AUTORISATION D`UTILISATION DE DROIT A L`IMAGE A TITRE

AUTORISATION D’UTILISATION DE DROIT A L’IMAGE A TITRE GRACIEUX
PERSONNE FIGURANT SUR LE FILM / LA PHOTOGRAPHIE
NOM
Prénom
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Code postal
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RESPONSABLE LEGAL
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Prénom
Adresse
Code postal
Ville
J’autorise la Pays Voironnais Basket Club à reproduire sur tout support et par tout procédé, et à
diffuser, sans contrepartie financière, les photographies et/ou vidéos me représentant, prises dans le
contexte du Camp Basket et Multisports du 24 octobre au 28 octobre 2016
Les œuvres précitées seront utilisées par le Pays Voironnais Basket Club afin de communiquer sur le
stage de vacances de Toussaint, et tout autre sujet en lien avec le basketball et les stages de
vacances.
L’autorisation porte exclusivement sur une diffusion par, ou sous le contrôle direct du Pays
Voironnais Basket Club, sur support papier ou via Internet.
Le Pays Voironnais Basket Club pourra faire tout usage des œuvres, dans les limites précitées, et à
l’exclusion d’un usage publicitaire (entendu comme une diffusion nécessitant l’achat d’espace
publicitaire).
La présente autorisation est consentie pour le monde entier et sans limite de temps.
Les légendes ou commentaires accompagnants la diffusion des œuvres ne devront pas porter
atteinte à ma réputation, à ma vie privée et à mon intégrité.
Fait à :
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