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Dossier de demande d`inscription à la Section Sportive Scolaire
Dossier de demande d'inscription à la Section Sportive Scolaire "2nd Cycle - 2nde, 1ère, Terminale" Football du Lycée Camille Claudel de Blois SAISON 2013-2014 photo récente (obligatoire) Date de naissance : ............ / ............ / ............. Nom : .................................................. Prénom : .............................................. Adresse : ............................................................................................................................................... Code postal : ................................ Ville : .................................................................... DATE LIMITE DE RETOUR DES DOSSIERS LE: MARDI 30 AVRIL 2013 District de Loir-et-Cher de Football 3/5 rue Albert Camus - 41 000 Blois Date de réception du dossier au District de Loir-et-Cher ............ / ........... / ........... Documents à fournir N° D'ORDRE DESIGNATION DES PIECES 1 DOSSIER D'INSCRIPTION (présent document) avec photocopie de la licence F.F.F. recto/verso ou si non licencié : un certificat médical d'aptitude à la pratique du football 2 (autocollantes, affranchies au tarif en vigueur pour le courrier urgent) COLONNE RESERVEE AU CONTRÔLE DEUX ENVELOPPES* (MOINS DE 20g ET PORTANT L'ADRESSE DU CANDIDAT) 3 JOINDRE LA PHOTOCOPIE DES 2 DERNIERS BULLLETINS TRIMESTRIELS (scolarité en cours) 4 LES FICHES N°1 et N°2 COMPLETEES * Ces enveloppes seront utilisées pour la(es) convocation(s) au concours d'entrée et pour vous signifier la décision du Chef d'Etablissement Ce dossier doit être retourné dûment complété à : M. le Conseiller Technique District de Loir-et-Cher de Football 3/5 rue Albert Camus - 41 000 Blois Tél: 02-54-51-41-49 DATE LIMITE DE RETOUR DES DOSSIERS LE : MARDI 30 AVRIL 2013 ATTENTION ! TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN CONSIDERATION EN CAS D'ADMISSION EN SECTION SPORTIVE SCOLAIRE, IL VOUS EST RAPPELE QUE CE DOSSIER NE CONSTITUE PAS L'INSCRIPTION AU LYCEE Renseignements administratifs - FICHE N°1 NOM : ………………………………....…….. Prénom : ……………………………………. Nationalité : ………………............ Carte d'Identité Française: OUI - NON - EN COURS (rayer la mention inutile) Date de naissance : ............ / .......... / .......... PARENTS Lieu de naissance (commune) : …............................…………. Département de naissance : ...............………… ( Monsieur (NOM Prénom) : Profession : …………………………………………….. .......……………………. ) N° tél. (travail) : ……………...………… Adresse complète : .......................................................................................................... n° tél. (domicile) : …………………………………………………………… n° tél (portable) : 06......................... …………………... ou TUTEURS LEGAUX Madame (NOM Prénom) : Profession : …………………………………………….. ……….....……………….. N° tél. (travail) : ……...………………… Adresse complète : .......................................................................................................... n° tél. (domicile) : …………………………………………………………… n° tél (portable) : 0......................... .………………...…. ANNEE SCOLAIRE 2013-2014 Classe demandée* : 2nde 1ère Terminale les enseignements d'exploration en seconde (voir document ci-joint): 1ère possibilité 2ème possibilité case de droite à cocher *3ème possibilité *3ème possibilité : choix à privilégier * entourer la classe correspondante ANNEE SCOLAIRE EN COURS Etablissement scolaire fréquenté : …………………………………………………………………………… Classe :……………… Signature des parents ou tuteurs légaux : Renseignements administratifs - FICHE N°2 SAISON 2013-2014 Avis du chef d'établissement (année en cours) (Aptitude(s) de l'élève à vivre en groupe...): ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ 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Cachet du collège Signature du Principal ou du Proviseur Renseignements administratifs - FICHE N°3 SAISON 2013-2014 Nom : .................................................. Date de naissance : ............ / ............ / ............. Prénom : .............................................. Remarque(s) éventuelle(s): ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ............................................................................................................. Signature des parents ou tuteurs légaux : CADRES RESERVES AUX PARENTS OU RESPONSABLES LEGAUX AUTORISATIONS (Le transport est sous la responsabilité des parents ou tuteurs légaux) médicale que chirurgicale (avec ou sans anesthésie) y compris . Numéro de licence F.F.F. de l'enfant* : .................................................. l'hospitalisation, j'autorise (1) le responsable du concours à faire * inscrire "sans" si l'enfant n'est pas licencié effectuer cette intervention sur avis médical. . Certifie l'exactitude des renseignements En cas d'accident nécessitant une intervention immédiate, tant Je certifie également que mon fils (ma fille) est à jour de ses vaccinations. . Autorise mon fils à participer à la (aux) journée(s) N° de Sécurité Sociale : ……………………………………………… du concours d'entrée en Section Sportive Scolaire du Lycée Camille Claudel. Tèl. ( appel urgent ) : …………………………………………… (1) Un refus implique que les parents sont en mesure de prendre en charge immédiatement leur enfant Signature précédée de la mention "lu et approuvé" Date : …..… / …..…. / ......... Signature des parents ou tuteurs légaux : Cette fiche doit être fournie avec le dossier d'inscription Renseignements sportifs Partie à remplir par le joueur Date de naissance : ............ / ............ / ............. Nom : .................................................. Taille (en cm) : ………………….. Prénom : .............................................. Poids: …………………………… Pointure :………………… (rayer la mention inutile) Niveau d'évolution :……………………… POSTE(s)/TERRAIN FOOT A11 (saison en cours) GAUCHER - DROITIER - LES DEUX (rayer les mentions inutiles) Club fréquenté :………………………………………… Section Sportive 4-3ème : OUI - NON (rayer la mention inutile) (Mettre une croix dans le carré correspondant à votre poste) Partie à remplir par l'éducateur de Football Nom et prénom de l'éducteur responsable du joueur: Nom: ........................................................... Prénom: ......................................................... Téléphone: .................................................. Mail : ................................................................................... Etat d'esprit du joueur sur et endehors du terrain (merci de développer) : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ......................................................................................... Aspects techniques, tactiques et athlétiques (merci de développer) : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. .................................................................................................. Signature de l'éducateur(trice) Cachet du club Cette fiche doit être fournie avec le dossier d'inscription Date : ......... / ......... / ......... Qui joindre ? DISTRICT DE LOIR ET CHER DE FOOTBALL 3/5 rue Albert Camus - BP 4005 - 41 003 BLOIS Cedex - Tél: 02.54.51.41.49 Le Conseiller Technique M. Christophe LOPES 06.46.43.87.77 Courriel: [email protected] LYCEE CAMILLE CLAUDEL 10 rue Albert Camus - 41 000 BLOIS Madame le Proviseur Mme BESSONE françoise Tél: 02.54.52.60.38 Courriel: [email protected]
