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 Stage/Retraite 2015 18-­‐19-­‐20 Juillet « Pleine Conscience et Randonnée » et/ou
20 au 24 Juillet « Pleine conscience, Silence et Nature » BULLETIN INSCRIPTION Stage/Retraite de Pleine conscience en résidentiel au Château Verdun
Vos dates (cochez SVP) :
☐ 2j : Arrivée le vend 17/07 soir, départ Dim 19/07/15 à 17h
☐ 2j : Arrivée le sam 18 juillet soir, départ Lun 20/07/15 à 17h
☐ 3j : Arrivée vend 17/07 soir, départ Lun 20/07/15 à 17h
☐ 5j : Arrivée le dim 19 juillet soir, départ Ven 24/07/15 à 14h
☐ 7j : Arrivée le vend 17 juillet soir, départ Ven 24/07/15 à 14h
Arrivées et installation à partir 16h00, pour un regroupement à 19h et le dîner pris en commun.
La journée du lundi sera en silence avec un temps de partage pour la clôturer.
Lieu : Château Verdun, vallée d’Aoste, Italie CASA PER FERIE CHATEAU VERDUN - Via de Flassin 1 - 11014 Saint-Oyen (AO) Tel: (00 39) 0165 78247 | E-mail: [email protected] www.chateauverdun.com
Co-voiturage possible à partir de Lyon, Annecy, Bellegarde… Contactez Edouard.
Intervenants : Yannick LAPIERRE et Edouard PAYEN
Participant(e) :
Prénom : ………………………………… Nom : ………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………. Ville : …………………………………………………………………
Profession/activité : ……………………........................ Email :……………………………………………
Téléphone : ………………………………………………
Tarifs :
. Enseignement : 2 jours 160 euros, 3 jours 220 euros, 5 jours 350 euros, 7 jours 410 euros (Réduction incluse)
(Révisables si difficultés. Nous en parler)
. Hébergement/restauration : prix/jour/personne en pension complète :
. Chambre à 2 lits, SDB à l’étage: 42 €/jour/personne + Lingerie (draps, serviette) 6€ pour la durée
. Chambre à 2 lits avec SDB privée : 52 €/jour/personne (Draps et serviette inclus)
Pour réserver votre chambre : contacter directement le Château Verdun, Monsieur Omero Brunetti, en
précisant la référence du stage et la durée d’hébergement souhaitée : « Arolla juillet 2015 »
Téléphone : 00 39 016578 247, une confirmation par mail ([email protected]) vous sera demandée
ainsi qu’un acompte de 50 euros par virement bancaire : Associazione Etoile- Chateau Verdun - Presso
UniCredit Banca - IBAN: IT 04 Q 02008 01204 000101865256 - Code BIC SWIFT: UNCRITM1T04
Je confirme mon inscription au stage/retraite par le versement d’un chèque d’acompte pour l’enseignement de
80 euros et la remise du document « Information et responsabilité » complété et signé ;
Bulletin d’inscription et chèque à l’ordre de AROLLA PARTNERS à envoyer par courrier postal à :
Edouard Payen – Arolla Partners – 45 rue de la Harpe, 75005 Paris
Votre place sera réservée dès réception de votre courrier.Encaissement du solde au début de stage.
Désistement: 10 j après votre inscription -> remboursement intégral; au-delà des 10 j, acomptes non remboursables.
Fait le …………………………, A ………………………………….. Signature :
Pour toutes questions, contacter Edouard Payen, 06 85 31 51 73, [email protected]
Information et responsabilité
Nous vous demandons de remplir cette fiche confidentielle afin de garantir de bonnes conditions de travail.
L’information donnée reste strictement confidentielle pour les intervenants et sera détruite après le stage.
Je soussigné(e)............................................................................................................................ , né(e) le
…………………. , participant(e) au stage/retraite de Pleine conscience de 2/3/5 ou 7 jours entre les 18 et
24 juillet 2015, en résidentiel au Château Verdun, Vallée d’Aoste, Italie, animé par Yannick Lapierre
(instructeur MBSR et MBCT) et Edouard Payen (instructeur MBSR), certifie sur l´honneur être majeur(e)
et responsable de mes actes et en assurer les conséquences.
Je prends connaissance du fait que ce programme même s´il peut avoir des effets thérapeutiques ne se
substitue, en rien, à un suivi médical, thérapeutique ou psychologique.
J’ai pris connaissance des contre-indications somatiques ou psychologiques figurant ci-dessous (*).
Je prends connaissance également que certaines affections, notamment émotionnelles, peuvent être
réactivées durant ce programme et je m´engage à ne pas me retourner contre les formateurs, si cela se
présente, et à poursuivre un travail personnel avec un professionnel de santé, si nécessaire.
Si je poursuis un traitement médicamenteux, c´est sous surveillance médicale et je m´engage
formellement à suivre ce traitement durant toute la durée du stage et à ne pas l´arrêter sans avis médical.
Si j´ai une maladie, une affection (physique ou psychologique) et/ou un traitement médicamenteux
actuellement en cours je m´engage à informer les formateurs en les précisant ci-dessous :
•
Si, vous avez une maladie ou une limitation physique, rendant difficile l’assise, la position debout,
la marche ou des exercices doux, veuillez les indiquer :
•
Si, au cours des cinq dernières années, vous avez eu des problèmes de santé mentale (ex.
troubles anxieux, dépression…), veuillez les décrire :
•
Si vous prenez une médication en ce moment, veuillez nous l’indiquer ainsi que la raison de ce
traitement :
Nom et coordonnées de votre médecin généraliste et psychiatre éventuel :
Personne à joindre en cas d’urgence : (Nom, lien de parenté… , tel) :
Vous êtes débutant en méditation : ☐ Oui ☐ Non Fait à…………………
Le………….
Signature :
(*) Contre-indications de la pratique de la Pleine Conscience:
- dépression en phase aigüe
- maniaco-dépression non stabilisée
- troubles de l’attention
- séquelles psychologiques d’abus physiques, émotionnels ou sexuels
- dissociations
- attaques de panique récurrentes
- troubles psychotiques (hallucinations, délires)