Observation de la personne et surveillance des
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Observation de la personne et surveillance des
IFAS Rockefeller – Module 2 – promotion 2011/2012 – IB, LM Observation de la personne & Description des caractéristiques cliniques modifications principales des caractéristiques cliniques Aspect principal 1. La peau - Une peau saine est tiède, élastique, sans lésion - Les muqueuses sont roses et hydratées. - A l’âge adulte des rides commencent à apparaître sur le visage, la peau perd son élasticité. - Chez la PA, la peau devient fine, sèche, elle jaunit, les capillaires se fragilisent. surveillance des signes cliniques - sèche : déshydratée (présence d’un pli cutané) - transpirante - gonflée = œdème cutané : infiltration du tissu sous-cutané par un liquide : → pathologies cardio-vasculaires / rénales (œdème blanc, mou, indolore) - origine infectieuse ou thrombœmboliques (oedème d’aspect inflammatoire, dur, rouge et douloureux) - lésions de grattage : provoquées par le prurit (démangeaisons) - éruption cutanée : coloration anormale en relief ou non, modifiant l’aspect habituel de la peau et/ ou des muqueuses. - hématome, - papule : élévation de la surface de la peau sans liquide - vésicule = avec liquide - pustule = avec du pus - squames : lamelles de l’épiderme se détachant de la peau - signes associés : douleur, fièvre… - lésions associées : ulcère, escarres, carcinome - pétéchies piqueté rouge… Couleur - Pâle : défaillance cardio-vasculaire ou hypothermie : vasoconstriction - Rouge : hyperthermie, inflammation : allergie, compression, irritation / (érythème fessier - Bleue, marbrures = mauvaise oxygénation des tissus (cyanose) - Jaune : dysfonction hépatique (ictère) - Dépôts blanchâtres : muqueuses (mycoses) 1 T° Localisation et contexte d’apparition - Froide : hypothermie, ou problème circulatoire, ou infection grave →localisation (membres inférieurs, dos de la main, paupières…) - Chaude : hyperthermie inflammation → conditions d’apparition juste après : - traitement - prise alimentaire - utilisation d’un produit… Signes d’alerte Un ou plusieurs signes peuvent être présents : - rapide changement de couleur (pâleur/ cyanose) - hypothermie, - éruption brutale ou oedème auxquels peuvent s’associer - des signes cardiorespiratoires (dyspnée, sueurs froides, douleur …) Ces signes doivent amener l’aide-soignant à alerter immédiatement l’infirmier = urgence vitale. Rôle aide-soignant - Assurer une hygiène régulière des téguments et du lit. - Surveillance de la peau lors de la toilette et des changes, et sur demande du patient. - Eviter au patient les points d’appuis durables = mobilisations douces,effleurage Assurer une alimentation équilibrée, hydrater la peau - Observation des modifications et Transmissions à l’IDE : siège des lésions, description, évolution IFAS Rockefeller – Module 2 – promotion 2011/2012 – IB, LM Définition et caractéristiques modifications principales des caractéristiques cliniques Aspect principal / couleur Typologie Ils s’observent dans de nombreuses affections : - pathologies digestives, - neurologiques, - chez la femme enceinte lors du 1er trimestre de la grossesse, - suite à des traitements lourds / chimiothérapie Signes d’alerte -signes déclencheurs ( TTTodeurs) 2. Les vomissements Rejet par la bouche du contenu gastrique, accompagné d’efforts ≠ régurgitation : reflux passif. Fréquence et contexte d’apparition - alimentaires : présence d’aliments récemment ingérés - avec spasmes ou non - bilieux : de couleur jaune vert, de saveur amère - - hémorragiques : (hématémèse) : de sang rouge vif ou noirâtre (sang digéré) - fécaloïde : rejet du contenu intestinal / aspect de selles (syndrome occlusif). en jet : notammen t en cas de syndrome méningé -avec ou sans effort - isolés ou répétés (risque de déshydratation) - contexte : proche ou non du repas, en post opératoire, après un traitement Les vomissements sont souvent précédés de nausées (malaise dû à l’envie de vomir) et peuvent s’accompagner : - d’une pâleur, de sueurs, vertiges, tachycardie et polypnée, céphalées, douleur abdominale Prévenir rapidement l’IDE si vomissements : - sanglants, - avec spasmes violents, - si vertiges et céphalées, - forte fièvre. Rôle aide-soignant - Installation en position assise si patient conscient (sauf CI) ou tête tournée sur le côté pour éviter le risque de fausse route. - Soutenir la personne en maintenant le haricot (si besoin basculer sur le côté) - dégager les cheveux - Donner du papier pour s’essuyer. →Après les vomissements : - vérifier l’aspect des vomissements - évacuer les vomissures - rafraîchir la personne avec un gant, - changer vêtements si besoin, - proposer un rinçage de la bouche, - réinstaller la personne, - redonner haricot propre et mouchoirs, - aérer la chambre, - laisser à jeun sauf avis contraire de l’IDE ou du médecin → Transmissions à l’IDE : contexte, fréquence, aspect… 2 IFAS Rockefeller – Module 2 – promotion 2011/2012 – IB, LM modifications des caractéristiques cliniques Description et caractéristiques Aspect principal Couleur Odeur Fréquence & contexte d’apparition 3. Les selles - Les selles normales sont les déchets issus de la digestion, elles sont constituées de résidus alimentaires non réabsorbés par l’intestin grêle et de bactéries du tube digestif. L’émission de selles ou défécation est en général quotidienne mais peut varier d’un individu à l’autre. - molles ou liquides : (contexte infectieux) - dures, sèches et «émises» avec difficultés - fécalome : accumulation d’un volume important de matières fécales sèches et déshydratées au niveau du rectum - possibles présence de parasites. - glaireuses - décolorées : couleur mastic : absence de pigments biliaires - noires : méléna (sang digéré) - rouges : rectorragies - modification de couleur : prise de certains aliments (carottes, betteraves) ou traitements (fer, charbon) - dépôts blanchâtres : graisses et éléments du tube digestif - fétide, aigre - émissions de plusieurs selles / jour = 6 à 8 en cas de diarrhées : +/contexte infectieux - absence de selles au-delà de 3 jours = constipation : les selles sont dures, sèches, difficilement expulsables + ballonnement Signes accompagnateurs : - douleurs abdominales - Spasmes et coliques (/colites) La fréquence dépend de l’âge, de l’alimentation et des activités de la personne - Les selles sont brunes, moulées, d’émission facile, régulières. RÔLE aide-soignant SIGNES D’ALERTE Toute modification du transit doit être transmise à l’IDE. De même que les signes d’accompagnement : fièvre, état de choc (hypotension, polypnée, cyanose/extrémités), signes d’occlusion : arrêt des matières fécales et des gaz, vomissements nausées, éructations - repérer les habitudes d’élimination - Observation de l’aspect des selles en vidant le bassin. - Surveillance de la fréquence - Evaluation de la quantité et de la qualité des selles émises émise : mise en place d’une feuille de surveillance des selles si besoin. - Si suspicion : Prélèvement non stérile pour recherche de sang ou parasites. - 3 Transmissions écrites sur le diagramme de soins et orales à l’IDE IFAS Rockefeller – Module 2 – promotion 2011/2012 – IB, LM Evaluation de la conscience et du comportement Définition 4. L’état de conscience Capacité du patient à comprendre et à penser sur lui-même ou sur son environnement Il s’évalue suite à un accident, un malaise ou une maladie = 1ère étape de l’évaluation neurologique. - Les atteintes neurologiques sont parfois temporaires ou chroniques, d’origines accidentelles ou dues à une dégénérescence cérébrale. . Fonction mentale Fonction sensorielle et vigilance - capacités à répondre à des questions simples - Evaluer les capacités sensorielles champ visuel, audition ; langage... - A se situer dans le temps et dans l’espace (identité, éphéméride, adresse…) - Evaluer les capacités comportementales : agitations, plaintes, agressivité fonction motrice et sensibilité douloureuse - Evaluer et qualifier les réactions sensitives aux stimulations douloureuses - La fonction motrice : tonus - Observer les troubles musculaire, réflexes, réactions de la vigilance : aux ordres - obnubilation, moteurs, - syndrome confusionnel : hallucination, troubles de l’attention, anxiété, apathie… - absences ( PC) Contexte - Pour mesurer les modifications cérébrales il faut les comparer à d’autres états antérieurs. SIGNES D’ALERTE - DTS : désorientation temporo-spatiale Signes associés : exemple aphasie, hémiparésie - Une modification de l’une des fonctions doit amener l’ASD à alerter immédiatement l’IDE. RÔLE aide-soignant échelle la plus utilisée est l’Echelle de Glasgow. - repérer et noter date, heure et modalité d’apparition ou disparition des signes - Evaluation plusieurs fois par jour - Attention : les signes observés peuvent parfois être proche de troubles psychiatriques, ils nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire particulière. Objectif de l’évaluation de l’état de conscience : repérer la qualité de la transmission des messages sensitifs et cognitifs entre le cerveau et la réponse musculaire, motrice, verbale ou comportementale. Obnubilation : incapacité à appréhender son environnement. (Ralentissement des réponses) 4