DEMANDE DE TARIFICATION AUTOMOBILE MODERNE

DEMANDE DE TARIFICATION AUTOMOBILE MODERNE
SPECIALE COLLECTIONNEUR
***NOUVELLES FORMULES***
En cas de panne de votre véhicule d’usage courrant vous pouvez utiliser vos véhicules de
collection pour vos déplacement privé et trajets domicile-travail.
Pour cela il suffit d’être assuré par nos soins auprès de la même compagnie,
que vos véhicules de collection.
Pour bénéficier des tarifs spéciaux réservés aux collectionneurs, merci de compléter
cette demande de devis (sans engagement).
Mes coordonnées :
…Mme …Mlle …Mr Nom : …………………….. Prénom :………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………..
Code postal : ……………
Ville :……………………………………………………
Téléphone : Dom :…………........ Mobile :………………… Travail :………………….
e.mail :………………………………………………………..
Fax :………………………
Date de naissance : …../……/…..
Date de permis :…../…../.….
…Salarié
…Travailleur indépendant …Fonctionnaire
…Etudiant
…Sans profession
…Autre
Situation matrimoniale : …marié ou assimilé
…célibataire
…Autre
Profession :
…Retraité
Les renseignements sur la voiture et les antécédents :
Coefficient de bonus/malus à ce jour :………
Durant les 5 dernières années vous avez eu un ou plusieurs accidents ? …OUI
…NON
Si OUI :
sinistres responsables :
Date : …./…./….
Nature :…………………………………………………………………………………
sinistres non responsables : Date : …./…./….
Nature :………………………………………………………………………………….
Avez-vous eu un retrait de permis ?
…OUI
…NON
Si OUI, date : …./…./….
motif : ……………………………………………………
Véhicule :
Marque :……………………..
Modèle :…………………Version :…………………
Immatriculation :……………….. Type mine :…………………
Puissance :……CV
ère
Energie : …Essence …Diesel
…Gpl
Date de 1 mise en circulation : ….../.…./.….
J’utilise mon véhicule pour : …Promenade
…Trajet travail
…Retraite
…Déplacements professionnel
…Visite de clientèle
…Autre :……………………
Ma compagnie d’assurance actuelle :…………………………………………….
La date d’échéance principale de mon contrat actuel :…../…../…..
Les garanties choisies :
… Responsabilité Civile / Défense Recours
… RC / DR + Vol et Incendie
… Tous risques
Mode de paiement : …Mensuel
…Chèque
…Trimestriel
…Prélèvement
…Bris de Glaces
…Garantie du conducteur
…Assistance 0 km
…Semestriel
…Pannes Mécaniques
…Remboursement
de la valeur d’achat
…Annuel
Pour découvrir nos nouvelles formules de garantie retournez ce document complété à l’adresse ci-dessous
SM3A 5 rue des Essarts 69500 Bron tel 04.78.766.733 fax 04.78.756.310
Sarl au capital de 7500 Euros RCS Lyon 480 344 423 00011 NAF 672z ORIAS 07004764
Responsabilité civile et garanties financières conforme aux articles L530 1 et 2 du code des assurances.
Internet : www.sm3a.fr
e.mail : [email protected]