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Traitement et Prévention des Infections Opportunistes Hôpitaux de
Traitement et Prévention des Infections Opportunistes Hôpitaux de Référence en Milieux à Ressources Limitées IMT 2004 Lut Lynen Traduction française: Dr Ernest Denerville et Dr Line Arnould Date d’édition : 27/09/05 124 124 AVANT- PROPOS A travers le monde, plus de 40 millions de personnes sont infectées par le VIH dépendent de prestataires de soins informés et bienveillants pour les aider comprendre une maladie si compliquée, à faire face aux pathologies liées au VIH pour leur fournir le soutien et le traitement nécessaires à l’amélioration de la qualité de la durée de leurs vies. et à et et Afin d’atteindre ces objectifs, il est essentiel de mobiliser tous les prestataires de soins et les ressources disponibles pour s’assurer que la charge des soins se distribue dans une continuité qui s’étend des foyers et structures communautaires jusqu’aux centres de santé et hôpitaux. Des soins humains et des références opportunes requièrent un personnel sanitaire informé travaillant avec les familles aussi bien dans les centres de santé qu’au sein des communautés. Les travailleurs de santé nécessitent des aptitudes dans la reconnaissance, le diagnostic et le traitement des conditions liées au VIH, sans oublier la tuberculose et les infections sexuellement transmises. Les personnes vivant avec le VIH et leurs familles ont besoin de conseils et d’éducation sur les soins et la prévention afin de pouvoir faire face à leur diagnostic et vivre positivement. Afin d’atteindre l’objectif “3x5”, l’OMS a développé des guides de Prise en charge a Intégrée des Maladies de l’Adolescent et de l’Adulte (PIMAA) , pour les soins aux patients atteints du VIH/SIDA au niveau des centres et postes de santé. Ce manuel présente des informations de base relatives à l’épidémiologie et la transmission du VIH ainsi qu’une vue d’ensemble des soins du VIH/SIDA et de la gestion des infections opportunistes au niveau hospitalier. L’importance des soins palliatifs et du soulagement des symptômes est également mise en relief. Les soins de l’infection à VIH chronique ainsi que les soins palliatifs et le counseling sont couverts par les guides IMAAI. Les soins à domicile, le counseling et la formation du soignant à domicile sont abordés dans le livret destiné aux soignants (OMS 2003). Le VIH/SIDA est une épidémie dynamique qui requiert des soins stratégiques et des mécanismes de soutien flexibles afin de s’ajuster à l’évolution des besoins en soins globaux à travers la continuité. Ce manuel se base donc sur les connaissances et pratiques existantes, mais sera mis à jour afin de guider le personnel de santé dans ses rôles importants dans la prévention et les soins du VIH/SIDA a http://www.who.int/3by5/publications/documents/en/IMAI_acutecare_fr.pdf http://www.who.int/3by5/publications/documents/en/imai_chronic_fr.pdf http://www.who.int/3by5/publications/documents/en/imai_general_fr.pdf http://www.who.int/3by5/publications/documents/en/imai_palliative_fr.pdf 124 Le but de ce manuel est de fournir aux médecins travaillants dans les hôpitaux de référence au niveau national ou régional, un outil qui leur permettra de prodiguer des soins spécialisés aux personnes vivant avec le VIH/SIDA. Documents de référence utilisés pour rédiger ce manuel : - Eritrean HIV/AIDS Care Manual 2001 MSF-B/L 2001: Clinical AIDS Care Guidelines for Resource-poor settings John Hopkins’ Medical Management of HIV infection, édition 2003 National Guidelines for the use of Antiretroviral Therapy in Adults and Adolescents. Cambodia, November 2003 National Guidelines for the prophylaxis of opportunistic infections in people living with HIV/AIDS. Cambodia, September 2003 124 Liste des Abréviations et Acronymes ABC ABV ADN AFB Ag AIDP AINS ARC ARV AVC AZT BAAR BCG BID BP BUN BV Ca CDC CDV CIDP CLT CMV CO CrAg CT CV D4T D5W DDl DRESS DSP EEG EFV EGL ELISA EPO EPP Fe GB GI GR HAART Hb HTLV-1 HVH8 Abacavir Adriamycine, Bleomycine and Vincristine Acide desoxyribonucléosidique Acid Fast Bacilli (acido alcoolo résistant) antigène Acute inflammatory demyelinating polyneuropathy Anti-inflammatoire non stéroïdien AIDS Related Complex Antiretroviraux Accidents vasculaires cérébraux Zidovudine Bacilles acido alcoolo résistants Vaccin contre la TB 2 fois par jour Blood Pressure Blood Urea Nitrogen bleomycine, vincristine Calcium Centre for Disease Control Centre de counseling et dépistage volontaire Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy Compte des Lymphocytes Totaux Cytomegalovirus Candidose Oesophagienne Cryptococcal antigen Computed Tomography Scan Charge Virale Stavudine Dextrose 5% in water Didanosine Diarrhoea, Rash, Eosinophilia, Systemic Symptoms Distal, symmetrical polyneuropathy Electro Encephalogramme Efavirenz Erythème gingival linéaire Enzyme-Linked Immunosorbent Assay érythropoïétine Eruption papulaire prurigneuse Fer sérique Globule Blanc Gastrointestinal Globule Rouge Highly Active Antiretroviral Therapy Hemoglobine Human T Lymphotropic virus -1 Herpes Virus Humain 8 124 IgG IGIV IM INH IO IPT IR IRM IRIS IRU IST IU IV IVDU K KCL KOH KSHV LBA LC LCR LCT LDH LEMP LN LPG MAC MAI MEDL Mg MM NA NHL NNRTI NRTI NVP O2 OD OMS ONUSIDA ORS PCIME PCR PDS PED PEP PEV PGL PI PIC PIDC Immunoglobine Immunoglobulines intravéneuses Intra-musculaire isoniazid Infection Opportuniste INH preventive therapy Intrarectal Imagerie Resonance Magnétique Syndrome Inflammatoire de Reconstitution Immunitaire Immune Recovery Uveitis Infection Sexuellement Transmissible International Units Intravenous IV Drug Use Potassium Chloride Potassium Hydroxide Potassium Kaposi’s Sarcoma’s Herpes Virus (= VVH8) Lavage Broncho-Avéolaire Leishmaniose Cutanée Liquide céphalorachidien Lymphocytes Cytotoxiques Lactate dehydrogenase Leuco-encéphalopathie multifocale progressive Lymph Node Lymphadénopathie persistante généralisée Mycobacterium Avium Complex Mycobacterium Avium Intracellulare Model Essential Drug List Magnesium Mononeuropathy Multiplex Not Available Non-Hodgkin’s Lymphoma Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors Nucleoside reverse transcriptase inhibitors Nevirapine Oxygène Once Daily: 1 fois par jour Organisation Mondial de la Santé Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA Oral rehydration salts Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant Polymerase chain reaction Polyneuropathie distale symétrique Pays en Développement Progressive encephalopathy Programme Etendu de Vaccination Persistent Generalized Lymphadenopathy Protease inhibitors Pression Intracrânienne Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique 124 PIL PIMAA PL PML PMN PO PP PPC PRN PT PTME PVH PVVIH RNA RPR RTV Rx SC SCrAg SGB SIDA SIL SK SNC SRO TB TBP TB DOTS TCA’s TDM TIBC TME TMP/SMX TPHA TPI UNICEF UTI VCT VIH VHS VS WBC Pneumonie Interstitielle Lymphoïde Prise en charge Intégrée des Maladies de l’Adolescent et de l’Adulte Ponction Lombaire Progressive Multifocal Leukoencephalopathy Polymorphonucléaires per os Polyradiculopathie Progressive Pneumonie à Pneumocystis Carinii as needed Preventive therapy Prévention de la Transmission de mère à enfant Papilloma virus humain Personne vivant avec le VIH Ribonucleic acid Rapid Plasma Reagin (test Syphilis) Ritonavir Traitement Sous-cutané Ag Cryptococcique sérologique Syndrome de Guillain Barré Syndrome d’Immunodéficience Acquis Lésions squameuses intra-épithélial Sarcome de Kaposi Système Nerveux Central Solution de réhydratation orale Tuberculose Tuberculose Pulmonaire Tuberculosis Directly Observed Treatment – Short course Tricyclic antidepressants Tomodensitométrie (scan) Total Iron Binding Capacity Transmission mère - enfant Trimetroprim/sulphametoxazole Treponema Pallidum Hemaglutination (Test Syphillis) Thrombocytopénie Immune Les Fonds des Nations Unies pour l’Enfance Urinary Tract infections Voluntary Counseling and Testing Virus de l’Immunodeficience Humaine Virus Herpes Simplex Vitesse de sédimentation White Blood Cell 124 TABLE DE MATIÈRES LISTE DES ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES ............................................................. 5 LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................. 11 LISTE DES FIGURES..................................................................................................... 11 1 INTRODUCTION AU VIH/SIDA ................................................................................ 12 1.1 ÉPIDÉMIOLOGIE DU VIH ........................................................................................... 12 1.2 TRANSMISSION DU VIH ............................................................................................ 12 1.3 IMMUNO-PATHOGENÈSE DE L’INFECTION AU VIH....................................................... 12 1.4 HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION À VIH (PHASES DE L’INFECTION) ................... 13 1.4.1 INFECTION PRIMAIRE OU SYNDROME RÉTROVIRAL AIGU OU SYNDROME DE SÉROCONVERSION ............................................................................................................ 13 1.4.2 INFECTION LATENTE (CATÉGORIE CLINIQUE A DU CDC).......................................... 13 1.4.3 SIGNES ET SYMPTÔMES PRÉCOCES DU VIH (CATÉGORIE CLINIQUE B DU CDC)....... 13 1.4.4 SIDA (CATÉGORIE CLINIQUE C DU CDC) ............................................................... 14 1.4.5 SIDA AVANCÉ (CATÉGORIE CLINIQUE C DU CDC) .................................................. 15 1.5 DIAGNOSTIC LABORATOIRE DE L’INFECTION AU VIH.................................................. 16 1.5.1 DIAGNOSTIC CHEZ LES ADULTES ............................................................................ 16 1.5.2 DIAGNOSTIC CHEZ LES ENFANTS ............................................................................ 16 1.6 LE SYSTÈME DE CLASSIFICATION PAR STADES CLINIQUES DE L’OMS ........................ 17 1.6.1 ADULTES .............................................................................................................. 17 1.6.2 ENFANTS .............................................................................................................. 19 1.7 DÉFINITIONS DE CAS DE L’OMS POUR LA SURVEILLANCE DU SIDA DANS LES PAYS À FAIBLES CAPACITÉS DIAGNOSTIQUES CLINIQUES ET LABORATOIRES .................................. 21 1.7.1 ADULTES ET ADOLESCENTS ................................................................................... 21 1.7.2 ENFANTS NÉS DE MÈRES VIH-POSITIVES ............................................................... 21 2 SUIVI DES PATIENTS APRÈS LE DIAGNOSTIC DE VIH ...................................... 22 2.1 ANAMNÈSE ET EXAMEN PHYSIQUE ............................................................................ 22 2.2 EDUCATION SANITAIRE ............................................................................................ 25 2.2.1 INFORMATIONS SUR LA TRANSMISSION DU VIH ....................................................... 25 2.2.2 HYGIÈNE .............................................................................................................. 26 2.2.3 EXERCICES PHYSIQUES RÉGULIERS ....................................................................... 27 2.2.4 REPOS ADÉQUAT .................................................................................................. 27 2.2.5 BIEN-ÊTRE ÉMOTIONNEL........................................................................................ 27 3 SOINS ET PRISE EN CHARGE CLINIQUE DU VIH/SIDA ...................................... 29 3.1 PRINCIPES GÉNÉRAUX DES SOINS DU SIDA .............................................................. 29 3.1.1 SOINS GLOBAUX OU CONTINUITÉ DES SOINS ......................................................... 29 124 3.1.2 SOINS AUX FEMMES ENCEINTES VIH-POSITIVES ..................................................... 30 3.1.3 SOINS AUX PATIENTS TUBERCULEUX ...................................................................... 31 3.2 PRÉVENTION DES INFECTIONS OPPORTUNISTES ........................................................ 33 3.2.1 PRÉVENTION DES INFECTIONS BACTÉRIENNES, DE LA PCP ET DE LA TOXOPLASMOSE PAR LE COTRIMOXAZOLE ................................................................................................... 33 3.2.2 PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE ACTIVE PAR L’ISONIAZIDE .................................. 37 3.2.3 PRÉVENTION DES INFECTIONS FONGIQUES ............................................................. 41 3.2.4 HERPES SIMPLEX MUCOCUTANÉ ............................................................................ 42 3.2.5 INFECTIONS HELMINTHIQUES ................................................................................. 42 3.2.6 VACCINATION ........................................................................................................ 42 4 PRISE EN CHARGE DES MALADIES SPÉCIFIQUES LIÉES AU VIH/SIDA ......... 43 4.1 MALADIES GASTRO-INTESTINALES ........................................................................... 43 4.1.1 DIARRHÉE CHRONIQUE .......................................................................................... 43 4.1.2 CANDIDOSE OROPHARYNGÉE (MUGUET) ET CANDIDOSE OESOPHAGIENNE (CO) ...... 46 4.2 MALADIES RESPIRATOIRES ...................................................................................... 48 4.2.1 TUBERCULOSE PULMONAIRE ................................................................................. 48 4.2.2 LA PNEUMONIE BACTÉRIENNE ................................................................................ 51 4.2.3 LA PNEUMONIE À PNEUMOCYSTIS CARINII (PCP) ................................................... 53 4.2.4 INFECTIONS FONGIQUES PROFONDES .................................................................... 56 4.3 COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DE L’INFECTION AU VIH....................................... 56 4.3.1 PATHOGENÈSE DES TROUBLES NEUROLOGIQUES ................................................... 56 4.3.2 ATTEINTE PRIMAIRE DU SNC PAR LE VIH ............................................................... 57 4.3.3 INFECTIONS OPPORTUNISTES AFFECTANT LE CERVEAU........................................... 61 4.3.4 TUMEURS OPPORTUNISTES DU SNC...................................................................... 73 4.3.5 MALADIES CÉRÉBROVASCULAIRES ......................................................................... 74 4.4 MANIFESTATIONS CUTANÉES.................................................................................... 74 4.4.1 INFECTION VIH AIGUË ........................................................................................... 74 4.4.2 INFECTIONS OPPORTUNISTES ET AUTRES AFFECTIONS ........................................... 75 4.4.3 ERUPTIONS CUTANÉES PRURIGINEUSES................................................................. 81 4.4.4 SARCOME DE KAPOSI (SK).................................................................................... 82 4.4.5 PLAIES DE DÉCUBITUS ........................................................................................... 83 4.4.6 RÉACTIONS MÉDICAMENTEUSES ............................................................................ 83 4.4.7 LEISHMANIOSE CUTANÉE ...................................................................................... 84 4.5 MANIFESTATIONS HÉMATOLOGIQUES ET NÉOPLASIQUES .......................................... 84 4.5.1 ANÉMIE ET ANOMALIES DES GLOBULES ROUGES ..................................................... 84 4.5.2 THROMBOCYTOPÉNIE IMMUNE (TPI) ...................................................................... 85 4.5.3 SARCOME DE KAPOSI (SK).................................................................................... 86 4.5.4 LYMPHOME NON-HODGKINIEN ............................................................................... 88 4.5.5 CANCER DU COL UTÉRIN........................................................................................ 88 4.5.6 CANCER DE L’ANUS ............................................................................................... 89 4.6 DOULEURS ABDOMINALES ....................................................................................... 90 4.6.1 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ......................................................................... 90 4.6.2 LE MYCOBACTERIUM AVIUM COMPLEX (MAC) ........................................................ 91 4.6.3 INFECTIONS BACTÉRIENNES................................................................................... 92 4.6.4 PARASITES GASTRO-INTESTINAUX ET INFECTIONS À PROTOZOAIRES ....................... 93 4.6.5 INFECTIONS FONGIQUES ........................................................................................ 93 4.6.6 INFECTION À CYTOMÉGALOVIRUS ........................................................................... 94 4.6.7 DOULEURS ABDOMINALES/PROBLÈMES INDUITS PAR LES MÉDICAMENTS.................. 95 124 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 SOINS PALLIATIFS ET GESTION DES SYMPTÔMES .......................................... 97 LA DOULEUR ........................................................................................................... 97 DOULEUR NEUROPATHIQUE...................................................................................... 98 LA TOUX .................................................................................................................. 99 DYSPNÉE, DÉTRESSE RESPIRATOIRE ........................................................................ 99 DIARRHÉE ............................................................................................................. 100 AFFECTIONS ORALES ............................................................................................. 100 DIFFICULTÉS À LA DÉGLUTITION, HOQUET ............................................................... 100 6 MANIFESTATIONS CLINIQUES ET PRISE EN CHARGE DES AFFECTIONS LIÉES AU VIH/SIDA CHEZ LES NOURRISSONS ET LES ENFANTS....................... 102 6.1 6.2 INTRODUCTION ...................................................................................................... 102 EN QUOI L’INFECTION AU VIH DE L’ENFANT DIFFÈRE-T-ELLE DE CELLE DE L’ADULTE? 102 6.2.1 VOIE ET MOMENT DE TRANSMISSION (TRANSMISSION PÉRINATALE) ....................... 102 6.2.2 HISTOIRE NATURELLE / PROGRESSION DE LA MALADIE .......................................... 102 6.2.3 DIFFÉRENCE DANS LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ............................................ 103 6.2.4 LES INFECTIONS OPPORTUNISTES ........................................................................ 103 6.2.5 MALADIES ORGANIQUES DES ENFANTS INFECTÉS AU VIH...................................... 103 6.2.6 DIFFÉRENCE AU NIVEAU DES MARQUEURS IMMUNOLOGIQUES ............................... 104 6.2.7 DIAGNOSTIC ....................................................................................................... 104 6.3 SOINS AUX NOURRISSONS ET ENFANTS................................................................... 106 6.3.1 SOINS PÉRINATAUX ............................................................................................. 106 6.3.2 VACCINATION ...................................................................................................... 107 6.3.3 PRISE EN CHARGE DES AFFECTIONS LIÉES AU VIH CHEZ LES ENFANTS .................. 107 6.3.4 PRISE EN CHARGE DE PATHOLOGIES SPÉCIFIQUES ............................................... 108 6.3.5 SUIVI DES ENFANTS AVEC VIH/SIDA.................................................................... 121 6.3.6 SOINS PALLIATIFS ET GESTION DE LA DOULEUR .................................................... 121 124 Liste des tableaux Tableau 1: Les diagnostics qui définissent le SIDA ........................................................ 14 Tableau 2: Examens de laboratoire de base et radiographie du thorax ......................... 23 Tableau 3: Signes et symptômes suggérant l’infection à VIH chez l’enfant.................... 24 Tableau 4: Notions de base sur le VIH ........................................................................... 25 Tableau 5: Quand commencer et quand arrêter la prophylaxie au cotrimoxazole chez les adultes ?.......................................................................................................................... 34 Tableau 6: Quand commencer et quand arrêter la prophylaxie au cotrimoxazole chez les enfants ? ......................................................................................................................... 35 Tableau 7: Caractéristiques de la TB à différents stades d’immunodéficience............... 49 Tableau 8: Médicaments recommandés, doses et réactions courantes dans le traitement initial de la tuberculose chez les adultes......................................................................... 51 Tableau 9: Dose de cotrimoxazole pour PCP ................................................................. 55 Tableau 10: Dosage de prednisone en cas d’hypoxie dans la PCP ............................... 55 Tableau 11: Les principaux syndromes de neuropathie périphérique chez les personnes infectées par le VIH......................................................................................................... 59 Tableau 12: Une supervision médicale stricte est requise tout au long du cours d’un traitement à l’Amphotéricine B. ....................................................................................... 64 Tableau 13: Trois drogues, Ganciclovir, Foscarnet et Cidofovir sont actuellement autorisées (licence) pour le traitement systémique de l’infection à CMV........................ 71 Tableau 14: classification du Sarcome de Kaposi .......................................................... 87 Tableau 15: Interventions recommandées selon les résultats du Pap smear................. 89 Tableau 16: Approche antalgique par paliers ................................................................. 98 Tableau 17: Taux approximatif de CD4 et % CD4 selon l’âge et la catégorie d’immunosuppression. .................................................................................................. 104 Tableau 18: Système de scores pour le diagnostic de TB chez les enfants................. 111 Tableau 19: Valeur de l’examen du LCR chez un enfant VIH+ avec troubles neurologiques................................................................................................................ 114 Tableau 20: Traitement empirique de la méningite pyogénique chez l’enfant infecté par le VIH ............................................................................................................................ 117 Tableau 21: Traitement antibiotique de la méningite pyogénique pédiatrique selon l’organisme identifié ...................................................................................................... 118 Liste des figures Figure 1: Cours naturel de l’infection au VIH .................................................................. 15 Figure 2: Continuité globale ou modèle de soins ............................................................ 30 Figure 3: Liens opérationnels entre services VCT et services TB (PROTEST initiative) 32 124 1 Introduction au VIH/SIDA 1.1 Épidémiologie du VIH A la fin de 2003, le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde est estimé à 40 millions. Cette année là, il y eut environ 5 Millions de nouveaux infectés et 3 Millions de décès dus au SIDA. Alors qu’en Afrique sub-Saharienne, où la population infectée par le VIH atteint les 28 Millions, l’épidémie prend des proportions encore plus dévastatrices, plus récemment on la voit gagner du terrain en Asie et en Europe de l’Est. 1.2 Transmission du VIH Les modes de transmission du VIH dans le monde sont principalement la voie sexuelle suivie par la transmission mère - enfant (TME) et enfin la transfusion sanguine, devenue rare en raison du lancement des programmes de dépistage du VIH chez les donneurs. Dans la plupart des nations de l’Afrique sub-Saharienne, le nombre de femmes et d'hommes infectés est le même. D’autres maladies transmises sexuellement, en particulier celles qui provoquent les ulcérations génitales, augmentent fortement le risque de transmission du VIH. Le risque de transmission du VIH au cours d’un coït vaginal réceptif est de 8 à 20 sur 10.000 expositions tandis qu’il est de 3 à 9 sur 10.000 dans le cas de coït vaginal insertif. Cependant, en présence d’ulcérations génitales ou de menstruations, le risque est encore plus élevé. La transmission du VIH par voie sanguine a généralement lieu par l’intermédiaire de transfusions sanguines, d’injections avec aiguilles et seringues contaminées et par l’utilisation d’instruments non stériles pour le ‘piercing’. Environ 25-35% des enfants nés de mères VIH+ seront infectés si rien n’est fait pour prévenir la transmission. Ce pourcentage augmente pour atteindre les 50% si la mère allaite l’enfant au sein, comme c’est recommandé dans la plupart des pays en développement. Il n’existe aucune évidence de transmission du VIH à travers les contacts de la vie quotidienne tels qu’accolades, baisers sur la joue, repas pris ensemble ou piqûres de moustiques et d’autres insectes. 1.3 Immuno-pathogenèse de l’infection au VIH Le VIH s’attaque aux cellules CD4. Les cellules-T CD4 constituent le sous-groupe "helper” des lymphocytes T (globules blancs) et jouent un rôle central dans l’immunité cellulaire. Ces cellules portent l’antigène CD4 à leur surface (lymphocytes CD4+). Le VIH reconnaît l’antigène CD4 puis pénètre dans les lymphocytes CD4 + qu’il infecte. Il en résulte la destruction de nombreux lymphocytes CD4+ qui induit une déficience immunitaire progressive et par conséquent la survenue d’infections opportunistes, entraînant la mort. 124 1.4 Histoire Naturelle de l’Infection à VIH (Phases de l’Infection) 1.4.1 Infection Primaire ou Syndrome rétroviral aigu ou syndrome de séroconversion L’événement initial survenant après la transmission du VIH est le syndrome rétroviral aigu. Les signes et symptômes du syndrome rétroviral aigu comprennent fièvre, myalgie (douleurs musculaires), céphalées, vomissements, diarrhée, sueurs nocturnes, perte de poids et éruptions cutanées. Ces signes et symptômes surviennent généralement deux à trois semaines après l’infection, disparaissent après quelques jours et sont souvent diagnostiqués comme grippe ou mononucléose infectieuse. A ce stade, l’infection est caractérisée par une charge virale très élevée et donc un risque accru de transmission du VIH dû également à l’ignorance du statut sérologique. En effet, les tests sérologiques peuvent se révéler négatifs jusqu’à trois mois après, alors que l’individu infecté s’avère hautement contagieux. 1.4.2 Infection latente (Catégorie clinique A du CDC) Par la suite, la plupart des personnes infectées par le VIH demeurent asymptomatiques durant des mois ou des années. Cette période d’infection silencieuse est appelée période de latence. La période de latence peut s’étendre de 4 mois jusqu’à plus de 10 ans, mais sa durée moyenne est de 5 ans sans symptômes. Le test des anticorps antiVIH est alors positif. Il survient ensuite une réplication virale continue et une diminution progressive des CD4. C’est pendant cette période que le VIH est transmis sans que personne ne le sache, sauf si le statut sérologique est connu et si un changement de comportement est accepté dans le cadre d’un counseling et dépistage volontaire (VCT). Durant l’infection latente précoce, les CD4 sont généralement supérieurs à 500. Dans cette phase, l’individu infecté par le VIH ne présentera pas de signes ni de symptômes. Le rythme auquel le nombre de CD4 diminue est principalement influencé par la charge virale initiale = la charge virale corporelle totale établie dès les premières phases de l’infection après le déclin de la charge virale résultant de la réponse immunitaire. Une charge virale basse <1000 copies/ml) permet de prédire une évolution favorable. Ce type de patient peut devenir un ‘Long term non-progressor’, généralement défini comme un patient dont le compte CD4 se maintient au-dessus de 200 pendant 10 à 20 ans sans aucun traitement. En moyenne, la charge virale initiale se situe aux environs de 30.000 à 80.000 copies/ml et les CD4 diminuent de 30 à 70 cellules/mm3 par an. 1.4.3 Signes et symptômes précoces du VIH (Catégorie clinique B du CDC) La personne infectée par le VIH peut paraître en bonne santé pendant des années avant de présenter les premiers symptômes et signes mineurs. Elle peut présenter candidose, lymphadénopathie, cancer du col, zona et/ou neuropathie périphérique. Une fois que la personne infectée a développé une affection de catégorie B, elle restera dans la catégorie B. Elle ne pourra être classée en catégorie C que si elle présente des 124 conditions de cette catégorie. Pourtant, elle ne pourra plus être reclassée dans la catégorie A, même si elle est asymptomatique. Le compte CD4 s’est abaissé et se situe entre 200 et 500. 1.4.4 SIDA (Catégorie clinique C du CDC) La charge virale continue d’augmenter et les CD4 descendent à moins de 200. L’individu répond alors à la définition du SIDA en présentant des complications et une immunodéficience significative. (CD4 <200). La personne infectée développe alors des infections et cancers? qui menacent sa vie. Il est commun d’avoir des infections opportunistes comme la pneumonie à pneumocystis carinii, la toxoplasmose, la cryptosporidiose, etc. Il y a également une perte de poids importante. En l’absence de traitement, la durée médiane de survie après une chute des CD4 à moins de 200, est de 3.7 ans. La médiane des CD4 au moment de la survenue de la première maladie définissant le SIDA est de 60 à 70. La survie médiane après cet épisode est de 1.3 ans. Une fois que survient une affection de catégorie C, la personne demeure dans cette catégorie même si le problème disparaît. Tableau 1: Les diagnostics qui définissent le SIDA Candidose œsophagienne Cancer invasif du col utérin* Cryptococcose extra-pulmonaire Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois Cytomégalovirus (CMV): au niveau de tout organe autre que la rate, le foie et les ganglions lymphatiques Herpes simplex avec ulcérations muco-cutanées > 1 mois ou avec bronchite, pneumonie, oesophagite Histoplasmose extra-pulmonaire* Démence liée au VIH Syndrome Cachectique dû au VIH avec perte de poids involontaire > 10% du poids du corps + diarrhée chronique (>1 mois) ou fièvre chronique Isosporose avec diarrhée > 1 mois Sarcome de Kaposi chez les < 60 ans ou > 60 ans* Lymphome cérébral chez les < 60 ans ou les > 60 ans* Lymphome non-Hodgkinien M. avium ou M. kansasii disséminés M. tuberculosis disséminé* ou pulmonaire* Nocardiose* Pneumonie à P. carinii* Pneumonie récurrente* Encéphalopathie multifocale progressive Septicémie à Salmonella* Strongyloidose extra-intestinale Toxoplasmose d’un organe interne* * requiert un test sérologique positif pour le VIH 124 1.4.5 SIDA avancé (Catégorie clinique C du CDC) Il n’y a pas de définition officielle pour le SIDA avancé. Cependant les médecins expérimentés en matière de prise en charge du VIH/SIDA considèrent le SIDA comme avancé quand un individu VIH positif continue à présenter de nouvelles infections opportunistes telles que l’infection par le cytomégalovirus, le Mycobacterium avium complex (MAC), la méningite à cryptocoques, la leuco-encéphalopathie multifocale progressive et d’autres infections qui surviennent communément sur fond de dépression immunitaire sévère. La charge virale est très élevée et le nombre de CD4 est inférieur à 50 cellules/mm3. Le décès est imminent. La charge virale et le nombre absolu des CD4 sont des indicateurs clés en termes de prédiction sur l’évolution de la maladie. En plus, un antécédent d’infection opportuniste qui aurait pu être évitée est un facteur de risque indépendant pour la mortalité chronique. Figure 1: Cours naturel de l’infection au VIH Cours naturel de l’infection au VIH et complications communes 1000 CV 900 CD4+ cellules T Compte CD4+ 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 Mois Syndrôme de séro-conversion aiguë Test VIH peut être négatif Période de latence Asymptomatique Test VIH positif 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Anné Années apré aprés Infection par HIV Maladie liée au VIH précoce Test VIH positif Maladies qui définissent le SIDA CD4 bas et charge virale élevée (le test sérologique peut devenir négatif = rare) 124 1.5 Diagnostic laboratoire de l’infection au VIH L’établissement du diagnostic est une composante essentielle des soins pour VIH/SIDA. Il doit être précédé d’un counseling approprié et il est très important que les résultats des tests soient bien gérés. Chez les enfants, il est particulièrement compliqué de diagnostiquer l’infection à VIH. Il est important de comprendre la signification d’un test positif ou négatif afin de pouvoir fournir des informations adéquates à nos patients. Un diagnostic de VIH doit être basé sur un test VIH positif. 1.5.1 Diagnostic chez les adultes Auparavant, des définitions de cas ont été développées pour la surveillance épidémiologique du SIDA dans les pays à faible capacité de diagnostic clinique et paraclinique. Ces définitions prenaient en compte le fait que dans certaines situations les tests de dépistage du VIH n’étaient pas disponibles. Avec l’introduction de tests simples et rapides, il est devenu possible, au moins chez les adultes, de se baser sur un test VIH positif pour poser un diagnostic de SIDA. Le diagnostic de SIDA doit reposer sur la combinaison d’un test VIH positif et de certains signes ou autres diagnostics cliniques. Les tests aux anticorps anti-VIH ne deviennent positifs que 3 à 12 semaines après l’infection. Le nombre de tests à effectuer varie en fonction des objectifs du dépistage: - Dépistage sur les dons de sang; - Surveillance de la prévalence du VIH ou des tendances dans le temps pour une population donnée; - Diagnostic de l’infection chez les individus. Pour les besoins de ce document, nous nous focaliserons sur un système de dépistage orienté vers le diagnostic de l’infection chez les individus. Les normes d’aujourd’hui exigent que les tests VIH aient une sensibilité > 99% et une spécificité > 98%. Le test ELISA présente à la fois une spécificité et une sensibilité élevées. Toutefois il nécessite un personnel qualifié et du courant électrique stable. L’entretien régulier de l’équipement Elisa est essentiel à l’obtention de résultats fiables. Actuellement la procédure de recherche de cas comprend dans un premier temps un screening par test simple/rapide qui est confirmé ensuite par un second test rapide. C’est seulement en cas de résultats discordants entre les deux tests rapides que l’échantillon sera envoyé pour confirmation dans un laboratoire adéquatement équipé. Le diagnostic de certitude pour le VIH n’est autre que l’isolement du virus à partir d’un liquide corporel ou d’un tissu (ceci n’est pas disponible dans la plupart des milieux à ressources limitées). D’autres tests généralement non disponibles sont le Western Blot (immunoblot assay) et la PCR virale. 1.5.2 Diagnostic chez les enfants Le diagnostic de certitude du VIH est la détection des anticorps anti-VIH (test sérologique). Pour les enfants de moins de 18 mois, il est impossible d’utiliser un test sérologique en raison de la persistance possible d’anticorps maternels jusqu’à 18 mois. Les anticorps de la mère disparaissent progressivement et ne sont généralement plus mesurables à partir de 7 à 10 mois. Les tests sérologiques peuvent donc être positifs que l’enfant soit infecté ou non. La méthode diagnostique indiquée pour le diagnostic du VIH dépend de l’âge. 124 Enfants < 18 mois: Ici le diagnostic est possible par la détection directe du virus par PCR, ADN et culture du VIH. La PCR HIV DNA est la méthode préférée; la culture du VIH est acceptable mais techniquement exigeante et prend beaucoup de temps. La détection de l’Agp24 (heat denaturated, Schüpbach) est un test sensible fiable. Un enfant est considéré séropositif si des résultats positifs sont obtenus à partir de 2 prélèvements différents (dont l’un effectué à l’âge de 4 mois minimum). Cependant l’enfant peut aussi être infecté après le test diagnostic à cause de l’allaitement maternel. Enfants > 18 mois: A cet âge, les mêmes stratégies de dépistage que chez les adultes peuvent être utilisées. Un enfant est considéré VIH positif si deux tests simples/rapides différents sont positifs. 1.6 Le système de classification par stades cliniques de l’OMS Le système de classification par stades cliniques de l’OMSb nous fournit un indicateur de pronostic et a des conséquences thérapeutiques. Une échelle de performance a également été incorporée au système. 1.6.1 Adultes Stade clinique 1 1. Infection asymptomatique 2. Lymphadénopathie persistante généralisée (LPG) Stade clinique 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Perte de poids inexpliquée, <10% du poids corporel présumé Eruption papulaire prurigineuse (PPE = papular pruritic éruption) Dermatite séborrhéique Perlèche (angular cheilitis) Ulcérations orales récurrentes (2 épisodes ou plus en 6 mois) Zona (2 épisodes ou plus en 6 mois) Infections récurrentes des voies respiratoires supérieures (au moins 2 épisodes de sinusite, bronchite, otite moyenne, trachéite, pharyngite, en 6 mois) 10. Infections fongiques des ongles (onychomycose) Stade clinique 3 11. Perte de poids inexpliquée, >10% du poids corporel présumé 12. Diarrhée chronique inexpliquée, >1 mois 13. Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ou continue >1 mois) b La nouvelle classification OMS comme proposé en Octobre 2004, par un groupe de travail 124 14. Candidose orale 15. Leucoplasie orale chevelue 16. Tuberculose pulmonaire (y compris atteintes pleurales) 17. Tuberculose ganglionnaire (axillaire, inguinale ou cervicale) 18. Infections présumées bactériennes sévères (p.e. pneumonie, pyomyosite, empyème, infections des os et articulations, méningite, bactériémie) 19. Stomatite ulcérative nécrosante aiguë, gingivite ou périodontite Stade clinique 4 20. Syndrôme cachectique du VIHc 21. Pneumonie à Pneumocystis carinii 22. Pneumonie bactérienne récurrente sévère (2 épisodes ou plus au cours d’une année) 23. Infection herpétique chronique oro-labiale, génitale ou ano-rectale pendant plus d’un mois 24. Candidose œsophagienne 25. Tuberculose extra-pulmonaire (TB ganglionnaire exclue) 26. Sarcome de Kaposi 27. Rétinite à cytomégalovirus 28. Toxoplasmose du SNC 29. Méningite cryptococcique Affections pour lesquelles un diagnostic de confirmation est recommandé 30. Encéphalopathie à VIHd 31. Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) 32. Candidose de la trachée, des bronches et des poumons 33. Cryptosporidiose, isosporose avec diarrhée, >1 mois 34. Cytomégalovirose affectant un organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques 35. Toute mycose endémique disséminée (p.e. histoplasmose, coccidioido-mycose, cryptococcose, pénicillinose) 36. Mycobactériose atypique disséminée 37. Septicémie récurrente à Salmonelles non typhiques 38. Lymphome (cérébral ou à cellules B non-Hodgkinien) 39. Cancer invasif du col de l’utérus 40. Leishmaniose viscérale 41. Réactivation de trypanosomiase américaine Une version avancée plus raffinée du système classification de l’OMS comporte un volet laboratoire. Dans ce volet chaque catégorie est subdivisée en 3 sections (A, B, C) en fonction du nombre de cellules CD4. Si le comptage des CD4 n’est pas disponible, le compte des lymphocytes totaux (CLT) peut être utilisé comme marqueur alternatif. c Perte de > 10% du poids corporel plus diarrhée chronique inexpliquée (> 1 mois) ou faiblesse chronique et fièvre prolongée inexpliquée (> 1 mois). d Encéphalopathie au VIH: cliniques détérioration cognitive ou troubles moteurs interférant avec la vie de tous les jours et évoluant sur des semaines ou des mois en l’absence de maladies concourantes ou d’affection autre que l’infection au VIH pouvant expliquer les découvertes. 124 Le remplacement du compte CD4 par celui des lymphocytes totaux n’a été évalué que chez les adultes! Pour les enfants jusqu’à l’âge de 6 ans, l’unique test immunologique validé est le % des CD4. Axe paraclinique Lymphocytes CD4 A B C >2000 10002000 <1000 Axe clinique Stade 1 Stade 2 Asympt. VIH LPG précoce >500 1A 2A 200-500 1B 2B Stade 3 Intermédiaire (ARC) 3A 3B Stade 4 SIDA avancé <200 3C 4C 1C 2C 4A 4B La zone grise représente le stade SIDA. 1.6.2 Enfants Stade clinique 1 1. Asymptomatique 2. Lymphadénopathie généralisée 3. Hépatosplénomégalie Stade clinique 2 4. 5. 6. 7. 8. 9. Eruption papulaire prurigineuse Dermatite séborrhéique Infection fongique des ongles (onychomycose) Perlèche Erythème gingival linéaire (EGL) Infections étendues à Papilloma virus ou à Molluscum contagiosum (> 5% de la surface corporelle) 10. Ulcérations orales récurrentes (2 épisodes ou plus en 6 mois) 11. Augmentation de volume des parotides 12. Zona (2 épisodes ou plus en 6 mois) 13. Infections récurrentes ou chroniques des voies respiratoires supérieures (otite moyenne, sinusite, 2 épisodes ou plus en 6 mois Stade clinique 3 Affections pour lesquelles un diagnostic présomptif est accepté 14. Faibles rapports poids/âge, taille/âge, poids/taille inexpliqués 15. Diarrhée persistante inexpliquée (> 14 jours) 16. Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou continue, pendant > 1 mois) 17. Candidose orale (en dehors de la période néonatale) 18. Leucoplasie orale chevelue 19. Tuberculose pulmonaire 20. Tuberculose ganglionnaire 124 21. Pneumonie présumée bactérienne sévère récurrente (2 épisodes ou plus en 6 mois) 22. Gingivite/périodontite ulcérative nécrosante aiguë Affections pour lesquelles on recommande une confirmation du diagnostic 23. PIL (Pneumonie Interstitielle Lymphoïde) 24. Anémie (< 8 g/dl), neutropénie (< 1000/mm3) ou thrombocytopénie (< 30,000/mm3) inexpliquée pendant plus d’un mois 25. Cardiomyopathie liée au VIH 26. Néphropathie liée au VIH Stade clinique 4 Affections pour lesquelles un diagnostic présomptif est accepté 27. Syndrome cachectique ou malnutrition sévère inexpliqués 28. Pneumonie à Pneumocystis carinii 29. Infections présumées bactériennes sévères (p.e. pneumonie, pyomyosite, empyème, infections des os et articulations, méningite, bactériémie, 2 épisodes ou plus en une année) 30. Infections herpétiques oro-labiales ou cutanées > 1 mois 31. Tuberculose extra-pulmonaire 32. Sarcome de Kaposi 33. Candidose œsophagienne 34. Rétinite à CMV 35. Toxoplasmose du SNC 36. Méningite cryptococcique Affections pour lesquelles on recommande une confirmation du diagnostic 37. Toute mycose endémique disséminée (cryptococcose extra-pulmonaire, histoplasmose, pénicilliniose, coccidiomycose) 38. Cryptosporidiose ou isosporose (avec diarrhée > 1 mois) 39. Infection à cytomégalovirus d’un organe autre que foie, rate ou ganglions lymphatiques (débutant à plus d’un an d’âge) 40. Mycobactériose atypique disséminée 41. Candidose de la trachée, des bronches et des poumons 42. Septicémie à salmonelles non typhiques 43. Lymphome cérébral ou non-Hodgkinien à cellules B 44. Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) 45. Encéphalopathie au VIH 124 1.7 Définitions de cas de l’OMS pour la surveillance du SIDA dans les pays à faibles capacités diagnostiques cliniques et laboratoires 1.7.1 Adultes et adolescents La définition de SIDA est correcte si un test de dépistage du VIH est positif et une ou plusieurs des affections suivantes sont relevées: - Perte de poids >10 % de la masse corporelle, ou cachexie avec diarrhée ou fièvre ou les deux pendant un mois au moins et non due à une affection autre que l’infection au VIH. Méningite cryptococcique Tuberculose (pulmonaire ou extra-pulmonaire) Sarcome de Kaposi Encéphalopathie du VIH: troubles neurologiques qui empêchent les activités quotidiennes indépendantes, non dus à une affection non reliée au VIH Candidose œsophagienne épisodes récurrents de pneumonie mettant en péril la vie du patient, pneumonie potentiellement mortelle ou épisodes récurrents Cancer invasif (cervical) du (col utérin) 1.7.2 Enfants nés de mères VIH-positives Le diagnostic de SIDA chez les enfants varie en fonction de l’âge. Enfants ≥ 18 mois: anticorps anti VIH positifs et Maladie du stade 3 (indépendamment du % des CD4) ou anticorps anti VIH positifs et Maladie de stade 1 ou 2 et % de CD4 < 15% Enfants < 18 mois: Quelle que soit l’infection toute infection opportuniste définissant le stade SIDA (indépendamment du % des CD4) ou Toute autre maladie de stade 3 et % de CD4 < 20% ou une maladie de stade 1 ou 2 et % de CD4 < 20% et une PCR positive 124 2 Suivi des patients après le diagnostic de VIH Il est important que les patients bénéficient d’un suivi médical après le diagnostic de VIH. Ils ont besoin d’être rassurés et de recevoir des informations correctes sur le VIH, le pronostic et les interventions éventuelles qui peuvent leur être offertes. Le stade évolutif de la maladie ainsi que le compte des CD4 détermineront le besoin de prophylaxie et/ou d’antirétroviraux. Le suivi médical régulier de patients asymptomatiques fournira au travailleur de santé l’occasion d’aborder diverses questions telles que la prévention de la transmission, le maintien d’un bon statut nutritionnel, les moyens de prévenir les problèmes liés aux soins et les infections opportunistes. 2.1 Anamnèse et examen physique En tant que médecin, vous devez vous informer sur: - - - Diagnostic de VIH: où et quand l’infection par le VIH a-t-elle été diagnostiquée? Y avait-il des tests négatifs auparavant? Cela peut vous donner une idée de la durée de l’infection, du mode de transmission probable ou de comportement à risque. Soins antérieurs pour VIH y compris compte CD4 et utilisation d’antirétroviraux Antécédents médicaux et symptômes actuels (Voir Tableau 3 Signes et symptômes suggérant l’infection à VIH chez l’enfant) Médicaments (ou traitement en cours) Situation sociale et financière Faites un examen clinique complet en recherchant des signes évocateurs de VIH (Voir Tableau 3, page 24). Déterminez le stade clinique de l’infection au VIH (Voir page 17). Demandez des tests de laboratoire complémentaires ainsi qu’une radiographie du thorax (comme examens de base et pour exclure une tuberculose active; voir Tableau 2, page 23). 124 Tableau 2: Examens de laboratoire de base et radiographie du thorax Examen Hémogramme complet CD4 ou Lymphocytes Totaux VS VDRL/TPHA Sérologie Hépatite B Sérologie Hépatite C Sérologie pour toxoplasmose radio du thorax Raison Pour détecter anémie ou thrombocytopénie Pour évaluer le stade d’évolution et le besoin d’ARV; A répéter tous les 3-6 mois Généralement élevée chez les patients VIH, mais suspecter TB quand > 100 Rechercher autres IST; si VDRL (+) confirmez avec TPHA. Traitez si (+) L’hépatite B active chronique peut causer des problèmes au cours du traitement ARV; si négatif, considérez la vaccination L’hépatite C chronique peut causer des problèmes au cours du traitement s ARV; la progression de l’hépatite C est accélérée par le VIH Identifie les patients à risque pour encéphalite ou abcès à toxoplasma Utile à la première consultation car il servira de comparaison pour les clichés ultérieurs quand apparaîtront les problèmes pulmonaires. Il permet parfois une détection précoce de la TB. Quand la prophylaxie à l’INH est disponible et avant de la débuter, la radiographie est recommandée pour éliminer une TB Fournissez de l’éducation sur le VIH (Voir Tableau 4, page 25). Evaluez la compréhension: le patient aurait dû déjà recevoir le counseling post-test, mais vous devez vous assurer qu’il a bien compris les messages (Voir Education Sanitaire, page 25). Faites du counseling de support/appui: le patient aura beaucoup de questions et sera anxieux. Un support psychologique est nécessaire. En fonction du stade évolutif de la maladie, l’équipe médicale en collaboration avec d’autres institutions devra se pencher sur les problèmes sociaux et financiers. Il est important d’offrir la possibilité aux personnes vivant avec le VIH/SIDA de faire partie de groupes de support du VIH/SIDA. 124 Tableau 3: Signes et symptômes suggérant l’infection à VIH chez l’enfant Stades de l’infection VIH demandez… (anamnèse) Recherchez…(Examen clinique) Pas de symptômes Pas de symptômes Rien Rien Symptômes modérés Perte de poids modérée (< 5 kg) Perte de poids Perte de poids Maladies de la peau, de la bouche Problèmes de la peau, de la Problèmes de la peau, de et des ongles* bouche et des ongles la bouche et des ongles Zona Eruptions vésiculaires Zona douloureuses unilatérales Infections des voies respiratoires Grippe rhume, pharyngite, supérieures répétées sinusite Symptômes graves Perte de poids importante (plus de 5 Perte de poids Perte de poids kg) Diarrhée de plus d’un mois Diarrhée Fièvre de plus d’un mois Fièvre et/ou sueurs Fièvre Excoriations, mauvais goût, Plaques blanchâtres dans Muguet† tâches blanches dans la la bouche bouche Leucorrhée chronique Démangeaisons vaginales Sécrétions vaginales chroniques, pertes blanches blanchâtres Tuberculose pulmonaire Toux chronique, perte de Perte de poids, signes de poids, fièvre, sueurs pneumonie Pneumonie Toux aiguë, fièvre, dyspnée Signes de pneumonie Symptômes très graves‡ Perte de poids importante plus Perte de poids, diarrhée, Perte de poids et fièvre diarrhée ou fièvre de plus d’un mois fièvre, sueurs Candidose de l’œsophage Douleur à la déglutition Dyspnée à court d’haleine et Dyspnée et fièvre Pneumonie à Pneumocystis carinii (PCP) fièvre s’aggravant sur des semaines Tuberculose extra-pulmonaire Douleurs abdominales, Défense abdominale, adénopathies, perte de poids adénopathies ggl lymphatiques gonflés Méningite cryptococcique Céphalée, fièvre Fièvre Toxoplasmose Faiblesse localisée, Altération de conscience, céphalées, convulsions, signes neurologiques fièvre focaux, fièvre Encéphalopathie à VIH§ Détérioration des fonctions Fonctions mentales mentales diminuées Rétinite à CMV “Corps flottants” Vision diminuée Baisse de l’acuité visuelle Lésions rétiniennes Ulcérations génitales chroniques Ulcère génital ulcère génital herpétiques * Dermatite séborrhéique, prurigo (PPE), infections fongiques des ongles, ulcérations orales récurrentes, perlèches † Également leucoplasie orale chevelue. ‡ Autres maladies non mentionnées comprenant la pénicilliose, les mycobactéries atypiques, la septicémie à salmonellose non typhique, les lymphomes et le sarcome de Kaposi. § Également leuco-encéphalopathie multifocale progressive 124 Tableau 4: Notions de base sur le VIH Le VIH est un virus qui diminue la capacité du corps à se défendre contre les autres maladies. Le SIDA est un syndrome qui survient quand les défenses du corps ont été affaiblies par le VIH. Le VIH peut être propagé au cours des contacts sexuels par l’intermédiaire du sang, du sperme ou de sécrétions vaginales. Le VIH peut également être transmis par transfusion sanguine, par réutilisation des aiguilles et de la mère à l’enfant pendant la grossesse, le travail ou l’allaitement au sein. Le VIH ne peut être transmis par contact social normal, baiser sur la joue, partage de nourriture ou insectes. Une personne peut être infectée par le VIH et se porter bien pendant plusieurs années. Le traitement peut contrôler l’infection au VIH, mais ne peut pas le guérir. 2.2 Education Sanitaire 2.2.1 Informations sur la transmission du VIH Comment éviter de transmettre le VIH aux autres? 2.2.1.1 Informez sur les modes de transmission du VIH et les comportements à risque. Discutez de points tels que les rapports sexuels protégés (utilisation du condom) et la prévention de la transmission. Rassurez le patient, il ne constitue pas de risque pour les autres membres de sa famille lors de la vie journalière. Les liquides corporels pouvant transmettre le VIH à travers une peau avec des lésions abrasives, sont le sperme, les sécrétions vaginales et le sang. D’autres fluides à risque sont les liquides péritonéal, pleural, péricardique, amniotique, céphalo-rachidien et synovial. Toutefois, le contact avec ces derniers fluides est peu probable au niveau de l’environnement des ménages. L’urine, les selles, la salive, les larmes, les vomissures et les sécrétions nasales ne transmettent pas le VIH à moins qu’elles ne soient contaminées par du sang. On recommande aux soignants de se protéger les mains, lors de la manipulation des liquides corporels (y compris les draps et vêtements souillés, ou pendant le nettoyage de vomissures) ou lors de contact avec des plaies ouvertes. Si des gants ne sont pas disponibles, des sachets en plastique peuvent être utilisés. 124 Prévention de la transmission verticale 2.2.1.2 L’usage de méthode contraceptive par les femmes si une grossesse est désirée, il faut discuter des risques pour la progéniture (30%) et des possibles interventions pour réduire ce risque (selon le contexte). Prévention de la transmission par exposition au sang 2.2.1.3 Les aiguilles, lames de rasoir et préservatifs usagés doivent être jetés de telle façon que leur réutilisation soit impossible. Il ne faut pas partager de seringues ou de matériel de tatouage Pour l’exposition au sang acquise professionnellement, référez vous à la section PEP dans le guide des ARV. 2.2.1.4 Transfusion sanguine Les patients VIH doivent savoir qu’ils ne peuvent pas donner de sang. 2.2.2 Hygiène Une bonne hygiène est nécessaire à tout le monde, pas seulement aux patients VIH. Il faut insister sur l’importance d’une bonne hygiène personnelle 2.2.2.1 Environnement Les plaies et lésions cutanées doivent être gardées propres et sèches. Le contact avec des personnes contagieuses ou des lieux comme les hôpitaux doit être évité quand c’est possible et en prenant garde à ne pas augmenter la stigmatisation. Certaines professions comportent certains risques d’infection opportuniste. Le problème des travailleurs de santé VIH-positifs est d’une pertinence toute particulière dans les hôpitaux, car ils sont à risque pour l’exposition à des infections telles que la TB, les entéro-pathogènes etc. Il est donc recommandé d’offrir la prophylaxie à l’INH et au cotrimoxazole aux travailleurs de la santé quand c’est possible. Eviter les baignades dans les lacs et rivières. Le lavage des mains est la méthode la plus efficace pour prévenir la transmission des infections. le nettoyage des draps et des vêtements souillés doit se faire à l’eau chaude. Le linge souillé de sang ou de liquides corporels doit être lavé avec une solution d’eau de javel (une part d’eau de javel (70%) pour dix parts d’eau). 2.2.2.2 Animaux Les animaux constituent des réservoirs pour Salmonella, Cryptosporidium, et Campylobacter. Evitez tout contact avec des excréments d’animaux; utilisez des gants pour nettoyer l’entourage de la maison si nécessaire. 124 Conseils nutritionnels 2.2.2.3 L’eau à consommer doit être bouillie sinon il est préférable d’utiliser de l’eau en bouteille. Une nutrition adéquate suppose une alimentation équilibrée (céréales, fruits, légumes, huile, viande/poisson), préparés de manière hygiénique). Evitez les aliments crus le plus que possible. La viande et les œufs doivent être bien cuits. Les fruits et légumes doivent être lavés à l’eau propre. Les légumes doivent être cuits avant la consommation. Quand on réchauffe la nourriture déjà cuite, il faut s’assurer d’obtenir une température très élevée durant tout le processus. Ne réchauffez pas plus d’une fois. Conseils médicaux 2.2.2.4 Expliquez aux patients qu’ils doivent consulter un médecin ou travailleur de santé dès qu’apparaissent des signes d’infection. 2.2.3 Exercices physiques réguliers Ils favorisent la digestion et l’appétit, aident à maintenir une bonne condition physique et améliorent le bien-être émotionnel. 2.2.4 Repos adéquat 2.2.5 Bien-être émotionnel Le prestataire de soins médicaux doit tenir compte du bien-être émotionnel du patient. Les personnes tristes ou déprimées ne se soucieront pas de leur bien-être physique. Il est nécessaire de posséder des aptitudes en matière de communication; malheureusement ceci est souvent négligé par manque de temps. C’est une erreur car les patients qui ne se sentent pas compris, resteront à l’écart même quand ils souffrent de problèmes médicaux. Il est donc difficile d’imaginer les soins du SIDA sans une équipe pluridisciplinaire qui appuie le prestataire de soins médicaux. Il est essentiel: - d’écouter attentivement les patients. - d’essayer de comprendre leurs sentiments. - de poser des questions de manière empathique. - de respecter leurs sentiments. - de leur prodiguer des encouragements quand ils expriment leurs sentiments. - de fournir des soins qui aident au maintien de l’amour-propre et de la confiance en soi. - de fournir des informations correctes sans donner de faux espoirs. - d’aider la famille à faire face aux émotions (les leurs et celles du patient). Les patients devraient poursuivre leur travail journalier et continuer à prendre part aux activités religieuses et communautaires. Les familles doivent être encouragées à prendre une part active dans les soins du patient. Certaines pratiques traditionnelles ou rituels religieux peuvent être utiles. Des guérisseurs traditionnels ou des prêtres peuvent jouer un rôle d’accompagnement de la famille lors de toutes les étapes du processus de choc, déni, colère, peur, tristesse, espoir et acceptation. 124 Il faut les encourager à penser à la mort et à exprimer leurs sentiments. En confrontant leurs problèmes de santé les patients doivent autant que possible participer à la prise de décision. Cela leur permettra de mieux comprendre les problèmes médicaux et de renforcer leur estime de soi. 124 3 SOINS ET PRISE EN CHARGE CLINIQUE DU VIH/SIDA 3.1 Principes généraux des soins du SIDA 3.1.1 Soins Globaux ou Continuité des Soins Le SIDA, à l’instar d’autres pathologies telles que le cancer, la tuberculose, l’hypertension artérielle et la décompensation cardiaque, est une maladie au long cours nécessitant un plan de prise en charge à long terme pour répondre aux besoins cliniques, émotionnels et sociaux des patients. La plupart des personnes atteintes de maladies chroniques vivent à domicile entourées de leurs familles. La consultation à une clinique, au centre de santé ou à l’hôpital peut conduire à l’admission en vue de stabilisation ou de soins intensifs quand c’est indiqué. Cependant, aussitôt que l’état se stabilise et en fonction du jugement du médecin et de l’équipe de soins, le patient est renvoyé à la maison où la famille poursuit les soins infirmiers et où des soins palliatifs et de support peuvent être fournis par des personnes de la communauté (community based home care person). Il existe divers types d’arrangements en matière de soins à domicile, mais il faut reconnaître que les familles y jouent le rôle principal quel qu'en soit le type. Le plan de sortie du patient préparé par l’hôpital, doit clairement définir les responsabilités de toutes les parties impliquées dans le suivi de prise en charge du patient. Une approche globale des soins à long terme donne de meilleurs résultats. Elle implique généralement beaucoup de partenaires dont les interventions résultent en un ensemble de soins globaux et de support social, à travers une continuité qui s’étend de l’hôpital à la communauté et au domicile du patient. Les soins du SIDA devraient suivre ce schéma pour être plus efficaces et résulter en une meilleure qualité de vie des personnes affectées (Voir Figure 2, page 30). Les prestataires de service de quelque secteur que ce soit, doivent être reliés dans le la planification de la sortie du patient et dans les réseaux de références afin que n’importe lequel d’entre eux puisse servir de porte d’entrée dans le schéma de la continuité des soins du patient. Les besoins des personnes souffrant de SIDA sont multiples et ne se limitent pas uniquement aux médicaments. Très souvent les personnes souffrant de maladies chroniques incurables expriment des besoins relatifs à l’alimentation, au logement, à l’emploi, aux finances, à l’estime de soi, aux moyens d’éviter stigmatisation et discrimination, ainsi qu’aux rapports familiaux et sociaux. L’hospitalisation de patients VIH doit donc être considérée comme étant seulement une partie du vaste ensemble de soins et d’activités de support nécessaires à la prise en charge du patient. 124 Figure 2: Continuité globale ou modèle de soins Soins médicaux • Informations sur le traitement • Traitement symptomatique • Prophylaxie des OI • Traitement des OI • Antirétroviraux Soins infirmiers • Éducation sanitaire • Amélioration des conditions d’hygiène • Conseils sur les soins • Conseils nutritionnelles *Personnes Vivant avec le VIH Support psychologique • Counseling • Support par les PVVIH* • Support spirituel Personnes affectées par le VIH/SIDA et leurs familles Support légal • Protection contre violence, discrimination • Conseils juridiques • Sensibilisation communautaire Support socio-économique • Planification de budget • Support financier • Support nutritionnel • Support aux orphelins 3.1.2 Soins aux femmes enceintes VIH-positives Dès que le diagnostic d’infection au VIH est posé chez une femme enceinte, cette dernière doit être référée à un conseiller ou un travailleur social qualifié pour des soins et des conseils. Le conseiller devrait inviter la femme enceinte à amener son partenaire afin de partager les informations y compris les messages sur la façon de réduire les risques de transmission au nouveau-né. Les femmes enceintes peuvent apprendre le diagnostic de VIH tôt dans la grossesse, certaines, peuvent l’avoir su bien avant. Il y en a qui auront besoin de traitement antirétroviral hautement actif (HAART) alors que d’autres qui ne nécessitent pas encore de traitement nécessiteront des informations sur comment réduire la transmission du VIH au nouveau-né. Une bonne coordination entre les gynécologues et sages-femmes s’occupant des soins prénataux, et les médecins et autres travailleurs de santé s’occupant des soins du SIDA, est essentielle. 124 3.1.3 Soins aux patients tuberculeux 50% des patients VIH développeront une tuberculose active. La tuberculose peut survenir à un stade précoce de la maladie quand l’immunité est encore préservée. Les patients souffrant de co-infection TB/VIH présentant une tuberculose active peuvent bénéficier de la prophylaxie au cotrimoxazole. Il est important de fournir un service VCT aux patients tuberculeux afin de leur prodiguer les soins adéquats pour le VIH. Cela peut entraîner une augmentation de l’utilisation des services de VTC et contribuer à la prévention du VIH. D’autre part, les patients diagnostiqués au VCT peuvent présenter une tuberculose non diagnostiquée. Il est important qu’ils soient examinés par un médecin et qu’en cas de symptômes, un examen des crachats, un cliché du thorax ou une échographie abdominale soient effectués en vue de diagnostiquer et traiter la tuberculose. Les patients asymptomatiques peuvent être mis sous prophylaxie à l’INH (voir le chapitre de prévention des IO). Cela devrait diminuer le nombre de nouveaux cas de tuberculose active. Ici encore, un lien opérationnel entre les services de TB et de VIH est essentiel pour les soins des patients VIH (voir Figure 3, page 32). 124 Figure 3: Liens opérationnels entre services VCT et services TB (PROTEST initiative) Potentiel de la synergie soins/prévention en cas de VIH/TB Diagnostic de TB ↑ Utilisation VCT VCT Dépistage d’une TB active Prophylaxie au cotrimoxazole Trait. des IST O Diagnostic TB Trait. N Trait. TB préventif ↓ Infections liées au VIH Condoms Un point d’entrée donnant accès à un ensemble d’interventions dans le cadre des soins et de la prévention VIH/TB Comportement sexuel responsable ↓ VIH ↓ TB HAART PTME ↓ TB Toxico IV prudent ARV Support psychosocial 124 3.2 Prévention des infections opportunistes 3.2.1 Prévention des infections bactériennes, de la PCP et de la toxoplasmose par le cotrimoxazole 3.2.1.1 Eléments de base sur la prophylaxie au cotrimoxazole Le cotrimoxazole est une combinaison de deux antibiotiques, le triméthoprime et le sulphaméthoxazole, qui a été largement utilisée dans le monde pendant plus de deux décennies. Il est présenté sous forme de tablettes à concentration “simple” ou “double”, de 80 mg et 400 mg ou de 160 mg et 800 mg de triméthoprime et de sulphaméthoxazole respectivement. Il existe de nombreuses indications pour son utilisation, particulièrement le traitement d’infections courantes comme les infections des voies urinaire, des voies respiratoires supérieures ou inférieures, des entérites ou de la dysenterie. Il est également utile à la prévention et au traitement des infections chez les individus immuno-déprimés, particulièrement la pneumonie à Pneumocystis carinii et l’encéphalite à Toxoplasma gondii. L’utilisation du cotrimoxazole et ses taux de résistance sont largement variables à travers le monde. Chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA, le cotrimoxazole est potentiellement utile à la prévention et au traitement d’une grande variété d’infections dont la pneumonie à Pneumocystis carinii et la toxoplasmose mais également les causes les plus importantes d’infections bactériennes graves comme le Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Shigella, Eschericia coli, Staphylococcus aureus et lHaemophilus influenzae. Le cotrimoxazole est également actif contre le Plasmodium (malaria), Isospora belli (cause de diarrhée) et Nocardia astéroïdes (infections respiratoires et généralisées). Les avantages de la prophylaxie au cotrimoxazole dans les pays à revenus élevés ont été démontrés depuis la fin des années 1980, d’abord pour la prévention et le traitement de la pneumonie à Pneumocystis carinii. Certaines études et méta-analyses ont démontré que la prophylaxie réduit le risque de PCP et que le cotrimoxazole en est l’agent prophylactique le plus efficace avec pratiquement aucun échec. Il diminue aussi le risque de toxoplasmose. Les bénéfices de la prophylaxie au cotrimoxazole dans les pays en développement sont démontrés par une étude randomisée réalisée à Abidjan en Cote d’Ivoire. Cette étude a comparé l’efficacité d’une dose journalière de cotrimoxazole “fort” à celle d’un placebo chez des personnes vivant avec le VIH de stades cliniques OMS 2 et 3. On observa une réduction significative des événements graves comme le décès ou l’hospitalisation, mais pas de réduction significative de la mortalité seule. Dans une deuxième étude randomisée effectuée également à Abidjan, on investigua l’usage de la prophylaxie au cotrimoxazole dans un sous-groupe de personnes vivant avec le VIH et présentant une tuberculose pulmonaire BK positif. Cela démontra des bénéfices plus importants avec une réduction significative des infections opportunistes et des admissions à l’hôpital, ainsi qu’une réduction de 50% de la mortalité. 124 Risques de la prophylaxie au cotrimoxazole Les effets secondaires de la prophylaxie au cotrimoxazole chez les personnes vivant avec le VIH sont très communs et surviennent jusque dans 50 % des cas. L’éruption cutanée est l’effet secondaire le plus fréquent, souvent modéré, mais peut être sévère ou potentiellement mortel. D’autres effets secondaires majeurs sont l’hépatite, l’anémie et la neutropénie. Recommandations pour la prophylaxie au cotrimoxazole 3.2.1.2 Quand donner la prophylaxie au cotrimoxazole? Voir Tableau 5, page 34 et Tableau 6, page 35. La prophylaxie au cotrimoxazole doit être offerte comme partie intégrante des soins globaux fournis aux personnes vivant avec le VIH. L’objectif premier de la prophylaxie, est de prévenir d’importantes maladies bactériennes et la PCP, avec comme objectif secondaire, la prévention de la toxoplasmose. La prophylaxie peut être initiée soit comme prophylaxie primaire (pour les PVVIH qui n’ont jamais eu ces infections), soit comme prophylaxie secondaire (pour les PVVIH qui ont déjà présenter une infection de ce type afin d’éviter des rechutes) en utilisant les critères expliqués ci-dessous. Tableau 5: Quand commencer et quand arrêter la prophylaxie au cotrimoxazole chez les adultes ? DOSE A D U L T E S ‡ 800 mg SMX/160 TMP (1 tablette forte) une fois par jour 1DS ٭OD QUAND COMMENCER ? QUAND ARRÊTER ? PROPHYLAXIE PRIMAIRE VIH symptomatique (stades Patient sous HAART pendant au moins 6 mois avec une cliniques 2, 3 ou 4 de augmentation maintenue des l’OMS) ou CD4 >200/mm³ † CD4 < 200/mm³ ou CLT < 1200/mm³ PROPHYLAXIE SECONDAIRE Tous les patients après un Patient sous HAART depuis épisode de PCP, Isospora au moins 6 mois avec belli, toxoplasmose succès thérapeutique démontré par une augmentation maintenue des CD4 > 200/mm³ ٭Tablette à dose “forte” contenant 800 mg de sulphaméthoxazole et 60 mg trimétroprime une fois par jour † Si le compte des CD4 chute au-dessous de 200, on doit recommencer la prophylaxie au cotrimoxazole jusqu’à ce que les CD4 se maintiennent au-dessus de 200 pendant 6 mois au moins. Si les antirétroviraux sont arrêtés pendant plus de quelques semaines, il faut reprendre le cotrimoxazole. ‡ Pour les femmes enceintes, commencez seulement après le premier trimestre de la grossesse. 124 Tableau 6: Quand commencer et quand arrêter la prophylaxie au cotrimoxazole chez les enfants ? DOSE E N F A N T S < 5 kg 2.5 ml une fois par jour ‡ 5 - 9 kg: ½ tab* ou 5 ml une fois/jour 10 -14 kg: 1 tab ou 10 ml une fois/jour 15 - 24 kg: 1 tab ou 15 ml une fois/jour >25 kg : 2 tab, 6 mg? une fois/jour QUAND DÉBUTER ? QUAND ARRÊTER ? PROPHYLAXIE PRIMAIRE Tous les enfants nés A 12 mois si le test VIH est négatif ou si l’enfant est de mères infectées par le VIH à partir de asymptomatique 6 semaines de vie A 18 mois si VIH négatif Enfant VIH (+) et A 18 mois chez enfant VIH symptomatique positif si CD4 > 15% et asymptomatique Enfant VIH (+), asymptomatique, Après le début du HAART et mais CD4 < 15% une augmentation soutenue des CD4 > 15% pendant 6 mois† PROPHYLAXIE SECONDAIRE Même que ci-dessus Tous les enfants ayant été traités pour pneumonie à Pneumocystis carinii Pas de données sur l’innocuité de l’interruption du cotrimoxazole en prophylaxie secondaire chez les enfants Î Poursuivre à vie * Tablette “simple” contenant 400 mg de sulphaméthoxazole et 80 mg de trimétroprime † Si le pourcentage des CD4 chute en dessous de 15 %, il faut reprendre le cotrimoxazole jusqu’à ce qu’il se maintienne à nouveau au-dessus de 15 pendant au moins 6 mois. Si on arrête les antirétroviraux pendant plusieurs semaines, il faut recommencer avec le cotrimoxazole ‡ Ou divisés en deux doses; chaque jour ou tous les trois jours (consécutif ou alterné). Pour tous les enfants exposés au VIH, La prophylaxie de la PCP est recommandée durant leur première année de vie, dès la sixième semaine. A partir d’un an (12 mois), la prophylaxie peut être interrompue si le test VIH est négatif ou si l’enfant ne présente pas du tout de symptômes. A partir de 18 mois, quand un diagnostic définitif du VIH est posé, la prophylaxie est réservée aux enfants symptomatiques et aux enfants asymptomatiques avec CD4 < 15%. Elle peut être interrompue chez les enfants sous HAART, avec CD4>15% pendant 3 mois. Gestion des effets secondaires Les effets secondaires principaux du cotrimoxazole sont les éruptions cutanées, l’aplasie médullaire et l’hépatite. Ils sont susceptibles de se produire dès le début du traitement. Des éruptions mineures peuvent apparaître, mais elles sont facilement gérées par l’observation attentive et en poursuivant le cotrimoxazole. des éruptions plus 35 graves telles que le Syndrome de Steven Johnson et des hépatites cliniques sont possibles et nécessitent un arrêt immédiat du cotrimoxazole. Les diminutions non sévères du taux d’hémoglobine ou du nombre de globules blancs, peuvent être gérées par la réduction des doses. Si le cotrimoxazole a été interrompu pour des effets secondaires non graves, il peut être recommencé après une ‘désensibilisation’, en utilisant par exemple une suspension de cotrimoxazole à 40 mg de TMP + 200 mg SMX par 5 ml de la manière suivantee: • Patient hospitalisé: En 6 heures, administrez des doses horaires (TMP/SXT en mg): 0.004/0.02, 0.04/0.2, 0.4/2.0, 4.0/20, 40/200 et 160/800. • Patient en ambulatoire: donnez 1 ml par jour pendant 3 jours; 2 ml pendant 3 jours et continuez jusqu’à ce que la dose puisse être donnée sous forme d’une tablette ‘simple’ par jour et suivie le jour suivant d’une tablette forte par jour. • Si la désensibilisation échoue, le dapsone à 100 mg par jour peut être utilisée pour prévenir la PCP (enfants 2 mg/kg/jour).f • NE JAMAIS tentez la désensibilisation chez un patient qui a eu des effets secondaires graves (hépatite ou syndrome de Stevens Johnson). Initiation et surveillance La prophylaxie au cotrimoxazole devrait être débutée par des travailleurs de santé à tous les niveaux. Les équipes de soins à domicile et les membres des associations de personnes vivant avec le VIH en apportant leur support aux malades, devraient inclure les bienfaits du cotrimoxazole dans leur counseling. Toutes les personnes vivant avec le VIH qui commencent le cotrimoxazole devraient recevoir des informations sur le cotrimoxazole et être conseillés sur ses possibles bienfaits, ses effets secondaires et l’importance de l’administration régulière. L’emploi du cotrimoxazole doit être monitoré à tous les niveaux de soins. Le support continu, les explications, les encouragements ainsi que la surveillance des effets secondaires et la fourniture de médicaments devraient être coordonnés entre les différents services de soins Mise en œuvre du programme L’intégration de la prophylaxie au cotrimoxazole dans les programmes de soins globaux du SIDA doit comprendre la formation de toutes les personnes impliquées. Une approche de marketing social devrait être utilisée pour augmenter rapidement la sensibilisation et la compréhension des personnes vivant avec le VIH. e Ne pas commencer de désensibilisation avant la disparition de l’éruption. Dans 70% des cas, cela réussit, et le cotrimoxazole peut être à nouveau utilisé. f La Dapsone seule ne suffit pas à prévenir la toxoplasmose. Si un patient a des CD4<100 et une sérologie de toxoplasma positive, il faudra ajouter de la pyriméthamine (voir p 65). 36 3.2.2 Prévention de la tuberculose active par l’isoniazide 3.2.2.1 Données de base sur la prophylaxie à l’INH Interaction TB/VIH La tuberculose (TB) est l’infection opportuniste et la cause de décès la plus fréquente chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA. On estimé que dans les pays en développement, la moitié des personnes vivant avec le VIH/SIDA développeront une tuberculose active. Quand la tuberculose devient active, il y a une augmentation de la réplication du VIH résultant en une élévation de la charge virale et une possible accélération de la progression de l’infection à VIH. Les PVVIH ayant une TB active, peuvent être traités avec des régimes standards mais leur espérance de vie est plus petite que celle des autres patients TB en raison de l’apparition d’autres infections opportunistes. Les cas de rechute ou de surinfection sont plus fréquents chez les PVVIH que chez les autres patients souffrant de TB. Le VIH est le facteur de risque le plus important de la progression de la TB latente à la TB active. Le risque est estimé à 5-10% pendant toute la durée de vie des personnes VIH négatives comparé à un risque de 2.4% à 7.5% par an pour les personnes VIH positives dans les pays à prévalence TB élevée. Cela a résulté en une augmentation très importante de la prévalence de la TB dans les zones avec une haute prévalence de VIH, plus particulièrement en Afrique sub-Saharienne. Efficacité de la prophylaxie à l’INH chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA Un grand nombre d’essais randomisés ont démontré l’efficacité de la chimiothérapie préventive contre la tuberculose active chez les personnes vivant avec le VIH/SIDA. Des études randomisées démontrent une diminution significative de l’incidence de la TB chez les personnes avec un test de Mantoux positif ayant pris de l’INH pendant 6 et 12 mois par rapport à celles qui ont reçu un placebo. La prophylaxie à l’INH réduirait de 60 % le risque à court terme de TB chez les PVVIH avec un test de Mantoux positif dans les zones à haute prévalence de TB. Chez les PVVIH qui ont un test de Mantoux négatif, anergiques inclus, aucun effet statistiquement significatif du traitement préventif n’a été trouvé, ni par étude randomisée, ni par méta-analyse. Dans une méta-analyse d’études incluant des PVVIH avec des tests à la tuberculine négatifs et positifs, la prophylaxie à l’INH réduisait de 40% le risque de TB active. A partir de ces données, on peut estimer qu’il serait nécessaire de traiter approximativement 36 PVVIH afin de prévenir un cas de TB active en 3 ans. Effet sur la mortalité L’effet de la prophylaxie à l’INH sur la mortalité n’a été démontré dans aucune étude (aucune n’avait été réalisée dans ce but). Des méta-analyses ont montré des réductions de mortalité non statistiquement significatives, chez les PVVIH avec test tuberculinique positif allant jusqu’à 68-77% de ce que l’on aurait du observer. Aucune étude ou métaanalyse n’a démontré d’effet sur la mortalité des PVVIH avec un test de Mantoux négatif ou sur l’ensemble des PVVIH avec un test de Mantoux positif ou négatif. On ne sait donc pas si la prophylaxie donnée à des populations de PVVIH à statut tuberculinique inconnu, aurait un effet sur leur survie. 37 Efficacité chez les PVVIH en stade avancé Des rapports anecdotiques suggèrent que l’efficacité de la prophylaxie est réduite chez les PVVIH en stade avancé de la maladie, mais ceci n’a pas été prouvé. la prise en charge de ce groupe s’avère certainement plus compliquée. En effet, la TB active est plus difficile à exclure car la TB à crachats négatifs et les formes extra-pulmonaires ainsi que d’autres infections opportunistes qui ressemblent à la TB active sont plus fréquentes. De plus, la tolérance à la chimiothérapie est également réduite dans ce groupe. Choix du régime D’autres régimes que l’INH qui ont été investigués comprennent rifampicine plus isoniazide ou pyrazinamide ou les deux, donnés pendant deux à quatre mois. Dans ces études, la tendance allait vers une plus grande efficacité de l’isoniazide seule, peut-être en raison de la plus longue durée du traitement. On ne sait pas combien de temps exactement doit durer la prophylaxie à l’isoniazide. Une extrapolation à partir de l’utilisation de l’INH chez des patients VIH négatifs suggérerait 9 mois. Durée d’efficacité La durée de l’efficacité du traitement préventif pour la tuberculose varie en fonction du régime utilisé. L’INH seule a une efficacité pendant 18 mois, tandis que l’efficacité d’un régime combiné de rifampicine et de pyrazinamide administré pendant deux mois, dure 3 ans. Cependant avec ce dernier régime, des toxicités hépatiques fatales ont été rapportés chez des patients VIH-négatifs traités pour une TB latente. La durée de l’efficacité est en partie liée au risque de réinfection. Ceci est indiqué par les résultats de certaines études sur les rechutes consécutives à un traitement pour tuberculose active. A ce jour, les études démontreraient que la réinfection est la cause majeure de rechute chez les PVVIH vivant dans les zones à haute prévalence de TB, étayant ainsi l’hypothèse que l’efficacité du traitement préventif ne serait pas de longue durée. Résistance à l’isoniazide On suggère que les taux de résistance à l’isoniazide pourraient augmenter dans le cadre de l’extension des programmes de traitements préventifs à l’isoniazide. Des études chez des PVVIH ayant développé une tuberculose active en dépit de l’isionazide, n’ont démontré aucune augmentation de la résistance à l’INH, mais cela pourrait changer une fois que des programmes à grande échelle seront implantés. L’efficacité de la prophylaxie à l’isoniazide dépend également du taux d’infection TB résistante à l’isoniazide. Prophylaxie secondaire Pour explorer les façons de réduire les taux de rechutes consécutives au traitement de la tuberculose active, la prophylaxie secondaire a été investiguée. Dans une étude réalisée en Haïti, on a trouvé que le taux de rechute après traitement de TB active était approximativement dix fois plus élevé chez les PVVIH que chez les participants VIH négatifs. L’administration d’isoniazide pendant douze mois débuté à la fin du traitement antituberculeux a réduit le risque de rechute de TB chez les PVVIH de 80%, par rapport à 20% si l’isoniazide n’avait pas été donné. Toutes les rechutes ont été observées chez des PVVIH qui avaient présenté des symptômes de VIH/SIDA avant la tuberculose active. 38 D’autres moyens de prévenir la TB active Les PVVIH devraient être conscients des risques associés aux contacts avec des personnes souffrant d’une tuberculose pulmonaire, dans les formations sanitaires par exemple. La restauration de la fonction immunitaire par l’emploi des antirétroviraux est une puissante intervention en matière de réduction du risque de tuberculose active particulièrement chez les PVVIH ayant une immunodépression avancée. 3.2.2.2 Recommandations pour la prévention de la tuberculose active par l’isionazide Prophylaxie à l’isoniazide L’administration d’isoniazide peut être une partie intégrante d’un paquet de soins globaux aux PVVIH. Tous les PVVIH doivent avoir accès à l’information et aux matériels éducatifs relatifs à la TB et au traitement préventif. La prophylaxie à l’isoniazide peut être offerte aux PVVIH qui l’acceptent, qui ne présentent pas de tuberculose active au moment du dépistage et qui peuvent être facilement suivis pour les effets secondaires de l’INH et la TB active. Régime recommandé L’isoniazide devrait être utilisée à la dose de 5 mg/kg avec un maximum de 300 mg/jour. La pyridoxine (vitamine B6) 50 mg/jour doit être administrée concomitamment pour réduire le risque de neuropathie périphérique. La durée de la prophylaxie à l’INH doit être de 9 mois, et à condition d’avoir des systèmes adéquats de contrôle et de soutien à l’adhérence. La pratique de traitement d’entretien chronique ou de la prophylaxie secondaire n’est pas très repandue. Quand débuter? Il faudrait proposer la prophylaxie à l’INH aux PVVIH le plus tôt possible car la TB active peut survenir à n’importe quel taux de CD4 et une fois présente, entraîner un affaiblissement du système immunitaire et une augmentation des risques d’autres infections opportunistes. Les PVVIH présentant des symptômes de TB tels que toux et fièvre ne devraient pas commencer l’isoniazide avant que la cause de ces symptômes ne soit identifiée. La prophylaxie à l’INH ne doit pas être administrée aux PVVIH qui ont une hépatite active connue. En cas de grossesse, il ne devrait être initié qu’après le premier trimestre. Dépistage de la TB active Des systèmes appropriés doivent être mis en place pour le dépistage de la TB active avant le lancement de tout programme de prophylaxie à l’isoniazide. Ils devraient inclure la capacité de diagnostiquer toutes les formes de TB, y compris la TB à crachats négatifs et les formes extra pulmonaires, au moyen de l’anamnèse, l’examen physique soigneux, des radiographies thoraciques, de échographie abdominale et de l’examen des crachats. Dans le cas de VIH/SIDA avancé, il est très difficile d’éliminer une tuberculose active. Dans ces cas, la décision d’entamer la prophylaxie à l’isoniazide devrait être prise au niveau des hôpitaux de référence. 39 Le “monitoring” Les PVVIH sous prophylaxie à l’isoniazide devraient rencontrer un travailleur de santé spécifiquement formé au moins tous les mois et recevoir leurs médicaments mensuellement. Ceci peut avoir lieu en clinique externe ou au centre de santé. Toute indice clinique de toxicité à l’isoniazide devrait être recherché. Les principaux effets secondaires de l’INH sont des troubles gastro-intestinaux incluant nausées et vomissements, l’hépatite et la neuropathie périphérique. Le risque d’hépatite est approximativement de 0.3 % chez les jeunes adultes sains et s’élève à 2.6% chez les vieillards. Le risque de neuropathie périphérique est fortement réduit par l’utilisation de pyridoxine. Les PVVIH sous isoniazide devraient être avertis des symptômes d’hépatite comme nausée, vomissements, douleurs abdominales, léthargie, ictère et urines foncées. Les patients doivent savoir qu’il faut arrêter l’isoniazide et consulter leur médecins ou infirmières si ces symptômes apparaissent. Aucun examen de laboratoire de routine ou de suivi n’est recommandé pour les effets secondaires. Les tests de fonction hépatique doivent être considérés pour ceux qui présentent des signes ou des symptômes d’hépatite. S’il y a évidence d’une hépatite sévère, le traitement préventif à l’isoniazide doit être arrêté. Mise en oeuvre du programme En dépit de l’évidence de l’efficacité de la prophylaxie à l’INH, un bon nombre de problèmes opérationnels doivent être résolus si l’on désire mener à bien sa mise en oeuvre sur grande échelle. Des étapes nécessaires à la fourniture d’un traitement préventif à l’isoniazide sont: o identification des PVVIH, à travers les services de VCT par exemple; o screening pour éliminer la TB active; o approvisionnement régulier en médicaments et suivi des effets secondaires o support à l’adhérence du traitement. o surveillance des symptômes évoquants une TB active Pour minimiser le risque d’effets négatifs des programmes de prophylaxie à l’isoniazide sur les programmes de lutte contre la TB, les critères minimums de base suivants devraient être remplis: o o o o L’engagement de la part des décideurs au niveau district/province ainsi que des responsables des programmes TB et VIH à établir le programme de prophylaxie Un programme TB “DOTS” efficace p.e. un taux d’échec et d’abandon combinés inférieur à 10%. La prophylaxie à l’isoniazide n’est pas un substitut au DOTS et sa mise en oeuvre ne doit en aucune façon compromettre la détection et le traitement des cas de tuberculose active. Des infrastructures adéquates et la capacité d’éliminer la TB active. L’un des plus grands risques de la prophylaxie à l’isoniazide est que la monothérapie soit donnée à des PVVIH avec une TB active. Il s’agit d’un risque réel sérieux étant donné que beaucoup de PVVIH sont diagnostiqués à un stade tardif du VIH/SIDA et sont par conséquent plus susceptibles de présenter une tuberculose pulmonaire à crachats négatifs ou une forme extra-pulmonaire. L’intégration dans un cadre de soins globaux des PVVIH. Ceci est essentiel au coût-efficacité car cela permet d’assurer que les patients qui adhèrent aux programmes peuvent en tirer des bénéfices, sans tenir compte de leur éligibilité ou de leur capacité à achever la prophylaxie. C’est particulièrement vrai pour les services de santé qui développent à la fois des activités TB/VIH et des soins continus du VIH/SIDA. 40 o Systèmes de référence, de contrôle et de rapportage. Des systèmes de gestion du flux des PVVIH entre les services et d’évaluation adéquate de l’efficacité du programme de prophylaxie sont essentiels. Des systèmes rigoureux d’évaluation des programmes de prophylaxie à l’isoniazide sont essentiels pour évaluer la capacité de chaque programme à limiter les abandons du suivi et à assurer une prise en charge globale des soins, et ainsi démontrer le coûtefficacité. Chez les enfants, la prophylaxie à l’INH ne devrait être fournie qu’au niveau de centres spécialisés qui disposent du test de Mantoux et capables d’exclure la TB active chez les enfants. La dose varie en fonction du poids de l’enfant: Prophylaxie de la tuberculose chez les enfants VIH+ Poids 5-10 kg 11-20 kg 21-30 kg Dose d’INH 50 mg 100 mg 200 mg La prophylaxie à l’INH ne devrait pas être donnée aux enfants symptomatiques en raison des difficultés d’exclure un diagnostic de TB chez les nourrissons et les enfants. La pyridoxine à 25 mg par jour devrait être ajoutée au traitement à cause de la fréquence élevée de neuropathies périphériques liée à l’INH chez des personnes VIH+. 3.2.3 Prévention des infections fongiques Les infections fongiques sont d’importantes causes de morbidité et de mortalité chez les PVVIH à travers le monde. Elles comprennent les candidoses orales, oesophagiennes et vulvo-vaginales, la cryptococcose en particulier la méningite et certaines mycoses endémiques du genre de la pénicilliose en Asie du Sud-Est. La candidose orale est un facteur contribuant à la cachexie des PVVIH. Dans certaines régions à prévalence élevée de méningite à cryptocoque ou de P. marneffei, la prophylaxie primaire au fluconazole ou à l’itraconazole peut être considérée. Le fluconazole n’est pas recommandé pour la prophylaxie primaire des infections fongiques en général, en raison de la rareté relative des infections fongiques profondes, du risque de développement de résistance médicamenteuse et du coût élevé. Les patients ayant été traités pour une méningite cryptococcique doivent bénéficier d’une prophylaxie secondaire avec du fluconazole 200 mg par jour. L’arrêt du fluconazole en prophylaxie secondaire de la méningite cryptococcique après reconstitution immunitaire par les ARV, a fait l’objet de plusieurs études. Ces études supportent de plus en plus l’arrêt de la prophylaxie secondaire par le fluconazole chez les PVVIH en l’absence de symptômes de maladie cryptococcique et s’ils présentent une augmentation maintenue du taux de CD4 >100 /mm3 pendant au moins 6 mois. 41 3.2.4 Herpes simplex mucocutané S’il y a des rechutes sévères et fréquentes d’herpes génital ou mucocutané, on peut administrer des doses prophylactiques d’Acyclovir (200 mg 3 x jour ou 400 mg 2 x jour). 3.2.5 Infections helminthiques Le traitement des infections helminthiques par l’albendazole ou le mébendazole une fois par an, a un effet positif sur la progression du VIH/SIDA en raison de la diminution de l’activation immunitaire. 3.2.6 Vaccination Comparée à celle des témoins sains, la réponse immunitaire humorale chez les patients VIH positifs est suboptimale en comparaison avec des contrôles sains, surtout quand le taux de CD4 est < 100. Cette réponse s’améliore de nouveau après administration de HAART. 3.2.6.1 Vaccin pneumococcique 23-valent Ce vaccin, bien qu’efficace aux Etats-Unis, a eu un effet négatif sur l’incidence de la maladie pneumococcique au Kenya. Il n’est donc pas recommandé en Afrique. La vaccination contre l’hépatite B 3.2.6.2 Les patients infectés par le VIH ont un risque plus élevé de développer l’hépatite B en raison de facteurs de risques communs. Ils sont susceptibles de présenter une hépatite chronique. Dans le monde industrialisé, la vaccination contre l’hépatite B est recommandée pour certains groupes à risque tels que les utilisateurs de drogues intraveineuses, les homosexuels, les contacts des porteurs du virus de l’hépatite B, les travailleurs de santé et les prostituées. Dans les pays en développement, quoique certains PEV comprennent la vaccination contre l’hépatite B, elle n’est habituellement pas recommandée en routine pour les patients VIH car très peu de pays sont en mesure de se procurer le vaccin. 3.2.6.3 Vaccination des enfants A la naissance, tous les vaccins doivent être administrés selon le calendrier vaccinal en vigueur. Les enfants asymptomatiques recevront tous les vaccins recommandés par les normes nationales. On propose d’administrer une dose additionnelle de vaccin antirougeoleux à 6 mois suivie d’une seconde dose à 9 mois pour les enfants infectés par le VIH. Seul le BCG ne doit pas être administré chez les enfants VIH+ symptomatiques Fièvre Jaune 3.2.6.4 Le vaccin contre la fièvre jaune est contre-indiqué chez les personnes VIH+ symptomatiques, ou avec un taux de CD4 < 200. 42 4 Prise en charge des maladies spécifiques liées au VIH/SIDA 4.1 Maladies gastro-intestinales 4.1.1 Diarrhée chronique Epidémiologie La diarrhée chronique est définie comme l’émission de selles liquides au moins trois fois par jour de manière continue ou épisodique pendant plus d’un mois. Il s’agit d’un problème courant affectant jusqu’à 60% des individus VIH+ à un moment quelconque de leur maladie. La diarrhée chronique a un impact significatif sur la qualité de la vie. Elle s’accompagne souvent de nausée, perte de poids, crampes abdominales et déshydratation. Il y a souvent une diarrhée intermittente aqueuse sans sang ni mucus. Dans un à deux tiers des cas, aucune cause n’est identifiée. Un agent infectieux peut être identifié dans environ 50% des patients présentant une diarrhée associée au SIDA. D’autres causes non infectieuses sont les tumeurs malignes et les médicaments, particulièrement les antibiotiques et les traitements antiviraux. Causes infectieuses Cryptosporidiose Isospora belli Giardia Lamblia Salmonella spp Shigella flexneri TB or MAC enteritis Campylobacter spp Entamoeba histolytica Strongyloides stercoralis Colite à Cytomégalovirus Diarrhée d’origine toxique (Clostridium difficile) Causes non infectieuses Processus malin Sarcome de Kaposi Lymphome Médicaments Microsporidiose Présentation clinique Elle dépend de l’organisme en cause. Des bactéries pathogènes invasives du genre Campylobacter, Shigella et Salmonella peuvent être à l’origine de maladies graves et prolongées chez les PVVIH. Elles ne sont cependant pas des causes fréquentes de diarrhée chronique. Elles se manifestent généralement par de la fièvre et de la diarrhée. 43 Il est cliniquement impossible de distinguer ces différents agents pathogènes sans faire de coproculture. Les infections à protozoaires comme Cryptosporidium, Isospora belli et Microsporidium causent une diarrhée aqueuse affaiblissante et une perte de poids chez les patients infectés par le VIH. Ces infections surviennent généralement chez les patients avec un faible taux de CD4 (CD4 <100). L’entérite à Mycobactérium avium (MAC) et l’entérite tuberculeuse se présentent généralement avec une fièvre élevée, des douleurs abdominales et de la diarrhée; la présence d’adénopathies abdominales à l’échographie est très suggestive. Clostridium difficile est probablement sous-estimé comme cause de diarrhée chez les patients VIH en milieu tropical en raison de la difficulté à faire le diagnostic. Des hospitalisations fréquentes et l’exposition aux antibiotiques augmentent chez les PVVIH le risque d’infection par C.difficile. Dans ce cas, cela se présente par de la fièvre accompagnée de diarrhée sanglante. S. stercoralis peut compléter tout son cycle de vie chez l’homme. Par conséquent, la quantité de vers adultes peut augmenter substantiellement par le cycle d’auto-infection chez les personnes infectées. Chez les patients immunodéprimés, il peut causer une infestation massive, surtout quand l’immunité à médiation cellulaire est compromise. Cette complication grave dénommée « syndrome d’hyperinfection strongyloide », a un taux de létalité élevé. Les patients affectés présentent diarrhée, douleurs abdominales, lésions cutanées, toux et fièvre. Le syndrome d’hyperinfection massive à proprement parler n’est pas courant dans les cas de VIH. La colite à CMV donne lieu à rectorragies, des ténesmes et de la fièvre. La diarrhée associée au MAC (mycobacterium avium complex) est habituellement accompagnée de fièvre et d’anémie. La diarrhée due aux médicaments peut être suggérée par l’anamnèse. Les antibiotiques et les antiviraux, surtout le DDI, le lopinavir/rtv et le nelfinavir, peuvent causer de la diarrhée. Diagnostic La culture des selles est l’unique moyen de différentier les infections à Campylobacter, Shigella et Salmonella. Chez les patients qui ont pris des antibiotiques, le résultat sera souvent négatif. En milieux à pauvres ressources, il est difficile de réaliser les diagnostic et traitement du MAC. Pour le MAC, des hémocultures sont nécessaires mais ne se révéleront positives que 3 à 4 semaines après et ne pourront donc pas aider à la prise en charge immédiate. Les découvertes les plus courantes lors du diagnostic sont la fièvre et l’anémie sévère (hématocrite inférieure à 26%). La cryptosporidiose peut être aisément détectée dans les selles au moyen d’une coloration par acide-alcool modifiée (Kinyoun). L’isospora belli peut être identifié dans les selles par les techniques développées pour détecter le Cryptosporidium. Les oocystes d’isospora belli sont relativement volumineux (20-30 µm) et peuvent être facilement identifiés dans des préparations humides non colorées. Le Clostridium difficile produit une toxine qui induit la diarrhée. Des tests spéciaux existent pour détecter cette toxine, mais ils ne sont généralement pas disponibles. La présence dans les selles de leucocytes et de sang appuie ce diagnostic. Le diagnostic de microsporidiose est réalisé à partir d’une coloration trichromique modifiée (modified trichrome stain) mettant les spores en évidence dans les échantillons de selles. Dans la stronyloidose disséminée, des larves filariformes peuvent être retrouvées dans les selles, dans les crachats, dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire, dans le liquide pleural, dans le liquide péritonéal et dans le liquide de drainage chirurgical. La colite à CMV peut être suspectée par une sigmoidoscopie révélant des ulcérations. Souvent ces patients présentent aussi une rétinite à CMV. 44 Traitement Généralement les patients sont placés de manière empirique sous cotrimoxazole, deux tablettes de 480 mg deux fois par jour pendant 5 jours. Dans les pays où il y a un taux élevé de résistance au cotrimoxazole pour Salmonella ou Shigella, on peut considérer un traitement initial avec les fluoroquinolones. En raison de la fréquence élevée des diarrhées associées aux antibiotiques et du Clostridium difficile, on recommande de donner du métronidazole 500 mg trois fois par jour pendant 7 jours en même temps. Si cela ne donne pas de bons résultats, on devrait effectuer un examen des selles (à frais et Kinyoun) pour exclure la strongyloidose, la cryptosporidiose ou l’isosporiose. Si l’examen ne démontre que beaucoup de globules blancs et globules rouges, traitez le patient pour dysenterie bactérienne résistante au cotrimoxazole, avec des fluoroquinolones. Si cette dernière approche échoue, essayez l’érythromycine si la diarrhée sanguinolente persiste pour couvrir le Campylobacter résistant aux quinolones. Si on observe les oocystes d’isospora belli, on traitera avec une forte dose de cotrimoxazole, deux tablettes de 480 mg 4 fois par jour pendant 10 jours, suivis de 2 tablettes 2 fois par jour pendant 3 semaines, puis de suppression chronique avec la même dose de cotrimoxazole que pour la prophylaxie de la PCP (deux tablettes par jour ou deux tablettes 3 fois par semaine selon la tolérance). Si l’examen des selles révèle les oocystes de cryptosporidium, on ne dispose d’aucun traitement prouvé efficace. Les ARV constituent le traitement le plus efficace de cette infection à protozoaires. La strongyloidose peut être efficacement traitée avec l’ivermectine à 12 mg par jour pendant 3 jours, et ce médicament est également considéré par certains comme traitement de la strongyloidose systémique. L’albendazole 400 mg 2 fois par jour pendant 5 jours est une alternative. Un traitement de maintien une fois par mois est nécessaire pour supprimer l’infection symptomatique (albendazole 400 mg ou ivermectin 6 mg une fois par mois). La diarrhée due à la Microsporidiose, l’entéropathie du SIDA et à la cryptosporidiase répondent favorablement aux antirétroviraux. Le traitement du MAC consiste en Clarithromycine 500 mg 2 fois par jour ou Azithromycin 500 mg par jour et éthambutol 15 mg/kg/jour avec ou sans rifabutin 300 mg par jour. Le rifabutin n’est pas disponible en milieux à ressources limitées. Certains experts préconisent en cas de doute entre TB et MAC, d’ajouter la clarithromycine au traitement anti-TB, en attendant les résultats de la culture. Cependant le MAC est plutôt rare comparé à la TB. Dans les milieux où l’on ne dispose pas de culture, le choix devrait se porter sur le traitement de la tuberculose car cela a un impact significatif sur la survie. En cas de diarrhée sévère induite par les antirétroviraux, il faut considérer un changement de régime thérapeutique. Des études ont montré des bénéfices avec l’utilisation de Oat Bran 1500 mg deux fois par jour, l’augmentation de la consommation journalière de fibres et la prise de CaCO3 500 mg trois fois par jour en cas de diarrhée induite par les IP. 45 Autres mesures: - Corriger l’hydratation avec des sels de réhydratation orale ou des fluides parentéraux (eau physiologique NaCl 0,9%). - Considérez des suppléments alimentaires si toléré. - Considérez des suppléments en potassium. - Lopéramide (Imodium®): première dose de 4 mg PO suivie de 2 mg - 4 mg après chaque selle liquide (max 16 mg par jour). - Codéine 30-60 mg 3 à 6 fois par jour. Dose maximale = 200 à 300 mg par jour. - Evitez les agents constipants en cas de diarrhée sanglante en raison du risque de mégacôlon toxique. 4.1.2 Candidose oropharyngée oesophagienne (CO) (muguet) et candidose La cause la plus fréquente de lésions orales et oesophagiennes chez les PVVIH est la candidose. Définition: présence de plaques blanchâtres sur la muqueuse orale (muguet) ou sur la muqueuse oesophagienne (CO). Manifestations cliniques Ces plaques généralement situées sur la muqueuse palatine ou buccale peuvent être retirées et révèlent souvent une surface saignante. Elles sont causées par Candida albicans. Les facteurs de risque de candidose invasive comprennent l’immunodéficience cellulaire, la neutropénie prolongée, le diabète sucré et l’antibiothérapie à large spectre. Quand aucune cause sous-jacente n’est trouvée, la candidose oropharyngienne persistante devrait faire penser à l’infection au VIH. La candidose oesophagienne se présente avec dysphagie et odynophagie (douleur rétrosternale à la déglutition). Diagnostic - Histoire clinique et examen physique révélant la candidose buccale Microscopie de frottis oropharyngés démontrant des pseudohyphae et/ou des blastospores de Candida albicans. La radiographie ou l’endoscopie ne sont pas nécessaires au diagnostic de CO. C’est la cause la plus courante de dysphagie chez les PVVIH et un traitement antifongique empirique est justifié, en particulier car la plupart des patients VIH se présentent avec une candidose orale. Diagnostic différentiel Leucoplasie orale chevelue Oesophagite à Herpes ou à CMV Stomatite aphteuse Traitement Pour la candidose oesophagienne, toujours utiliser un traitement systémique! 46 4.1.2.1 Traitement antifongique local Nystatin: Une tablette de 500,000 UI 4 fois par jour; les tablettes doivent être sucées et gardées en bouche le plus longtemps possible. Le traitement doit être poursuivi pendant au moins 48 heures après la résolution des symptômes. Les suspensions sont moins efficaces en raison de la durée de contact avec la muqueuse buccale plus brève. Enfants: Nystatin 100,000 unités /ml suspension. Donnez 1 à 2 ml dans la bouche 4 à 6 fois par jour pendant 7 jours. Ou mieux, utilisez de l’ouate ou un morceau de tissu pour badigeonner la bouche avec la nystatine. Violet de Gentiane: l’application locale de Violet de Gentiane en solution aqueuse à 1%, 2 fois par jour pendant une semaine, est efficace. Cependant ce traitement est peu acceptable chez les adultes. Si les traitements précédents ne sont pas efficaces, on aura recours à ceux qui suivent quand ils sont disponibles. 4.1.2.2 Traitement systémique Si après 7 jours de traitement local, aucune amélioration n’est observée, il faudra passer à un traitement antifongique systémique. En cas de suspicion de candidose oesophagienne, le traitement systémique doit être effectué en première ligne. Traitement de premier choix: Fluconazole: 100 à 200 mg par jour pendant 14 jours. Des doses allant jusqu’à 400 mg par jour ont été utilisées dans les cas de résistance. Le fluconazole est préféré au kétoconazole et à l’itraconazole car ceux-ci sont hépato-toxiques et ont des interactions avec certains ARV. D’ailleurs l’itraconazole est très onéreux dans plusieurs pays. Kétoconazole et itraconazole sont tous deux contre-indiqués chez les patients sous traitement antituberculeux (INH, rifampicine). Enfants: Fluconazole, 3 mg/kg per os par jour pendant 7 jours. Si le fluconazole n’est pas disponible: Ketoconazoleg: 200 mg à 400 mg par jour pendant 14 jours. L’administration concomitante de rifampicine doit être évitée: la rifampicine accélère le métabolisme du kétoconazole, et le ketoconazole inhiberait l’absorption de la rifampicine. Le traitement doit être interrompu en cas d’atteinte hépatocellulaire sévère. Enfants: Kétoconazole 3-6 mg/kg par jour pendant 7 jours g En 1999 sur la liste officielle des médicaments essentiels de l’OMS, le kétoconazole fut remplacé par le fluconazole qui présente un meilleur profil thérapeutique et moins de toxicité. 47 4.2 Maladies respiratoires Il existe diverses maladies respiratoires liées au VIH. La persistance ou l’aggravation de la toux, les douleurs thoraciques ou la dyspnée peuvent être causées par: Les infections: • à bactéries pyogéniques • à Mycobacterium tuberculosis • à Pneumocystis carinii (pneumonie) • à Cryptocoque • à bactéries atypiques • Autres: infection au Cytomégalovirus, Toxoplasmose Processus malin: • Sarcome de Kaposi • Lymphome Autres: • Pneumonie interstitielle lymphoïde (surtout chez les enfants). 4.2.1 Tuberculose pulmonaire Le VIH augmente le risque d’une personne d’être infectée par M. tuberculosis. Environ un tiers des personnes infectées par le VIH dans le monde sont également co-infectées par le Mycobactérium. tuberculosis. Le VIH est le plus important facteur de risque de progression de la forme latente à la forme active de la tuberculose. Ce risque est estimé à approximativement 5-10% pour toute la durée de vie des personnes VIH négatives tandis qu’il avoisine 2.4% à 7.5% par an chez les PVVIH dans les pays où la prévalence TB est élevée. Un PVVIH a dix fois plus de risque de développer une tuberculose. Ceci a entraîné une augmentation dramatique de la prévalence de la tuberculose en zones à haute prévalence de VIH, particulièrement en Afrique sub-saharienne. Des études montrent que dans certaines parties d’Afrique sub-saharienne, la séroprévalence du VIH parmi les patients tuberculeux est de 70%. Présentation clinique La présentation de d’immunosuppression. la Tuberculose pulmonaire (TBP) dépend du degré 48 Tableau 7: Caractéristiques de la TB à différents stades d’immunodéficience Stade de l’infection au VIH Caractéristiques de la TBP Précoce Tableau clinique Examens de crachats Cliché radiologique thorax Ressemble souvent à la TB pulmonaire post-primaire Souvent positif du Cavernes fréquentes Tardif Ressemble souvent à la TBP primaire Souvent négatif Infiltrats fréquents sans cavernes La TB peut faire son apparition à un niveau d’immunité encore relativement bon. Dans ce cas, elle se présentera comme une tuberculose cavitaire typique ou consolidation aux lobes supérieurs (tableau post-primaire). Quand les CD4 sont plus bas, des formes plus atypiques sont plus vraisemblables: TB extra-pulmonaire, TB disséminée, formes pulmonaires diffuses ou miliaires avec des tests de Mantoux généralement négatifs. Le diagnostic de ces cas est plus difficile. Les signes de primo-infection (infection récente) sont évidents jusque chez 35% des patients: infiltrats des lobes inférieurs, épanchement pleural et adénopathie intrathoracique. Les patients suspects de TB intra-thoracique ont souvent des ganglions lymphatiques cervicaux et axillaires palpables. Les symptômes les plus importants dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire sont: toux de plus de trois semaines, perte de poids, hémoptysie, douleurs thoraciques, dyspnée, fièvre avec sueurs nocturnes et perte d’appétit. La perte de poids et la fièvre sont plus fréquentes chez les patients TB VIH positifs que chez ceux qui sont VIH négatifs. Au contraire, la toux et l’hémoptysie sont moins fréquentes chez les tuberculeux VIH positifs que chez les VIH négatifs. Cette différence est probablement due au fait qu’il y a moins de cavités, d’inflammation et d’irritation endobronchique chez les patients VIH positifs. Les signes physiques sont non spécifiques et n’aident pas à distinguer la TBP des autres maladies pulmonaires. Note: TB extra-pulmonaire Chez les PVVIH la proportion de tuberculose extra-pulmonaire et de tuberculose pulmonaire a crachats négatifs est accrue, rendant plus difficile le diagnostic. Les patients peuvent se présenter avec des lymphadénopathies (cervicale, intra-thoracique, abdominale), épanchement pleural, épanchement péricardique, tuberculose miliaire et méningite. Les patients présentent généralement des caractéristiques constitutionnelles et des symptômes locaux liés au site de la maladie. Diagnostic Histoire clinique et examen physique: symptômes suggestifs. Examen microscopique des crachats: c’est le meilleur test initial. La coloration BAAR (bacille acido alcoolo résistant) des expectorations est positive chez environ 50% des patients souffrant de TB pulmonaire. Les personnes suspectées de TBP doivent soumettre trois spécimens de crachats pour la coloration BAAR. L’induction des 49 crachats n’est utile que dans le cas de patients qui ne peuvent expectorer lors des efforts de toux. Les taux de crachats positifs chez les patients VIH dépendent du statut immunitaire. Pour les patients sévèrement immuno-déprimés, la probabilité d’obtenir des crachats positifs est faible. Radiographie: Les changements radiologiques reflètent le degré d’immuno-suppression (voir Tableau 7, page 49). Ponction à l’aiguille fine des ganglions lymphatiques extra-thoraciques et coloration BAAR de l’aspirât peut confirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire à crachats négatifs et de TB pleurale péricardique. L’aspiration de liquide pleural ou péricardique n’est pas nécessaire, sauf si indiquée pour des raisons cliniques (tamponnade cardiaque ou dyspnée). Un épanchement pleural ou péricardique chez une PVVIH est dans 90% des cas dus à la tuberculose. La bronchoscopie est utile dans la collecte de spécimens: aspirât bronchique pour TB, lavage broncho-alvéolaire (LBA) pour la PCP. Traitement Le traitement standard de la tuberculose est généralement aussi efficace chez les personnes infectées par le VIH que chez les VIH-négatifs. Le protocole national doit être suivi comme pour les patients non infectés au VIH. Etant donnée la pléthore de troubles gastro-intestinaux chez les patients VIH+, la malabsorption doit être considérée chez tout patient chez lequel la TB persiste en dépit d’un traitement adéquat. Pour s’assurer des meilleurs résultats possibles, le traitement journalier devrait être directement observé par un professionnel de la santé. En raison de problèmes de malabsorption, les régimes DOTS trois fois par semaine ne sont pas recommandés chez les PVVIH. 50 Tableau 8: Médicaments recommandés, doses et réactions courantes dans le traitement initial de la tuberculose chez les adultes AGENT Isoniazide DOSE JOURNALIÈRE 5 mg/kg PO Rifampicine 10 mg/kg max Urines décolorées, 600 mg PO nausée, vomissements, fièvre, hépatite Pyrazinamide 15-30 mg/kg max-2mg PO Ethambutol 15-25 mg/ kg max-2.5 g PO Hépatite hyperuricémie, arthralgies, rash, hyperglycemia Névrite optique, éruption cutanée COMMENTAIRES La neuropathie périphérique est courante, mais la pyridoxine à 25-50 mg par jour est suggérée pour patients SIDA ou avec le VIH. Le risque est plus élevé quand combiné au D4T Baisse d’activité à cause d’induction du cytochrome P450 de la méthadone et autres drogues. Ne pas utiliser avec la névirapine Hyperuricémie, mais la goutte clinique est rare 25 mg/kg /jour pendant 1 à 2 mois ou si suspicion de souches résistantes au traitement TB Médicaments anti-TB de première ligne recommandés EFFET INDESIRABLE Enzymes hépatiques élevées, neuropathie périphérique, Hépatite, hypersensibilité Dépistage du VIH chez un PATIENT TUBERCULEUX: La tuberculose est la maladie opportuniste la plus fréquente ches les PVVIH dans les PED. Il faudrait proposer un test de VIH à tous les patients TB. De même, tous les patients VIH positifs tuberculeux devraient bénéficier d’une prophylaxie au cotrimoxazole afin d’accroître leur durée de survie. 4.2.2 La pneumonie bactérienne Les infections pulmonaires bactériennes sont fréquentes et graves dans le VIH/SIDA. Les étiologies les plus fréquentes sont Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae. La durée des symptômes plus courte permet de différencier la pneumonie de la TB. La pneumonie chez les PVVIH est plus fréquemment associée aux infections hématogènes et représente une cause de décès précoce assez fréquente chez les 51 PVVIH en pays en développement. Une maladie respiratoire aiguë chez un patient VIH positif connu, accompagnée de fièvre et de frissons, doit être traitée comme une urgence. D’autres causes d’infections pulmonaires bactériennes sont les infections à staphylocoques, la nocardiose et la pneumonie à Mycoplasma pneumoniae. Présentation clinique Le début est fréquemment brutal: une apparition brusque de frisson dans 80% des cas ainsi qu’une élévation de température accompagnée de tachycardie et une accélération du rythme respiratoire. Environ 75% des patients développent des douleurs pleurales sévères et de la toux. Les patients non traités peuvent avoir une fièvre continue jusqu’à 40°C. L’herpes labial est une complication commune. Chez certains patients, le décès est associé à un empyème ou des complications suppuratives telles que la méningite ou l’endocardite. La nocardiose est d’habitude associée à des abcès multiples (cerveau, poumons, peau) L’examen physique révèle une limitation des mouvements de l’hémithorax affecté et une diminution du fremitus vocal. Des signes de consolidation peuvent apparaître plus tardivement. Dans les cas compliqués, des signes d’épanchement pleural ou d’empyème peuvent être détectés. Diagnostic Histoire clinique et examen physique Examen des crachats Coloration de Gram: La coloration de Gram et la culture des crachats conduisent au diagnostic dans 75% des cas. On observe des leucocytes polymorphonucleaires et selon l’agent pathogène en cause, des cocci Gram positif en grappes (staphylocoque) ou en pairs (streptocoque), des bâtonnets Gram négatifs (Haemophilus influenza) ou dans le cas de nocardiose, des fins filaments ramifiés Gram positifs (type mycélium). Coloration BAAR: si le patient tousse depuis 3 semaines ou plus Examen à frais: (10x) peut montrer des larves de strongyloides stercoralis en cas d’hyperinfection. Hématologie Le comptage des globules blancs montre généralement une leucocytose à polymorphonucléaires (PMN). Chez certains patients avec infection massive et bactériémie, on observe parfois compte normal de globules blancs ou une leucopénie. La radiographie du thorax révèle en général une opacité homogène dans la zone affectée du poumon. Des tableaux atypiques de consolidation peuvent être observés chez les patients hospitalisés ayant une pneumopathie chronique sous-jacente. Des infiltrats localisés dans un seul lobe, spécialement en présence d’un bronchogramme aérien, suggèrent une pneumonie bactérienne, plus probablement à S.Pneumoniae. Des inflitrats plus diffus sont plus souvent dus à H.Influenza. Des consolidations bilatérales hétérogènes chez un patient gravement malade suggèrent une pneumonie à staphylocoque. Les patients qui en souffrent ont souvent d’autres signes d’infection staphylococcique: pyomyosite, abcès. Une coloration de Gram du pus aspiré (Cocci Gram-positifs en grappe) peut aider au diagnostic. La 52 consolidation lobaire supérieure avec cavité a été observée dans la nocardiose pulmonaire, qui peut imiter la tuberculose. Traitement Indépendamment du statut VIH, la pneumonie bactérienne aiguë répond généralement bien au traitement standard à la pénicilline, au cotrimoxazole ou à l’ampicilline. Les céphalosporines de seconde génération (cefuroxime, cefaclor) et l’amoxycilline+ acide clavulanique (Augmentin®) ont une très bonne couverture respiratoire car elles sont actives contre S.pneumoniae, Moraxella cattharalis et H.influenzae. L’antibiotique de choix pour les infections staphylococciques est la (flu)cloxacilline à raison de 1 à 2 g 4 fois par jour IV ou 500 mg 4 fois par jour per os. Le traitement recommandé de la nocardiose est le cotrimoxazole 10 à 50 mg/kg 2 fois par jour. Ceci correspond d’habitude à 4 à 6 tablettes de 480 mg 2 fois par jour. La durée du traitement varie de 6 semaines (pour infection localisée) à 6 mois (pour infection disséminée). Les patients gravement malades avec une infection respiratoire devraient recevoir une combinaison contenant une quinolone ou du chloramphénicol (ou ceftriaxone si disponible) afin de couvrir les infections à Gram négatifs. 4.2.3 La Pneumonie à Pneumocystis carinii (PCP) Epidémiologie Le Pneumocystis carinii (ou P. Jirovecii) est un agent pathogène opportuniste dont l’habitat naturel est le poumon. Cet organisme est une importante cause de pneumonie chez l’hôte immunodéprimé. La PCP survient chez les hôtes suivants: les prématurés, les enfants malnutris, les enfants avec une immunodéficience primaire, patients sous traitement immunosuppressif et les patients atteints de SIDA. Le SIDA est actuellement la cause sous-jacente la plus fréquente de PCP. Caractéristiques cliniques Les patients souffrant de PCP se plaignent de dyspnée, fièvre et de toux non productive qui empire progressivement. La durée de maladie jusqu’au moment du diagnostic est habituellement de 1 à 2 semaines bien qu’il existe des variations considérables. Diagnostic En général le diagnostic repose sur l’anamnèse et l’examen physique combinés à une radiographie thoracique suggestive et à la présence d’hypoxie. Il est bon de confirmer le diagnostic en laboratoire quand c’est possible. Histoire clinique et examen physique Une apparition subaiguë des symptômes avec aggravation progressive. Les signes à l’examen physique incluent tachypnée, tachycardie et cyanose. La dyspnée à l’effort est toujours présente. L’auscultation des poumons révèle des râles crépitants secs, mais peut être normale. S’il est possible de mesurer la saturation en oxygène, cela démontre toujours une diminution en saturation d’O2 au cours des efforts physiques chez les patients souffrant de PCP. 53 Hématologie Numération et formule sanguine complète – le taux de globules blancs est variable et dépend de la maladie sous-jacente du patient. Les gaz artériels montrent une hypoxémie, un gradient artério-alvéolaire en O2 accru et une alcalose respiratoire. Un niveau de lactate déshydrogénase (LDH) >1000 U/l suggère la PCP. Radiographie du thorax Les images classiques de la radiographie du thorax consistent en des infiltrats bilatéraux débutant dans les régions para-hilaires. Parfois on observe des nodules ou des cavités, mais les clichés peuvent à première vue sembler normaux, de manière trompeuse (25%). Plus de 80% des cas de pneumothorax chez les patients VIH sont dus à la PCP. C’est pourquoi tous les patients présentant un pneumothorax devrait recevoir un traitement empirique pour la PCP. Diagnostic de laboratoire Les oocystes de P. Carinii sont rarement retrouvés dans les crachats. Ils peuvent être mis en évidence dans des frottis de crachats induits spécialement préparés (sens. 60%) ou de lavage broncho-alveolaire (LBA: sens. 90%). Chez les patients ne prenant pas la prophylaxie PCP, la sensibilité des crachats induits peut être aussi élevée que 90%. Deux méthodes peuvent être utilisées pour identifier le parasite: l’une se base sur la coloration classique des parois cellulaires (p.e. coloration au bleu de toluidine ou coloration de Gram-Weigert) et une coloration du parasite (p.e. May-Grünwald-Giemsa ou méthanol Giemsa). L’autre est basée sur des techniques immuno-chimiques employant un microscope à immuno-fluorescence. h Il peut être utile de mesurer le niveau de lactate déshydrogenase (LDH). Un niveau LDH normal rend la PCP improbable. Un niveau de LDH fortement élevé (>2 fois la valeur normale) suggère une PCP. Traitement Symptomatique Les mesures générales comprennent: Le maintien d’une oxygénation adéquate. Le maintien de l’équilibre hydro-éléctrolytique. Support nutritionnel. Traitement médicamenteux Les deux principaux médicaments utilisées dans le traitement de la PCP sont le cotrimoxazole et la pentamidine. Ces médicaments sont aussi efficaces l’un que l’autre avec un taux de réussite de 50 à 80%. La pentamidine cause plus d’effets secondaires (insuffisance rénale, hypoglycémie, hypotension), c’est pourquoi le traitement de premier choix est: 1. Cotrimoxazole (TMP/SMX) IV ou per os: TMP 20 mg/kg/jour et SMX 100 mg/kg/jour divisés en quatre doses pendant 21 jours. h Dans certains laboratoires, un microscope à fluorescence est utilisé pour le diagnostic de la TB. Ce même microscope peut être utilisé pour le diagnostic de PCP par immunofluorescence. 54 Tableau 9: Dose de cotrimoxazole pour PCP Poids 30-45 kg 45-60 kg > 60 kg Dose en mg 800/160 mg x 4/jour 1600/320 mg x 3/jour 1600/320 mg x 4/jour Doses en tab. de 400/80 mg 2 tablettes 4 fois par jour 4 tablettes 3 fois par jour 4 tablettes 4 fois par jour Tout patient hypoxique (pO2<70 mmHg, saturation < 90%) devrait recevoir de la prednisone. Les premiers jours de traitement antimicrobien sont critiques car la décomposition de nombreux parasites morts exacerbe le processus inflammatoire préexistant et aggrave l’hypoxie. Cependant, le risque de décès à ce stade peut être substantiellement réduit, particulièrement chez les patients dont la pression en oxygène artérielle est inférieure à 70 mmHg, à condition qu’une corticothérapie (prednisone orale ou méthylprednisolone intraveineuse) soit administré aussitôt que commence le traitement antimicrobien. Tableau 10: Dosage de prednisone en cas d’hypoxie dans la PCP Jours 1-5 Jours 6-10 Jours 11-21 ADULTES 40 mg x 2/jour 40 mg x 1/jour 20 mg x 1/jour ENFANTS 1 mg/kg 0.5 mg/kg 0.25 mg/kg Si après 7 à 10 jours, il n’y a aucune réponse au traitement, il faut faire une bronchoscopie et effectuer une biopsie transbronchique. Le patient pourrait aussi avoir une tuberculose. Quand la bronchoscopie n’est pas disponible et aucune amélioration n’est observée après 7 à 10 jours, les cliniciens passent généralement à un autre régime thérapeutique. La toxicité sévère de la pentamidine (insuffisance rénale, hypotension, hypoglycémie) par rapport aux autres médicaments a limité son usage et n’est maintenant plus utilisée qu’en dernier recours. Si un changement vers la pentamidine est considéré, il faut un chevauchement avec le traitement précédent de 2 à 3 jours pour permettre à la pentamidine de s’accumuler dans l’organisme. 2. Pentamidine administrée en perfusion intraveineuse lente 4 mg/kg par jour pendant 14 à 21 jours. La perfusion doit être donnée sur une durée de 2 heures, patient couché. Si ce dernier perd connaissance au cours de la perfusion, penser à l’hypoglycémie et administrer du glucose 30 % IV. Il ne faut pas donner la pentamidine par voie intramusculaire à cause du risque d’abcès stériles. 3. Triméthoprime, 15 mg/kg/jour + dapsone, 100 mg/jour une fois par jour pendant 14 à 21 jours 4. Primaquine, 15 à 30 mg par jour et clindamycine 300 à 900 mg toutes les 6 heures pendant 14 à 21 jours 55 Prophylaxie (voir également : Prévention des infections bactériennes, de la PCP et de la toxoplasmose par le cotrimoxazole p 33) Tout patient ayant été traité avec succès pour une pneumonie à Pneumocystis carinii doit être mis sous prophylaxie secondaire. Diverses estimations évaluent le taux de rechute à 3 mois à 10% à 40% chez les patients ne recevant pas de prophylaxie après un traitement pour une PCP. Environ 1/5 de ces rechutes sont fatals. Premier choix: Second choix: Troisième choix: Quatrième choix: TMP/SMX 1 tablette à dose forte par jour (960 mg) dapsone 100 mg par jour dapsone 100 mg par jour et pyriméthamine 50 mg/semaine + acide folinique 25 mg/semaine i pentamidine (nébulisée) 300 mg une fois par mois sulfadoxine/pyrimethamine (Fansidar ®) 1 à 2 tablettes/semaine 4.2.4 Infections fongiques profondes Diverses infections fongiques profondes peuvent causer des symptômes pulmonaires chez les PVVIH, mais elles sont moins fréquentes. Histoplasmose, coccidioidomycose et aspergillose: rares chez les PVVIH dans les pays en développement. Elles surviennent uniquement en cas de dépression immunitaire profonde et de neutropénie sévère. Le diagnostic est donné par hémoculture et culture des crachats. Le traitement consiste en amphotéricine B à raison de 0.7 mg/kg pendant 14 jours suivi d’un traitement d’entretien par itraconazole 200 mg x 2/jour pendant 10 semaines suivi par une prophylaxie secondaire avec itraconazole 200 mg/jour. 4.3 Complications neurologiques de l’infection au VIH Les patients infectés par le VIH présentent une augmentation de risque marquée des troubles neurologiques. Jusqu’à 2/3 des PVVIH développent des complications neurologiques. Cela est du soit à l’infection primaire au VIH, car le VIH est lui-même un virus neurotrope soit secondaire aux infections opportunistes ou néoplasies malignes affectant le SNC. A l’autopsie des patients au stade SIDA, des anomalies du SNC sont relevées dans 70 à 80% des cas. 4.3.1 Pathogenèse des troubles neurologiques Les anomalies d’ordre neurologique sont communément relevées chez les individus infectés par le VIH. Il est bien établi que le VIH est présent dans le cerveau et dans le liquide céphalo-rachidien des PVVIH à tous les stades de l’infection. i La pyriméthamine doit être ajoutée chez les patients avec des CD4 <100 et des anticorps antiToxoplasma gondii positifs, s’il ne tolèrent pas le TMP/SMX. 56 A. • • • • • • • • • • Infection directe par VIH Méningo-encéphalite aiguë Méningite aseptique Complexe démentiel associé au SIDA (AIDS Dementia complex) Encéphalite au VIH Myélopathie vacuolaire Neuropathie périphérique Polyneuropathie démyélinisante aiguë Myéloradiculite Polyneuropathie symétrique distale Myopathie B. • • • • • • Infections opportunistes Méningite cryptococcique Toxoplasmose cérébrale Méningite tuberculeuse Encéphalite à Cytomégalovirus Leuco-encephalopathie multifocale progressive (LMP) Neuro-syphilis C. Néoplasies opportunistes • Lymphome cérébral primaire • Lymphome métastatique 4.3.2 Atteinte primaire du SNC par le VIH 4.3.2.1 Complexe Démentiel associé au SIDA L’infection par le VIH se complique fréquemment dans les stades tardifs par le “AIDS dementia complex”, syndrome neurologique qui se caractérise par des anomalies cognitives, motrices et comportementales. Approximativement 7-9% des malades du SIDA deviennent déments. Cette démence du SIDA qui évolue progressivement peut survenir avant l’apparition des infections opportunistes. Il débute insidieusement et progresse pendant des mois ou années. De temps en temps, le début du syndrome peut être aigu ou subaigu. Le AIDS Dementia Complex se caractérise par des troubles de la concentration ou de la mémoire, un ralentissement de la pensée, des anomalies du comportement, un retrait social et de l’apathie. Quelques patients deviennent agités, confus, paranoïdes ou présentent des hallucinations. Des anomalies motrices incluant troubles des mouvements alternés rapides, altération de la motilité oculaire et ataxie proprioceptive sont communément observées. La maladie évoluant, l’état démentiel des patients s’aggrave et peut s’accompagner d’une myélopathie caractérisée par une parésie spastique des membres inférieures et incontinence. Parfois, la myélopathie précède les signes d’atteintes intellectuelles. Le patient devient finalement complètement replié sur lui-même et alité avant de mourir d’une tumeur ou d’une infection opportuniste. La tomodensitométrie cérébrale (CT scan ou l’IRM célébrale) montre généralement une atrophie cortico-sous-corticale et des anomalies de la substance blanche. Le LCR est généralement normal, bien que 20% des cas peuvent démontrer une pléocytose 57 mononucléaire modérée (<50 globules blancs/mm³) avec un contenu en protéines légèrement accru (<200 mg/dl). NOTE: Le “AIDS dementia complex” est un diagnostic d’exclusion. Il est important d’éliminer d’abord les infections opportunistes du cerveau. La dépression nerveuse sévère peut également ressembler à un état démentiel. Quand il est disponible, le régime HAART contenant l’AZT ou le D4T, est un traitement efficace du syndrome démentiel lié au VIH. Il n’y a pas suffisamment d’évidence pour promouvoir l’addition aux deux NRTI, d’un inhibiteur de protéase à la place d’un NNRTI. 4.3.2.2 La Méningo-encéphalite liée au VIH La méningite symptomatique survient chez une minorité de patients à un stade précoce, mais sa présence indique un risque accru de progression plus rapide de la maladie. La méningite aseptique aiguë est associée à une charge virale élevée dans le LCR. Les résultats de l’examen du LCR se révèlent généralement normaux. Cette affection se résout spontanément et ne nécessite aucun traitement. La polyneuropathie inflammatoire aigue démyélinisante peut être observée durant la séroconversion aigue et ressemble au syndrome de Guillain Barré (SGB). Dans ce cas, on observe une pléocytose lymphocytaire dans le LCR contrairement au SGB non lié au VIH. Les stéroïdes peuvent être utiles. 4.3.2.3 Myélopathie vacuolaire L’atteinte de la moelle épinière par le VIH est rare. Cela se présente comme une parésie spastique avec des troubles du transit digestif et du fonctionnement vésical, ataxie proprioceptive et déficit sensoriel variable. Le tableau clinique comprend faiblesse des jambes, signes neurologiques moteurs centraux, incontinence, marche ataxique. 90% des cas présentent également un état démentiel. La myélopathie peut répondre favorablement au HAART. Le diagnostic différentiel doit être fait avec la compression de la moelle (abcès épidural, tumeur), la déficience en vitamine B12 ou d’autres infections virales (varicelle, CMV, HTLV-1). 4.3.2.4 Multinévrite et polyneuropathie Les neuropathies qui surviennent chez jusqu’à 30% des patients, font partie des manifestations les plus courantes chez les patients SIDA. Des anomalies ont été décrites à tous les niveaux du système nerveux périphérique en cas d’infection par le VIH. Presque tous les patients présentent un des quatre syndromes facilement identifiables: mononeuropathie multiple, neuropathie périphérique symétrique distale, Polyradiculo-neuropathies chroniques inflammatoires démyélinisantes et polyradiculoneuropathie progressive (voir Tableau 11, page 59). 58 Tableau 11: Les principaux syndromes de neuropathie périphérique chez les personnes infectées par le VIH Neuropathie inflammatoire démyélinisante Multinévrite Polyradiculoneuropathie progressive SIDA + +++ - Stade précoce et intermédiaire +++ + + Stade intermédiaire ++ ++ ++ SIDA +++ + Tardive - - - +++ Normal élevé - Mononucléaires élevé normal Mononucléaires élevé normal PMN élevé bas Neuropathie périphérique symétrique distale Moteur Sensitif Neuropathie crânienne Rétention urinaire LCR GB Protéines Glucose PMN = polymorphonucléaires 4.3.2.4.1 Mononeuropathies multiples (MM) ou multinévrites Cette neuropathie peut survenir pendant la phase de latence ou aux stades symptomatiques précoces. La paralysie faciale (paralysie de Bell) en est une manifestation commune. Cliniquement on observe des déficits moteurs et sensoriels multifocales. Elle peut être due à un dysfonctionnement immunitaire ou à une vasculite. Dans ce dernier cas, le premier symptôme est généralement la douleur, et le recours aux stéroïdes peut être utile. 4.3.2.4.2 Polyneuropathie distale symétrique (PDS) Il s’agit du type le plus fréquent de neuropathie observée. Elle est associée à des taux de CD4 bas et une charge virale élevée. Elle donne lieu à des paresthésies douloureuses et un engourdissement des doigts et des orteils, qui progresse de façon proximale. Les symptômes empirent généralement la nuit et sont exacerbés par le contact avec les draps ou le port de chaussures. Dans les formes sévères, les paresthésies douloureuses et les sensations de brûlure peuvent empêcher le patient de marcher malgré une fonction motrice intacte. A l’examen physique, on observe une sensibilité diminuée aux piqûres d’aiguille, au toucher léger et aux vibrations. Il y a une hypo-réflectivité ostéotendineuse. Généralement, la fonction sensorielle est plus affectée que la fonction motrice. Il y a un dysfonctionnement du système autonome dans environ 10% des cas de SIDA. Cette neuropathie peut être causée par le VIH lui-même ou par d’autres infections virales comme Herpes zoster et CMV. Si la vision et l’examen du fond d’œil sont normaux, le CMV est peu probable. Les déficiences nutritionnelles (vitB6, vitB12) ainsi que la syphilis peuvent aussi causer une PSD. La neurotoxicité médicamenteuse 59 comme avec l’isoniazide (INH) est un phénomène bien connu et plus fréquent chez les personnes infectées par le VIH. L’INH devrait toujours être associé à la pyridoxine pour prévenir la neuropathie (10-50 mg par jour). En cas de neuropathie induite par l’INH, la dose de pyridoxine doit être augmentée à 100-200 mg par jour. En cas d’un VDRL positif, les patients doivent être traités pour neurosyphilis (voir cidessous). Les antirétroviraux, spécialement les analogues nucléosidiques sont fréquemment responsables de neuropathies périphériques (D4T 23%, ddI 13%). La neuropathie peut apparaître dès la première semaine qui suit le début du traitement. Le Ritonavir peut occasionner des paresthésies péri-buccales et dans de rares cas une neuropathie sensorielle distale. Les patients doivent être surveillés attentivement et il faut considérer le passage à un médicament non neurotoxique quand la neuropathie s’étend au-dessus du niveau des mains et/ou des chevilles ou quand elle empêche le patient de dormir. Attendre trop longtemps pour procéder au changement du médicament peut causer des dommages irréversibles. Les symptômes continuent de s’aggraver après l’interruption du médicament en cause mais s’améliorent généralement en quelques mois. Le traitement est symptomatique et inclut l’amitriptyline et des agents non stéroïdiens contre la douleur. 4.3.2.4.3 Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC) La PIDC est un autre type de neuropathie qui peut être la 1ère pathologie observée en cas de VIH. Elle survient à un taux de CD4 entre 200-500. Elle est considérée comme un syndrome de Guillain-Barré chronique (SGB). Elle produit souvent des symptômes plus sévères au niveau moteur que sensitif. Les réflexes tendineux sont généralement absents ou très hypo-réflectifs avec une perte de sensation progressive symétrique ou des douleurs au niveau des doigts et mains et/ou aux pieds et jambes. Contrairement au SGB, les symptômes au niveau du système autonome sont généralement absents. Le traitement par stéroïdes peut aider, mais est potentiellement problématique dans le cadre de l’immunodépression due au VIH. Quand ces patients commencent l’HAART, il est préférable d’éviter tout médicament potentiellement neurotoxique. 4.3.2.4.4 Polyradiculopathie Progressive (PP) La PP survient généralement chez les patients avec des CD4 bas (<50). Ils se présentent avec une douleur subaiguë dans le bas du dos et une douleur radiculaire pendant quelques jours, évoluant en une paralysie flasque, des troubles sphinctériens et aréflexie. Le plus souvent, seuls les membres inférieurs sont affectés. La cause la plus courante est le CMV. En l’absence de traitement anti-CMV, on a recours à un traitement symptomatique. 60 4.3.2.4.5 Syndrome de neuromyopathie aiguë Ce syndrome se caractérise par une parésie ascendante, une aréflexie et des lésions des nerfs crâniens, compatibles avec le syndrome de Guillain-Barré, parfois accompagnés de douleurs neuropathiques sévères et de faiblesse musculaire. Le diagnostic différentiel doit être fait avec la myélite et le botulisme. Cela survient souvent en association avec l’acidose lactique chez des patients ayant pris de la stavudine longtemps. 4.3.2.4.6 Faiblesse motrice généralisée Une extrême faiblesse musculaire rendant le malade incapable de marcher peut être due à une hypokaliémie sévère. Un potassium bas est souvent observé chez les patients au stade SIDA, souffrant de diarrhée chronique ou avec le traitement à l’amphotéricine B. Une myopathie due au VIH est possible. Certains médicaments peuvent causer une myopathie (AZT 8-17% des patients). 4.3.2.4.7 Traitement des neuropathies dans le VIH/SIDA Le traitement des neuropathies sensorielles est largement symptomatique: l’amytriptyline au coucher, à faible dose (25 mg), en augmentant progressivement jusqu’à 75 mg si nécessaire. En cas de douleur lancinante, la carbamazépine semble plus efficace (100 mg deux fois par jour, à augmenter jusque maximum 400 mg deux fois par jour) (voir douleur neuropathique p 98). Les médicaments responsables de toxicité devraient être arrêtés. Des complexes de vitamine B doivent être administrés pour pallier aux possibles déficits nutritionnels. 4.3.3 Infections opportunistes affectant le cerveau Le diagnostic différentiel comprend les agents pathogènes suivants: - Infection à protozoaires: Toxoplasma gondii - Infection mycobactérienne: M. tuberculosis, M. Avium (syndrome de reconstitution immunitaire) - Infection fongique: Cryptococcus neoformans, Histoplasmosis, Coccidiodomycosis, Candida species (rare) - Infection virale: Cytomégalovirus, virus herpes simplex (HSV), virus varicelle-zona (VZV), JC virus (virus lent causant la leuco-encéphalopathie multifocale progressive LMP). Etant donné que les troubles neurologiques chez les patients SIDA peuvent se présenter de diverses façons et qu’ils peuvent être traités, il est important de les diagnostiquer tôt. C’est vrai pour la méningite TB, la toxoplasmose cérébrale et la méningite fongique. Le seuil d’indication de ponction lombaire (PL) devrait être maintenu très bas pour les patients SIDA qui se plaignent de céphalées. Même en présence de papilloedème, une PL ne semble pas comporter de risque excessif dans les cas de méningite TB ou de toxoplasmose. Elle est même indiquée pour soulager l’hypertension intracrânienne en cas de méningite cryptococcique. 61 4.3.3.1 Méningite cryptococcique L’infection à Cryptococcus neoformans constitue l’atteinte fongique potentiellement mortelle la plus fréquente chez les patients SIDA. La méningo-encéphalite due à C. Neoformans survient chez environ 6 à 12% de patients SIDA. Typiquement, il s’agit d’une maladie subaiguë dont les symptômes sont: céphalées, troubles de la conscience ou cognitifs, fièvre, nausée, vomissements, raideur de nuque et parfois convulsions. Des troubles focales autres que neuropathie crânienne, sont peu communs. La raideur de nuque peut être absente! Donc chez les PVVIH, les céphalées et la fièvre prolongées, changement de comportement et confusion justifient une ponction lombaire. Diagnostic La ponction lombaire est la procédure diagnostique de choix. Le comptage des cellules du LCR et le taux de glucose et de protéines peuvent être seulement légèrement anormaux. L’examen par coloration à l’encre de Chine est fréquemment positif, 70% à 80% des cas. L’antigène cryptococcique (CrAg) est presque toujours détecté dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien (95-100% des cas). Note: Une coloration à l’encre de chine positive chez un patient qui a terminé son traitement et qui ne présente plus de symptômes, ne prouve pas une infection active ou un échec thérapeutique. Une culture positive indique toujours une infection active. Traitement Les options thérapeutiques recommandées en cas de méningite cryptococcique comprennent : 1er choix Amphotéricine B (IV) (0.7 mg/kg/jour en perfusion IV pendant 2 semaines) suivi de fluconazole 400 mg par jour pendant 8 semaines, suivi de fluconazole 200 mg par jour en prophylaxie secondaire. Enfants: Amphitéricine B, 0.7-1mg/kg/j IV diluée dans du glucose à 5% en perfusion lente sur 4 heures, pendant 2 semaines, suivi d’un traitement d’entretien avec le fluconazole 10-12 mg/kg/j pendant 8 semaines. Prophylaxie secondaire: fluconazole 5 mg/kg/jour à vie ou jusqu’à restauration immunitaire après HAART (CD4 > 100 pendant 3 à 6 mois). 2nd choix Chez les patients moins gravement malades, le traitement par fluconazole oral seul (400 mg une fois par jour pendant 10 semaines, après une dose initiale de 800 mg/j pendant 3 jours) peut suffire. Ceci pourrait être utilisé pour les patients ayant des céphalées moins sévères avec un examen du LCR négatif mais un antigène cryptococcique positif dans le LCR. Pour les enfants: fluconazole 10-12/mg/kg une fois par jour pendant 10 semaines toujours suivi de prophylaxie secondaire. 62 4.3.3.1.1 Comment administrer l’amphotéricine B en toute sécurité? Administrer Amphotéricine B sur une durée de 4 à 6 heures. La perfusion rapide est associée à l’hypotension, hypokaliémie, choc, arythmies et doit donc être évitée. Avec la perfusion d’amphotéricine B, des nausées et des vomissements sont courants. Cela survient généralement entre 15 minutes et 3 heures après le début de la perfusion. On peut également observer une fièvre, des frissons et des céphalées induits par l’administration du médicament. On peut prévenir ces symptômes grâce à une prémédication de 1 g de paracétamol et de 25 mg de prométhazine. Pour les frissons graves, la péthidine 25 mg IM ou IV est souvent prescrite. La gravité des réactions tend à diminuer avec les doses ultérieures d’Amphotéricine B. Certains cliniciens préfèrent commencer avec une plus faible dose le premier jour (0,3 mg/kg). L’hypokaliémie sévère peut survenir en cours de traitement par Amphotéricine B en raison d’une déplétion potassique d’origine rénale. Chez certains patients, cela entraîne une faiblesse musculaire grave, des crampes musculaires, des douleurs thoraciques, des palpitations, de la somnolence et une altération de l’état mental. Le remplacement avec du potassium oral et des suppléments de magnésium est indiqué. La pré-hydratation avec 1 litre de NaCl 0,9% peut réduire l’incidence de la néphrotoxicité. Une supervision médicale stricte est recommandée durant tout le traitement. Il faut vérifier la fonction rénale une fois par semaine si c’est possible ou contrôler la diurèse. En cas de développement d’une insuffisance rénale, il faut arrêter le traitement ou augmenter l’espacement des doses d’ampho B. La thrombocytopénie et l’hypoglycémie sont d’autres effets secondaires possibles. Les patients peuvent présenter de l’hypotension ou de l’hypertension, dans ces cas il faut diminuer la vitesse de la perfusion après une interruption temporaire de 30 minutes. 63 Tableau 12: Une supervision médicale stricte est requise tout au long du cours d’un traitement à l’Amphotéricine B. Exemple de protocole de traitement Procédure journalière 1. Anamnèse: Nausée, vomissements, diarrhée, anorexie, crampes musculaires sévères, faiblesse, douleurs thoraciques, palpitations, troubles du SNC (léthargie, somnolence), miction diminuée, selles noirâtres ou des ecchymoses, des hémorragies, douleur au dernier site d’injection IV. 2. Laboratoire si disponible indiqué: • Contrôle de routine: K, créatinine, azote uréique du sang (BUN), hemogramme, glucose (jours 1, 7, 14). Si vous ne disposez pas de ces moyens, le plus important est d’observer soigneusement votre patient. Donnez-lui suffisamment de nourriture ainsi que des suppléments de potassium et de magnésium. • Plus fréquemment quand il faut évaluer les symptômes évoqués dans l’histoire clinique (en cas de saignements, de miction diminuée ou d’altération de l’état mental). 3. Pré-médication 30-60 minutes avant la perfusion: • Paracétamol 1 g PO, Prométhazine 25 mg PO. • hydrocortisone 50 mg IV s’il y a eu frissons/rigidité graves au cours de la précédente perfusion). 4. Enregistrez les signes vitaux: • Température, pouls, fréquence respiratoire et tension artérielle au début et puis toutes les 30 minutes durant la perfusion. 5. Hydratez NaCl 0,9% 500 -1000 ml IV (sur 2 heures) pour éviter la néphrotoxicité 6. Perfusez Amphotericine B sur 4-6 heures • Dose de début: Jour 1: 0.3 mg/kg dans 250 ml Dextrose 5%. • Dose maximale: Jour 2-14: 0.7 mg/kg dans 250 ml D5W. • Dose ajustée: Si on observe une détérioration de la fonction rénale durant le traitement ou des effets indésirables significatifs, on peut diminuer la dose de moitié. • La dose cumulative totale doit demeurer inchangée après ajustement. • Si les frissons ou de la rigidité se développent, donner Péthidine 25 mg IV, hydrocortisone 50 mg IV. 7. PL si le patient a une augmentation de pression intracrânienne connue ou suspectée (>25 cm de H20) • Mesurer et noter la pression d’ouverture (PO) à chaque ponction lombaire. • Si > 25 cm H2O drainer 30 cc de LCR. • Répéter tous les jours jusqu'à ce que PO <25 cm H2O • Répéter plus tard si les céphalées augmentent à nouveau 8. Révisez les instructions au patient: • Boire 2-3 litres de liquides par jour • Petits repas fréquents • Prendre du magnésium, une tablette par jour per os et du KCL 600 mg deux fois par jour (Attention avec le K, s’il y a insuffisance rénale préexistante significative). 9. Pour les convulsions : • Benzodiazépines IV ou IR, puis phénytoïne. Si les crises ne surviennent plus, la phénytoïne peut être arrêtée pendant la phase d’entretien. 10.Après les 14 jours d’ampho B, commencez le fluconazole 400 mg par jour pendant 8 semaines. 64 4.3.3.1.2 Traitement de l’augmentation de pression du LCR La prise en charge de l’hypertension intracrânienne est considérée comme l’un des facteurs qui influencent la mortalité précoce les plus importants. On retrouve une pression intracrânienne élevée dans plus de 50% des patients souffrant de méningite cryptococcique. Même aux Etats-Unis, avec les régimes thérapeutiques actuels, il y avait un taux élevé de mortalité durant la phase de traitement initial (10% à 25%). On observe souvent une détérioration brutale avec perte de la vue chez des patients avec pression intracrânienne (PIC) élevée. Le seul moyen efficace de soulager les maux de tête sévères est de diminuer la pression intracrânienne par des ponctions lombaires répétées. La plupart des patients signalent une amélioration importante des céphalées dans les minutes suivant la procédure. Il n’y a pas de place pour les corticostéroïdesj comme traitement adjuvant de la méningite cryptococcique. Si la pression initiale était normale, on effectuera une PL de suivi à une et à deux semaines ou s’il y aggravation des céphalées ou des problèmes visuels ou auditifs. Si la pression initiale était >25 cm H20, on effectuera une PL suffisante pour atteindre une pression < 20 cm H20 ou égale à 50% de la pression d’ouverture initiale. On peut évacuer jusqu’à 30 ml de liquide à chaque fois. Des PL journalières doivent être pratiquées jusqu’à ce que la pression soit au-dessous de 25 cm H20. Pour la première PL à caractère diagnostic, utilisez une aiguille spinale de calibre 20-22 G. Pour la ponction thérapeutique, une aiguille 18G peut être employée. 4.3.3.2 Toxoplasmose cérébrale La toxoplasmose cérébrale est une infection opportuniste non virale du SNC courante des patients SIDA. Elle survient chez 5% à 47% des personnes VIH positives ayant une évidence sérologique d’infection par le Toxoplasma gondii. Dans certains pays, elle n’est pas fréquente. Ce serait intéressant d’avoir la séroprévalence de la toxoplasmose dans la population générale par pays. Hémiparésie, troubles cognitifs, fièvre, convulsions et autres signes suggérant une lésion occupant l’espace intracérébral, se développent de manière subaiguë sur plusieurs semaines, et sont parfois accompagnés de symptômes d’une encéphalopathie diffuse. Des manifestations moins fréquentes sont: Ataxie, incontinence, déficit hémisensoriel, parésie des nerfs crâniens, aphasie, anisocorie, hémi-anopsie, diplopie, dysarthrie et photophobie. Contrairement au syndrome démentiel lié au SIDA, la perte de conscience apparaît tôt dans l’évolution de la maladie. Pathogenèse La réactivation des bradyzoïtes latents produit des signes neurologiques focaux surtout chez les patients avec CD4<100. L’infection primaire peut donner lieu à une encéphalite focale nécrosante et occasionnellement à une chorio-rétinite ou à une pneumonie. Symptômes Les symptômes sont variables mais typiquement subaigus pendant plusieurs semaines. La fièvre est présente chez environ 50% des patients et les céphalées qui peuvent aussi être importantes s’observent chez 50%-70% des patients. 50% des patients ont une hémiplégie ou une hémiparésie. 30% présentent des convulsions. L’irritation méningée est peu fréquente. j Sauf en IRIS? 65 Diagnostic Le test diagnostic le plus utile est le CT scan. Les lésions sont généralement multiples, localisées dans les noyaux gris centraux et en régions sous-corticales, prenant le contraste en anneau, assosciées à un œdème périlésionnel important, l’ensemble réalisant un aspect en cocarde. Les découvertes au niveau du LCR sont non spécifiques ou normales. Dans beaucoup de pays, Toxoplasma gondii est la cause la plus fréquente de maladie cérébrale focale chez les PVVIH. Cela vaut donc la peine de traiter pour la toxoplasmose, tout patient VIH positif se plaignant de céphalées, fièvre, et signes neurologiques focaux et qui présente un LCR normal. Si le diagnostic de toxoplasmose est correct, 74% des patients auront déjà répondu au traitement au jour 7 et 91% au jour 14. La durée médiane de réponse est de 5 jours. La réponse au traitement d’épreuve (empirique) est actuellement considérée comme un critère de diagnostic. Si possible, les anticorps anti (IgG) toxoplasmose peuvent être utiles car leur valeur prédictive négative est élevée (94-97%). En d’autres mots, l’abcès cérébral du Toxoplasma est moins probable si la sérologie est négative. Si au bout de deux semaines le traitement empirique ne donne pas de résultats, il faut penser à un autre diagnostic. Traitement Premier choix: sulfadiazine et pyriméthamine + acide folinique pour 6-8 sem. pyrimethamine 100 mg dose de charge, suivie de 50 mg par jour sulfadiazine 1-2g 4 fois par jour (100 mg/kg jour) acide folinique 10 mg par jour.k Globalement, 45-70% des patients développeront des effets secondaires au traitement et 33% nécessiteront un changement de régime thérapeutique. Les effets secondaires du traitement sont l’anémie, la leucocytopénie et la thrombocytopénie qui peuvent être améliorée par l’administration concomitante d’acide folinique. Un autre effet secondaire est l’insuffisance rénale due à la crystalurie de la sulfadiazine. La crystalurie peut être gérée par l’administration de liquides et l’alcalinisation de l’urine sans pour autant arrêter la médication. Enfants: Voir Toxoplasmose du SNC chez les enfants p 118. Second choix: forte dose de TMP/SMX (10/50 mg/kg /jour) pendant 4 semaines. Diverses études italiennes ont montré que de fortes doses de TMP/SMX 10/50 mg/kg/jour PO ou IV, divisées en deus doses, pendant 4 semaines, suivi d’un traitement d’entretien à vie avec 1 tablette Forte (960 mg de TMP/SMX par jour) est efficace dans le traitement de l’encéphalite à Toxoplasma et a moins d’effets secondaires que la combinaison sulfadiazine/ pyriméthamine. Troisième choix: clindamycine + pyriméthamine + acide folinique pendant 6-8 sem. clindamycine 600 mg 3 fois par jour pyriméthamine 100 mg par jour comme dose de charge, suivie de 50 mg par jour acide folinique 10 mg par jour. k Il est important de rappeler que l’acide folique neutralise l’activité antiprotozoaire de la pyriméthamine et n’est pas une bonne alternative à l’acide folinique (très cher). 66 Si la réponse est favorable (dans 90% des cas en général), un traitement d’entretien à vie, est conseillé. Sans ce traitement d’entretien, le taux de rechute dépasse les 50% au 6ième mois. Traitement d’entretien TMP/SMX: 1 tablette “Forte” par jour. Sulfadiazine 500 mg 2 tablettes 2 x / jour + pyrimethamine 25 mg par jour + (acide folinique 25 mg par semaine) Dapsone 200 mg par semaine ou 50 mg par jour + pyrimethamine 75 mg par semaine + (acide folinique 25 mg par jour)l Autres mesures En cas d’hypertension intracrânienne (papilloedème, vomissements): corticostéroïdes: prednisolone 40 mg 4 x jour ou dexaméthasone 4 mg 4 x jour. S’il n’y a aucun signe d’effet de masse, il faut éviter les stéroïdes car cela pourrait compliquer l’évaluation de la réponse au traitement empirique. Traitement antiépiléptique en cas de convulsions prolongées ou récurrentes: phénytoïne 100 mg 2 à 3 fois par jour (après une dose de charge de 15 mg/kg le premier jour). Prophylaxie primaire et prophylaxie secondaire (voir aussi p 33) Le risque de transmission peut être réduit si la viande est bien cuite et si les fruits et légumes sont soigneusement lavés avant d’être consommés. Chez les patients VIH positifs avec des CD4 < 100 et positifs pour les anticorps anti-T.gondii, il a été démontré que la prophylaxie, avec soit le TMP/SMX ou la dapsone et la pyriméthamine aux doses utilisées pour prévenir la PCP, réduit l’incidence de la toxoplasmose. TMP/SMX: 1 tablette “forte” par jour. Dapsone 200 mg par semaine ou 50 mg par jour + pyriméthamine 75 mg par semaine + acide folinique 25 mg par semaine. Les prophylaxies primaire et secondaire peuvent être interrompues chez les patients sous HAART, si les CD4 sont supérieurs à 100-200 cellules/mm³ pendant au moins 6 mois. 4.3.3.3 Méningite tuberculeuse Jusqu’à 10% des patients SIDA qui ont la tuberculose, démontrent une atteinte des méninges. Ceci résulte de la rupture de tuberculomes cérébraux ou d’une dissémination hématogène. Il faut penser à une méningite tuberculeuse liée à un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire, surtout dans les 6 premières semaines après l’initiation de HAART. Le tableau clinique est en général celui d’une méningite subaiguë avec signes neurologiques pendant moins de deux semaines chez plus de la moitié des patients. Céphalées, fébricule, méningisme et altération de l’état mental sont caractéristiques. On peut également observer papilloedème, paralysies des nerfs crâniens (I, II, IV, VI, ou VIII) et dans les cas graves, des convulsions et signes de déficit neurologique focal et perte de connaissance. Jusqu’à 40% des patients peuvent présenter une radiographie du thorax anormale. l Notez que parmi les médicaments antipaludiques commercialisés, le Maloprim® contient dapsone 100 mg/pyrimethamine 12,5 mg et le Daraprim® contient de la pyriméthamine 25 mg. 67 Diagnostic L’examen du LCR s’avère un outil diagnostic utile. Si possible, il faut exclure par CT scan, l’existence d’une masse intracrânienne chez les patients qui se plaignent de céphalées et présentent des signes d’un déficit neurologique focal. Mais la ponction lombaire est habituellement sûre dans la méningite tuberculeuse si on emploie une aiguille de calibre 20-22 G pour les prélèvements diagnostiques. L’examen microscopique du LCR à la recherche de bacilles alcoolo-acido-résistants est le procédé le plus important pour poser un diagnostic précoce définitif. Les BAAR sont mis en évidence dans le LCR dans 10 à 40% des patients. Cependant, le rendement de résultats positifs peut augmenter selon le temps alloué à la recherche des bacilles et le nombre de spécimens examinés. La culture du LCR pour isoler les BAAR est positive dans 45 à 90% des cas, dépendant de la quantité de liquide mise en culture et des structures de laboratoire. L’utilisation du microscope à fluorescence est plus sensible pour la détection des mycobactéries dans les liquides. Le diagnostique de la méningite tuberculeuse repose sur l’isolement du Mycobacterium tuberculosis dans le LCR. Malheureusement, il s’agit d’un processus lent, et donc non utile dans la prise de décision clinique. Le LCR dans la méningite TB est clair et incolore, mais une pellicule ou toile d’araignée apparaît quand on le laisse décanter. Il y a un degré modéré de pléiocytose ne dépassant généralement pas 500 cellules/mm³. La majorité des cellules sont des lymphocytes. Le niveau de protéines dans le LCR varie de 100-500 mg par dl. Il augmente graduellement avec l’évolution de la maladie. Des valeurs initiales supérieures à 300 mg sont corrélées avec un mauvais pronostic. La concentration de glucose dans le LCR est inférieure à 40-50 % de la glycémie mesurée simultanément chez 50-85% des patients et tend à diminuer de manière continue dans les cas non traités. Il faut toujours exclure la méningite cryptococcique par microscopie du LCR (coloration à l’encre de Chine). Traitement Le traitement de la méningite tuberculeuse s’effectue conformément au Programme National de Contrôle de la Tuberculose. Traitement prolongé: une phase de continuation de 7 mois, avec prise journalière d’isoniazide et de rifampicine (7HR) est recommandée pour les patients de catégorie 1 présentant les formes de TB suivantes: méningite TB, TB miliaire, maladie de Pott avec signes neurologiques. En cas de signes neurologiques sévères, (lésions de nerfs crâniens, somnolence, coma), l’utilisation de stéroïdes (prednisone 1 mg/kg pendant 24 semaines, puis diminution progressive sur 4-6 semaines) est une bonne pratique clinique. Les patients traités aux stéroïdes sont plus rapidement soulagés de leurs symptômes et présentent moins de séquelles neurologiques. La Thioacétazone ne doit pas être utilisée chez les personnes suspectées d’être infectées par le VIH en raison de la survenue de réactions d’hypersensibilité graves. 68 Note: Il y a une incidence plus marquée de réactions paradoxales si les patients sont placés sous HAART et traitement TB en même temps. Il est donc recommandé d’instituer le traitement anti-TB d’abord puis d’y ajouter le HAART quand le traitement est toléré après 2 semaines à 2 mois (OMS) ou quand la phase intensive de 2 mois avec la rifampicine est achevée. La méningite TB pendant le syndrome Inflammatoire de Reconstitution Immunitaire (IRIS) peut parfois avoir un décours fulminant quand elle n’est pas reconnue. Les stéroïdes doivent être toujours ajoutés au traitement en cas de méningite TB liée à l’IRIS. Le HAART peut être poursuivi, mais dans les cas très graves, une interruption temporaire est justifiée. Passez à l’éfavirenz (EFV) si le patient était sous un régime à base de Névirapine, mais se rappeler que l’administration d’EFV à un patient présentant des signes neurologiques, peut aggraver le tableau clinique en raison des effets secondaires du EFV. Si l’Efavirenz n’est pas disponible, vous pouvez utiliser la névirapine. Surveillez l’hépatotoxicité. 4.3.3.4 Syphilis et Infection VIH, Neurosyphilis La syphilis tertiaire affectant le cerveau et la moelle épinière était courante avant l’avènement des antibiotiques. Chez les PVVIH, la syphilis peut survenir, même chez des personnes qui avaient auparavant terminé un traitement complet aux antibiotiques et elle peut également se présenter sans augmentation du VDRL ou du RPR. Si la suspicion clinique est forte et la sérologie négative, le VDRL devrait être à nouveau contrôlé après dilution de l’échantillon (pour exclure l’effet prozone = tests faux négatifs dus à la présence excessive d’antigènes). Toutes les présentations classiques de la neurosyphilis sont observées: tabès dorsal, gomme (maladie méningo-vasculaire), etc. Diagnostic Une élévation des globules blancs et de la concentration des protéines dans le LCR et un VDRL positif à partir de spécimens de LCR, établissent le diagnostic de neurosyphilis. Bien que le VDRL sérique ait une sensibilité élevée (90%) et une faible spécificité, cette tendance est inversée sur l’échantillon de LCR. Le VDRL sur le LCR a une faible sensibilité et une forte spécificité. Un patient ayant un VDRL sanguin positif persistant, un FTA-ABS positif et des signes neurologiques correspondant à un syphilis devrait être placé sous traitement. Traitement de la neurosyphilis Le traitement recommandé pour la neurosyphilis est la pénicilline G aqueuse 24 millions d’unités IV par jour en doses divisées pendant 10 - 14 jours, suivi de pénicilline benzathine 2,4 MUI une fois par semaine pendant 3 semaines. Refaire le VDRL à 3, 6, 12 et 24 mois. Si le VDRL ne diminue pas, répéter le traitement. Alternative: pénicilline procaïne IM 2,4 MUI par jour plus probénécide PO 500 mg 4 x jour pendant 10-14 jours, suivi de pénicilline benzathine 2,4 MUI une fois par semaine pendant 3 semaines. Une faible proportion (2-3%) de patients avec neurosyphilis peuvent présenter une brusque détérioration de leur état général après le traitement à la pénicilline. La réaction de Jarisch-Herxheimer de cause incertaine peut être améliorée par un traitement concomitant par les corticostéroïdes. 69 4.3.3.5 Infection par le cytomégalovirus La maladie à CMV chez les PVVIH est due à une réactivation, survenant chez les patients avec des CD4<50 et se présentant par une atteinte gasto-intestinale et une rétinite. La moitié des PVVIH avec CMV actif, présenteront une rétinite à CMV. Les manifestations neurologiques comprennent myélopathie, polyradiculopathie progressive et encéphalite. Cliniquement, l’encéphalite se présente avec un délire rapide et progressif, des déficits de nerfs crâniens, nystagmus et ataxie. Le diagnostic de CMV est difficile. L’examen du LCR peut révéler une pléiocytose lymphocytaire, un taux de glucose abaissé et une augmentation de la concentration des protéines, donc difficilement distinguable de la méningite TB. En cas de radiculomyélite, il y a prédominance de neutrophiles dans le LCR. La PCR pour cytomégalovirus effectuée sur le LCR a une sensibilité et une spécificité appréciables, mais est rarement disponible. La sérologie n’a pas de place dans le diagnostic de CMV. Le pronostic est mauvais pour les patients dont le SNC est affecté par le CMV. Le traitement d’induction avec le ganciclovir IV est efficace contre la rétinite dans 70%-90% des cas, mais son effet est beaucoup moins prononcé dans le cas d’atteinte du SNC. Un traitement d’entretien à vie est nécessaire. Une aplasie médullaire sévère peut survenir. Le médicament est onéreux et hors de portée de la plupart des pays en développement. Tous les patients devraient être mis sous HAART car la reconstitution immunitaire améliorera leur survie. Cependant, les patients doivent être informés de la possibilité d’IRIS après le début du HAART, qui dans le cas de CMV peut entraîner une cécité due à une vitrite ou une uvéite liées à la reconstitution immunitaire (généralement après 1-2 mois). La meilleure façon de diminuer le risque de cécité est de débuter tôt avec le HAART avant l’installation d’une dépression immunitaire sévère. Ce n’est pas clair si l’injection intraoculaire de ganciclovir réduit le risque d’uvéite. 70 Tableau 13: Trois drogues, Ganciclovir, Foscarnet et Cidofovir sont actuellement autorisées (licence) pour le traitement systémique de l’infection à CMV. Traitement Régime d’induction Régime d’entretien Tests de laboratoire Toxicité liée à la dose Effets indésirables graves Infection de Ganciclovir IV 5 mg/kg bid x 5 mg/kg/jour Hémogramme Neutropénie, 14 jours complet 2 fois thrombocytopé cathéter veineux central par semaine nie pendant l’induction, une fois par semaine pendant la maintenance; créatinine sérique 1 fois par mois Valganciclovir 900 mg bid x 900 mg/ jour Comme ciNeutropénie, / Oral 21 jours dessus thrombocytopé nie, diarrhée Saignement Injection intra- 400 µg deux 400 µg/ N/A Toxicité intra-uvéal, oculaire fois par semaine rétinienne semaine directe si doses endophtalmitis excessivement élevées Néphrotoxicité, Infection de Foscarnet IV 90 mg/ kg 90 mg/ kg Créatinine hypocalcémie cathéter bid x 14 jours par jour sérique, K, veineux central ionisée, Mg, Ca, et ulcérations phosphore deux fois par génitales, surcharge semaine à liquidienne l’induction, une fois par semaine pour l’entretien Néphrotoxicité, Effet 5 mg/ 2 Créatinine Cidofovir 5 mg/ kg/ néphrotoxique neutropénie, semaines sérique, semaine recherche de hypotension pendant 2 inta-oculaire, protéines semaines dans l’urine et uvéite, hémogramme neuropathie, complet avant nausée, fièvre, éruptions chaque cutanées perfusion BID = 2x/jour 71 Traitement Traitement de la rétinite à CMV 1er choix : Le ganciclovir IV 5 mg/kg deux fois par jour pendant 14 jours a un taux de réponse favorable de 80-90%. Le taux de rechute est considérablement élevé. Les patients doivent subir un traitement d’entretien à long terme. L’effet secondaire principal est la suppression médullaire. Il est donc recommandé de ne pas combiner zidovudine et cotrimoxazole avec le ganciclovir. 4.3.3.6 Infection par le virus Herpes Simplex (HSV) Chez les patients infectés par le VIH, les virus Herpès Simplex de type 1 et 2 sont associés à encéphalite et myélite. Le diagnostic d’encéphalite à herpes simplex se fait par biopsie cérébrale. L’infection par les HSV chez les patients VIH positifs donne lieu à des lésions muco-cutanées récurrentes (oro-labiales, génitales), de coloration rouge chair et très douloureuses. L’infection peri-anale peut entraîner une proctite et fissures anales. Le virus peut également causer une œsophagite avec de multiples petites ulcérations. Traitement: Acyclovir 200 mg PO cinq fois par jour pendant 10-14 jours ou Acyclovir 800 mg 3 fois par jour. 4.3.3.7 Infections à Varicella Zoster Les syndromes neurologiques associés au Varicella zoster chez les patients VIH positifs sont décrits comme radiculite, myélite, encéphalite, neuropathies crâniennes, leucoencéphalopathie et vasculite (angéite) cérébrale. Le traitement consiste en acyclovir 800 mg 5 fois par jour pendant 7-10 jours. Chez les patients SIDA, le pronostic est mauvais et les récurrences communes. 4.3.3.8 Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) Il s’agit d’une infection virale opportuniste du cerveau causé par le virus JC. Il survient chez environ 4% des patients avec SIDA avancé. Le LCR est généralement normal. Une PCR positive pour le virus JC sur le LCR a une très grande valeur prédictive positive, mais est rarement disponible en pays à ressources limitées. La maladie débute souvent avec de subtils changements au niveau de la personnalité, perte de mémoire, troubles cognitifs modérés, myélite transverse complète ou incomplète, aphasie, dysarthrie et troubles du champ visuel. Aucune anomalie spécifique du LCR n’a été identifiée. La TDM montre des lésions hypodenses multiples ou uniques dans la matière blanche, sans effet de masse. Une progression clinique rapide est courante et la mort survient généralement endéans les 6 mois suivant le diagnostic. Un traitement antirétroviral spécifique (cytarabine, cidofovir, acyclovir, alpha-intérferon) n’altère pas le pronostic et la survie est en général inférieure à trois mois. Le HAART est le traitement standard pour la LEMP. Cependant certains patients développent la LEMP pendant qu’ils sont sous HAART et des cas d’IRIS ont été observés avec LEMP, chez des patients répondant bien au HAART. 72 4.3.4 Tumeurs opportunistes du SNC 4.3.4.1 Lymphome primaire du système nerveux central Les lymphomes primaires sont maintenant reconnus pour être assez fréquents au niveau du SNC depuis l’épidémie du SIDA. L’atteinte lymphomateuse du SNC chez les patients SIDA peut être due à un lymphome primaire ou métastatique. C’est une tumeur de type cellulaire B. Une ou quelques lésions intra-parenchymateuses sont typiques, quoiqu’on puisse observer occasionnellement une tumeur infiltrante diffuse. Le virus Epstein Barr jouerait un rôle dans la pathogénèse de cette maladie. Les patients avec un lymphome primaire du SNC présentent généralement une altération de la conscience ou des capacités cognitives, une hémiparésie ou une aphasie (40%), des convulsions (10-15%) ou des neuropathies crâniennes (5 -10%). Le lymphome primaire du SNC est donc très difficile à distinguer de la toxoplasmose cérébrale. Les patients VIH+ sont souvent traités de manière empirique pour la toxoplasmose car la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne parviennent pas à faire la différence entre les deux affections. Quand la lésionmasse ne répond pas au traitement pour la toxoplasmose, le diagnostic probable est le lymphome du SNC. L’administration concomitante de corticostéroïdes (dexaméthasone 6-10 mg quatre fois par jour) entraîne une réduction marquée ou la disparition des lésions au bout de quelques semaines, ce qui pourrait donner la fausse impression que le patient répond au traitement contre la toxoplasmose. Alors que la radiothérapie cérébrale est recommandée pour les patients avec lymphome du SNC, le rôle adjuvant de la chimiothérapie n’est pas défini. La régression d’une tumeur radio-sensible est la règle. Cependant, le pronostic demeure relativement sombre. En général, la survie ne dépasse pas six mois. 4.3.4.2 Lymphome Métastatique Moins commun, le lymphome systémique (généralement non-Hodgkinien) peut entraîner des troubles neurologiques chez les patients SIDA. Le syndrome neurologique résulte habituellement d’une atteinte des méninges ou de la base du crâne plutôt que d’une croissance intra-parenchymateuse. Les neuropathies crâniennes et les céphalées sont fréquentes. La compression épidurale de la moelle épinière ou de la queue de cheval peut arriver. Le diagnostic se fait par l’examen cytologique du liquide céphalo-rachidien. Il révèle des cellules malignes dans environ 70% des cas. Traitement Différentes combinaisons chimio-thérapeutiques standard p.e. CHOP + Bléomycine & Méthotrexate, ou étoposide. Agents chimiothérapeutiques par voie intra-thécale généralement methotrexate, arabinoside-cytosine ou les deux. S’il y a une myélopathie compressive, la radiothérapie et les corticostéroïdes devraient être employés. 73 4.3.4.3 Sarcome de Kaposi Le sarcome de Kaposi du cerveau arrive rarement et le diagnostic spécifique est difficile. Voir également page 86. 4.3.5 Maladies cérébrovasculaires Il a été documenté que les accidents vasculaires cérébraux (ACV) constituent un phénomène courant chez les patients VIH. Cette complication a été confirmée cliniquement et par autopsie. Les infarctus du cerveau, les hémorragies intracrâniennes et les vasculites sont les pathologies sous-jacentes principales chez les patients SIDA avec AVC. Quand les patients SIDA se présentent avec un AVC ou une attaque d’ischémie transitoire, des causes potentiellement traitables, telles qu’une infection opportuniste ou une tumeur doit être recherchées L’infarctus cérébral est plus fréquent que les hémorragies intracrâniennes. Parmi les maladies associées, on retrouve les affections opportunistes du SNC, la syphilis méningo-vasculaire, les vasculites cérébrales, etc. L’hémorragie intracrânienne peut être associée à une thrombocytopénie immunologique, un anévrisme ou un lymphome. L’évaluation diagnostique devrait inclure des TDM ou IRM si disponibles: analyse du LCR, echocardiographie pour éliminer l’endocardite, compte des plaquettes, VDRL, etc. Le traitement sera dirigé selon l’étiologie identifiée de l’AVC. Le pronostic est réservé sauf si une étiologie spécifique est découverte et traitée adéquatement. Chez les patients qui prennent des inhibiteurs de protéases, il y a un risque accru d’incidents thrombotiques (artériels et veineux) probablement dus à une hypercoagulabilité. 4.4 Manifestations cutanées Beaucoup de patients infectés par le VIH (80%-100%) développent des affections dermatologiques à un moment donné de l’évolution de la maladie. Les lésions cutanées peuvent être invalidantes, défigurantes et peuvent même mettre en danger les jours du patient. 4.4.1 Infection VIH aiguë Le syndrome rétroviral aigu survient approximativement 1 mois après l’infection primaire. Il peut se présenter par de la fièvre ou un rash. L’éruption est généralement érythémateuse et maculo-papulaire. D’autres symptômes peuvent être: arthralgie, lymphadénopathie, perte de poids, meningo-encéphalite et pharyngite. Les tests détectant les anticorps HIV peuvent encore être négatifs. Aucun traitement spécifique n’est indiqué. 74 4.4.2 Infections opportunistes et autres affections 4.4.2.1 4.4.2.1.1 Infections bactériennes Folliculite, furonculose, pyomyosite, … Folliculite et furonculose, généralement causées par les staphylocoques, doivent être soigneusement prises en charge chez les patients VIH A cause du risque d’infections disséminées potentiellement mortelles. Impétigo et ecthyma sont causés par S.pyogenes ou S.Aureus. La pyomyosite, causée le plus souvent par Staphylococcus aureus, est apparueomme une complication inhabituelle du VIH en Afrique. En Tanzanie, 62% des patients d’une série de cas de pyomyosites, étaient infectés par le VIH. Une étude a démontré que la pyomyosite était souvent associée à des CD4 inférieurs à 150 cellules/mm³. Cellulite et érysipèle sont des infections streptococciques du tissu sous-cutané résultant de la contamination de plaies mineures. Les patients qui demeurent non traités pourront faire face à des infections systémiques potentiellement fatales. En général, les patients VIH devraient avoir un antiseptique local à la maison pour l’appliquer sur les plaies mineures après les avoir lavées. Des infections localisées modérées sont efficacement traitées par un antiseptique à usage externe tel que: violet de gentiane, polyvidone iodine, chlorhexidine ou bacitracine 2%, un antibiotique à usage local. Cependant, si l’infection est profondément installée ou s’il y a de la fièvre importante, des antibiotiques systémiques devraient être prescrits: (flu)cloxacilline 500 mg PO 4 fois par jour pendant 10 jours, ou Erythromycine 500 mg PO 4 fois par jour pendant 10 jours, ou (flu)cloxacilline 1-2 g IV 4 fois par jour pendant 10 jours. Eviter la manipulation des furoncles sur le visage car cela peut causer une thrombose du sinus caverneux. En cas de pyomyosite, un drainage chirurgical combiné à l’antibiothérapie (flu)cloxacilline sont nécessaires. La coloration Gram du pus peut confirmer la présence de cocci Gram positifs en grappes. 4.4.2.1.2 Syphilis Syphilis primaire: une ulcération génitale indurée et indolore au site d’inoculation (chancre), généralement accompagnée de lymphadénopathie inguinale. Le VDRL est encore négatif. Syphilis secondaire: quelques semaines à mois plus tard, environ 25% des patients non traités présenteront une maladie systémique avec fièvre, éruption cutanée, condyloma lata, lymphadénopathies et lésions orales (plaques muqueuses). L’éruption cutanée, de type maculo-papulaire, atteint typiquement les paumes des mains et des pieds. Le traitement de la syphilis primaire et secondaire est la pénicilline Benzathine, 2.4 MUI IM ou érythromycine 4 fois 500 mg par jour pendant 4 semaines en cas d’allergie à la pénicilline. Il est important de contrôler le VDRL après le traitement au 3ième, 6ième, 12ième et 24ième mois. Si le VDRL ne diminue pas, le patient doit être traité de nouveau. 75 4.4.2.2 4.4.2.2.1 Infections virales Herpes zoster (zona) L’herpes zoster est très fréquent dans l’infection au VIH et indique au minimum un stade clinique 2 de l’OMS. Il survient fréquemment tôt au cours de l’infection et est généralement un facteur de mauvais pronostic. Il se localise généralement sur deux ou trois dermatomes et tend à rechuter fréquemment. Les caractéristiques cliniques incluent des lésions vésiculaires en grappes qui peuvent se rompre et se fusionner pour former des ulcères accompagnés de douleur modérée ou sévère. Presque 25% des PVVIH présentent des crises de zona récurrentes. Les lésions peuvent devenir nécrotiques et s’étendre, mettant beaucoup de temps à cicatriser. Si elles concernent la branche ophtalmique du nerf trijumeau (V), elles peuvent également atteindre la cornée et causer des érosions cornéennes avec perte de vision dans l’œil atteint. Diagnostic Il s’agit le plus souvent d’un diagnostic clinique basé sur les signes et symptômes. Un test de Tzanck à partir d’un frottis de matériel obtenu de la base de la lésion mettra en évidence des cellules géantes multinucléées avec des inclusions cellulaires (inclusion bodies), qui sont pathognomoniques. Traitement zona sévère et disséminé ou atteinte du nerf trijumeau: Acyclovir 10 - 12 mg/kg IV toutes les 8 heures pendant 7-14 jours Zona dermatome: Acyclovir 800 mg PO 5 fois par jour pendant 7-14 jours. Traitement symptomatique Analgésiques pour la douleur et la fièvre: AINS et/ou carbamazépine 200-600 mg par jour ou clomipramine/amitriptyline 25-75 mg. Clomipramine et carbamazépine sont également efficaces dans le contrôle des névralgies post-zoster. Antiseptiques locaux pour accélérer l’assèchement des lésions et prévenir les infections bactériennes secondaires. En cas d’ infection bactérienne secondaire, traitez avec d’antibiotiques. Prévention Quand c’est indiqué chez des patients sévèrement immuno-déprimés, isolez ceux qui sont hospitalisés pour éviter toute infection nosocomiale concomitante. Les précautions universelles seront adoptées pour faire les pansements. NB: Jusqu’à 4 mois après le début du HAART, le zona est souvent observé comme manifestation de la reconstitution immunitaire. Cela ne signifie pas un échec au traitement. Le HAART doit être poursuivi et la prise en charge des lésions et des névralgies est la même que celle décrite plus haut. Il n’y a pas de place pour les corticostéroïdes dans ce cas. 76 4.4.2.2.2 Herpes Simplex La localisation habituelle est ano-génitale, bien qu’on puisse observer des lésions orolabiales. Des ulcérations chroniques (> 3 semaines) sont observées seulement en cas de dépression immunitaire avancée. Non traitées, elles durent des mois et atteignent presque toute la peau et les membranes muqueuses des régions génitales et péri-anales. Une fièvre élevée et méningite peuvent également compliquer l’infection. Diagnostic Diagnostic est le plus souvent clinique. Les examens de laboratoire incluent le test de Tzanck et la culture virale. Traitement Atteinte muco-cutanée modérée - Acyclovir 200-400 mg PO 5 fois par jour pendant 7-10 jours. En cas d’infection muco-cutanée disséminée à herpes simplex, un traitement de 2 semaines est souvent nécessaire. Traitement symptomatique: Analgésique pour douleur et fièvre. Antibiothérapie en cas d’infection bactérienne secondaire. Note: Des récidives ont lieu fréquemment (plus de 6 fois/an) chez certains patients. Dans ce cas, ils peuvent avoir besoin d’un traitement suppressif à vie: acyclovir 200 mg 2 fois par jour et si cela ne donne pas de résultats, augmentez la dose à 400 mg 2 fois par jour. Prévention Le varicella primaire et l’herpes zoster sont potentiellement contagieux. Le risque d’infection nosocomiale est élevé, en particulier chez les patients immuno-compromis. Un isolement strict est recommandé en cas si le patient est hospitalisé. Une aggravation des lésions de HSV (Herpes simplex virus) a été décrite en relation avec le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire, 1-6 mois après le début du HAART. Les lésions ne répondaient pas à l’acyclovir qui était précédemment efficace et aucune résistance ne fût découverte. Dans ce cas les stéroïdes sont sans effet. 4.4.2.2.3 Molluscum contagiosum C’est une infection dermatologique virale caractérisée par la présence sur la face, le cou et les régions ano-génitales de papules non prurigineuses ombiliquées en leur centre. Elle est fréquemment observée chez les PVVIH, spécialement chez les enfants. Les lésions de la face tendent à proliférer, particulièrement en cas de blessure due au rasage. Le diagnostic différentiel doit être fait avec la cryptococcose, l’histoplasmose et la pénicilliose disséminées. Ces mycoses systémiques sont le plus souvent associées à la fièvre et à une atteinte méningée ou pulmonaire. 77 Traitement - Ne requiert généralement aucun traitement. - Il est possible de percer le centre de la lésion avec une aiguille trempée dans du Phenol ou de l’iode et d’en exprimer le contenu. - Alternativement, cryothérapie (azote liquide), électrocoagulation ou curetage peuvent être proposés. Note: On peut observer une exacerbation des lésions chez les patients sous HAART, peu après le début du traitement, à cause de la reconstitution immunitaire. Le HAART ne doit pas être interrompu et même des lésions géantes peuvent régresser spontanément après quelque temps, uniquement avec le HAART. 4.4.2.2.4 Verrues génitales (Condyloma accuminata) et verrues vulgaires Les verrues génitales, condylomata accuminata, sont causés par des virus de papillome humains (human papilloma virus). Ils peuvent être vus comme IST chez n’importe quel patient, mais leur fréquence est beaucoup plus élevée chez les patients infectés par le VIH. Les patients avec un petit nombre de lésions, sont le plus souvent asymptomatiques. D’autres peuvent présenter prurit, saignement et douleurs. Les verrues génitales ne doivent être traitées qu'en cas de lésions étendues. Si le nombre de lésions est réduit, le traitement est mieux assuré par le patient lui-même qui applique tous les jours une solution de podophyllotoxine à 0.5% strictement sur les m lésions . Laissez sécher. Il faut protéger la peau non affectée avec de la vaseline ou une pommade au zinc. L’application se fera 2 fois par jour pendant 3 jours consécutifs par semaine et répétée pendant quatre semaines au maximum. Un traitement inadéquat peut causer de douloureuses ulcérations. Les lésions extensives (condyloma > 3 cm) devraient faire l’objet de cryothérapie ou cautérisation. Le volume total de podophylline ne devrait pas excéder 0.5 ml par jour. La podophyllotoxine est contre-indiquée dans la grossesse. Elle est également contreindiquée dans les cas de condylome cervical, urétral, ano-rectal et buccal. La rémission est souvent éphémère, les rechutes sont très fréquentes. Les verrues vulgaires (verruca vulgaris) sont plates, filiformes et généralement retrouvées dans la région de la barbe, les régions plantaires et péri-inguinales. on peut les retrouver à des endroits inhabituels tels que lèvres, la langue ou la muqueuse orale. Les verrues peuvent être temporairement exacerbées à l’initiation du HAART, mais elles régressent spontanément un peu plus tard dans la plupart des cas. 4.4.2.3 Gale Des plaques prurigineuses, hypertrophiques, croûteuses pouvant siéger dans n’importe quelle région cutanée. Les lésions interdigitales sont caractéristiques de cette affection. Chez l’hôte infecté par le VIH, elle peut entraîner une érythrodermie. Elle peut également mettre en danger les jours du patient, en cas d’infection secondaire sévère. m La podophyllotoxine est préférée à la résine de podophylline à 10 ou 25% qui est beaucoup plus caustique et doit être appliquée par un personnel qualifié. 78 Diagnostic Les mites de Sarcoptes Scabiei peuvent être observées au microscope sur une préparation au KOH des squames cutanées. L’examen histologique par grattage ou par biopsie des papules révèle les mites et leurs œufs au niveau de la couche cornée de l’épiderme. Traitement Le traitement s’effectue avec le benzoate de benzyl à 20% à usage externe, appliqué sur tout le corps, sauf le visage, pendant 3 jours consécutifs. Le prurit peut être soulagé par la chlorphéniramine 4 mg, 3-4 tablettes par jour. Les vêtements doivent être rigoureusement lavés et repassés afin de tuer les mites. En cas de surinfection bactérienne, traitez d’abord avec des antiseptiques et antibiotiques locaux et n’appliquez le benzoate que plus tard. Après le traitement, tous les vêtements et draps de lits doivent être lavés. Il ne faut pas oublier de traiter les membres de la famille qui sont également affectés par la gale. L’ivermectine est une alternative efficace quand elle est disponible (dose: 12 mg (2 tablettes) en dose unique). En cas de gale norvégienne, il vaut mieux combiner l’ivermectine à l’application d’une lotion debenzoate de benzyl. Les démangeaisons persistantes après le traitement sont fréquentes et peuvent être soulagées par une crème aux stéroïdes (hydrocortisone à 1%). Enfants: Application d’une émulsion de Benzoate de benzyl à 12.5% sur les parties affectées puis lavez après 24 heures. A répéter 3 fois. 4.4.2.4 Maladies fongiques de la peau Les affections fongiques de la peau sont extrêmement fréquentes chez les patients VIHpositifs. Elles réagissent généralement bien aux médicaments antifongiques locaux (Whitfield, violet de gentiane, imidazole crème, ketoconazole crème). 4.4.2.4.1 Dermatite séborrhéique La dermatite séborrhéique est une plainte très fréquente et un des marqueurs cliniques les plus précoces de l’infection à VIH. Les localisations les plus fréquentes sont la base des cheveux, les sourcils, les plis nasolabiaux et la poitrine. Cette affection répond bien aux antifongiques locaux En général le traitement doit être continué pendant 14 jours après la disparition des symptômes: - Pommade Whitfield 2 fois par jour, ou - Pommade au kétoconazole 2 fois par jour, ou - Crème au miconazole à 2% 2 fois par jour. En cas de réaction inflammatoire sévère ou de cas réfractaires, une crème locale à base de stéroïde peut être ajoutée au miconazole. 79 4.4.2.4.2 Dermatophytoses Tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris et les onychomycoses se développent plus fréquemment chez les patients VIH+. Ces affections sont alors sévères et étendues, caractérisées par des papules et plaques squameuses, prurigineuses et rougeâtres. Les dermatophytoses chez les individus infectés par le VIH, sont généralement étendues et résistent aux agents antifongiques locaux usuels. Diagnostic Gratter la peau et ajouter du KOH à 10% à la préparation microscopique Culture fongique Traitement Dans les cas non compliqués, le traitement local à l’imidazole crème (1% clotrimazole, 2% miconazole) ou à la pommade Whitfield, pendant quatre semaines, est suffisant. Dans les cas sévères, la griséofulvine orale (10 mg/kg par jour pendant 4 semaines) peut être nécessaire. L’onychomycose est également fréquente chez les patients VIH-positifs. La microscopie directe des squames d’ongles colorés au KOH, suffit pour faire le diagnostic différentiel avec les ongles dystrophiques. La griséofulvine 10 mg/kg par jour doit être administrée pendant 12-18 mois. Si disponible, le traitement à interruptions structurées avec n l’itraconazole est efficace (200 mg 2 fois par jour pendant les 7 premiers jours de chaque mois, pendant quatre mois). 4.4.2.4.3 Candidose cutanéo-muqueuse - Candidose orale et oesophagieenne voir p 46 - Candidose vulvo-vaginale Nystatin 100,000 intra-vaginal au coucher pendant 7 jours OU Miconazole ovules intra-vaginales au coucher pendant 3 jours - Les patients sévèrement immunodéprimés peuvent présenter des balanite, urétrite distale ou paronychie (infection de la paroi unguéale). La crème antifongique locale deux fois par jour est le plus souvent efficace (clotrimazole crème à 1%, miconazole crème à 2%). Ce traitement peut être combiné avec l’application locale de violet de gentiane afin de maintenir sèches les lésions et la peau avoisinante. Dans les infections cutanées généralisées, le fluconazole oral, 100 mg 1 fois par jour pendant 2 semaines est efficace. n Le fluconazole n’agit pas contre les dermatophytes 80 Enfants: Pour les atteintes cutanées sévères qui ne répondent pas au traitement local, le Kétoconazole, 3 mg/kg/jour ou le Fluconazole, 3 mg/kg/jour pendant 7 jours, doivent être considérés. 4.4.2.4.4 Mycose profonde La cryptococcose peut se présenter avec des pustules, nodules, ulcères et papules. Des patients ayant la cryptococcose peuvent avoir des lésions ombiliquées, semblables à celles de molluscum contagiosum, localisées le plus souvent sur le tronc et le visage. Le Histoplasma Capsulatum a une présentation clinique variée: allant de papules de 2-6 cm légèrement rosées à rougeâtres, à de larges plaques rouges et multiples ulcérations superficielles et croûteuses. Diagnostic Le diagnostic est suggéré par le tableau clinique. Les patients ont généralement une fièvre élevée et d’autres symptômes comme anémie sévère, toux, lymphadénopathies, hépatomégalie et signes méningés qui suggèrent le diagnostic. (Voir: Maladies Respiratoires page 48 et Troubles Neurologiques page 56) L’organisme peut être mis en évidence à l’examen microscopique d’un frottis de la lésion, d’une biopsie cutanée ou des aspirâts ganglionnaires colorés à la coloration de Wright. L’aspiration de moelle osseuse révèle le diagnostic dans 100% des cas d’infections disséminées. Le diagnostic sera confirmé par la culture des champignons à partir des spécimens recueillis. Traitement Le traitement initial de l’histoplasmose, doit être Amphotéricine B 0,7 mg/kg par jour IV pendant 2 semaines, suivie d’itraconazole 200 mg 2 fois par jour pendant 10 semaines. Le traitement suppressif de longue durée avec l’itraconazole 200 mg par jour doit être donnée pour prévenir les rechutes. Le traitement de choix de la cryptococcose est l’Amphotéricine B 0,7mg/kg/jour suivi par Fluconazole 400mg/j pendant 8 semaines. La prophylaxie secondaire avec le Fluconazole 200 mg/jour est nécessaire pour éviter les rechutes. Chez les patients non gravement malades, l’itraconazole oral (400 mg par jour) ou le fluconazole oral (400 mg par jour) pourrait suffire. 4.4.3 Eruptions cutanées prurigineuses Elles affectent jusqu’à 30% des patients VIH. 4.4.3.1 Eruption papuleuse prurigineuse (EPP) Il s’agit d’une éruption papuleuse symétrique chronique prédominante aux à la surface des extenseurs des membres supérieurs et inférieurs. Elle serait causée par une réaction allergique à une piqûre de puce. Elle est en général très prurigineuse et souvent infectée secondairement. traitements possibles avec les rayons UV, les antihistaminiques et de puissants stéroïdes locaux. Le HAART est également efficace. 81 4.4.3.2 Folliculite éosinophilique La folliculite éosinophilique se caractérise par des papules folliculaires de type urticaire au–dessus de la ligne des mamelons: il y a surtout une atteinte du tronc, mais une proportion significative des patients ont aussi des lésions au niveau de la face et du cou. Il est rarement possible de faire la différence clinique avec les autres types de folliculite; Les stéroïdes locaux puissants et les antihistaminiques sont les premiers choix de traitement. Une augmentation des CD4 due au HAART a été associée à une augmentation temporaire du nombre de cas de folliculite éosinophilique. 4.4.3.3 Xérose Cette maladie dermatologique est fréquemment rencontrée chez les PVVIH. Son étiologie n’est pas connue. Les lésions consistent en une éruption squameuse et prurigineuse diffuse, touchant principalement les membres et le dos. Le traitement est local, avec une lotion pour peau sèche et quand il y a une desquamation importante avec la pommade Whitfield, deux fois par jour pendant 2-4 semaines. Pour le prurit: chlorphéniramine 4 mg 3 fois par jour pendant 1 mois. Si aucune amélioration; essayer un traitement avec le benzoate de benzyl, contre une éventuelle gale. 4.4.4 Sarcome de Kaposi (SK) Ce cancer de la peau et des vaisseaux sanguins est rarement vu chez des patients VIHnégatifs et constitue donc un indicateur de l’infection à VIH symptomatique. Il est causé par un Herpes virus (HHV8) ou le ‘Kaposi’s Sarcoma Herpes Virus, KSHV’ sexuellement transmissible. Les lésions sont généralement multiples et intéressent la peau aussi bien que les muqueuses. Les lésions cutanées apparaissent le plus couramment sur le tronc, les extrémités et la face. Elles sont d’abord papuleuses. Plus tard les papules se transforment en nodules et en plaques et leur coloration passe du violet au brun foncé. Traitement du SK localisé Le traitement le plus facile et le plus acceptable serait le traitement local. Il est seulement indiqué chez les patients qui ont des lésions limitées (T0) sanssigne systémique (S0). Les possibilités sont la vinblastine intra-lésionnelle, la cryothérapie et autres. Bien que ces traitements locaux semblent intéressants, ils ne n’empêchent pas l’apparition de nouvelles lésions. Dans le groupe T0S0, il est probable que le HAART seul suffise pour la majorité des patients. Traitement systémique du SK Le traitement local n’est pas recommandé pour le sarcome de Kaposi systémique lié au SIDA. Il se caractérise par la présence d’au moins 10 nouvelles lésions au cours du mois précédent, un lymphoedème symptomatique, un SK pulmonaire ou une maladie viscérale. Les combinaisons chimiothérapeutiques utilisées sont ABV (adriamycine, bléomycine et vincristine) ou BV (bléomycine et vincristine). Ces régimes ont dans le passé causé d’importantes toxicités avec un taux de réussite variant entre 25% et 88%. Cependant, la durée de l’efficacité du traitement se limitait à une médiane de 4 mois (avant le HAART). Deux nouvelles formulations sont actuellement considérées comme traitement de première ligne dans le monde occidental: daunorubicine liposomale (40 82 mg/m² IV toutes les 2 semaines) et doxorubicin (20 mg/m² IV toutes les trois semaines). Cependant leur prix est bien au-delà de la portée des pays en développement (11,000 USD par patient répondant) et est beaucoup trop élevé même à l’ère du HAART. Le HAART est également efficace contre le SK systémique mais généralement pas seul, sans la chimiothérapie. 4.4.5 Plaies de décubitus C’est un problème fréquent chez les patients alités. Il faut nettoyer la plaie tous les jours avec du liquide physiologique et la maintenir au sec le plus possible. Appliquez une pommade à l’oxyde de zinc autour de la plaie et de l’iode sur la plaie. En cas d’infection secondaire, utilisez des antibiotiques. Prévention: massages fréquents sur les surfaces de pression par les membres de la famille (instruits par un physiothérapeute). Retournez le patient dans son lit toutes les 34 heures. Evitez les draps humides ou mouillés. Traiter la douleur en suivant les paliers successifs. En cas de plaies nauséabondes, on peut saupoudrer les lésions avec des comprimés de métronidazole écrasés. 4.4.6 Réactions médicamenteuses Des réactions médicamenteuses souvent observées chez les PVVIH et sont reliées au degré d’immunodépression. Les drogues les plus fréquemment impliquées sont TMP/SMX, dapsone et amoxicilline. Les antirétroviraux peuvent causer des éruptions cutanées également. Il s’agit d’un effet secondaire bien connu de la névirapine. Une éruption morbilliforme est souvent observée. L’INH peut aussi provoquer des réactions cutanées. traitez avec la chlorphéniramine 4 mg 3-4 fois par jour. Si les réactions sont sévères, stoppez le médicament. Il faut remplacer la névirapine par l’efavirenz ou un autre médicament en cas de symptômes systémiques (fièvre, arthralgie, myalgie, éosinophilie, hépatite) ou de rash humide. Il n’y a pas de réaction croisée entre NVP et EFV. Des cas de Stevens-Johnson dus à la névirapine surviennent rarement. dans ce cas, ne pas utiliser l’efavirenz mais passer aux inhibiteurs de protéases. En cas d’éruption chez les patients sous ABC, il faut arrêter l’ ABC et ne plus jamais le recommencer. Le nelfinavir a également été associé aux éruptions cutanées. L’Alopécie et paronychie ont été décrites comme effets secondaires de l’indinavir. La Zidovudine peut causer une coloration bleutée des ongles. En cas de syndrome de Stevens-Johnson, le patient doit être hospitalisé pour un traitement agressif (réhydratation, alimentation par tube naso-gastrique, traitement antiseptique des zones d’épidermolyse). Au début, avant que la peau ne se détache, il est utile d’administrer des stéroïdes: prednisolone 1 mg/kg par jour pendant 1 semaine. En cas d’épidermolyse déjà étendue, ne pas utiliser les stéroïdes en raison du risque d’infection et de bactériémie. En cas de fièvre, traitez avec un antibiotique à large spectre qui couvre les Gram-positifs et les Gram-négatifs (ceftriaxone + amikacine ou ciprofloxacine). Évitez bien entendu le médicament en cause! 83 4.4.7 Leishmaniose Cutanée Il s’agit d’une maladie causée par un protozoaire. Ses manifestations cliniques varient selon l’espèce infectante (plus de 20 espèces pathogènes sont connues) et la réponse immunitaire de l’hôte. La maladie est transmise par la piqûre d’un phlebotome infecté. La leishmaniose cutanée (LAC) est commune en Europe méridionale, au Sud-Ouest, au Centre et à l’Est asiatiques (Inde et Pakistan), en Afrique et en Amérique Latine. Elle peut se présenter avec des ulcérations, papules ou nodules au niveau de la peau. Les amastigotes peuvent être détectés à partir d'une coloration de Giemsa de prélèvements faits à base des ulcérations. Cette forme peut guérir spontanément en 1 mois à 3 ans. Décider s’il faut traiter ou non dépend du risque de développer la leishmaniose cutanéo-muqueuse et de la localisation des lésions (traiter s’il s’agit de la face et des articulations). Le traitement consiste en itraconazole 200 mg 2 fois par jour pendant 2-3 semaines ou Amphotéricine B. 4.5 Manifestations Hématologiques et Néoplasiques En plus de la dépression immunitaire, du développement subséquent d’infections opportunistes et de processus malins, les patients infectés par le VIH présentent souvent des anomalies hématologiques comme dysplasie médullaire, thrombocytopénie, anémie et leucopénie. 4.5.1 Anémie et anomalies des globules rouges L’anémie peut être présente à la présentation dans 70-93% des cas de SIDA. Les valeurs moyennes du taux d’hémoglobine, de l’ordre de 9.7g à 11.7 g/dl, sont la norme chez les patients atteints de SIDA et l’anémie est généralement normochrome – normocytitaire. Dans 70% des cas, on observe une macrocytose chez les patients sous AZT. La réponse réticulocytaire est très insuffisante dans l’anémie liée au SIDA. La B-12 sérique peut être basse, mais des complications cliniques sont rarement observées. L’anémie est semblable à celle observée dans les malades chroniques: ferritine élevée, fer sérique et capacité totale de fixation du fer diminués. Le test de Coombs est positif chez certains patients HIV, mais l’anémie hémolytique auto-immune est rare. La majorité des anémies chez les patients VIH+ sont dues à une maladie sous-jacente: mycobactériose disséminée, CMV ou infections fongiques. Diagnostic Exclure les autres causes d’anémie Anémie ferriprive: Fe, Capacité totale de fixation du fer, ferritine Anémie Macrocytaire: AZT, déficience en vitB12, déficience en acide folique: B12 sérique et acide folique des GR Hémolyse: frottis sanguin Saignement (sang occulte dans les selles+) 84 Médicaments: AZT, cotrimoxazole, ganciclovir, acyclovir, pyriméthamine Traitement L’érythropoïèse inefficace ou réduite est le facteur déterminant de l’anémie chez la plupart des patients infectés par le VIH, d’où l’efficacité de l’érythropoïétine recombinante humaine (EPO). Un protocole d’administration de l’EPO se trouve dans le manuel VIH de Johns Hopkins. Si aucune cause d’anémie n’est retrouvée: Commencer l’EPO à 40,000 unités SC par semaine. Donner des suppléments de fer si la ferritine est inférieure à 100 ng/dl ou si la saturation en transferrine est inférieure à 20%. L’effet ne sera pas visible avant 2-4 semaines. Après 4 semaines, si le taux d’hémoglobine augmente de plus de 1 g/dl, continuez avec la même dose. Si l’augmentation est inférieure à 1 g/dl, augmentez la dose de EPO à 60,000 unités SC par semaine. Quand l’Hb approche des 12 à 13 g/dl, diminuez la dose à 10,000 unités par semaine. L’hémoglobine devrait être contrôlée toutes les 2-4 semaines. Si Hb > 15 g/dl interrompez l’EPO et recommencez si Hb < 12 g/dl. Mais si l’anémie est due à l’AZT, elle disparaît généralement après l’arrêt de l’AZT. Chez les patients qui développent une anémie importante sous AZT, il faudrait le remplacer par le d4T. L’AZT ne devrait plus jamais être prescrit à nouveau à ce patient. S’il n’y a pas d’EPO disponible, un traitement d’épreuve avec suppléments d’acide folique et de vitamine B12 devrait être tenté. Les suppléments de fer ne sont pas considérés comme appropriés chez les patients VIH à moins qu’il y ait des arguments clairs en faveur d’une anémie par carence en fer. Si les patients anémiés sont symptomatiques, une transfusion sanguine devrait être envisagée. Il y a une certaine préoccupation concernant un risque de progression de la maladie. Traitement des infections sous-jacentes et autres causes. Quand les patients sont mis sous HAART l’augmentation du taux d’hémoglobine est un des paramètres cliniques indiquant une réponse au traitement. 4.5.2 Thrombocytopénie Immune (TPI) Elle peut être présente dès le début, mais est plus fréquente dans la maladie avancée. Les signes cliniques sont semblables à ceux de la TPI. La moelle osseuse révèle un nombre élevé de mégacaryocytes et la rate est généralement non palpable. Certains médicaments sont également associés à la thrombocytopénie (Amphotéricine B, ganciclovir). Un saignement cliniquement important est rarement observé. Traitement Le traitement optimal de la thrombocytopénie immune associée au VIH n’est pas bien documenté. Les traitements comprennent stéroïdes, immunoglobulines intraveineuses (IGIV) et splénectomie. Les bénéfices à long terme de ces thérapies ne sont pas bien connus. 85 Les Stéroïdes comportent un risque d’aggravation de l’immunodépression car des doses de 1 mg/kg pendant 2 semaines sont nécessaires et en plus la durée de la réponse est courte. IGIV 400 mg/kg/jour aux Jours 1, 2 et 14 puis toutes les 2 à 4 semaines. En cas d’hémorragie: Transfusion de sang frais total ou de globules rouges concentrés, de concentré plaquettaire, d’immunoglobine IV 1 g/kg/j aux jours 1, 2 et 14 et de prednisolone 60 mg/jour. Les expériences avec la splénectomie sont variables. Certaines données indiquent un risque accru de progression de la maladie et d’autres ne le montrent pas. La mise sous HAART résout généralement le problème de thrombocytopénie immune, mais pas toujours. 4.5.3 Sarcome de Kaposi (SK) Avant l’ère du VIH, le sarcome de Kaposi était décrit comme une tumeur vasculaire rare caractérisée par de multiples nodules cutanés localisés aux extrémités inférieurs des hommes plus âgés. Il se présente sous diverses formes. Au cours des 2 dernières décennies, certains pays africains à incidence élevée de VIH ont vu les nouveaux cas de SK augmenter de 20 fois, faisant du SK le cancer le plus fréquent chez l’homme. C’est une maladie qui définit le SIDA. Il est causé par l’herpes virus humain 8 (HHV-8 ou KSHV). Les manifestations cliniques du SK du SIDA peuvent varier de lésions maculaires évoluant de papules et tumeurs nodulaires à l’atteinte viscérale potentiellement mortelle des poumons, du tractus gastro-intestinal, causantobstruction lymphatique et insuffisance respiratoire. Parfois, l’œdème (souvent dur) peut précéder les lésions cutanées (jambes). Des ganglions lymphatiques régionaux durs sont souvent présents. Les lésions de KS peuvent augmenter ou diminuer selon l’occurrence d’autres OI. Les lésions GI sont souvent asymptomatiques mais elles peuvent produire ulcérations et saignements. Le SK pulmonaire est rapidement mortel s’il n’est pas traité. Les patients se présentent avec une dyspnée sans fièvre, parfois accompagnée d’hémoptysie. La plupart du temps, il y a aussi des lésions cutanées. La radiographie du thorax peut montrer des infiltrats réticulo-nodulaires, un élargissement de la silhouette médiastinale et parfois un épanchement pleural. Le diagnostic se fait par biopsie (cellules en fuseau = spindle cells), mais les lésions ont souvent une apparence typique. Dans les stades précoces, il peut être difficile de faire la différence entre le Sarcome de Kaposi et l’angiomatose bacillaire. Cette dernière affection est causée par le Bartonella henselae et répond à la doxycycline. La classification dépend de la taille et du nombre des lésions, ainsi que de la présence ou non de symptômes (voir Tableau 14, page 87). 86 Tableau 14: classification du Sarcome de Kaposi T0 = lésions confinées à la peau et/ou aux ganglions lymphatiques et/ou atteinte orale minimale S0 = pas de symptôme B†, aucune histoire d’infection opportuniste, pas de muguet T1 = Ulcération ou œdème associé à la tumeur S1 = histoire d’infections opportunistes et/ou de muguet, symptômes B présents * atteinte orale minimale = SK non nodulaire confiné au palais † Symptômes B = fièvre inexpliquée, sueurs nocturnes, perte de poids involontaire >10% ou diarrhée > 2 semaines Traitement En l’absence de HAART, il n’y a pas de traitement pour le Sarcome de Kaposi du SIDA. Il n’y a pas d’évidence d’augmentation de la survie par thérapie locale ou systémique. L’objectif principal du traitement est donc de fournir une réduction des symptômes efficace et sans danger. Indications Afin de conserver la qualité de la vie, la chimiothérapie ne sera entamée que si le patient présente des lésions défigurantes dans des endroits visibles du corps, des lésions cutanées étendues douloureuses et œdème, des lésions orales causant obstruction ou dysphagie, évidence de progression tumorale rapide ou atteinte viscérale. Dans les pays à faibles ressources où il n’y a pas accès au HAART, nous recommandions les soins palliatifs qui consistaient en une gestion efficace de la douleur, ou parfois la chimiothérapie avec vincristine ou bléomycine, ou une combinaison des deux. Utilisés sans HAART, ces médicaments étaient très toxiques et apportaient peu de bénéfices, les rechutes survenant très tôt après leur discontinuation. Cela ne permettait donc pas d’atteindre l’objectif de palliation. Le traitement de choix dans le monde occidental à présent est: anthracyclines liposomales (daunorubicine ou doxorubicine). Cependant, ils sont myélosuppressifs et augmentent le risque d’infections opportunistes en raison de la diminution progressive du taux des CD4 (sauf quand ils sont combinés au HAART). L’efficacité du HAART seul pour le Sarcome de Kaposi, est de plus de 90% chez les patients T0S0 ou T0S1. Chez les patients T0S0 ou T0S1, il est conseillé d’utiliser seulement le HAART. Il n’existe aucun consensus sur les régimes préférés, à base de NNRTI ou d’inhibiteurs de protéases. Toutefois il n’y a jusqu’à présent aucune preuve que les inhibiteurs de protéases donnent de meilleurs résultats. La réponse au HAART dépend probablement de la reconstitution immunitaire. S’il n’y aucune réponse au HAART seul, on peut utiliser la chimiothérapie intralésionnelle. - Injection intra-lésionnelle de Vinblastine 0.1 ml per 0.5 cm² d’une solution contenant 0.2 - 0.3 mg/ml NaCl 0,9% toutes les 3-4 semaines avec maximum de 3 injections par lésion. - Application locale d’azote liquide. 87 Chez les patients qui présentent des lésions multiples, des lésions volumineuses obstruantes ou des lésions viscérales, on conseille la chimiothérapie systémique. Chimiothérapie La bléomycine seule à la dose de 15 mg IM toutes les deux semaines a un taux d’efficacité allant jusqu’à 65% et a l’avantage d’être moins myélosuppressive. On ne devrait pas effectuer plus de 20 cycles car la toxicité pulmonaire devient fréquente à la dose cumulative de 300 mg. Radiothérapie La radiothérapie joue un rôle important dans la palliation des troubles fonctionnels, dans le soulagement de la douleur et dans la réduction des lésions comportant des problèmes esthétiques. 4.5.4 Lymphome non-Hodgkinien Il y a une augmentation de l’incidence des lymphomes, le lymphome non-Hodgkinien en particulier. Ils sont généralement agressifs avec un taux élevé de létalité. D’autres sites sont le SNC, la moelle osseuse, ainsi que le tractus gastro-intestinal, le foie, la peau et les membranes muqueuses. En dépit de la chimiothérapie agressive, les résultats demeurent décevants. Traitement Différentes combinaisons chimiothérapeutiques standard comme CHOP + Bléomycine & Méthotrexate, ou étoposide peuvent être utilisées comme chez les patients non-sidéens. La plupart des hôpitaux dans les pays en développement ne sont pas équipés pour la chimiothérapie. Dans le cas des patients SIDA, le gain de survie est également très limité. 4.5.5 Cancer du col utérin Le taux des lésions squameuses intra-épithéliales (SIL) est augmenté chez les jeunes femmes infectées par le VIH (33% à 45% chez VIH+ par rapport à 7% à 14% chez VIH-) et l’incidence du cancer du col est presque le double de ce qui est relevé chez les femmes non infectées. Le test de Papanicolaou (Pap smear) doit être pratiqué deux fois au cours de la première année qui suit le diagnostic de VIH et si les résultats sont normaux, annuellement par la suite. Dans certains endroits en pays en développement, on peut trouver des laboratoires d’histopathologie qui sont en mesure d’interpréter des frottis cytologiques; ailleurs, un équipement de télépathologie peut être disponible. Si les résultats du Papanicolaou se révèlent anormaux, les soins doivent être fournis en conformité aux recommandations provisoires de prise en charge de cytologie cervicale anormale (Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology) publiées par National Cancer Institute Consensus Panel. Ces recommandations sont brièvement résumées dans le tableau suivant. 88 Tableau 15: Interventions recommandées selon les résultats du Pap smear (MMWR 2002; 51[RR-6] :58, adapté car le typage du papilloma virus humain (HPV) n’est habituellement pas possible. Résultats Inflammation sévère Prise en charge Evaluez en recherchant infection, répéter Pap, endans les 2 ou 3 mois de préférence Cellules squameuses atypiques de Suivi du PAP sans colposcopie tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans jusqu’à ce que 3 signification non déterminée (ASCUS) soient négatives; si 2e ASC-US reporté • ASC-US (Signification indéterminée) • ASC-H (ne peut exclure les HSIL), pratiquer la colposcopie forme intermédiaire entre ASC-US et HSIL Lésions squameuses intra-épithéliales de Colposcopie +/- biopsie ou suivi avec PAP bas grade (LSIL) tous les 4 à 6 mois comme ci-dessus, avec colposcopie et biopsie si des frottis répétés sont anormaux*, Lésions squameuses inta-épithéliales de Référer pour colposcopie +/- biopsie haut grade (HSIL) Carcinome in situ Carcinome invasif Colposcopie avec biopsie ou conisation; traiter par chirurgie ou radiothérapie * La plupart des gynécologues recommandent une évaluation devant toute anomalie, à cause de la prévalence élevée des SIL sous-jacents. [Il n’y a aucune donnée disponible indiquant qu’il faudrait modifier ces recommandations pour prévenir le cancer cervical dans le cas de femmes sous HAART.] 4.5.6 Cancer de l’anus Plusieurs études démontrent que les hommes HPV-positifs qui ont des rapports sexuels avec des hommes (MSM: men who have sex with men) et les femmes HPV-positives ont un risque accru de développer des HSIL anales et peut-être aussi de cancer anal. Chez les MSM, la prévalence du HPV est de 60% à 75% et la fréquence du carcinome anal est d’environ 80 fois celle observée dans la population générale. Des études récentes suggèrent que ce risque concerne tous les hommes affectés par le VIH, d’où la recommandation de pratiquer une cytologie anale de routine tous les 3 ans, indépendammentd’épisode de coït anal réceptif, et spécialement chez ceux qui ont un taux de CD4 bas. 89 4.6 Douleurs abdominales Les douleurs abdominales sont fréquentes chez les patients SIDA. Une observation faite en Afrique du Sud a montré que 45% des patients vus en clinique externe se présentaient avec des douleurs abdominales. La douleur abdominale est associée à une réduction de la survie. Très peu d’études prospectives existent sur les étiologies des douleurs abdominales dans le HIV Une étude réalisée en Italie a montré que le CMV, le MAI (Mycobacterium Avium Intracellulare) et le lymphome gastrointestinal étaient les trois causes les plus fréquentes de douleurs abdominales. A l’opposé, une étude prospective effectuée en Afrique du Sud chez les patients se présentant avec des douleurs abdominales a montré que le MAI était rare et que la cause la plus fréquente de douleurs abdominales était la TB disséminée. 4.6.1 Mycobacterium Tuberculosis L’Afrique et l’Asie ont un taux élevé de co-infection TB/VIH (40-50%), le taux le plus élevé étant en Afrique sub-Saharienne. La tuberculoseo disséminée a été décrite dans 50% à 72% des cas de patients avec SIDA et TB. en Afrique du Sud La TB abdominale était la cause la plus fréquentes de douleurs abdominales,chez les personnes non blanches avec une infection VIH avancée (CD4 < 200), reflétant la forte prévalence de la TB dans ces communautés. Symptômes & Examen clinique Les patients en phase précoce du SIDA, montrent des caractéristiques similaires à celles des patients non VIH. Un abcès du psoas volumineux ou une péritonite tuberculeuse peuvent se présenter avec douleur abdominale dans les stades précoce de l’infection à VIH. Cependant, on observe une incidence élevée (60-70%) de TB extrapulmonaire et de TB disséminée chez les patients à un stade de SIDA avancé. Les symptômes les plus communs dans la TB abdominale chez les PVVIH, sont fièvre élevée prolongée (en général >39 °C) et frissons, sueurs nocturnes, anorexie, perte de poids progressive, douleurs abdominales, diarrhée (moins fréquent). Les découvertes à l’examen clinique les plus fréquentes sont défense abdominale, localisation dépendant du site d’infection, augmentation de volume de l’abdomen et/ou masse, et lymphadénopathie périphérique (>1,5 cm de diamètre). Contrairement aux patients non-VIH, ascite et ictère sont rarement observés. Diagnostic Des découvertes paracliniques fréquentes mais non spécifiques sont anémie, une concentration élevée de phosphatase alcaline et un pourcentage élevé de mononucléaires dans le liquide péritonéal (même si petite quantité) L’échographie de l’abdomen démontre souvent des ganglions lymphatiques multiples de taille élargie, péri-aortiques ou mésentériques (> 1,5 cm) ou une masse de ganglions lymphatiques adhérents avec nécrose centrale ou multiples nodules ou abcès hypoechogéniques dans la rate et le foie. La portée diagnostique de l’échographie o Plus de 2 sites non-contigus affectés par TB ou culture de sang positive ou miliaire sur la radiographie du thorax. 90 abdominale est si élevée dans les douleurs abdominales chez les PVVIH que tout médecin s’occupant de patients VIH devrait développer ou avoir accès à des compétences en échographie. La radiographie du thorax démontre une maladie pleuro-pulmonaire dans la majorité des patients (épanchement pleural, infiltrats parenchymateux, miliaire, ggls lymphatiques péri-hilaires). cependant un cliché radiologique du thorax normal n’exclut pas le diagnostic de tuberculose abdominale. Diagnostic mycobactériologique Un retard du diagnostic de la TB peut résulter en une mortalité précoce chez les patients SIDA. Comme bon nombre de patients avec TB abdominale ont une TB disséminée (93%), il faudrait tenter d’ isoler les BAAR dans un site ou l’autre. L’hémoculture et la culture des urines étaient positives dans 50 à 70% des patients avec maladie disséminée et des CD4 < 100. Diagnostic différentiel La TB abdominale doit être différenciée du Mycobacterium avium complex, mais ce dernier est rare dans les pays en développement. Lymphome et Sarcome de Kaposi peuvent se présenter avec des douleurs abdominales et des adénopathies. Certaines mycoses profondes (cryptococcose, histoplasmose) peuvent se présenter avec de volumineux ggls lymphatiques abdominaux douloureux. Chez les patients se présentant avec des abcès spléniques, il faut exclure la leishmaniose viscérale. Cette maladie est une cause fréquente de fièvre chez les patients VIH vivant dans les pays méditerranéens, dans la corne de l’Afrique et en Inde. La nocardiose peut se présenter par des abcès multiples. Traitement Basé sur les normes du programme national de la TB. 4.6.2 Le Mycobacterium avium complex (MAC) L’infection à MAC n’apparaît pas clairement comme un problème dans les pays en développement où le Mycobacterium Tuberculosis semble être l’agent pathogène prédominant. Il est spéculé que l’immunité acquise lors d’une infection tuberculeuse antérieure ou par l’intermédiaire de la vaccination au BCG, confère une certaine protection contre le MAC. Généralement, le MAC se présente avec fièvre prolongée, amaigrissement progressif, anémie et neutropénie sévères. Les CD4 sont le plus souvent < 30. L’infection à MAC atteint fréquemment le tractus gastro-intestinal, le foie, les ganglions lymphatiques abdominaux et la rate. Un nouveau syndrome clinique d’adénite focale due au MAC a été reconnu chez les patients SIDA sous HAART comme phénomène de reconstitution immunitaire. Les patients peuvent alors se présenter avec fièvre, douleurs abdominales et malaises. 91 Diagnostic L’hémoculture est très sensible pour la détection du MAC disséminé chez les patients SIDA (une seule hémoculture a une sensibilité de 90 à 95%). Cependant, dans de rares cas, la biopsie de la moelle osseuse et du foie peuvent être utiles. Les coprocultures sont souvent positives, mais non utiles au diagnostic de MAC, car elles sont également présentes chez 50% des patients sains. Chez les patients SIDA avec un syndrome de lymphadénite focal, l’hémoculture est souvent négative et une biopsie ganglionnaire est alors requise pour le diagnostic. En milieu à faibles ressources sans possibilités d’effectuer des culture mycobactériennes, chez un patient présentant une symptomatologie compatible à la TB ou au MAC disséminés, et qui ne répond pas aux médicaments anti-TB, le diagnostic est souvent fait par exclusion. Diagnostic différentiel Voir 4.6.1: Tuberculose, page 90 Pronostic et traitement En milieu à faibles ressources, le diagnostic et le traitement du MAC sont difficiles. Le traitement incluant l’azithromycine ou la clarithromycine est efficace et bien toléré, mais onéreux. Pour éviter l’émergence de résistance médicamenteuse, au moins deux médicaments devraient être utilisés. Clarithromycine 500 mg 2 fois par jour ou Azithromycine 500 mg par jour plus éthambutol 15 mg/kg par jour avec ou sans rifabutine 300 mg par jour. 4.6.3 Infections bactériennes Chez les patients VIH, les causes bactériennes de maladies gastro-intestinales, sont les mêmes que dans la population générale: S. typhi et S. non typhi, Shigella, Campylobacter et Clostridium difficile. Salmonella peut entraîner une péritonite due à la perforation. Une péritonite bactérienne secondaire peut survenir chez les patients avec perforation intestinale due au CMV, au sarcome de Kaposi, à la tuberculose et aux lymphomes. Symptômes la plupart des patients se présentent avec une diarrhée aiguë, fièvre élevée et douleur abdominale diffuse. Les patients ont une apparence ‘toxique’. En cas de diarrhée aiguë sangulante et de ténesmes, suspectez Campylobacter et Shigella. Quand il y a un antécédent d’antibiothérapie et d’hospitalisation, pensez au Clostridium difficile. Le diagnostic repose sur l’hémoculture et la coproculture. C.difficile requiert une recherche des de la toxine Clostridium dans les selles. Le traitement dépend de la cause sous-jacente. 92 Campylobacter: Erythromycine 500 mg 2 fois par jour pendant 5 jours ou ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 5 jours. Shigella: Le traitement recommandé est la ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour ou la norfloxacine 400 mg 2 fois par jour pendant 5 jours. En cas de récurrences, il est parfois nécessaire de donner la ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour à vie. Salmonella: Ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour pendant 2 semaines. Continuez avec la prophylaxie au cotrimoxazole. En cas de bactériémie récurrente, le traitement doit être maintenu à vie. Toute péritonite due à une perforation intestinale (air libre sous le diaphragme), doit faire l’objet d’une prise en charge chirurgicale. 4.6.4 Parasites gastro-intestinaux et infections à protozoaires Les infections gastro-intestinales parasitaires constituent une importante source de maladie chez les PVVIH, particulièrement dans les pays tropicaux. La majeure partie de la morbidité et de la mortalité en cas de SIDA avancé est associée aux affections gastrointestinales, particulièrement Microsporidiose et Cryptosporidiose parce qu’elle sont difficiles à traiter. Les parasites le plus souvent liés aux douleurs abdominales sont Cryptosporidium parvum, Isospora belli et Strongyloides stercoralis dans le syndrome d’hyperinfection. Microsporidium et cryptosporidium causent tous les deux une diarrhée aqueuse chronique avec cholangite sclérosante. Les infections entériques à protozoaires chez les PVVIH causent des crampes abdominales douloureuses (crampes) accompagnées de diarrhée, de malabsorption et d’amaigrissement. Le diagnostic est fait par la mise en évidence de parasites gastro-intestinaux lors de l’examen microscopique des selles (voir page 43 : Diarrhée chronique). Traitement: voir page 43 : Diarrhée chronique. 4.6.5 Infections fongiques 4.6.5.1 Cryptococcose L’infection à cryptocoque se présente rarement avec de volumineuses adénopathies abdominales, pouvant causer des douleurs abdominales. 90% des patients SIDA infectés par le Cryptococcus neoformans se présenteront avec une méningite. Le diagnostic de cryptococcose disséminée se base sur l’Ag crytpococcique sérologique, ou sur l’isolement de l’agent pathogène à partir de matériels biologiques comme LCR, ganglions lymphatiques, crachats ou ulcères cutanés. Le traitement de la cryptococcose disséminée est à base Amphotéricine B et de fluconazole (pour détails, voir page 62 méningite cryptococcique). La prévention secondaire avec le fluconazole 200 mg/jour est nécessaire pour réduire le taux de rechutes. 4.6.5.2 Histoplasmose Histoplasma capsulatum est rarement observé dans les pays en développement, mais pourrait être sous-diagnostiqué. L’histoplasmose gastro-intestinale diffère des autres 93 formes d’histoplasmose disséminée en ce sens que symptômes pulmonaires et fièvre peuvent être absents. Une ulcération orale est la manifestation la plus commune; splénomégalie, lymphadénopathie (30%) et hépatomégalie (26%). Le diagnostic d’histoplasmose disséminée dépend de tests généralement non disponibles en milieux à pauvres ressources: tests antigéniques dans l’urine et le sérum (sensibilité de 90% et 70% respectivement), hémoculture (sens 50-70%), aspiration de moelle osseuse ou biopsie pour microscopie pour coloration ou culture de champignons (positive dans 75% des cas). Dans les pays en développement, le diagnostic sera clinique et suggéré par la réponse au traitement. Traitement: Amphotéricine B 0.5-1 mg/kg par jour IV pendant au moins 6 semaines. La dose cumulative Amphotericin B est recommandée à 10-15 mg/kg pour l’histoplasmose. Les patients devraient être maintenus sous antifongiques oraux (itraconazole 200 mg 2 fois par jour) à vie, ou tant que l’immunodépression est présente. 4.6.6 Infection à cytomégalovirus L’atteinte gastro-intestinale du CMV est complication peu courante mais sévère du SIDA. Elle peut causer une diarrhée ou des douleurs sévères, difficiles à traiter. Epidémiologie L’atteint gastro-intestinale du CMV survient jusque dans 5% des patients SIDA, principalement chez ceux dont les CD4 < 50. Dans le monde industrialisé, l’incidence du CMV gastro-intestinal a considérablement diminuée depuis que le HAART est disponible. Pathologie Le CMV gastro-intestinal est caractérisé histologiquement par une inflammation des muqueuses et une nécrose tissulaire avec un atteinte de l’endothelium vasculaire. L’entérocolite à Cytomegalovirus peut causer des ulcères profonds, des fistules et une perforation intestinale. Les symptômes dépendant de la localisation. Presque tous les patients avec CMV gastro-intestinal ont de la fièvre. En cas de gastrite au CMV, ils se plaignent de douleurs sous le sternum et/ou brûlures épigastriques. La pancréatite à CMV se présente avec une douleur épigastrique irradiant dans le dos. L’atteinte de l’intestin grêle par le CMV cause des douleurs abdominales et parfois de la diarrhée. La colite à CMV cause des douleurs abdominales avec diarrhée sanglante et signe de rebond. Le CMV de l’intestin grêle et du colon peut causer une perforation, entraînant une péritonite. Le CMV cause rarement de larges ulcères douloureux au niveau de la bouche, du pharynx ou de l’anus. La proctite au CMV se présente avec des ténesmes. Une autre cause de douleur abdominale propre aux personnes VIH-positives est la cholangite sclérosante associée au SIDA et causée par le CMV. L’infection disséminée à CMV peut causer des lésions hépatiques multifocales avec une échogénicité augmentée. 94 Diagnostic et diagnostic différentiel En pratique, dans les pays en développement, on suspecte ce diagnostic chez les patients SIDA avec douleurs abdominales, diarrhée sanglante et/ou ulcérations des muqueuses, qui ne répondent pas aux traitements antibactériens et antifongiques habituels. La présence de rétinite à CMV entraîne une forte suspicion du diagnostic d’infection à CMV. Traitement Le HAART avec la reconstitution immunitaire est une des méthodes les plus efficaces pour contrôler le CMV. Deux médicaments antiviraux reconnus pour le traitement du CMV sont gancyclovir et Foscarnet. les deux sont très chers et ont des effets secondaires graves. Elles ne sont pas disponibles dans les pays en développement en raison de leur coût exorbitant. 4.6.7 Douleurs abdominales/problèmes médicaments induits par les Plusieurs médicaments peuvent occasionner des troubles gastro intestinaux, quelques uns peuvent causer une pancréatite ou hépatite potentiellement mortelle. 4.6.7.1 Pancréatite d’origine médicamenteuse En général, la pancréatite aiguë est beaucoup plus fréquente chez les patients VIHpositifs par rapport à la population générale. Elle survient surtout comme complication des médicaments pris pour combattre le virus ou traiter les infections opportunistes (sulphonamides, didanosine, stavudine, pentamidine). La pancréatite induite par les médicaments peut ne survenir qu’après plusieurs mois de traitement. C’est surtout la combinaison de didanosine et de stavudine qui entraîne un risque très élevé de pancréatite. Diagnostic Début brutal avec douleurs abdominales atteignant un paroxysme dans 10 à 20 minutes dans beaucoup de cas. Une caractéristique de la douleur qui est dans environ 50% des cas et qui suggère une origine pancréatique, est une irradiation dans le dos. La douleur est soulagée quand le patient s’assoit ou se penche en avant. La douleur de la pancréatite dure plusieurs jours. Une hyperamylasémie est fréquente et on observe un pancréas anormal à l’échographie dans 25 % des cas. Traitement L’arrêt des médications potentiellement pancréato-toxiques et de l’alimentation orale, réhydratation intraveineuse, décompression gastrique par aspiration naso-gastrique et analgésie. La didanosine ne devrait jamais être réutilisée après avoir occasionné une pancréatite médicamenteuse. La stavudine doit être retirée, mais elle peut être réintroduite prudemment après la disparition des symptômes et la normalisation des amylases sériques. Une réduction de dose de 40 mg à 30 mg est indiquée. 95 La prophylaxie aux antibiotiques (Amoxycilline + acide clavulanique, quinolones) n’est nécessaire que si > 30% du pancréas paraît affecté à l’échographie. 4.6.7.2 Hépatite médicamenteuse L’hépato-toxicité médicamenteuse peut survenir à un stade plus précoce de l’infection à VIH (CD4 > 200). Les patients peuvent présenter malaises, ictère, anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales et perte de poids. L’hépatite médicamenteuse est la cause d’ictère la plus fréquente chez les patients VIH. Elle est le plus souvent associée à la thérapie antituberculeuse et a un taux de mortalité élevé. 4.6.7.2.1 Hépatite à INH Le début de l’hépatotoxicité s’observe au cours des deux premiers mois de traitement chez approximativement 50 % des patients. Certains facteurs sont associés à un risque accru: patients >35 ans, ceux qui reçoivent un autre médicament hépatotoxique (rifampicine, kétoconazole), alcoolisme, maladie simultanée du foie, femmes d’origine afro-américaine et hispanique, femmes en post-partum, utilisateurs de drogues intraveineuses. Les patients asymptomatiques avec des augmentations de TGP inférieures à 5 fois la valeur de la limite supérieure maximale, peuvent continuer le traitement avec l’INH. Dans de nombreux cas similaires, les TGP diminuent spontanément. Si les transaminases atteignent une valeur 5 fois plus élevée que la limite supérieure maximale, ou si le patient développe un ictère, l’INH (et aussi rifampicine et pyrazinamide) devrait être arrêté jusqu’à ce que l’ictère disparaisse. Dans la plupart des cas, le traitement peut être recommencé sans problème. En cas de TB sévère, un traitement alternatif anti-TB est recommandé entre-temps (streptomycine, ciprofloxacine et éthambutol). 4.6.7.2.2 ARV et hépatite Tous les antirétroviraux sont potentiellement hépato-toxiques. L’incidence peut être plus élevée chez des patients ayant des lésions hépatiques sous-jacentes. En cas d’hépatite, il faut interrompre les médicaments. En Thaïlande, au niveau des cohortes des essais HIV-NAT, on a observé une incidence d’hépato-toxicité sévère de 14% par an dans le groupe de patients prenant lanévirapine. Généralement, l’hépatite survient au cours du premier mois qui suit l’initiation du traitement. Les patients avec une co-infection par l’hépatite B ou C avaient un risque 3 à 4 fois plus grand. Le syndrome d’hypersensibilité (DRESS = Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms: adénopathies, hépatite, néphrite, myocardite) a été observé avec l’efavirenz, la névirapine et l’ abacavir. Stoppez le médicament responsable et traitez avec la prednisolone 1 mg/kg. 4.6.7.3 Coliques néphrétiques, lithiase rénales L’Indinavir et la sulfadiazine sont éliminées sous forme de cristaux dans l’urine. Si les patients ne boivent pas suffisamment ou ne reçoivent pas assez de liquides au cours de leur traitement, ils peuvent développer des lithiases rénales et présenter en conséquence des douleurs abdominales de type coliques. 96 5 Soins palliatifs et gestion des symptômes Les soins palliatifs assurent un support physique, psychologique, social, émotionnel et spirituel de maladies incurables, et sont intégrés dans une stratégie de soins globaux pour les PVVIH. Même avec le HAART devenant plus disponible, beaucoup de personnes continueront à se présenter tardivement avec une dépression immunitaire et des symptômes graves. Prodiguer des soins palliatifs ne veut pas dire que la cause sous-jacente ne doit pas être traitée. Par exemple, les céphalées de la méningite cryptococcique ne cèderont qu’à l’aide de fréquentes ponctions lombaires pour diminuer la pression intracrânienne. D’un autre coté, même si vous traitez quelqu’un pour une tuberculose abdominale, cela n’empêchera pas d’uitilisation des analgésiques pour soulager sa douleur abdominale. Dans ce manuel, nous nous focaliserons sur le traitement symptomatique. 5.1 La douleur L’OMS a rédigé des recommandations pour le traitement de la douleur cancéreuse. Elles sont également très utiles pour le soulagement des symptômes du VIH/SIDA. Ces recommandations suggèrent une approche progressive de contrôle de la douleur en commençant avec du paracétamol ou un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS). Si la douleur est plus sévère ou si la première étape ne suffit pas, on peut ajouter un opioïde faible (comme la codéine) et au cas ou cela ne marche pas, on peut passer à un opioïde plus fort comme la morphine (voir Tableau 16: Approche antalgique par paliers, page 98). Dosage Il est important de fournir une antalgie continue pour la douleur constante au repos. Dans le cadre des soins palliatifs, on ne devrait pas administrer les médicaments uniquement sur demande du patient. Il peut s’écouler du temps avant que le patient ne reçoive les médicaments et avant que ceux-ci ne soient absorbés et efficaces. En cas de soins infirmiers ou d’examen spécifique potentiellement douloureux, il faut donner des doses supplémentaires pour soulager ces douleurs intermittentes. Si le patient nécessite tout le temps des doses non programmées, n’hésitez pas à augmenter la dose de base des analgésiques. Quand vous passez de la voie d’administration orale à la voie parentérale, il faut diminuer la dose de 50%. Si un patient est sous perfusion continue, vous pouvez administrer une dose intermédiaire en ajoutant la moitié d’une dose horaire normale toutes les 30 minutes. Il faut respecter la dose maximale pour les AINS, le paracétamol et la codéine. Il n’existe aucune dose maximale standard pour la morphine Effets secondaires Anticiper et informer sur les potentiels effets secondaires: constipation, nausée, sécheresse de la bouche, sédation, confusion, rétention urinaire, tics, myoclonus. Donner un laxatif pour prévenir la constipation, sauf si le patient avait la diarrhée. 97 Médicaments adjuvants 1. Pour traiter les effets indésirables des antalgiques: halopéridol, chlorpromazine, métoclopramide contre les vomissements et la nausée, et les tablettes Senna contre la constipation. 2. Pour augmenter le soulagement de la douleur: les corticostéroïde sont utiles en cas de douleurs associées à la compression des nerfs ou de la moelle épinière et aux céphalées liées à l’élévation de la pression intra-cranienne 3. Pour traiter les troubles psychologiques associés tels qu’insomnie et dépression: certains psychotropes ont un effet antalgique (clomipramine pour les douleurs neuropathiques), d’autres neutralisent les effets secondaires (halopéridol contre les vomissements induits par opioïdes). Pour d’autres patients, un anxiolytique comme le diazépam peut être nécessaire. Il est également efficace contre les spasmes musculaires. Tableau 16: Approche antalgique par paliers Pallier Douleur légère Douleur modérée Type de médicament Non opioïde Opioïde faible médic. recommandé Dose maximale Aspirine PO Paracétamol PO, AINS Indométacine 25 mg 4 x jour (ou ibuprofène 400 mg 4 x jour) Ajouter opioïde faible Codéine phosphate 30 mg 4 g par jour en 4-6 doses 4 g par jour en 4-6 doses 200 mg par jour Tramadol 50-100 mg 2-4 x jour Douleur sévère Opioïde fort Remplacer opioïde faible par opioïde fort Morphine toutes les 4 heures Pethidine Buprénorphine: 0,3 mg 3 x jour 3 g par jour 240 mg par jour en 4-6 doses 400 mg par jour Pas de maximum 1 mg toutes les 8 heures 5.2 Douleur neuropathique Il y a deux types de douleur, celle due à la compression de nerfs et celle due à des lésions nerveuses. 1. Douleur due à la compression de nerfs: Douleur aigue, en coup de poignard, ‘sensation d’électrocution’, névralgie du trijumeau par exemple. Généralement la sensibilité cutanée est normale. Assurer l’antalgie par pallier en y associant la carbamazépine: dose initiale de 100 mg 2 fois par jour. Cette dose peut être augmentée lentement, de 200 mg chaque quelques jours. Parfois la douleur 98 associée à la compression nerveuse ne répond que quand les corticostéroïdes sont ajoutés. 2. Douleur due aux lésions nerveuses: Infiltration, p.e. tumeur invasive, neuropathie induite par médicaments (INH, d4T). Sensation de brûlure, picotement de piqûres et d’aiguilles, hyperalgésie (peau douloureuse au toucher léger, p.e. le patient ne peut plus supporter les draps de lit) ou engourdissement. Assurer l’antalgie par pallier et y associer les antidépresseurs tricycliques qui augmentent l’effet antalgique des opioïdes. Clomipramine: une dose aussi faible que 10 mg peut être appropriée pour certains patients mais la plupart peuvent prendre 25-50 mg. La dose peut être augmentée progressivement (tous les 3-4 jours), à une rapidité tolérée au niveau de l’hypotension posturale, de la sédation ou de la sécheresse de la bouche. La dose journalière totale doit être administrée au coucher en raison de l’effet sédatif. La dose maximale est de 200 mg par jour. En cas de neuropathie d’origine médicamenteuse, arrêter le médicament en cause ou ajouter la pyridoxine 100 mg par jour s’il s’agit de neuropathie à l’INH. 5.3 La toux S’assurer que la chambre du patient soit bien ventilée. Eviter de fumer dans la chambre. Placer le patient en position semi-assise. Toujours demander au patient de se couvrir la bouche lors de la toux. Faites en sorte que les expectorations puissent être recueillies dans un petit récipient ou dans un morceau de tissu afin d’éviter la transmission par voie aérienne de certains agents pathogènes. Médicament: codéine 15-60 mg PO 4 à 6 fois par jour. En plus de son effet antitussif, la codéine agit également comme antidiarrhéique et analgésique. Si elle est donnée pour la toux, attention à éviter la constipation. Si le patient a des difficultés pour évacuer les sécrétions obstruant ses voies respiratoires, vous pouvez utiliser l’aromathérapie (eucalyptus ou huile de pin dans de l’eau chaude ou sur la poitrine). Assurez massage de la poitrine, physiothérapie respiratoire et drainage postural. Les sécrétions des voies respiratoires peuvent être réduites par l’adjonction d’atropine: 0,4-0,6 mg SC, IM, IV 6 à 8 fois par jour. Ceci cause un assèchement des muqueuses, d’où la nécessité d’humecter les lèvres du patient pour son confort, à éviter dans les dernières heures de la vie à cause de la stimulation du SNC et du système cardiorespiratoire. 5.4 Dyspnée, détresse respiratoire • • • • • Toujours exclure les causes réversibles de dyspnée: pneumothorax, épanchement pleural, oedème pulmonaire, asthme En cas de stridor secondaire à l’obstruction par des ganglions lymphatiques, donnez des stéroïdes: prednisone 10-60 mg par jour PO ou dexaméthasone 1-8 mg 4 fois par (PO, IV ou SC). Réduire les irritants environementaux et le tabac. Minimiser le nombre de personnes dans la chambre. Former et soutenir la famille. 99 • • • L’oxygène est seulement indiqué quand la saturation en O2 chute au-dessous de 90% (pO2<70 mmHg). Contrôler le pourcentage de saturation en oxygène pour régler continuellement le besoin en oxygénothérapie. Gérer l’anxiété par l’administration de morphine (2.5 -15 mg PO ou SC toutes les heures si nécessaire et diazépam 5-10 mg 4 fois par jour PO). Dans les dernières heures de la vie, l’insuffisance respiratoire résultera en une carbonarcose qui est un état confortable pour le patient. La respiration de Cheyne-Stokes signifie que la mort est imminente. Ceci n’est pas angoissant pour le patient. Rassurer et soutenir les membres de la famille qui se trouvent au chevet. 5.5 Diarrhée Nous devons trouver du temps pour expliquer à la famille du patient comment manipuler les draps de lits souillés et gérer les matières fécales. Demandez-leur s’ils disposent de gants ou de sachets en plastique pour se protéger les mains. Les patients ont besoin d’être réhydratés. Le lit devrait être maintenu propre et sec. Assurez un accès facile à une salle de bain ou à une toilette et assurez l’intimité pendant la toilette. La diarrhée peut être diminuée par des absorbants tels que les anti-acides à l’aluminium 15-30 ml PO 6 fois par jour selon les besoins, le CaCO3 500 mg 3 fois par jour. En cas de diarrhée aqueuse; vous pouvez réduire le péristaltisme avec le lopéramide (Imodium®) 4 mg par os la première dose suivie de 2 mg à 4 mg après chaque selle liquide (max 16 mg par jour), ou codéine 30 à 60 mg 3 à 6 fois par jour. Les opioïdes ralentissent également les mouvements péristaltiques. 5.6 Affections orales Assurer l’antalgie par paliers (paracétamol/AINS-codéine-morphine). Voir Tableau 16, page 98). Les AINS peuvent se révéler particulièrement utiles. Les stéroïdes peuvent aider dans les cas de stomatite aphteuse sévère (prednisone 40 mg par jour pendant une semaine). Afin de permettre au patient d’être en mesure de continuer à s’alimenter, il est parfois nécessaire d’avoir recours au gel buccal à la lidocaïne. 5.7 Difficultés à la déglutition, hoquet Testez la capacité de déglutition du patient avec une petite quantité de l’eau avant chaque repas afin d’éviter l’aspiration d’aliments. Minimisez la médication orale. Déterminez si les liquides ou les aliments mous sont plus faciles à avaler. Des aliments froids et mous peuvent être plus faciles à avaler. Laissez la famille préparer des petits repas, mais fréquents. Alimentez lentement le patient, en position droite. Des tubes naso-gastriques peuvent être nécessaires en cas de prise en charge à long terme; par 100 exemple, dans le cas d’un patient ayant un déficit neurologique après une méningite cryptococcique ou une encéphalite toxoplasmique traitées, mais se trouvant par ailleurs en bonne condition physique. Donnez des boissons froides contre le hoquet, ou si cela ne marche pas, de la chlorpromazine. Pensez à l’oesophagite et traitez pour Candida. 101 6 Manifestations cliniques et prise en charge des affections liées au VIH/SIDA chez les nourrissons et les enfants 6.1 Introduction Le VIH/SIDA est une cause majeure de morbidité et de mortalité pédiatrique en Afrique sub-Saharienne. Chiffres d’ONUSIDA: en 2003, un demi million d’enfants sont morts du SIDA et 700 000 ont été nouvellement infectés. A la fin de 2003, le nombre total d’enfants infectés par le VIH était de 2.5 millions. Il y a cependant un risque que ce nombre soit sous-estimé en raison des difficultés à poser un diagnostic chez les enfants. Le counseling chez les enfants et les adolescents est très important et requiert des compétences particulières. 6.2 En quoi l’infection au VIH de l’enfant diffère-t-elle de celle de l’adulte? 6.2.1 Voie et moment de transmission (transmission périnatale) La majorité (plus de 95%) des enfants infectés par le VIH en Afrique le sont à partir de leur mère, soit in utero, soit au cours de l’accouchement, soit après l’accouchement, pendant l’allaitement au sein. Tous les enfants nés de mères VIH positifs, ne sont pas infectés par le VIH. Le taux de transmission de mère à enfant s’étend de 25% à 45% sans intervention. D’autres sources d’infection à VIH chez les enfants sont la transfusion sanguine et les abus sexuels. 6.2.2 Histoire naturelle / progression de la maladie Comme l’infection a lieu pendant le développement du système immunitaire de l’enfant, les manifestations cliniques et les marqueurs immunologiques sont différents de ce que l’on retrouve chez l’adulte. Une progression bimodale de la maladie a été décrite. La majorité des enfants développeront le SIDA après 6 ans de vie avec un taux de survie de 95% à 5 ans (forme évolutive lente). 20% à 30% des enfants développeront le SIDA au cours des 12 à 24 premiers mois de la vie avec des taux de survie de moins de 10% à l’âge de 5 ans (forme évolutive rapide). Cette différence dans l’évolution s’explique en partie par le moment de l’infection (in utero ou peripartum). On décrit des cas d’enfants de plus de 15 ans vivant avec le VIH, acquis de leurs mères à la naissance. 102 6.2.3 Différence dans les manifestations cliniques Les signes cliniques sont très communs, même avant que le SIDA ne se développe. La plupart des enfants auront des symptômes (pas ceux qui définissent le SIDA) avant l’âge de 1 an (80 %!). Contrairement aux adultes qui se présentent plus fréquemment avec des affections distinctes liées au SIDA, les enfants infectés en Afrique se présentent avec un éventail de pathologies semblables aux enfants non infectés. Le diagnostic clinique d’infection au VIH chez les enfants est donc difficile. Les enfants VIH positifs présenteront plus souvent des infections bactériennes et fongiques banales. En comparaison avec les adultes, les enfants ont plus de troubles neurologiques, une incidence accrue d’infections bactériennes, un retard de croissance, pneumonie lymphoïde interstitielle (PLI), plus de troubles cardiaques et de multiples anomalies endocrines. 6.2.4 Les infections opportunistes La PCP est très fréquente chez les enfants. Elle survient surtout chez les jeunes enfants (âgés de 3 à 6 mois) et se caractérise par un début brutal et une mortalité élevée. Toxoplasmose, méningite cryptococcique et infections à herpes simplex sont moins fréquentes chez les enfants que chez les adultes. Le diagnostic de TB chez les enfants VIH+ est extrêmement difficile (voir page 109 Tuberculose Pulmonaire). 6.2.5 Maladies organiques des enfants infectés au VIH Les problèmes qui suivent sont typiques du SIDA de l’enfant: Pneumonie lymphoïde interstitielle (PLI): pneumopathie chronique associée à des infections récurrentes et dyspnée. Les signes radiologiques sont caractéristiques (même avant les signes cliniques): infiltrats réticulo-nodulaires bilatéraux. Le traitement aux stéroïdes peut être efficace. Encéphalopathie progressive: parmi les nombreux troubles neurologiques que peut présenter un enfant atteint du VIH, la manifestation la plus grave est l’encéphalopathie progressive qui peut survenir jusque chez 10 % des enfants infectés! (voir page 113 Anomalies neurologiques chez les patients pédiatriques du SIDA) Croissance et développement cognitif A la naissance, il n’y a pas de différence de taille entre enfants VIH+ et enfants non infectés. Mais ultérieurement (après l’âge de 6 mois) un retard de croissance et de développement mental peut être fréquemment observé (importance de s’informer des résultats scolaires, les étapes de développement neurologique, les courbes de de croissance, etc.) Le retard staturo-pondéral est un signe important chez les enfants infectés au VIH! 103 6.2.6 Différence au niveau des marqueurs immunologiques Le nombre total de CD4 varie en fonction de l’âge (plus élevé chez les enfants et diminue lentement pour atteindre les valeurs adultes vers l’âge de 6 ans). Il ne peut donc pas être utilisé comme marqueur immunologique (voir Tableau 17: Taux approximatif de CD4 et % CD4 selon l’âge et la catégorie d’immunosuppression.). Le % de CD4 ne change pas et peut donc être utilisé comme marqueur de progression de la maladie. La connaissance du statut immunitaire et du stade clinique est essentielle en matière de soins à donner aux enfants (quand commencer/arrêter la prophylaxie, les ARV, déterminer ce que c’est qu’un échec thérapeutique et à quel moment changer de régime antirétroviral…). Cela nous permet également de déterminer le pronostic. La charge virale est beaucoup plus élevée chez les enfants car ils ont des réponses moins actives des lymphocytes cytotoxiques (CTL), moins de réponse proliférative des CD4, ainsi que d’autres perturbations y inclus la fonction thymique, qui doivent encore être étudiées. La charge virale a tendance à être un log et plus élevée que chez les adultes. Le thymus est très actif (il disparaît vers les 30-35 ans) d’où un potentiel de reconstitution immunitaire plus élevé chez les enfants. Tableau 17: Taux approximatif de CD4 et % CD4 selon l’âge et la catégorie d’immunosuppression. < 1 an Catégorie immunitaire Catégorie 1: Pas d’immunodépression Catégorie 2: Dépression modérée Catégorie 3: Dépression sévère 1-5 ans 6-12 ans % ≥ 25% No/µL ≥ 1.500 % ≥ 25% No/µL ≥ 1.000 No/µL ≥ 500 % ≥ 25% 15-24% 7501.499 <750 1524% < 15% 500-999 200-499 <500 <200 1524% <15% < 15% 6.2.7 Diagnostic La sérologie VIH chez les enfants de moins de 15-18 mois n’est pas utile parce que les anticorps maternels peuvent persister jusqu’à cet âge. Il existe des tests sophistiqués pour confirmer l’infection par le VIH chez des enfants plus jeunes, mais ils ne sont disponibles que dans quelques laboratoires de recherche en Afrique (voir diagnostic laboratoire de l’infection au VIH chez les enfants, page 16). c’est pour cette raison que l’OMS a proposé une définition de cas pour la notification et la surveillance du SIDA pédiatrique (voir Définitions de cas de l’OMS pour la surveillance du SIDA dans les pays à faibles capacités diagnostiques cliniques et laboratoires, page 21). 104 6.2.7.1 Quand suspecter l’infection au VIH chez un enfant ? Comme décrit plus haut, les enfants infectés par le VIH présentent et meurent de maladies courantes communes aux enfants qui ne sont pas VIH infectés. Cependant, il faut suspecter le VIH si on observe un des signes suivants qui ne sont pas fréquents chez les enfants VIH négatifs: 1. Infections récurrentes, telles que pneumonie, septicémie ou méningite. 2. Muguet: après la période néonatale, la présence de muguet, en l’absence d’antibiothérapie, persistant ou réapparaissant après traitement, est suggestive d’infection à VIH. 3. Parotidite chronique: la présence de gonflement uni- ou bilatéral des parotides pendant plus de deux semaine. A distinguer d’une augmentation de volume de ganglions cervicaux. 4. La lymphadénopathie généralisée: présence de ganglions lymphatiques augmentés de volume au niveau de deux régions extra-inguinales, ou plus, sans cause sousjacente apparente 5. Fièvre persistante ou récurrente, sans cause apparente. 6. Anomalies neurologiques inexpliquées, surtout si observées à partir de la naissance: hypertonie, retard dans les étapes de développement, microcéphalie et troubles neurologiques progressifs. 7. Zona (Herpes Zoster) 8. Dermatite VIH: éruption papulaire érythémateuse non spécifique 9. Infection VIH suspectée ou confirmée de la mère Signes courants chez les enfants infectés par le VIH, mais également chez les enfants malades non VIH infectés: 1. Otite moyenne chronique: écoulement auriculaire >14 jours 2. Diarrhée persistante > 14 jours 3. retard de croissance: perte de poids ou détérioration progressive et continue au niveau du gain pondéral par rapport à la croissance attendueindiquée sur la courbe de croissance de l’enfant. Penser particulièrement au VIH chez un enfant de moins de 6 mois, nourri au sien qui présente un retard de croissance Signes ou affections très spécifiques aux enfants infectés par le VIH. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pneumonie à Pneumocystis carinii (PCP) Candidose œsophagienne Pneumonie lymphoïde interstitielle Zona sur plusieurs dermatomes Encéphalopathie progressive Sarcome de Kaposi Alors que les affections ci-dessus sont très spécifiques du VIH, leur diagnostic est difficile en milieu à faibles ressources sans les infrastructures adéquates. 105 6.2.7.2 Que faire en cas de suspicion d’infection au VIH ? Si possible, l’enfant doit être testé pour le VIH. Tenir compte de la persistance des anticorps maternels jusqu’à 18 mois, signifiant qu’une sérologie positive ne peut pas confirmer pas l’infection chez un enfant âgé de moins de 18 mois. Tout test VIH doit être accompagné de counseling pré et post-test. Puisque l’infection à VIH de l’enfant peut être le premier indicateur d’infection à VIH dans la famille, l’approche psychologique devrait être assurée pour toute la famille. Ainsi le counselling devrait être proposé à la mère (et au père s’il est d’accord) aussi. lors du counselling, on doit insister que bien qu’il n’y ait pas encore de traitement, on peut faire beaucoup pour améliorer la qualité et la durée de vie de l’enfant ainsi que la qualité de la relation mèreenfant. Il faut également noter que l’enfant plus âgé infecté par le VIH a des besoins émotionnels et de counselling semblables à ceux des adultes Le counselling doit être effectué par un personnel formé car il requiert du temps et des compétences. C’est pourquoi tous les professionnels de santé de première ligne devraient être formés en counselling. 6.3 Soins aux nourrissons et enfants 6.3.1 Soins périnataux Quelle que soit la méthode de PTME utilisée par la mère avant l’accouchement (HAART, bi-thérapie ou névirapine), l’enfant doit recevoir une dose de névirapine 2 mg/kg dans les 72 heures suivant la naissance et, du sirop AZT, 4 mg/Kg 2 fois par jour pendant une semaine. (OMS 2004) Il n’existe pas de procédure supplémentaire nécessaire lors de l’accouchement d’un enfant d’une mère séropositive, que respecter strictement les précautions universelles à toutes les étapes de l’accouchement. Toute procédure traumatique devrait être évitée quand c’est possible (épisiotomie, utilisation de forceps). La sage-femme ou l’accoucheuse traditionnelle doivent veiller à enseigner aux membres de la famille qui prodiguent des soins à toujours respecter les règles d’hygiène. La décision du mode d’alimentation de l’enfant devrait être conforme à la politique nationale dans chaque pays. Cependant, une considération prudente doit être portée aux circonstances et aux ressources à la disposition de la mère et de la famille. Chaque mère infectée par le VIH devrait recevoir des informations complètes sur les risques de l’allaitement maternel et les alternatives. Actuellement les recommandations de l’OMS sur le VIH et l’alimentation des nourissons sont les suivantes: les femmes infectées par le VIH devraient éviter tout allaitement maternel quand une méthode d’allaitement alternatif est acceptable, faisable, abordable financièrement, continue et sûre. Sans quoi, l’allaitement exclusif est recommandé durant les premiers mois de la vie. C’est pourquoi, si l’allaitement maternel est choisi, il est bon de conseiller l’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois et pas d’alimentation mixte qui augmente le risque de 106 transmission du VIH. Des conseillers devraient être disponibles pour la mère avant et après l’accouchement. Comme les enfants infectés par le VIH sont d’habitude «normaux» à la naissance, aucune procédure spécifique n’est prévue à leur intention, à part la prophylaxie antirétrovirale avec la NVP (+/- AZT). Cependant, comme pour tous les enfants, si des anomalies sont détectées à la naissance, ils doivent être référés pour une meilleure évaluation et prise en charge. 6.3.2 Vaccination L’OMS et l’UNICEF recommandent que tous les enfants avec VIH asymptomatique, soient vaccinés selon les calendriers nationaux. Par conséquent, tous les enfants doivent être vaccinés, qu’ils soient infectés ou non par le VIH, comme c’est recommandé par le ministère de la santé de chaque pays. Il y a habituellement moins de réponse et/ou un déclin plus rapide de la protection après la vaccination des personnes VIH positives (hépatite B, BCG, rougeole, fièvre jaune…). C’est pourquoi les enfants dont l’infection au VIH est suspectée ou confirmée, devraient recevoir une dose supplémentaire du vaccin contre la rougeole; une à l’âge de 6 mois suivie d’une seconde dose à 9 mois. Le BCG est normalement administré à la naissance quand les enfants VIH positifs ne sont pas encore symptomatiques. Toutefois, si l’enfant a raté le BCG à la naissance et qu’il est déjà assez grand pour présenter des symptômes qui vous font penser au VIH (voir ci-dessus), attendez que l’infection à VIH soit exclue pouradministrer le BCG. Si le risque de TB est faible, le VIH ne devrait pas être administré aux enfants suspects d’infection par le VIH (recommandation de l’OMS). Si l’enfant est symptomatique, le vaccin atténué de la fièvre jaune est contre-indiqué. 6.3.3 Prise en charge des affections liées au VIH chez les enfants 6.3.3.1 Principes généraux La prise en charge de l’infection au VIH symptomatique inclut: 1. Soins généraux symptomatiques du patient. 2. Surveillance de la croissance et nutrition appropriée. 3. Soutien psychosocial pour faire face aux sentiments de rejet, culpabilité et de déni. 4. Soins infirmiers appropriés au patient 5. Soulager la douleur du patient 6. Repos et sommeil adéquats 7. Maintien d’une température corporelle normale et minimiser les contacts avec d’autres patients ayant des maladies infectieuses. 8. Chimioprophylaxie au cotrimoxazole pour prévenir la pneumonie à pneumocystis carinii (PCP). (Voir page 33: Prévention des infections bactériennes, de la PCP et de la toxoplasmose par le cotrimoxazole). 9. Traitement antirétroviral (voir les recommandations nationales sur la thérapie antirétrovirale) 107 6.3.4 Prise en charge de pathologies spécifiques Comme indiqué plus haut, les enfants infectés par le VIH présentent des pathologies similaires à celles des enfants non infectés. C’est pourquoi, pour la diarrhée aiguë, la fièvre, l’anémie, la toux, les infections auriculaires, la méningite et le retard de croissance, les enfants devraient être pris en charge selon les normes nationales de la PCIME (Prise en Charge Intégrée des Maladies des Enfants). Cependant, la guérison des enfants infectés par le VIH est souvent plus lente et les échecs thérapeutiques sont courants. En cas d’échec, considérez le recours à un médicament de seconde ligne. Voir les notes spécifiques sur les enfants dans les chapitres sur la prise en charge des infections opportunistes chez les adultes. Certaines affections liées au VIH requièrent une mention spécifique pour leur prise en charge, comme décrit ci-dessous. 6.3.4.1 Voir page 46 Candidose oropharyngée (Muguet) 6.3.4.2 Diarrhée chronique persistante Evaluation de la déshydratation selon les recommandations de la PCIME. Une prise en charge en ambulatoire est indiquée si l’enfant est âgé de plus de 6 mois, sans déshydratation ni malnutrition sévères. Prise en charge 1. Maintenir l’hydratation avec les SRO: correction des déficits et remplacement des pertes liquidiennes continus 2. Appui nutritionnel: o Poursuivre l’allaitement au sein chez les enfants nourris au sein. o Introduire chez les enfants non nourris exclusivement au sein, des repas fréquents à base de céréales avec en plus, de l’huile. o Laits d’animaux dilués à ½ ou yaourt. o Une prise journalière totale de 150 kcal/kg devrait être maintenue. 3. Pour le traitement des causes spécifiques de diarrhée, voir page 43. 4. S’il y a une fièvre de 38.5 °C ou plus, donnez des antipyrétiques, puis recherchez d’autres causes d’infection. Pneumonie, otite moyenne, paludisme et infections cutanées sont des causes communes de fièvre chez les enfants infectés par le VIH. Note: La diarrhée persistante est une manifestation fréquente chez les enfants VIH+. Si l’enfant n’est pas gravement malade (pas de sang dans les selles, pas de fièvre ni de déshydratation), observez-le pendant 7 jours en le réhydratant et en maintenant une nutrition adéquate. 108 Les indications pour la référence vers des hôpitaux à plus grandes capacités diagnostiques et thérapeutiques, quand c’est possible, incluent: 1. Age de moins de 6 mois; 2. Déshydratation difficile à gérer en ambulatoire; 3. Malnutrition sévère; 4. Persistance de sang dans les selles, 48 heures après l’initiation du traitement avec des antibiotiques de 1ière ligne pour une présomption de shigellose; 5. Patients fébriles et toxiques; 6. Incapacité de prendre du poids et plus de 5 selles liquides en 24 heures, après 7 jours d’observation malgré le maintien de l’hydratation et de l’alimentation; 7. Maladies graves associées telles que cas avancés de pneumonie ou de malaria. Note: La prise en charge des cas avancés de pneumonie et de malaria est décrite dans les guides PCIME. Prise en charge de la diarrhée persistante Les procédures d’hospitalisation devraient inclure la gestion de base des liquides, de l’équilibre électrolytique et de la nutrition. Les procédures de routine pour l’enfant infecté par le VIH se présentent comme suit: 1. L’allaitement maternel devrait être continué; 2. L’hydratation par les SRO ou fluides parentéraux en fonction du degré de déshydratation; 3. Traitement approprié des infections spécifiques; 4. Maintenir l’alimentation avec des repas fréquents à base de céréales avec ajout d’huile; protéines animales et de volaille; 5. Lait animal dilué, lait fermenté ou lait sans lactose; 6. La vitamine A peut être administrée dans un but prophylactique. Enfants < 6 mois d’âge = 50,000 UI par os. Enfants > 6 mois d’âge = 100,000 UI par os; 7. Autres suppléments minéraux et en vitamines selon les déficits. Critères de décharge du patient: o Gain de poids o Cessation ou réduction de la fréquence des selles diarrhéiques à moins de 3 par jour Prévention: o Manipulation propre des aliments o Allaitement maternel o Utilisation d’eau propre et sûre o Précautions universelles avec les sécrétions corporelles o Vaccination (rougeole) 6.3.4.3 Tuberculose pulmonaire L’infection au VIH augmente la susceptibilité de l’enfant à la TB et le risque de TB maladie. Le taux de létalité associé à la TB est plus élevé chez l’enfant VIH + par rapport à l’enfant VIH-. Le diagnostic de TB chez les enfants est toujours difficile, mais encore plus chez ceux infectés par le VIH. La tuberculose pulmonaire est encore la forme de TB la plus 109 courante même chez les enfants VIH+. Tandis que l’infection à VIH progresse et que l’immunité décline, la dissémination de la TB devient plus fréquente. La méningite tuberculeuse, la tuberculose miliaire et une lymphadénopathie tuberculeuse étendue surviennent. Contrairement aux adultes, les enfants ont plus de symptômes généraux (perte de poids, fièvre et inactivité) et moins de toux. A la radiographie du thorax les enfants présentent rarement des infiltrats des lobes apicaux ou des cavernes. La radiographie chez les enfants peut montrer des adénopathies médiastinales et hilaires, des infiltrats interstitiels (difficiles à distinguer des infections bactériennes) ou un épanchement pleural. Il est courant d’avoir un cliché du thorax normal. Le Test cutané à la tuberculine, si positif, peut être suggestif, mais un résultat négatif n’exclut pas la TB car les patients SIDA peuvent être relativement anergiques. Les crachats pour recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) sont rarement positifs ou difficiles à obtenir. La technique d’induction des expectorations ou la coloration sur aspirât gastrique matinal peut être tentée. L’hémoculture n’est pas souvent disponible. La biopsie des ganglions périphériques peut révéler le diagnostic, mais requiert les compétences d’un pathologiste expérimenté. Pour toutes ces raisons, le diagnostic de TB est presque toujours présomptif chez les enfants ! Système de scores pour le diagnostic de TB chez les enfantsp Un système de scores est un moyen tentant d’améliorer le diagnostic de la TB chez les enfants. Au-dessus d’un certain seuil, le score indique une forte probabilité de TB. Le tableau ci-dessous (adapté de Crofton) montre un échelle de score pour assister le diagnostic de TB chez l’enfant. Un score de 7 ou plus indique une probabilité élevée de TB. p Adapté de MSF Malawi 110 Tableau 18: Système de scores pour le diagnostic de TB chez les enfants Caractéristiques Générales Durée de la maladie (semaines) Nutrition (% poids pour âge) Histoire de TB dans la famille 0 1 <2 2-4 >80 60-80 Aucune Rapportée par la famille 2 4 Scor e >4 <60 Crachats positifs prouvés Positif Test à la tuberculine Malnutrition Fièvre inexpliquée et sueurs nocturnes Locales 3 Pas d’amélioration après 4 semaines Pas de réponse aux antipaludéens adénopathies gonflement des articulations ou des os Masse abdominale ou ascite Signes niveau SNC ; anormalités du LCR Déformation angulaire de la colonne vertébrale SCORE TOTAL Traitement Le traitement est le même que pour les enfants non-VIH+ et en conformité avec les normes nationales de contrôle de la tuberculose. Si la TB est miliaire, méningée, rénale ou osseuse, le traitement doit être suivi pendant 12 mois. Le Thiacétazone doit être évité en raison du risque élevé de réactions toxiques chez les PVVIH. 6.3.4.4 Pneumonie interstitielle lymphocytaire (PIL) Sa cause demeure inconnue, mais elle est souvent associée à la présence de l’infection au virus d’Epstein Barr. 111 Présentation Le début est généralement insidieux avec une toux non productive chronique avec ou sans difficultés respiratoires et signes d’hypoxie tels que l’hippocratisme digital. D’autres caractéristiques associées sont la lymphadénopathie généralisée symétrique et l’augmentation de volume des glandes parotides. La LIP est souvent compliquée par la pneumonie bactérienne aiguë. Diagnostic Le diagnostic est présomptif, basé sur la clinique et les découvertes à la radio du thorax qui typiquement démontre des opacités diffuses réticulo-nodulaires pour lesquelles il faut exclure la TB. Traitement Essayez d’abord un traitement antibiotique pour la pneumonie bactérienne avant de commencer la prednisolone orale 1-2 mg/kg/jour pendant 4-12 semaines, suivi d’une réduction progressive sur 2 semaines. Les stéroïdes sont immunosuppresseurs et peuvent augmenter le risque de tuberculose et d’autres infections opportunistes. Il faut donc balancer les bénéfices du traitement stéroïdien et les effets indésirables potentiels. Commencez les stéroïdes uniquement si la radio est suggestive, s’il n’y a pas de réponse aux antibiotiques, s’il y a dyspnée, cyanose et hippocratisme digital. L’oxygène peut être nécessaire en cas d’hypoxémie. Le HAART améliorera les symptômes. En cas d’un tableau obstructif, administrez des bronchodilatateurs beta-mimétiques par nébuliseur. Donnez toujours la prophylaxie au cotrimoxazole. 6.3.4.5 Pneumonie à Pneumocystis carinii (PCP) Dans certaines régions, la PCP est très courante. La PCP peut progresser très rapidement et la distinction entre PCP et infection bactérienne peut être difficile. Le début brutal de la maladie avec fièvre élevée, augmentation des globules blancs, une prédominance des formes jeunes et un cliché thoracique anormal suggéreraient une pneumonie bactérienne plutôt que la PCP. Considérez la possibilité de PCP chez un enfant connu ou suspect VIH+, dont la pneumonie ordinaire ne répond pas au traitement. La PCP survient très fréquemment chez les nourrissons (spécialement < 6 mois d’âge) et est souvent associée à de l’hypoxie. Une respiration rapide en est le signe de présentation le plus courant. Des râles à l’auscultation sont rares ou absents. Traitement (voir également page 53) Fortes doses de cotrimoxazole (Triméthroprime 5 mg/kg, Sulfaméthoxazole 25 mg/kg toutes les 6 heures IV, si disponible, pendant 21 jours). Sinon donnez par voie orale la même dose. Si le traitement ne peut pas être poursuivi à cause de réactions médicamenteuses sévères, la pentamidine à 4 mg/kg par jour IV peut être utilisée en remplacement. Pour les enfants hypoxiques, ajoutez des stéroïdes dès le début du traitement au cotrimoxazole (voir Tableau 9, page 55). Une prophylaxie secondaire au cotrimoxazole est nécessaire, jusqu’à la reconstitution immunitaire consécutive au HAART (CD4>200 pendant 6 mois). 112 6.3.4.6 Anomalies neurologiques chez les enfants SIDA Définition: Troubles neurologiques chez un enfant avec infection à VIH symptomatique pouvant inclure les affections suivantes: 6.3.4.6.1 Encéphalopathie progressive Détérioration progressive de la fonction motrice, cognitive ou langage, liée à un retard dans le développement des étapes de développement psychomoteur. Le début peut survenir dès la première année de vie, ou à n’importe quel moment. Caractéristiques: (a) (b) (c) (d) Croissance anormale du cerveau (tête anormalement petite) Détérioration progressive de la fonction motrice Troubles cognitifs et troubles du langage Retard de développement psychomoteur Des mesures répétées du périmètre crânien (jusqu’à l’âge de 2 ans) montrent un plateau chez ces enfants. Au début, l’enfant perd la capacité d’effectuer des mouvements fins avec la main et les doigts. Plus tard, des groupes de muscles plus gros sont atteints, ils deviennent rigides (hypertonie sévère ou quadriparésie spastique) ou flasque avec mouvements involontaires. L’enfant n’est plus en mesure de marcher ou de s’asseoir ou ne sera plus en mesure d’atteindre les étapes de développement neurologique répondant à son âge (s’asseoir, marcher…). Les étapes de développement neurologiques liées à l’âge ne sont pas atteintes ou perdues: s’asseoir, parler, capacité d’apprendre et de comprendre, échec scolaire… 6.3.4.6.2 Encéphalopathie statique Elle se présente également avec des troubles moteurs et des retards de développement de sévérité variée, mais n’est pas progressive comme documenté par des examens neurologiques et psycho-moteurs en série. L’encéphalopathie statique peut être due à l’effet du VIH sur le développement du SNC ou relié à es facteurs non liés au VIH comme l’asphyxie, la prématurité ou à l’effet de l’exposition à des médicaments inutero. Le diagnostic d’encéphalopathie statique est posé en l’absence de toute explication alternative. Les enfants VIH+ peuvent développer des complications neurologiques comme résultat de l’effet direct du VIH sur le SNC. Ces effets directs et indirects du VIH sur le SNC sont difficiles à différencier cliniquement bien que l’encéphalopathie directe au VIH provoque le plus souvent des troubles moteurs symétriques et une détérioration plus insidieuse des fonctions cognitives et comportementales. 6.3.4.6.3 Infections du SNC chez les enfants souffrant de SIDA Des épisodes aigus avec apparition soudaine de convulsions, de déficits neurologiques focaux comme dans la toxoplasmose, de méningite et de fièvre (p.e. méningite cryptococcique, bactérienne, tuberculeuse ou encéphalite à CMV) surviennent comme chez les adultes mais moins souvent. 113 Les affections neurologiques qui accompagnent généralement l’infection au VIH sont: • La méningite pyogénique • La méningite cryptococcique • La méningite, les abcès et tubercules TB • Toxoplasmose du SNC • Encéphalite à CMV • Saignement SNC • Lymphome SNC • Paludisme • Encéphalopathie au VIH Diagnostic Le diagnostic se base sur l’histoire clinique et l’examen physique, incluant une évaluation neurologique et du développement complète. Les méthodes d’investigation suivantes aident à identifier la cause quand c’est possible. • examen du LCR o Microscopie o Chimie o Compte cellulaire et différentiel o Coloration de Gram o Coloration AFB o Coloration à l’encre de Chine o Culture (bactérienne, fongique, mycobactérienne) • sérologie du LCR ou sang (VDRL, antigène cryptococcique, bactéries pyogéniques) • EEG et TDM ou IRM Tableau 19: Valeur de l’examen du LCR chez un enfant VIH+ avec troubles neurologiques Etiologie Microscopie Culture Compt. cell Bact. pyogéniques + + Cryptococcus + + + + M. Tuberculosis (+) utile, (-) pas utile, (+/-) peut être utile. + - Sérologie Biochimie + + - +/- Note: En zone d’endémie du paludisme, il faut considérer la malaria cérébrale comme diagnostic différentiel et administrer le traitement approprié selon les normes nationales avant de poursuivre l’investigation des troubles neurologiques liés au VIH. La prise en charge des problèmes courants du SNC est résumée ci-dessous (voir également Infections opportunistes affectant le cerveau page 61). 114 6.3.4.6.3.1 Encéphalopathie au VIH Différents rapports démontrent que l’atteinte directe du SNC par le VIH est fréquente. Elle se présente comme suit: • Déficit moteur symétrique, changements de tonus musculaire, changement de réflexes, ataxie, spasticité. • Retards ou régression en termes de développement neurologique, et de fonction cognitive, troubles de l’élocution et du langage • Microcéphalie et cécité acquise • Convulsions non fréquentes, souvent secondaires à une infection opportuniste intercurrente. L’atteinte du SNC peut être statique, rapide ou intermittente. Les facteurs qui contribuent à modifier sa progression sont: l’âge au début de la maladie (jeune> vieux), la voie de transmission (transplacentaire > plus tard dans la vie) ou d’autres facteurs non liés directement au VIH, mais pouvant affecter le développement neurologique. Des signes neurologiques chez les patients infectés congénitalement peuvent apparaître très tôt dans leur vie ou aussi tard qu’à l’âge de 5 ans. Diagnostic Le diagnostic d’encéphalopathie à VIH se fait sur base clinique par des mesures répétées de la circonférence crânienne, du développement neurologique par étapes (retard, perte ou taux d’acquisition diminuée) ou anomalies dutonus musculaire symétrique et réflexes. TDM et IRM si disponibles montreront une atrophie cérébrale diffuse. Les cellules du LCR et les tests biochimiques sont généralement normaux excepté une pléiocytose légère non spécifique et une augmentation de la concentration en protéines notée occasionnellement. Traitement Symptomatique Physiothérapie HAART (en particulier les médicaments qui traversent la barrière hémato-encéphalique: AZT, D4T, Abacavir, Indinavir et Nelfinavir) améliore les déficits neuro-comportementaux et prolonge la durée de vie. 6.3.4.6.3.2 Méningite pyogénique Le tableau clinique typique de méningite est l’apparition brutale de fièvre élevée, altération du comportement, refus de boire, vomissements, bombement de la fontanelle, signes de Kernig et de Bruzdinsky positifs. Diagnostic • LCR purulent et trouble • Globules blancs du LCR augmentés, parfois > 500, polymorphonucléaires prédominants, protéines augmentées et glucose réduit (jusque< 40 mg/dl) • Coloration de Gram • Détection d’antigènes dans le LCR • Culture 115 Traitement Si l’étiologie demeure non identifiée ou si on attend les résultats de laboratoire, un traitement empirique devrait être instauré. 116 Tableau 20: Traitement empirique de la méningite pyogénique chez l’enfant infecté par le VIH AGE 0-3 mois 3 mois à 5 ans > 5 ans Agents possibles Traitement recommandé Ampicilline 200 mg/kg/24 heures en 4 doses et Gentamycine 2.5 mg/kg toutes les8 heures IV pendant 3 semaines Traitement alternatif Si aucune réponse et pas d’agent identifié Haemophilus influenza S.pneumoniae, Salmonella nontyphique, N.meningitidis Benzyl-pénicilline 450,000 UI/kg/jour en 4 doses et chloramphénicol 25 mg/kg toutes les 6 heures IV pendant 24 semaines Si aucune réponse et pas d’agent identifié S.pneumoniae et N.meningitidis Benzyl-pénicilline 450,000 UI/kg/jour divisé en 4 doses et chloramphénicol 25 mg/kg toutes les 6 heures IV pendant 24 semaines Si aucune réponse et pas d’agent identifié Pathogènes entériques Gram négatifs, Streptocoque groupe B, Haemophilus influenzae, S.pneumoniae, Listeria monocytogenes Ceftriaxone IM 100 mg/kg/jour pendant 10 jours Ceftriaxone IM 100 mg/kg/jour pendant 10 jours Céftriaxone IM 100 mg/kg/jour pendant 10 jours. 117 Tableau 21: Traitement antibiotique de la méningite pyogénique pédiatrique selon l’organisme identifié Organisme H. influenza Régime recommandé Ampicilline, 200 mg/kg/jour en doses divisées toutes les 4-6 heures pendant 2-3 semaines (dose max: 12 g/jour) S. Pneumoniaeq Benzyl-pénicilline 450,000 UI/kg/jour IV en doses divisées toutes les 6 heures pendant 2-3 semaines Dose maximale: 24 millions UI/jour Benzyl-pénicilline 450,000 UI/kg/jour IV en doses divisées toutes les 6 heures pendant 2-3 semaines Dose maximale: 24 millions UI/jour N. Meningitidis Régime alternatif Chloramphénicol, 25 mg/kg toutes les 6 heures IV pendant 2 à 3 semaines ou Ceftriaxone IM 100 mg/kg/jour pendant 10 jours Ceftriaxone IM 100 mg/kg/jour pendant 10 jours Ceftriaxone IM 100 mg/kg/jour pendant 10 jours 6.3.4.6.3.3 Méningite TB, Abcès ou Tuberculome Voir méningite tuberculeuse chez l’adulte, page 67. 6.3.4.6.3.4 Infection du SNC par le CMV Voir encéphalite à CMV chez l’adulte, page 70. 6.3.4.6.3.5 Méningite cryptococcique Voir Méningite cryptococcique chez l’adulte, page 62. 6.3.4.6.3.6 Toxoplasmose du SNC L’encéphalite toxoplasmique peut avoir un début subtil ou aigu avec céphalées, fièvre, vomissements, convulsions et signes neurologiques focaux. q Si dans un pays, plus de 10% des isolats de S. Pneumoniae sont résistants à la pénicilline, il ne faut pas utiliser la benzyl-pénicilline comme traitement de première ligne contre la méningite. 118 La toxoplasmose congénitale progresse rapidement chez les enfants avec hépatosplénomégalie, ictère, thrombocytopénie, rash et microcéphalie. Une présentation tardive se caractérise par des difficultés d’apprentissage, un retard mental et des troubles visuels. La toxoplasmose acquise se présente avec fièvre, lymphadénopathie, hépatosplénomégalie et éruptions cutanées. Elle peut également s’accompagner de pneumonie, d’hypoxémie, de dyspnée et d’infiltrats pulmonaires bilatéraux. Diagnostic Le LCR peut être anormal, mais il est normal généralement; La sérologie toxo peut être utile en ce sens qu’une sérologie négative pour le toxoplasme exclut pratiquement l’infection. Le CT scan ou l’IRM montrent des calcifications et des masses hypo- ou iso-denses multiples prenant le contraste en anneau. Traitement Cotrimoxazole (5 mg TMP + 25 mg SMX)/kg/dose PO deux fois par jour pendant 4 semaines, suivi de prophylaxie secondaire (voir Prévention des infections bactériennes, de la PCP et de la toxoplasmose par le cotrimoxazole page 33). Pyriméthamine, sulfadiazine et acide folinique ne sont pas toujours disponibles. Au cas où elles deviendraient disponibles: Pyriméthamine, dose de charge 2 mg/kg pendant 2 jours puis 1 mg/kg par jour per os pendant 6 semaines plus sulfadiazine, 40 mg/kg per os toutes les 12 heures pendant 6 semaines. Acide folinique 5 mg tous les 3 jours per os durant le traitement à la pyriméthamine. Le traitement suppressif (chez les enfants de plus de 6 ans) doit être administré en raison des rechutes fréquentes. Pyriméthamine, 25 mg et sulfadiazine 500 mg par jour, avec acide folinique 25 mg par semaine. 6.3.4.6.3.7 Lymphome Voir Lymphome primaire du système nerveux central, page 73. 6.3.4.7 Fièvre Persistante ou Fièvre Récurrente La fièvre est l’une des manifestations cliniques de l’infection au VIH chez les enfants les plus fréquentes. La fièvre persistante est définie comme une température corporelle > 38°C pendant plus de 5 jours. La fièvre récurrente quant à elle est une température corporelle > 38°C pendant plus d’un épisode sur une période de 5 jours. Les enfants peuvent présenter de la fièvre comme conséquence de maladies infantiles courantes, de maladies endémiques, d’infections bactériennes ou opportunistes graves, de néoplasies et/ou du VIH lui-même. Dans beaucoup de ces circonstances, la fièvre sera associée à des signes et symptômes spécifiques de localisation (p.e. SNC, tractus respiratoire etc.). 119 Cependant, la fièvre peut ne pas être accompagnée de signes focaux. Le patient peut avoir une simple infection aiguë ou une infection grave (p.e. septicémie) requérant un traitement spécifique dans l’immédiat. Dans le cadre du VIH et d’immuno-dépression possible, il faut considérer ce qui suit: • • • • • • Infection bactérienne occulte (Otite moyenne, Infection du tractus urinaire, sinusite chronique, salmonellose, abcès, ostéomyélite, syphilis) Infections mycobactériennes Infections parasitaires (p.e. malaria, toxoplasmose) Infection virale chronique (p.e. g, Epstein Barr virus, rougeole, Herpes, Varicella zoster) Infections fongiques (p.e. candida) Néoplasies, p.e. lymphome Support paraclinique • • • • • • • • Compte des globules blancs, comptage différentiel VS Examen des urines Culture du LCR, du sang, des urines et des crachats, études microscopiques Test cutané à la tuberculine Sérologie pour étiologies suspectées (Toxoplasmose, VDRL, SCrAg = Ag cryptococcique) Radiographie du thorax TDM, IRM, échographie Traitement 1. Si un enfant a de la fièvre, n’est pas gravement malade mais dans un état stable (c.à-d. qu’il est attentif, mange, boit, sourit et crie avec énergie), un traitement empirique visant à combattre les infections bactériennes occultes non graves telles qu’une sinusite ou une infection urinaire, doit être considéré p.e. ampicilline ou cotrimoxazole. 2. Dans les milieux où le paludisme sévit à l’état endémique, il faut administrer un traitement immédiat en conformité avec les normes nationales. 3. La possibilité de tuberculose doit toujours être considérée chez un enfant infecté par le VIH et présentant une fièvre récurrente. 4. Si l’enfant est gravement malade (i.e. pleure faiblement, ne sourit pas, ne réagit pas aux stimuli, inattentif, et ne mange ou ne boit pas), une antibiothérapie à large spectre (chloramphénicol + gentamycine) ou ciprofloxacine (15 mg/kg deux fois par jour) ou ceftriaxone 50-100 mg/kg par jour pour septicémie ou méningite présumée, devrait être débutée. 5. Des investigations supplémentaires peuvent être entreprises si indiquées et disponibles incluant: • Ponction lombaire, analyse d’urines et culture • Radiographie du thorax et des sinus • Hémoculture • Examen des selles et coproculture • Echographie, TDM, IRM 6. Un suivi rapproché strict est essentiel, car le tableau clinique peut devenir plus clair. 120 7. La gestion de la fièvre et de l’hydratation fait partie du traitement de tout patient fébrile. 6.3.4.8 Manifestations cutanées Voir Manifestations cutanées dans le VIH/SIDA, page 74. 6.3.5 Suivi des enfants avec VIH/SIDA Les maladies graves des enfants infectés par le VIH devraient être prises en charge comme pour les autres enfants. Si leur état général est bon, ils n’ont pas besoin de rester à l’hôpital, Ils peuvent le quitter et être vus régulièrement en tant que patients ambulatoires. A la sortie, on doit tenir compte de la disponibilité de programmes de soins communautaires ou à domicile en vue de la poursuite du counseling et de l’appui psychosocial. Quand ils ne sont pas malades, les enfants VIH+ devraient fréquenter les cliniques pédiatriques comme les autres enfants afin d’être vaccinés et d’être suivi au niveau de leur croissance régulièrement. Il faut faire en sorte que l’enfant reçoive tous ses vaccins et qu’il soit placé sous prophylaxie au cotrimoxazole tous les jours ou trois fois par semaine. 6.3.6 Soins palliatifs et gestion de la douleur Un enfant infecté au VIH en stade terminal se retrouve souvent dans un inconfort et une douleur considérables, donc de bons soins palliatifs sont essentiels. Prenez toutes les décisions avec la mère et communiquez-les lui clairement. Prodiguez les soins palliatifs (dans le sens de de soutien en fin de vie) seulement quand l’enfant a eu une maladie qui a progressivement empiré et que tout ce qui est possible a été fait pour traiter les affections présentes ou pour exclure des maladies curables comme la TB. Pour contrôler la douleur donnez des analgésiques par voie orale, en augmentant régulièrement les doses, où c’est possible. Pour les douleurs légères ou modérées, le paracétamol est habituellement approprié. D’autres médicaments pour des problèmes spécifiques de douleur sont le diazépam contre les spasmes musculaires et la carbamazépine contre les névralgies. De puissants analgésiques comme les opiacés peuvent être employés pour les douleurs sévères, mais il faut une surveillance stricte de la dépression respiratoire (voir Soins palliatifs et gestion des symptômes, page 97). 121 INDEX A Accidents Vasculaires Cérébraux Acide Folinique Acyclovir Albendazole strongyloidiasis Amitriptyline Amphotéricine B Cryptococcose Histoplasmose Méningite cryptococcique protocole Anémie 75 67 73 46 61, 77, 101 82 82, 96 63 64 85 B Balanite See Maladies fongiques de la peau Benzoate de Benzyl 80 C Campylobacter Candidose vulvo-vaginale Carbamazépine Cidofovir Classification OMS, adultes OMS, enfants Classification de l'OMS Clindamycine Clomipramine Clostridium difficile cloxacilline pneumonie CMV (cytomegalovirus) Compte CD4 enfants Condylomata Accuminata Convulsions Toxoplasmose Cotrimoxazole nocardiose PCP Cryptosporidium 46 47 81 62, 77 72 17 19 See Classification 56, 67 77 46 54 71 107 79 68 54 55 46 D Dapsone 56 Définitions de cas adultes 21, 107 enfants 21 Dementia See Syndrome démentiel lié au SIDA Dermatite séborrhéique See Maladies fongiques de la peau Dermatophytoses See Maladies fongiques de la peau Dexaméthasone Lymphoma 74 Diagnostic Enfants 107 SIDA 14 Diarrhée 44 Douleur Approche par paliers 100 Neuropathique 101 Douleurs Abdominales CMV 96 en général 92 Infections à Protozoaires 95 Infections Bactériennes 94 Infections Fongiques 95 MAC 93 Tuberculose 92 dysphagie 47 E échelle de performance Education Sanitaire ELISA Encéphalite à Toxoplasma traitement entéropathie du SIDA Ethambutol See Classification 25 16 67 46 52 F femme enceinte Fièvre enfants Fluconazole Cryptococcose méningite cryptococcique Foscarnet 30 122 82 63 72 G Ganciclovir Griséofulvine groupes de support du VIH/SIDA Guillain-Barré 72 81 23 61 H Hépatotoxicité ARV INH 98 98 122 Herpès Simplex Herpès Zoster Histoire Naturelle Histoplasmose 73, 78 77 13 95 I Immunisation enfants Hépatite B pneumococcique Isoniazide Isospora belli Itraconazole Leishmaniose Cutanée Ivermectin Gale Strongyloidose 42 42 42 52 46 85 80 46 L Leishmaniose Cutanée Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) Lymphome 85 73 74 M MAC Maladies fongiques de la peau gastro-intestinales neurologiques respiratoires Manifestations Cutanées Eruption papuleuse prurigineuse (EPP) Folliculite éosinophilique Infections Bactériennes Méningite cryptococcique pyogénique (enfants) Microsporidiosis Myélite Transverse 93 80 44 57 49 75 82 83 76 63 120 46 73 59 61 60 60 62 62 59, 62, 101 See Syphilis O odynophagie Pancréatite Origine Médicamenteuse 97 Parenthésies 60 Parésie spastique 59 Paronychie See Maladies fongiques de la peau PCP 54 enfants 115 Lactate déshydrogénase LDH 55 traitement 55 Pénicilline Benzathine 76 Syphilis primaire et secondaire 76 Pentamidine 56 PCP 55 Performance scale See WHO clinical staging Phénytoïne 68 Plaies de décubitus 84 pneumonie bactérienne 52 Podphyllotoxine 79 Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique 61 Polyradiculopathie Progressive 61 Prednisolone Méningite Tuberculose 69 PCP 56 Toxoplasmose 68 Prévention Cotrimoxazole 33 Herpes Simplex 42 infections fongiques 41 infections helminthiques 42 INH 37 transmission verticale 26 Prévention des infections opportunistes 33 Primaquine 56 Prophylaxie au cotrimoxazole 34 adultes 34 désensibilation 36 enfants 35 Pyrazinamide 52 Pyriméthamine 67 R N Neuropathie Amitriptyline distale, symétrique Mononeuropathie mulitple stadivudine Syndrome de neuromyopathie aiguë traitement Neurosyphilis P 47 Réactions médicamenteuses Syndrome d'hypersensibilité, ARV Rifampicine 84 98 52 S Salmonella Sarcome de Kaposi Shigella Soins Globaux Soins Palliatifs enfants Soins périnataux Stéroïdes Strongyloidose 46 83, 87 46 29 100 124 109 See Prednisolone 46 123 suivi médical examins de base Sulfadiazine Toxoplasmose Syndrome démentiel lié au SIDA Syndrome rétroviral aigu Syphilis Neurosyphilis Primaire, Secondaire 22 22 67 58 13 70 76 T TB/VIH Protest Thrombocytopénie Immune (TPI) Toxoplasmose traitement CMA, MAC transmettre le VIH Triméthoprime Tuberculose Méningite pulmonaire 25 56 31 62, 69 49 U Urétrite See Maladies fongiques de la peau V 31, 37 32 86 66 46 Vaccination enfants Valganciclovir Varicella Zoster Verrues génitales See Immunisation 110 72 73, 77 See Condylomata 124
