE
CANCER
TROUBLE CARDIAQUE
ANTI-DOULEUR
POUR LE DIABÈTE
CHOLESTÉROL ÉLEVÉ
HORMONES
MÉDICAMENTS SANS PRESCRIPTION
CONTRACEPTIFS
MÉDICAMENTS POUR LE COEUR
POUR LE CHOLESTÉROL
POUR LA DÉPRESSION
MALADIE HÉRÉDITAIRE
Autre :
CONSOMMATION DE CIGARETTES
/ semaine
/ semaine
CONSOMMATION D’ALCOOL
Autre :
REVUE DES SYSTÈMES
Veuillez cocher, parmi les signaux corporels suivants, ceux qui affectent ou qui ont affecté votre santé.
MUSCULOSQUELLETTIQUE
GASTRO-INTESTINAL
CARDIOVASCULAIRE
SYSTÈME NERVEUX
DOULEUR AU BAS DU DOS
DOULEUR À LA POITRINE
PERTE OU GAIN DE POIDS EXCESSIF
FAIBLESSE MUSCULAIRE
DOULEUR ENTRE LES OMOPLATES
HYPERTENSION ARTÉRIELLE
NAUSÉE / VOMISSEMENT
ANXIÉTÉ / DÉPRESSION
DOULEUR AU COU
PROBLÈME AU COEUR
DIARRHÉE
ÉTOURDISSEMENTS / VERTIGES
DOULEUR AU BRAS / MAINS
ACV
CONSTIPATION
ÉVANOUISSEMENTS
DOULEUR AUX JAMBES / PIEDS
SOUFFLE COURT
HÉMORROÏDES
ÉPILEPSIE
RAIDEUR AUX ARTICULATIONS
OEDÈME (ENFLURE)
PROBLÈMES DE DIGESTION
ENGOURDISSEMENTS
DIFFICULTÉ À MARCHER
EXTRÉMITÉS FROIDES
CRAMPES ABDOMINALES
CONVULSIONS
GÉNITO-URINAIRE
PEAU
INFECTION URINAIRE
ECZÉMA
URINER FRÉQUEMMENT / EXCESSIVEMENT
PSORIASIS
TROUBLE DE LA PROSTATE
RESPIRATOIRE
BALLONNEMENTS
BRÛLURES D'ESTOMAC
ORL
GÉNÉRAL
OTITE
FATIGUE
SINUSITE
ASTHME
INSOMNIE
MAUX DE GORGE
BRONCHITE
ALLERGIES
PROBLÈMES AUX YEUX
FEMME
DOULEURS MENSTRUELLES
DOULEUR / MASSE AU SEIN
Êtes-vous enceinte ? . O
N
Date de vos dernières règles
Lesquelles :
PAIEMENT
Les radiographies, les examens et les soins chiropratiques sont payables en totalité à chaque visite, à moins d'autres arrangements faits au préalable.
Les radiographies demeurent la propriété de la clinique.
DÉCLARATION POUR TOUS
Je déclare que toutes les informations fournies dans ce formulaire sont complètes et exactes, et je consens à subir les examens nécessaires.
Signature
Date