SAMU de FRANCE Besoins en personnels des Samu

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• vu les décrets du 30 mai 1998 relatifs aux services mobiles d’urgence et de
réanimation,
• compte tenu des conditions rencontrées sur le terrain pour leur application,
• compte tenu des premiers résultats de l’enquête nationale en cours sur les conditions
d’exercice des médecins des services hospitaliers des urgences (Samu, Smur, Accueil),
• considérant d’une part l’urgence qu’il y a à apporter des réponses aux problèmes
posés,
• considérant d’autre part les orientations du Forum national sur les urgences du 7
mars 1998,
• s’inquiétant pour la pérennité du fonctionnement des Samu-Centre 15 et des Smur de
France,
• et assumant sa responsabilité morale à l’égard des personnes qui
- d’une part, estiment - à juste titre - pouvoir compter, en cas de nécessité, sur une
intervention médicale urgente délivrée dans le cadre d’une organisation d’une qualité
irréprochable
- et, d’autre part, sont en droit de savoir quelles sont les difficultés rencontrées par les
services d’urgences chargés d’assurer leur sécurité,
informe la population des besoins en médecins et en personnels des Samu-Centre 15 et
des Smur de France,
demande que des mesures soient prises sans délai,
précise les conditions qu’il convient de satisfaire pour garantir aux prestations délivrées
un niveau minimum de sécurité et de qualité - particulièrement la qualité de la formation
continue des médecins qui assument la responsabilité des actes médicaux d’urgence -,
ceci tout en respectant pour les personnels de l’aide médicale urgente des conditions
convenables de travail et de carrière.
Préambule
L’enquête nationale en cours sur les conditions d’exercice des médecins des services
hospitaliers des urgences (Samu, Smur, Accueil) met en évidence, dès ses premiers
résultats, trois constats de carence.
1.
La qualité des soins n’est pas assurée car les médecins, exerçant sur des postes
précaires, à faible rémunération, sont souvent pour cela conduits à travailler à cheval
sur plusieurs sites, avec une impressionnante proportion de temps de travail de nuit, ce
qui les empêche de réellement s’investir dans aucune de leurs multiples unités de
rattachement.
2.
La sécurité des prestations de soins n’est pas, non plus, garantie par ces médecins
travaillant bien au-delà des normes imposées généralement à tous les professionnels, et
ceci alors même que les responsabilités qu’ils ont à prendre sont considérables, qu’ils ne
disposent pas toujours pour leurs interventions de l’aide des auxiliaires qui leur sont
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indispensables et que les conditions de leur exercice sont particulièrement éprouvantes.
Soulignons simplement qu’il est courant qu’un médecin enchaîne une garde après une
journée de travail, puis encore une journée de travail après sa nuit de garde !
3.
La formation continue des médecins est, pour beaucoup, quasi inexistante. Le
statut de la plupart des médecins hospitaliers des urgences ne leur permet pas, en effet,
d’accéder à la formation continue qui reste le privilège d’une faible minorité. Ceci alors
même que dans les pays comparables au nôtre, une telle formation est non seulement
accessible à tous, mais elle est, en outre, obligatoire et conduit même aujourd’hui à une
obligation de recertification des praticiens...
La médecine d’urgence - tout comme l’anesthésie-réanimation - apparaît ainsi comme un
secteur sinistré de la médecine. Ceci alors même que la demande de la population ne
cesse de croître.
Les problèmes posés ne pourront trouver leur solution dans la seule logique des
enveloppes budgétaires actuelles qui ne conviennent en aucune manière à une branche
où la demande est en aussi forte croissance.
Il convient donc, à ce stade de profonde restructuration de l’urgence médicale, de donner
toute sa place à la logique des besoins, à la logique de la sécurité, à la logique de la
qualité.
Modalités de calcul des effectifs
1.
L’activité de l’aide médicale urgente ne s’apprécie pas par rapport à une moyenne.
L’organisation de l’urgence médicale nécessite, en effet, une veille permanente et
présente la caractéristique - consubstantielle à toute pratique de l’urgence - de connaître
des pics d’activité.
Certains sont des pics réguliers et prévisibles, hebdomadaires ou saisonniers : ils doivent
naturellement être pris en compte dans le calcul des effectifs.
D’autres, sans être véritablement prévisibles, sont des pics annoncés, comme, par
exemple, une épidémie virale : pour cela des procédures de détection et d’alerte doivent
être conçues et mises en place et il doit être tenu compte des indications ainsi recueillies
pour un ajustement rapide et temporaire des effectifs.
Enfin, l’activité d’urgence comporte des pics totalement aléatoires quant à leur date
exacte de survenue, mais dont il serait néanmoins possible par l’analyse statistique de
déterminer la probabilité de les rencontrer dans une période donnée.
Les calculs d’effectifs devraient être faits de manière à limiter le risque pour un patient
de se voir privé d’un moyen nécessaire à sa prise en charge en première urgence.
Pour cela des études devront, sans délai, être conduites en vue de permettre aux
autorités sanitaires, en liaison avec les professionnels, de définir des modalités pratiques
du calcul de probabilité et de déterminer le niveau de risque qu’elles estimeront
acceptable.
2.
La pratique hospitalière montre qu’il faut compter 6 agents équivalents-tempsplein (eqTP) pour assurer un poste continu 24 heures sur 24, tous les jours de l’année -
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ce chiffre comprenant notamment les arrêts maladie. (Notons que ce chiffre aurait à être
revu si des dispositions légales venaient à diminuer le temps hebdomadaire de travail.).
Mais ce chiffre est insuffisant pour la pratique des Samu-Centre 15 et des Smur, et il
faut le renforcer.
Ceci pour les deux raisons suivantes :
• Un chevauchement s’impose entre les temps de travail des équipes qui se succèdent :
en pratique, il n’est pas possible qu’une équipe engagée sur une intervention cesse son
activité à l’heure du changement ; il doit aussi être possible aux équipes de se
transmettre les informations utiles à la continuité du service.
Ce chevauchement doit représenter, pour l’ensemble des catégories de personnels - y
compris les médecins - 1 heure par tranche de 12 heures, soit 8% du temps de travail.
• Les autres activités prévues par la réglementation sur les Samu-Centre 15 et les Smur
(participation aux plans de secours, aux exercices, aux grands rassemblements de
populations...) doivent également être prises en compte. Elles représentent environ 2%
du temps de travail.
Il faut, ainsi, ajouter 8+2 = 10% à ce chiffre de 6 eqTP, ce qui l’amène, pour l’ensemble
des personnels de Samu-Centre 15 et Smur, à 6,6 eqTP.
C’est sur ces bases que sont effectuées les estimations ci-dessous, y compris - ce qui est
nouveau - pour les postes médicaux.
Médecins des Samu-Centre 15 et des Smur.
Pour les médecins se pose non seulement un problème d’effectif, comme pour les autres
catégories d’agents, mais également un problème de statut avec ses conséquences d’une
part sur le recrutement et le maintien en poste des médecins et d’autre part sur la
formation continue des médecins. Une telle formation - pourtant essentielle à la qualité
des prestations délivrées dans ce domaine si vaste et si complexe de la médecine s’avérant souvent aujourd’hui tout simplement impossible.
Les effectifs nécessaires doivent être calculés en partant des 6,6 eqTP définis ci-dessus et
en prenant également en compte, pour les médecins, les deux paramètres suivants :
• La formation médicale continue doit représenter au minimum 7% du temps de travail
des médecins ; elle doit être accessible à l’ensemble des médecins, au prorata de leur
temps d’activité, et ceci quel que soit ce temps (sans seuil pour l’accès à cette
formation continue); cette formation comprenant pour les nouveaux médecins le
temps d’activité en double nécessaire à leur intégration dans les équipes.
• L’enseignement délivré par les médecins aux autres personnels des équipes, comme
aux partenaires extérieurs du service, doit représenter au minimum 3% de ce temps
de travail.
Le nombre de médecins nécessaires devra donc être majoré de 7+3 = 10%, ce qui fait
6,6 + 10% = 7,25 eqTP pour un poste médical 24H/24, tous les jours de l’année.
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Deux cas sont cependant envisagés pour ces postes médicaux.
• Soit le poste est continu 24H/24 : il nécessite alors bien ces 7,25 eqTP.
Ce cas est celui qui est retenu, ci-dessous, pour les Samu-Centre 15 traitant
annuellement plus de 30 000 affaires.
• Soit le poste est divisé en deux parties :
- d’une part, les 5 journées de semaine (journées de 12 heures, entre 8 heures et 20
heures) et la demi journée du samedi matin (6 heures), soit 5x12+6= 66 heures sur
7x24= 168 heures, ce qui nécessite 66/168è de 7,25 eqTP, soit 2,8 eqTP ;
- d’autre part, les nuits, les samedis après-midi, les dimanches et les jours fériés qui
nécessitent une ligne de garde.
Les statuts des médecins doivent être panachés, afin d’assurer la continuité du service,
de maintenir la vitalité des équipes et de faciliter l’intégration des nouveaux. L’équilibre
se situe autour de 60% de titulaires de postes de praticiens hospitaliers (plein temps ou
temps partiel) et de 40% d’autres statuts. Toutefois les autres statuts existant
actuellement (attachés, assistants, contractuels, PAC...) ne sont pas satisfaisants et
devront donc, en toute hypothèse, évoluer.
Les postes offerts aux médecins gagneraient à être - dans une mesure qui doit être
appréciée localement au cas par cas - des postes partagés entre plusieurs services
d’urgences et de réanimation. Ces postes pourraient également être partagés avec des
fonctions de Santé publique telles que santé scolaire, services d’incendie et de secours...
Ces postes partagés ont pour but de renforcer les partenariats entre les différentes unités
concourant à l’urgence, de compléter l’éventail d’exercice des praticiens et de faciliter le
déroulement de leurs carrières.
Une précision importante, toutefois : la claire description des fonctions de ces médecins
doit préciser leurs obligations à l’égard des différentes unités où ils sont appelés à
exercer ; en aucun cas cette notion de postes partagés ne doit, en effet, pouvoir être
comprise comme la possibilité de cumuler les tâches et les responsabilités au même
moment dans différentes unités.
L’encadrement médical des services d’urgences doit également être pris en compte dans
le calcul des effectifs médicaux. Dans les services d’urgences cet encadrement revêt une
importance particulièrement grande du fait de la part qu’il convient d’accorder à la
formation continue des médecins (qui dans ce contexte auront toujours un taux de
renouvellement plus élevé que dans les disciplines classiques), à l’évaluation des
pratiques, et à la qualité de l’organisation et des relations partenariales, au sein de
l’établissement comme au dehors.
Calcul de l’effectif des médecins du Samu-Centre 15.
L’activité de régulation médicale nécessite - lorsqu’elle est soutenue -, pour en assurer la
sécurité et en garantir la qualité, qu’un médecin soit au poste de travail de régulateur en
continu nuit et jour et qu’il ne lui soit donc pas permis - contrairement aux autres
médecins de garde hospitaliers - de se reposer dans une chambre de garde en attendant
les appels.
Ceci suppose, à partir d’une certaine activité (en pratique, au-delà de 30 000 affaires
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traitées par an), de se donner les moyens de renoncer à la classique pratique des gardes
médicales au profit d’une organisation normalisée du poste de travail du médecin
régulateur, sur le même principe que celui qui régit, par exemple, les infirmiers
hospitaliers.
Les effectifs doivent ainsi être les suivants :
• En dessous de 30 000 affaires/an ou de 300 000 habitants :
0,5 eqTP PH pour l’encadrement,
2,8 eqTP pour la permanence de régulation médicale de jour de semaine,
une ligne de garde médicale pour les samedis après-midi, dimanches, jours fériés et
les nuits.
• Entre 30 000 et 60 000 affaires/an ou entre 300 000 et 600 000 habitants :
1 eqTP PH pour l’encadrement,
14,5 eqTP pour une double permanence de régulation médicale, en poste continu nuit
et jour.
(La ligne de garde est ici remplacée par une permanence médicale continue nuit et
jour.)
• Au-delà, par tranche de 60 000 affaires/an ou de 600 000 habitants :
+ 0,5 eqTP PH pour l’encadrement,
+ 7,25 eqTP pour la permanence de régulation médicale, en poste continu nuit et jour.
Calcul de l’effectif de permanenciers du Samu-Centre 15.
Deux permanenciers par médecin régulateur,
un cadre de régulation pour le service et, au-delà de 13 agents, un chef d’équipe pour 13
agents.
Soit :
• En dessous de 30 000 affaires/an ou de 300 000 habitants :
1 eqTP pour l’encadrement,
13,2 eqTP pour la permanence nuit et jour,
• Entre 30 000 et 60 000 affaires/an ou entre 300 000 et 600 000 habitants :
2 eqTP pour l’encadrement,
26,4 eqTP pour la permanence nuit et jour.
• Au-delà, par tranche de 60 000 affaires/an ou de 600 000 habitants :
1 eqTP pour l’encadrement et 13,2 permanenciers pour la permanence nuit et jour.
Autres personnels du Samu-Centre 15
Le Samu-Centre 15 suppose un environnement technique performant.
Actuellement, les besoins dans ce domaine sont particulièrement méconnus.
Il convient donc de remédier à la véritable carence en personnels techniques dans les
domaines suivants : radiotéléphonie, informatique, cartographie, documentation et
logistique.
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Un poste d’ingénieur, ou équivalent, s’impose par Samu-Centre 15, doublé d’un
technicien au-delà de 600 000 habitants, puis un technicien supplémentaire par
tranche de 600 000 habitants.
La documentation indispensable à la régulation médicale nécessite un documentaliste à
0,5 eqTP en dessous de 600 000 habitants et à temps plein au-delà.
Le suivi de l’activité nécessite un statisticien à 0,5 eqTP en dessous de 600 000 habitants
et à temps plein au-delà.
Le secrétariat du service nécessite 1 eqTP en dessous de 600 000 habitants et 2 au
dessus.
Enfin, un cadre supérieur de santé est nécessaire pour l’ensemble Samu-Smur au-delà
de 600 000 habitants.
Effectif des médecins des Samu-Smur de CHU.
Les charges d’enseignement des Samu-Smur de CHU sont particulièrement importantes
(formation initiale des étudiants en médecine, capacités de médecine d’urgence et de
médecine de catastrophe...) et nécessitent, en liaison avec l’Éducation Nationale, un
calcul spécifique des effectifs nécessaires.
Effectifs des CESU.
Les Centres d’Enseignement des Soins d’Urgence (CESU) ont une charge de travail en
constante augmentation. De récentes directives de l’Éducation Nationale et de la Santé
étendent les obligations de ces centres à toutes les catégories professionnelles ayant une
responsabilité d’encadrement ou pouvant être confrontées à une situation d’urgence.
L’estimation des besoins de ces centres n’entre pas dans les objectifs de cette note.
Toutefois, la forte implication des personnels des Samu-Smur dans le fonctionnement
des CESU impose que la question soit traitée parallèlement.
Effectif des médecins des services hospitaliers d’accueil des urgences.
L’estimation des besoins des Services d’Accueil des Urgences (SAU) n’entre pas, non
plus, dans les objectifs de la présente note.
Toutefois, les médecins de l’urgence - comme l’enquête en cours le montre bien - ayant
une activité assez largement partagée entre les différentes unités d’urgences de leur
établissement, il n’est pas possible d’analyser les unes sans évoquer les autres.
Les besoins en postes médicaux ont pu, par ailleurs, être évalués pour les SAU à un
médecin eqTP par tranche de 4300 passages annuels aux urgences.
Il importe que ces postes soient bien individualisés et que le partage - très souhaitable
par ailleurs - de l’activité des médecins de l’urgence entre les différentes unités ne
puisse, en aucune manière, être source de confusion ou de superposition de fonction.
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Nombre d’UMH nécessaires sur un seul site dans un Smur autorisé.
L’Unité Mobile Hospitalière (UMH) d’urgence et de réanimation est l’équipe de base d’un
Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (Smur).
Smur primaire.
- Une seule UMH jusqu’à 1000 interventions par an sur un même site ou jusqu’à 100
000 habitants dans le secteur d’intervention,
- deux UMH entre 1000 et 3000 interventions par an sur un même site ou entre 100 000
et 300 000 habitants dans le secteur d’intervention,
- une UMH de plus par tranche de 2000 interventions annuelles au-delà de 3000
interventions par an sur un même site ou par tranche de 200 000 habitants dans le
secteur d’intervention.
Smur secondaire et Smur pédiatrique.
Mêmes modalités de calcul en fonction de l’activité par entité Smur sur un même site.
Calcul de l’effectif des médecins du Smur.
Encadrement : 0,5 eqTP PH par équipe d’UMH fonctionnelle 24H/24.
Permanence des interventions, par UMH :
• 2,8 eqTP pour les jours de semaine,
• une ligne de garde médicale pour les samedis après-midi, dimanches, jours fériés et
les nuits.
Infirmiers Smur
Un cadre infirmier est nécessaire par service Smur.
Un infirmier est indispensable dans chaque équipe d’Unité Mobile Hospitalière (UMH)
d’urgence et de réanimation.
Les décrets du 30 mai 1997 prescrivent, d’une part, qu’un infirmier s’impose à chaque
fois que l’intervention requiert l’utilisation des techniques de réanimation et, d’autre
part, que la composition de l’équipe est déterminée, lors de chaque intervention, par le
médecin responsable du Smur.
Or, la pratique démontre qu’il est - à l’évidence - impossible de déterminer à l’avance
quelles seront les interventions qui ne nécessiteront pas le concours d’un infirmier pour
la mise en œuvre des techniques de réanimation. De plus, il n’est pas rare que les
interventions s’enchaînent, sans retour possible à la base pour, éventuellement,
compléter une équipe qui aurait été au départ insuffisante.
La seule disposition acceptable est que chaque équipe soit complète, avec notamment un
infirmier.
Les effectifs infirmiers doivent donc être dimensionnés en conséquence :
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1 cadre infirmier pour le service,
6,6 infirmiers par équipe UMH mise en œuvre 24/24.
Ambulanciers et/ou conducteurs Smur
Un conducteur est indispensable dans chaque équipe d’Unité Mobile Hospitalière (UMH)
d’urgence et de réanimation qui comprend nécessairement 3 personnes (médecin,
infirmier, conducteur).
Ce conducteur peut être un ambulancier titulaire du Certificat de Capacité, ou un
sapeur pompier agissant dans le cadre d’une convention.
Les effectifs d’ambulanciers
conséquence :
ou
de
conducteurs
doivent
être
dimensionnés
en
- un chef de garage à partir de deux UMH,
- 6,6 ambulanciers ou conducteurs par équipe UMH mise en oeuvre 24H/24.
Secrétariat du Smur
Un secrétariat de service est nécessaire, comme dans tout service médical.
Le renforcement souhaité des relations avec les partenaires du service, notamment les
médecins de ville, l’impose, tout autant que les autres tâches habituelles.
--- Août 1998 ---