Projet MATERMIP CMPMU définitif 3 - Fedecmu

OBSTETRIQUE EN PREHOSPITALIER
Du projet à la mise en oeuvre
Les différents plans « périnatalité »( le dernier en novembre 2004) ont eu
pour objectifs une rationalisation des moyens de prise en charge obstétricale et
néonatale, en faisant intervenir les réseaux de soins périnataux, en hiérarchisant les
maternités et en déterminant des objectifs d’orientation des patientes vers les
structures adaptées en fonction de critères de risque prévisible essentiellement
néonatal. Ont été ainsi favorisé les transports in utero plutôt que les transports postnatal.
Les médecins du SMUR participent aux transferts des parturientes à haut
risque et interviennent dans la prise en charge des urgences obstétricales
extrahospitalières. Les accouchements hors maternité représentent 5 pour 1000
naissances en France. Chaque médecin de SMUR intervient en moyenne 1 à 2 fois par
an pour réaliser un accouchement hors maternité. Ce sont des accouchements à haut
risque, associés à un taux élevé de complications maternelles et infantiles ainsi qu’à
une forte prévalence de la prématurité. Lors des interventions primaires ou
secondaires il n’est pas rare que le médecin de SMUR soit éloigné des structures
hospitalières et de possibles renforts. En Midi-Pyrénées 2% des interventions
réalisées chaque année par les différents SMUR de la région sont liées à la santé
périnatale. La formation et le mode d’exercice des médecins travaillant dans les
SMUR varient d’un médecin à l’autre mais aussi d’une région à une autre. La prise en
charge périnatale préhospitalière demande des compétences et un savoir faire
particuliers.
En 2003 les journées scientifiques du SAMU de France avaient pour thème
"SAMU-SMUR et périnatalité". Cette expertise a permis de mettre en place de
nouvelles recommandations concernant la prise en charge périnatale. Les exigences en
terme de qualité de prise en charge des patients et de niveaux de compétences des
différents acteurs ont été revues à la hausse.
Quelle est la compétence des médecins SMUR en obstétrique?
En 2003-04 une enquête de pratique transversale multicentrique régionale
a été réalisée auprès de médecins des SMUR de la région Midi Pyrénées pour analyser
la formation et les pratiques face aux urgences obstétricales. 95 % des médecins
considéraient alors leur formation comme insuffisante par rapport à leurs besoins
dans ce domaine et souhaitaient bénéficier d’une formation supplémentaire.
L'enquête mettait en avant également le haut niveau de stress généré par ce type d'
intervention significativement plus important que celui retrouvé lors d'interventions
plus fréquentes en préhospitalier.
Face à différentes situations cliniques typiques les connaissances des
médecins sont apparues incomplètes ou insuffisantes.
Un constat identique avait été réalisé au niveau national.
Nécessité d’approfondir la formation des médecins des SAMU/SMUR?
Le médecin de SAMU-SMUR, en tant que responsable des transferts in
utero médicalisé est un acteur de la politique de santé publique mise en place depuis
une dizaine d’années.
C’est lui qui est amené à prendre en charge les urgences obstétricales
extrahospitalières. Les mesures d’organisation du réseau de soin ne pourront
certainement pas résoudre le problème des accouchements extrahospitaliers et des
autres urgences obstétricales. Il risque d’y être de plus en plus fréquemment
confronté du fait de la fermeture des petites maternités. Il doit donc être à même
de prendre en charge ces urgences, d’autant plus que la possibilité d’avoir recours à un
renfort est très incertaine.
Les connaissances des médecins de SMUR vis-à-vis de ces prises en charge
sont incomplètes ou insuffisantes. Le médecin de SMUR est trop peu confronté à ces
pathologies dans sa pratique quotidienne pour progresser par répétition des actes. De
plus le médecin ne peut pratiquement jamais bénéficier, au cours de ses interventions,
d’une supervision par un spécialiste. L’expérience en SMUR ne permet donc pas au
médecin d’acquérir une compétence vis-à-vis des urgences obstétricales.
Cela tend à démontrer l'intérêt d'une formation sur ces thèmes d'un point
de vue pratique mais également théorique d'autant plus la formation pratique ne peut
être totalement acquise et surtout ne peut être entretenue efficacement.
Projet de formation à l'obstétrique préhospitalière
A partir du constat précédent et dans le cadre du développement des
réseaux, un projet de formation en obstétrique a été conduit. Fin 2004 un comité de
pilotage a été créé. Il regroupait des médecins des SAMU-SMUR de la région, des
membres du Collège Midi-Pyrénées de Médecine d’Urgence, des CESU de la région et
des professionnels de la naissance de la région dans le cadre du réseau Matermip
(réseau de santé périnatale de Mdi-Pyrénées).
Des objectifs ont été définis:
• Apprentissage théorique et pratique pour les intervenants SAMU et
SMUR.
• Reconnaissance des modes de fonctionnement et des modalités de
transferts au sein de l’organisation régionale de périnatalité.
• Renforcement des échanges entre professionnels de la naissance et
professionnels de l'urgence à l’échelon local.
Dans chaque département ( les 8 de Midi-Pyrénées, mais aussi le 47 et le
11) des sites de formations ont été définis. Sur chaque site devant accueillir cette
formation, un groupe référent (obstétricien, sage-femme, pédiatre et urgentiste) a
été constitué.
Le comité de pilotage a ensuite élaboré les outils pédagogiques qui ont été
améliorés puis validés avec l’ensemble des référents de la région.
Un budget de 70 000 € a été obtenu de la dotation régionale pour le
développement des réseaux pour la mise en place de ce projet. Le réseau Matermip a
mis à disposition de chaque CESU de la région un bassin d’accouchement, un mannequin
pédiatrique et différents supports pédagogiques.
La formation se déroulait sur 2 journées et comprenait 12 heures
d’enseignement théorique (10 h d’obstétrique et 2 h de pédiatrie). L'enseignement
dispensé par le groupe référent sur chaque site abordait l'ensemble de l'obstétrique
préhospitalière de la régulation, à la prise en charge sur le terrain jusqu’au devenir.
Les supports pédagogiques étaient des présentations type power point, protocoles
reprenant les dernières recommandations, fiches réflexes, mémento de poche,
vidéos… Mise à disposition d'un film didactique sur la prise en charge de
l'accouchement inopiné au domicile conçu et réalisé pour cette formation. Il était
proposé également des ateliers pratiques sur mannequins avec réalisation des
différents scénari : accouchement, délivrance… Par ailleurs chaque médecin devait
effectuer un stage pratique au bloc obstétrical.
Décentralisée, elle s'est déroulée sur 15 sites de la région de novembre
2005 à mars 2006. 250 médecins ont pu être formés. Cette formation leur a permis
de renforcer leurs connaissances et d’obtenir une certification...
Une enquête de satisfaction et d’évaluation des connaissances des médecins
a été conduite 9 mois après la formation.
Il en ressort que cette formation a permis d'améliorer les connaissances
théoriques des médecins, de diminuer leur stress vis à vis de ces prises en charge. En
ce qui concerne leurs compétences, les professionnels de la naissance de la région
notent une amélioration des prises en charge obstétricales en préhospitalier depuis
cette formation. Cela a permis d'harmoniser les pratiques au sein de la région et de
renforcer les échanges entre professionnels de la naissance et les médecins des
SAMU/SMUR à l’échelon local. De plus chaque CESU a été doté d’un matériel de façon
pérenne permettant l’entraînement des équipes.
Et les paramédicaux?
A la demande des paramédicaux (IDE et ambulanciers) et des médecins
SMUR un projet identique a été mené en 2006. A été créé un comité de pilotage
comprenant des paramédicaux et des médecins des SAMU-SMUR de la région, des
membres du Collège Midi-Pyrénées de Médecine d’Urgence et des professionnels de la
naissance de la région.
Les objectifs et les outils pédagogiques ont été définis et créés par ce
comité de pilotage. Les supports pédagogiques comprennent des présentations type
power point, des protocoles de prise en charge, des fiches réflexes à l'attention des
paramédicaux regroupées dans un mémento de poche, des vidéos…
Sur chaque site un groupe référent sage-femme, urgentiste et IDE de
SMUR a été constitué et assure la formation sur le site aux différents soignants.
La formation se déroule sur une journée.
Cette formation se déroule actuellement sur les différents sites de la
région et elle devrait se terminer fin 2008.
En conclusion
La mise en place de cette collaboration renforcée et organisée entre
professionnels de la naissance et professionnels des SAMU/SMUR dans le cadre du
réseau régional de périnatalité MATERMIP et du collège régional de médecine
d’urgence CMPMU nous apparaît “exemplaire” en terme de qualité et de sûreté de
prise en charge des parturientes. L’évaluation « avant » et « après » de ces
formations auprès des différents professionnels de l’urgence et de la naissance est à
souligner et sera poursuivi.
LIENS:
Réseau Matermip 05 67 77 12 42
ré[email protected]
Dc Alcouffe F. SAMU 82 tel 05 63 92 81 51
Dc Connan L. et Guyard-Boileau (Obstét.) CHU Toulouse 05 67 77 12 42
Dc Parant M. SAMU 31 tel 05 61 77 24 86