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Insurance Company
PO Box 371, 13 Ragged Staff Wharf,
Queensway Quay, Gibraltar.
Register Number 82939 y L-0391
ARTISANS DU BATIMENT - TPE
QUESTIONNAIRE – MAXIMUM 10 PERSONNES
(Hors Administratifs, apprentis comptés pour moitié)
Proposant
Nom, prénom, raison sociale :
Sigle ou nom commercial :
Voie (n°, type, nom) :
Commune :
Code postal :
Téléphone :
Portable :
Email :
Fax :
Renseignements généraux relatifs à l’entreprise
•
Catégorie juridique (artisan, SARL, SA…) :
•
Numéro SIRET ou du Registre du Commerce et des Sociétés (RCS) ou Répertoire des Métiers (RM) :
•
Code APE :
•
Date de création de l’entreprise (fournir KBIS) :
•
Depuis combien d’années exercez-vous
exercez
vos activités professionnelles si la date de création de votre
entreprise, sous sa forme actuelle, est différente de celle du début d’exercice de vos activités :
Effectif :
1
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Déclaration du Proposant
Effectif de l’entreprise
Patron seul
Patron et
personnes dont
apprentis
Activités professionnelles
Reportez vous page 4, 5 et 6
-
Cochez la (les) cases correspondant aux activités exercées avec le propre personnel de
l’entreprise et/ou données en sous-traitance
sous
N’omettez pas de refaire ressortir l’activité principale
Pour chacune des activités cochées, vous devez justifier de votre compétence. A cet effet, vous devez joindre
à la proposition :
-
Copies des diplômes (CAP, Brevet Professionnel…)
Certificat de formation professionnelle
Certificat de travail (mentionnant
(ment
la ou les activités exercées)
Bulletin de salaire
Chiffre d’affaires / Masse salariale
-
Réalisé au cours de l’exercice précédent ou C.A. prévisionnel H.T
La part du chiffre d’affaires (H.T) donné en sous-traitance
sous
Euros
%
Matériels importés
Importez-vous
vous des matériels ou fournitures fabriqués à l’étranger ? Si oui :
-
Type de matériaux :
Pays de fabrication :
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Extensions de garanties possibles
La Protection Juridique Professionnelle
Elle garantie :
-
oui
non
L’activité professionnelle
Le domaine social
La défense des dirigeants
L’assistance à la communication de crise
La défense pénale des salariés
La recherche d’aides et subventions
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Liste des activités
Cochez les cases correspondant aux activités exercées et sous-traitées.
traitées.
N°
Nature des activités
Activités
Exercées
Activités
Sous-traitées
1. Démolition
2. Terrassement.
3. Amélioration des Sols
4. VRD canalisations - Assainissement - Chaussées Trottoirs
– Pavage – Arrosage – Espaces verts.
5. Montages – Echafaudages
6. Traitement amiante
7. Traitement curatifs
8. Assèchement des Murs
9. Fondations Spéciales
10. Maçonnerie et Béton armé sauf Précontraint
11. Béton Précontraint
12. Charpente et structure en bois
13. Charpente et structure métallique
14. Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans
la limite de 150m² par chantier, et à l'exclusion de la pose de
capteurs solaires Photovoltaïque
15. Etanchéité de toiture, Terrasse et plancher Intérieur
16. Etanchéité et Imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines
17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité de façades
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N°
Nature des activités
Activités
Exercées
Activités
Sous-traitées
18. Menuiseries extérieures à l'exclusion des vérandas
19. Bardage de façade
20. Façades – Rideaux
21. Structure et Couvertures textiles
22. Menuiseries Intérieures
23. Plâtrerie – Staff – Stuc – Gypserie
24. Serrurerie – Métallerie
25. Vitrerie – Miroiterie
26. Peinture
27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants
28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) chapes et sols coulés- Marbrerie funéraire
29. Isolation thermique Acoustique
30. Plomberie-Installations
Installations sanitaires à l'exclusion de la pose de
capteurs solaires photovoltaïques intégrés
31. Installation thermique de génie climatique, à l’exclusion des
capteurs solaires photovoltaïques intégrés
32. Fumisterie
33. Installation d’aéraulique et de conditionnement d’air y compris
aérothermie, et à l’exclusion des capteurs solaires
photovoltaïques intégrés
34. Electricité
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N°
Nature des activités
Activités
Exercées
Activités
Sous-traitées
35. Fours et cheminées Industriels
36. Ascenseurs
37. Piscines
38. Maisons à ossature Bois
39. Géothermie
4.1. Paysagiste
10.1 Enduits Hydrauliques
10.2 Taille de pierre
1S.1 Agencement cuisines, magasins, salles de bain
18.2 Vérandas
2b. I Nettoyage
34.1 Pose d’antennes, Paraboles et Alarmes
40. Capteurs solaires Photovoltaïques
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Antécédents des risques proposés
Responsabilité Civile
de l’entreprise
Dommages aux ouvrages
et aux biens sur chantier
avant réception
Responsabilité décennale
Garanties
complémentaires à la
responsabilité décennale
Assureur précédent
• Les risques ont-ils
ils déjà été assurés ?
Si oui, indiquez :
Le nom de la société
Le N° de contrat
•
Les risques ont-ils fait l’objet :
-d’un
d’un refus d’assurance ou d’une résiliation ?
Si oui, précisez le motif
oui
non
………………………………
………………………………
oui
non
………………………………
oui
non
………………………………
………………………………
oui
non
………………………………
Sinistres
Au cours des 3 dernières années, le proposant a-t-il
a
été à
l’origine de dommages susceptibles de mettre en jeu les
garanties ci contre ?
Donnez toutes précisions, éventuellement par note
annexe, sur les dates, causes, circonstances et suites
financières de ces réclamations
oui
non
………………………………
………………………………
………………………………
oui
non
………………………………
………………………………
………………………………
Les questions figurant sur le présent document nous permettent d’apprécier le risque. En conséquence, toute
réticence, toute omission, toute réponse ou déclaration inexacte du proposant peut entrainer l’application des
sanctions prévues aux articles L 113-8
8 et L113-9
L113 du code des Assurances.
Je soussigné, certifie que les déclarations ou réponses faites aux questions ci-dessus,
ci dessus, pour servir de base au contrat,
sont à ma connaissance
ssance conformes à la réalité.
Le présent questionnaire ne saurait constituer une quelconque présomption de garantie à la charge de la compagnie.
La mise en œuvre de la garantie n’étant fondée que sur la seule présentation de la police d’assurance ou la note
no de
couverture dûment établie par la compagnie.
A
le
Signature du Proposant (obligatoire) :
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LIMITES DE GARANTIE ET FRANCHISES PROPOSEES :
A. Garantie de la Responsabilité du fait des Dommages à l'ouvrage après sa réception
NATURE DES GARANTIES
Ouvrage de gros oeuvre
Ouvrage de second oeuvre
LIMITES
500 000 €
500 000 €
FRANCHISES
1500 €
1500 €
B. Garantie de la Responsabilité du fait des Dommages extérieurs à l'ouvrage
NATURE DES GARANTIES
Dommages corporels, matériels et immatériels
confondus
Dont :
Faute inexcusable,
maladies professionnelles (hors sinistres dus à
l'amiante),
intoxication alimentaire
Dommages matériels
Dommages immatériels
Dommages aux biens confiés
LIMITES
FRANCHISES
1 000 000 €
500 000 € par année
d'assurance
et 250 000 € par victime
Néant
500 000 €
80 000 €
20 000 €
1500 €
1500 €
1500 €
200 € par préposé
et 2 000 € par
sinistre
10 % mini 2500 €
Dommages subis par les préposés
2 000 € par préposé
et 20 000 € par sinistre
Atteinte à l'environnement
250 000 € par an
C. Assurance des dommages pouvant être subis par l'Entreprise
NATURE DES GARANTIES
Montant des travaux
Matériel et équipements
Dont :
Vol
Effets du personnel
LIMITES
500 000 €
FRANCHISES
1500 €
500 000 €
50 000 €
1500 €
20 000 €
1 000 €
LIMITES
500 000 €
FRANCHISES
1500 €
500 000 €
50 000 €
150 000 €
150 000 €
1500 €
1500 €
1500 €
1500 €
D. Garantie obligatoire
NATURE DES GARANTIES
RC Décennale
Dont garanties complémentaires :
Effondrement
Bon fonctionnement
Dommages aux existants
Dommages immatériels
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PIECES A FOURNIR
POUR CHAQUE CONTRAT LEADER UNDERWRITING RC DECENNALE
O
Règlement à l’ordre de LEADER UNDERWRITING
O
Proposition signée
O
Tampon de l’artisan et/ou lettre en-tête
en
O
En cas de création d’entreprise : justificatifs d’expérience de + de 2ans (3 ans pour activité
classe 1 dite aggravante) : diplômes, certificat de travail ou bulletin de paie relatifs à la
même activité
O
Entreprise déjà existante : Relevé de sinistralité de moins de 3 mois sur les 36 derniers
mois (si relevé inférieur à 2 ans, joindre les justificatifs d’expérience)
O
L’attestation de non-sinistralité
non sinistralité en cas de reprise des antécédents depuis 1 an (un
maximum)
O
Kbis ou carte de l’artisan
Sans réception sous 8 JOURS de l’intégralité
l’intégralité des pièces et des justificatifs
la demande sera classée sans suite
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