Comment Eliminer Les Obstacles Aux Soins

Transcription

Pour une
maternité
sans risques
comment éliminer
les obstacles aux soins
par Elizabeth I. Ransom et Nancy V. Yinger
Population Reference Bureau
Remerciements
Elizabeth I. Ransom et Nancy V. Yinger du Population
Reference Bureau (PRB) ont préparé cette brochure en collaboration avec Justine Sass. Vijay Rao a préparé les trois
figures du texte. Susan Adamchak, Lori Ashford, Liz Creel,
David Ransom et Marjorie Ransom ont revu et commenté le
texte du document. Margaret Blabey a assuré la vérification
des faits. Cette brochure n’aurait pas vu le jour sans les
conseils et les généreuses contributions d’experts en santé
maternelle et de directeurs de programmes du monde entier,
qui sont trop nombreux pour être mentionnés nommément.
Nous tenons à remercier tout particulièrement les relecteurs
suivants :
Oona Campbell, maîtresse de conférences, Programme de
santé maternelle, Département des maladies infectieuses et
tropicales, London School of Hygiene and Tropical Medicine
Jerker Liljestrand, principal spécialiste de la santé,
Département de questions de population, de santé et de
nutrition, Banque mondiale
Florence Mirembe, professeur associé, Département d’obstétrique et de gynécologie, Faculté de médicine, Université
de Makerere
Ellen Mitchell, chercheur associé, IPAS
Fred Sai, professeur, Faculté de médecine de l’Université du
Ghana
Theresa Shaver, conseiller en maternité sans risques et survie
infantile, NGO Networks for Health
Mary Ellen Stanton, conseiller principal en matière de santé
reproductive, Centre de l’USAID pour la population, la santé
et la nutrition
Ces publications, et plusieurs autres, sont
disponibles sur le site du PRB (www.prb.org)
et celui de MEASURE Communication
(www.measurecommunication.org). Pour
commander des publications ou recevoir un
exemplaire gratuit du catalogue, veuillez nous
contacter à l’adresse suivante :
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Les publications du PRB sont mises à la disposition des
personnes et organisations des pays en développement à titre
gracieux.
Ellen Starbird, chef, Division de politique et d’évaluation,
Centre de l’USAID pour la population, la santé et la nutrition
Ann Starrs, vice-présidente, Family Care International
Sereen Thaddeus, directeur, Communications des changements de comportements, Programme de santé maternelle et
néonatale, Johns Hopkins University Center for
Communication Programs
Le PRB tient à exprimer sa reconnaissance à l’Agence des
États-Unis pour le développement international (USAID)
pour le soutien qu’elle a apporté à ce projet. Cette brochure a
été financée par le Centre de l’USAID pour la population, la
santé et la nutrition dans le cadre du projet MEASURE
Communication (HRN-A-98-000001-00).
Conception : Heather Lilley, PRB
Traduction : Catherine Duval (MSI)
Crédit photo de couverture : CARE/Scott Faiia, Népal ;
Banque mondiale/Curt Carnemark, Botswana ; M/MC
Photoshare/Harvey Nelson, Éthiopie ; CARE/Kim
Johnston, Équateur ; et CARE/Gardiner Offutt, Tanzanie.
Photo de couverture (toile de fond) : Quality Assurance
Project, Nicaragua
Ce rapport est disponible en anglais, en français et
en espagnol sur l’Internet à l’adresse suivante :
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PRB est régi par un Conseil d’administration qui représente des communautés variées et des intérêts professionnels divers.
Pour une maternité sans risques
1
Pour une maternité sans risques : comment
éliminer les obstacles aux soins
Synthèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Figure 1. Nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes, 1995 . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Etendue du problème . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Causes de mortalité maternelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Figure 2. Causes directes de décès maternels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Encadré 1. Avortement, planning familial et mortalité maternelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Conséquences de la morbidité et de la mortalité maternelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Soutien de la communauté internationale aux mesures veillant à assurer une maternité sans risques . .10
Ce que les gouvernements peuvent faire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Encadré 2. Une nouvelle mission pour les soins prénatals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Évaluation des conditions locales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Renforcement des structures et des ressources existantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Suivi des progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Encadré 3. Les nombreux obstacles aux soins : l’histoire de Tahera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Figure 3. Soins qualifiés lors de l’accouchement et décès maternels, comparaisons régionales . . . . .18
Programmes propices à l’amélioration de la santé maternelle et à la survie des mères . . . . . . . . . . . .19
Première cause de retard : Reconnaître les signes de danger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Deuxième cause de retard : Décider d’avoir recours aux soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Encadré 4. Le rôle des sexes dans la maternité sans risques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Encadré 5. Les mères adolescentes : un groupe aux besoins particuliers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Troisième cause de retard : L’accès aux soins appropriés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Quatrième cause de retard : Recevoir des soins dans les services médicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Annexe : ressources techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Table de matieres
Tableau 1. Risque de décès dû à une grossesse au cours de la vie d’une femme, 1995 . . . . . . . . . . . .6
2
Synthèse
Partout dans le monde, l’arrivée d’un nouveau-né est cause de célébration.
Dans toutes les sociétés, les femmes sont censées avoir des enfants et ce rôle de
mère est source de respect. Cependant, dans bien des régions du monde, la
grossesse et l’accouchement demeurent risqués. Dans les pays les moins avancés, plus d’un demi-million de mères meurent chaque année des suites de l’accouchement et de la grossesse. Et ces décès ne représentent qu’un volet de
cette tragédie : pour chaque femme qui trouve la mort, 30 autres souffrent de
graves problèmes de santé, tels que la stérilité et des lésions des organes reproducteurs. Quatre-vingt dix-neuf pour cent de ces décès ont lieu dans les régions moins avancées et la plupart sont causés par le manque de soins
adéquats au moment de la naissance. Cette tragédie peut être évitée.
Il a été établi qu’il est possible de réduire les risques associés à la maternité
pour toutes les femmes. Au cours des dix dernières années, les experts se sont
mis d’accord sur un ensemble de stratégies qui permettent de sauver des vies
même dans un environnement aux ressources très limitées. Ce qui doit maintenant être obtenu, c’est l’engagement des gouvernements à donner la priorité
à la maternité sans risques.
Selon les travaux de recherche, il est possible de sauver des femmes et de réduire leur souffrance à condition de disposer de systèmes de santé pouvant
Figure 1. Nombre de décès maternels pour 100.000 naissances vivantes, 1995
Ratios de décès maternels
Pas de données disponibles
0–29
30–99
100–199
200–499
500–999
Source : OMS, UNICEF et FNUAP, Mortalité maternelle en 1995 : estimations de l’OMS, de l’UNICEF et du FNUAP (Genève : OMS, 2000).
>1000
3
traiter sur-le-champ les complications sérieuses qui mettent en danger la vie
des femmes durant la grossesse et l’accouchement. L’une des meilleures approches consiste à s’assurer que les femmes reçoivent des soins professionnels
lors de l’accouchement. Dans les pays moins avancés, 50 pour cent seulement
des accouchements ont lieu en présence d’un personnel médical spécialisé. Cela veut dire que les accouchements normaux ainsi que les complications mettant en danger la vie de la mère lors de la grossesse et de l’accouchement
peuvent être assurés par du personnel médical professionnel, tel que des médecins, des infirmières et des sages-femmes. Ces professionnels, appuyés par des
centres de soins et des moyens de transport opérationnels, doivent pouvoir soigner ou stabiliser les femmes et faciliter au besoin un suivi médical approprié.
Des soins appropriés lors de l’accouchement sont indispensables au succès
des programmes de maternité sans risques. Ces soins, cependant, ne peuvent
être efficaces que dans un contexte de systèmes de soins attentifs aux besoins
médicaux des femmes et aux obstacles que celles-ci peuvent rencontrer en se
rendant aux urgences.
Le fait que les soins appropriés existent, cependant, ne garantit pas qu’ils seront
utilisés. Des soins qui pourraient sauver des femmes sont souvent fournis avec
un certain retard. Les femmes ne reconnaissent pas toujours les symptômes de
complications dangereuses (première cause de retard) ; elles retardent parfois leur décision de se faire suivre médicalement ( deuxième cause de retard) ; elles mettent parfois trop de temps à atteindre le centre où sont
administrés les soins appropriés (troisième cause de retard) ; et enfin, elles
reçoivent parfois des soins de mauvaise qualité et trop tard dans les centres de
soins (quatrième cause de retard).
L’amélioration de cette situation dans les communautés à faibles revenus est
possible, mais elle exige à la fois une politique engagée et des actions au niveau
national et local. La réduction de la mortalité maternelle demande des efforts
soutenus et bien coordonnés. Les gouvernements et les communautés peuvent
diminuer les risques liés à la maternité en évaluant les conditions locales, en
renforçant les ressources et les réseaux de centres de soins existants, en surveillant les progrès accomplis et en aidant les femmes à surmonter les obstacles
qui les empêchent d’obtenir des soins d’urgence. Le volume appréciable de recherche et d’expérience des programmes démontre que la grossesse et l’accou-
Synthèse
Dans le cadre de systèmes de santé efficaces, toutes les femmes doivent avoir
accès aux soins d’obstétrique, y compris les interventions chirurgicales d’urgence pendant la grossesse, l’accouchement et la période postnatale. Les soins
prénatals, entre autres, peuvent permettre de détecter et de soigner toute
complication éventuelle survenant pendant la grossesse. L’usage de contraceptifs réduit les chances de grossesses et d’accouchements à risques et de ce
fait peut diminuer la mortalité maternelle. La prévention des grossesses non
désirées protège les femmes, puisque les avortements dangereux sont responsables d’environ un quart de la mortalité maternelle. La contraception permet
aussi aux femmes de retarder la maternité, d’espacer les grossesses et de se
protéger contre les infections sexuellement transmissibles, dont le VIH/
SIDA.
4
chement ne doivent pas nécessairement poser
de risques considérables à la santé des femmes. Il reste à renforcer le soutien et l’engagement pour que les mères puissent donner
naissance avec moins de risques.
Pour réduire les risques associés à la maternité, les experts en matière de soins maternels recommandent les mesures indiquées
ci-après. Les décideurs devront choisir les
mesures correspondant aux circonstances
propres à leur pays.
Première cause de retard. Aider les
femmes et leurs familles à reconnaître
les signes de danger en :
■
■
apprenant aux communautés à reconnaître les signes de complications dangereuses ; et en
apprenant aux femmes, à leurs partenaires
et à leurs familles quand et où aller se faire
soigner en cas de complications.
Deuxième cause de retard. Aider les
femmes et leurs familles à décider
d’aller se faire soigner en :
■
■
■
■
■
■
■
■
encourageant les familles et les communautés à développer des plans d’action
pour les cas d’urgence obstétricale ;
relevant le statut des femmes de façon à
ce qu’elles puissent prendre des décisions
essentielles en matière de santé ;
améliorant les liens entre les communautés
et le personnel soignant ;
améliorant les rapports entre les guérisseurs traditionnels et le personnel médical
qualifié ;
améliorant les compétences sociales du
personnel soignant en leur expliquant
comment la communauté conçoit la qualité des soins ;
apprenant aux femmes et à leurs
familles où obtenir des soins en cas
de complications ;
encourageant les communautés à créer des
plans d’assurance de fonds communs pour
faire face aux urgences médicales ; et en
encourageant les adolescentes, les femmes
célibataires et les groupes ethniques et lin-
guistiques, hésitant à utiliser ces services
pour des raisons socioculturelles, à fréquenter les centres de soins.
Troisième cause de retard. Aider les
femmes à arriver dans les centres
offrant les soins appropriés en :
■
■
■
■
encourageant les communautés à créer des
plans de transport d’urgence ;
améliorant les routes et autres systèmes de
transport ;
améliorant les systèmes d’orientation vers
des spécialistes entre les communautés et
le personnel soignant ; et en
créant des centres de maternité d’attente.
Quatrième cause de retard. S’assurer
que les femmes sont soignées dans des
centres de soins en :
■
■
■
■
■
■
■
■
améliorant la qualité des soins fournis dans
les centres médicaux, ce qui exige une
amélioration des compétences techniques
et sociales et le renforcement de la motivation et des performances du personnel
soignant ;
établissant des protocoles nationaux
pour le traitement des complications
obstétricales ;
formant le personnel des centres de soins
à reconnaître et à admettre les patientes
souffrant de complications graves ;
assurant un approvisionnement régulier et
stable de médicaments d’urgence, d’équipement de base, de sang et de personnel
dans les centres de soins ;
assurant un service permanent dans les
centres qui sont équipés pour fournir des
soins d’obstétrique d’urgence ;
améliorant les systèmes d’orientation vers
des spécialistes pour un suivi médical
entre les communautés et le personnel
soignant ;
améliorant la communication entre les
différents services de soins afin de mieux
aiguiller les patientes ; et en
s’assurant que le curriculum national
exigé du personnel soignant comprend
des éléments pratiques en matière
d’urgences obstétricales.
5
Introduction
« Aucun pays n’envoie ses soldats défendre leur patrie sans se préoccuper
de les voir revenir sains et saufs, et pourtant, depuis des siècles, l’humanité
envoie ses femmes au combat pour le renouvellement de l’espèce humaine
sans les protéger ».
1
—Fred Sai, ancien président de la Fédération internationale du Planning Familial
Il a été établi qu’il est possible de réduire les risques associés à la maternité
pour toutes les femmes2. Au cours des dix dernières années, les experts se sont
mis d’accord sur un ensemble de stratégies qui permettent de sauver des vies
même dans un environnement aux ressources très limitées3. Les gouvernements du monde entier ont signé des conventions visant à réduire de manière
importante les risques de mortalité maternelle4. En 2002, cependant, l’Assemblée générale des Nations Unies a reconnu que « malgré les progrès de certains
pays, les taux de mortalité et de morbidité maternelles demeurent beaucoup
trop élevés dans la plupart des pays »5. Ce qui doit maintenant être obtenu,
c’est l’engagement des gouvernements à donner la priorité à la maternité sans
risques.
La présente brochure décrit le statut actuel de la santé maternelle ; elle présente un tableau d’ensemble des efforts engagés pour combattre la morbidité maternelle (lésions subies pendant la grossesse et l’accouchement) et la mortalité
au niveau international ; elle suggère des moyens par lesquels les gouvernements peuvent réduire la mortalité maternelle ; elle met en valeur les programmes individuels visant à surmonter les obstacles à la survie maternelle. Elle se
concentre sur les succès obtenus, comme en témoigne l’histoire des femmes
dont la vie a été sauvée par des programmes innovateurs.
Introduction
Partout dans le monde, l’arrivée d’un nouveau-né est cause de célébration.
Dans toutes les sociétés, les femmes sont censées avoir des enfants et ce rôle de
mère est source de respect. Cependant, dans bien des régions du monde, la
grossesse et l’accouchement demeurent risqués. Dans les pays les moins avancés, plus d’un demi-million de mères meurent chaque année des suites de l’accouchement et de la grossesse. Pour de nombreuses femmes, la maternité
s’étend sur des dizaines d’années. Cependant, c’est pendant la grossesse, l’accouchement et les 42 jours qui suivent la naissance de l’enfant que les risques
de décès sont les plus importants chez les femmes.
6
Tableau 1. Risque de décès dû à une grossesse au cours de la vie
d’une femme, 1995
Risque de décès
Région
dû à une grossesse
Afrique sub-saharienne
1 sur 13
Asie du Sud
1 sur 54
Moyen-Orient et Afrique du Nord
1 sur 55
Amérique latine et Caraïbes
1 sur 157
Asie et Pacifique
1 sur 283
Europe de l’Est et Europe Centrale/
Communauté des États indépendants et des États baltes 1 sur 797
Pays industrialisés
1 sur 4 085
Source : Organisation mondiale de la Santé (OMS), Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF)
et Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP), Mortalité maternelle en 1995 : estimations de
l’OMS, l’UNICEF et du FNUAP (2001).
Etendue du problème
Selon les chiffres les plus récents de l’Organisation mondiale de la Santé, qui
publie des estimations des taux mondiaux de mortalité maternelle révisés environ tous les cinq ans, 515 000 femmes meurent chaque année de causes liées à
la maternité6. Et 99 pour cent de ces décès ont lieu dans les pays moins avancés, ce qui fait de la mortalité maternelle l’indicateur de santé qui révèle la plus
grande inégalité entre les pays développés et les pays en développement7. Cette
situation est particulièrement tragique en Afrique sub-saharienne, où une
femme sur 13 meurt pour des raisons liées à la grossesse, contre une femme
sur 4 085 dans les pays industrialisés (voir le tableau 1).
Ces décès, cependant, ne sont qu’un volet de cette tragédie. Pour chaque
femme qui meurt, 30 autres souffrent de lésions, d’infections et d’infirmités
pendant leur grossesse ou leur accouchement – soit au moins 15 millions de
femmes par an. Le nombre cumulé de femmes affectées a été estimé à 300 millions, c’est-à-dire plus d’un quart des femmes adultes dans le monde en développement8. Parmi les problèmes de santé liés à la grossesse se trouvent
l’anémie grave, l’infertilité et des lésions de l’utérus et du canal reproducteur
provoquées lors de l’accouchement9. Les fistules obstétricales en particulier
(déchirures entre le vagin et le canal urinaire ou le rectum qui créent une incontinence permanente si elles ne sont pas soignées), font des ravages10. La honte
empêche de nombreuses femmes de parler de ces problèmes ou d’autres et par
conséquent de se faire soigner11. Cette « culture du silence » est exacerbée dans
les localités où les femmes n’ont pas le pouvoir de faire des choix, ni d’agir
librement en ce qui concerne leur santé12.
Causes de mortalité maternelle
La majorité des décès liés à la maternité ont lieu après l’accouchement – la plupart dans les 24 heures. Un quart environ surviennent pendant la grossesse et
15 pour cent lors de l’accouchement13. La cause médicale la plus commune est
l’hémorragie, une perte de sang rapide et sévère avant, pendant ou après l’accouchement.
L’hémorragie est considérée comme cause « directe » de décès, parce qu’elle
est directement associée à la grossesse et à l’accouchement. Quatre-vingt
pour cent des décès maternels sont dus à des causes directes : hémorragies,
infections, complications dues à des avortements dangereux et à des troubles
d’hypertension (pour en savoir plus sur le rapport entre les avortements dangereux et la mortalité, voir l’encadré 1, page 8). La figure 2 illustre la contribution de chacune de ces causes à la
mortalité maternelle14.
Figure 2. Causes directes de décès maternels
Obstruction
du travail
11 %
Les 20 pour cent restants proviennent de facteurs indirects qui sont
aggravés par la grossesse, tels que le
paludisme, l’anémie ou le diabète15.
La plupart des décès dus à des causes directes pourraient être évités si
Hémorragie
les femmes recevaient des soins proTroubles liés à
34 %
l'hypertension
fessionnels aux moments critiques
16 %
de la grossesse ou de l’accouchement. Malheureusement, de nomAvortements
breuses femmes accouchent sans
dangereux
l’aide d’une personne compétente –
18 %
Infections
un professionnel de la santé, tel
21 %
qu’un médecin, une infirmière ou
une sage-femme, capables de prodiguer des soins lors d’une mise au
Source : OMS/FNUAP/UNICEF/Banque mondiale, « Réduire la mortalité
monde normale et de faire face aux
maternelle » : Déclaration commune des agences de l’ONU (Genève : OMS
1999).
complications graves de la grossesse
et de l’accouchement, de stabiliser
l’état de santé des femmes et de leur procurer des soins plus appropriés16. Selon les experts, environ 15 pour cent des accouchements présentent des complications qui nécessitent l’intervention d’un personnel médical qualifié.
Pourtant, seulement la moitié des accouchements dans les pays moins avancés
ont eu lieu en présence de personnel médical compétent17.
La mortalité maternelle est influencée par le contexte social, économique et
politique du système de santé et les réalités biologiques et culturelles des
femmes qui cherchent à se faire soigner. La complexité de cette situation signifie que, même lorsque les soins nécessaires sont accessibles, les femmes
n’y font pas toujours appel ou n’en profitent pas toujours18. Lors des différentes étapes de la grossesse et de l’accouchement, les soins compétents ne
sont pas apportés à temps. Et ce sont ces retards qui empêchent souvent une
7
8
Encadré 1. Avortement, planning familial et mortalité maternelle
À l’échelle mondiale, 13 pour cent environ des
décès liés à la maternité sont le résultat de complications des suites d’avortements dangereux1, et
dans certaines régions ce chiffre s’élève à 33 pour
cent. Une grande partie de ces décès surviennent
dans des pays où l’avortement est restreint par la
loi, ce qui oblige les femmes à se faire avorter
dans des conditions dangereuses. L’Organisation
mondiale de la Santé estime que sur 20 avortements risqués, 19 ont lieu dans les régions moins
avancées du monde2. Ces chiffres sont peut-être
inférieurs à la réalité, car les avortements à risque
sont probablement responsables de nombreux décès dont les causes ne sont pas attribuées à la
maternité.
L'usage des contraceptifs, en diminuant la fréquence des grossesses et des accouchements, réduit les chances de décès3. Leur usage contribue
aussi à prévenir les grossesses non désirées qui
entraînent des avortements risqués mettant en
danger la vie de la mère ou menaçant de la rendre
stérile, ce qui peut créer des stigmates sociaux tels
que la peur de l'abandon. Les contraceptifs permettent aussi aux femmes de retarder la maternité, d’espacer les naissances et de se protéger
contre les infections sexuellement transmissibles,
dont le VIH/SIDA (grâce aux préservatifs).
Quel que soit le statut légal de l’avortement, de
nombreuses vies pourraient être sauvées par des
soins professionnels à la suite d’un avortement
présentant des complications4. Les femmes ayant
subi des interventions risquées peuvent avoir besoin de soins médicaux pour traiter des complications, telles que la septicémie, les hémorragies et
References
1. Ann Starrs, The safe motherhood action agenda : piorities for
the next decade (Washington, DC: Family Care International,
1998) : 56.
2. « Unsafe abortion – a major public health problem », Safe
Motherhood 28, no. 1 (2000) : 4.
3. Barbara Shane, Le planning familial sauve des vies
(Washington, DC : Population Reference Bureau, 1997) : 1.
4. Jerker Liljestret et Kristina Gryboski, « Maternal mortality
as a human rights issue », dans Reproductive health and rights :
les traumatismes. Les complications de santé à
long terme comprennent les maladies pelviennes
inflammatoires et la stérilité5. La mortalité et la
morbidité maternelle sont réduites par des soins
médicaux à la suite d’un avortement, grâce aux
traitements médicaux d’urgence, aux conseils et
services en matière de planning familial, à une attitude non discriminatoire et à des informations
sur les services de santé de la reproduction.
En Egypte, un projet a amélioré les soins médicaux après l'avortement et a augmenté l'utilisation
du planning familial dans les services d’obstétrique et de gynécologie de deux hôpitaux où les patientes s’étaient fait avorter6. Ce projet favorisait
la technique de l’aspiration manuelle sous anesthésie locale, méthode prouvée comme étant la
plus rentable et la plus efficace médicalement
pour les avortements incomplets. Ce projet éduquait les patientes et le personnel soignant à reconnaître les signes avant-coureurs de
complications pouvant résulter d’un avortement
incomplet et améliorait la capacité du personnel
hospitalier à conseiller les patientes sur les
moyens contraceptifs. Bien que peu de patientes
ait été conseillées quant à leurs options de planification familiale avant l'enquête, plus de la moitié
d’entre elles ont discuté de contraception avec le
personnel soignant après. Le projet a eu aussi un
impact positif très important sur les procédures
de contrôle des infections. Alors que l’enquête effectuée avant que ce projet ne soit mis en place
avait déterminé que seulement 60 pour cent des
docteurs opéraient avec des gants stériles, leur
utilisation s’est quasi généralisée après l’étude.
reaching the hardly reached (Washington, DC : PATH et
Women’s Reproductive Health Initiative, 2001).
5. « Unsafe abortion a worldwide problem », Safe Motherhood
28, no. 1 (2000) : 1.
6. Dale Huntington, Ezzeldin Osman Hassan, Nabil Attallah,
Nahid Toubia, Mohamed Naguib et Laila Nawar, « Improving
the medical care and counseling of postabortion patients in
Egypt », Studies in Family Planning 26, no. 6 (1995) : 350-62.
maternité sans risques19. Les femmes et leurs familles ou leurs prestataires de
soins ne reconnaissent pas toujours les signes avant-coureurs de complications dangereuses. Les femmes hésitent à se faire soigner, elles craignent de
mauvaise traitements, des honoraires exorbitants, ou des soins de mauvaise
qualité dans les centres médicaux. Dans certains cas, les femmes n’arrivent
pas à temps aux centres de soins. Même les accouchements dans les centres
médicaux peuvent présenter des risques, du fait de la médiocrité des soins
obstétricaux, du manque de matériel médical ou de réserves de sang insuffisantes. Tous ces facteurs interdépendants sont le reflet du niveau de développement socio-économique d’un pays.
Conséquences de la morbidité et de la mortalité maternelles
Etant donné que la grande majorité des femmes qui meurent ou qui souffrent
de lésions sérieuses du fait de la maternité sont dans la force de l’âge, leurs
maladies et leurs décès ont un impact considérable à la fois sur leurs familles et
sur la communauté. Les familles sont privées de la contribution essentielle des
femmes pour s’occuper de la maison, des enfants et des autres membres de la
famille. De ce fait, le régime nutritionnel dans les familles sans mère a tendance à se détériorer20. Le taux de scolarisation des enfants survivants est lui aussi
susceptible de diminuer. Les infirmités maternelles liées à la grossesse et à
l’accouchement, telles que l’anémie et la malnutrition, ont également un impact sur la santé des enfants. Les nouveau-nés de mères mal nourries ont un
poids faible à la naissance, ce qui peut provoquer des retards de développement, des handicaps et la mort prématurée.
Selon les études effectuées, les nouveau-nés dont la mère meurt ont moins de
chances de survivre21. L’insuffisance des soins maternels lors de la grossesse et
de l’accouchement est en grande partie responsable des quelque 8 millions de
mort-nés et de décès de nouveau-nés qui se produisent chaque année à travers
le monde. Ces décès s produisent juste avant ou pendant l’accouchement, ou
dans la première semaine de vie de l’enfant22.
La survie des enfants plus âgés est également affectée par le décès de la mère.
Une étude effectuée au Bangladesh a démontré que les enfants de moins de 10
ans avaient jusqu’à dix fois plus de risques de mourir après le décès de leur
mère que quand la mère était en vie23. Quand une mère meurt, sa communauté perd un membre productif et son travail, rémunéré ou non. Son pays perd
ce qu’il a investi dans sa santé et son éducation, ainsi que sa contribution escomptée à l’économie.
Enfin, les complications de la grossesse et de l’accouchement imposent un
lourd fardeau sur le système de santé. Les décès et les lésions dus à la maternité contribuent de façon importante au fardeau total que représente la mauvaise
santé de la reproduction. Selon une étude menée sur le fardeau mondial des
maladies, les maternités constituent la moitié du fardeau de la mauvaise santé
de la reproduction24. La santé de la reproduction est définie comme un état de
total bien-être, physique, mental et social, et non pas comme simplement l’absence de maladie ou d’infirmité pour tout ce qui concerne le système reproducteur, ses fonctions et ses processus25.
9
10
Soutien de la communauté
internationale aux mesures veillant à
assurer une maternité sans risques
« La maternité et l’enfance ont droit à une aide et à une assistance speciales ».
—Article 25, Déclaration universelle des droits de l’homme, 1948
Depuis la Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948, au moins 14
conventions et conférences internationales ont affirmé et réaffirmé que la maternité sans risques est un droit et identifié le rôle central des interventions en
matière de maternité dans la santé féminine. En adoptant ces conventions, les
gouvernements se sont engagés à améliorer la santé maternelle et ils peuvent
être tenus responsables de la mise en œuvre de ces plans d’action.
L’une des voix les plus éloquentes en faveur de la réduction de la mortalité
maternelle est l’Initiative pour la maternité sans risques (Safe Motherhood Initiative – SMI)26. Cette alliance d’organisations internationales et non gouvernementales fondée en 1987 œuvre à améliorer la sensibilisation, définir les
priorités, stimuler les recherches, mobiliser les ressources, offrir un soutien
technique et partager l’information. La SMI travaille en coopération avec les
partenaires gouvernementaux et non gouvernementaux de plus de 100 pays.
Dans les dix années qui ont suivi cette initiative, les partenaires ont développé
des programmes modèles, testé de nouvelles technologies et procédé à des recherches dans une grande variété de pays et de situations.
Le but initial de cette initiative était de réduire de moitié la mortalité maternelle d’ici à l’an 2000. Dans les années 1990, plusieurs accords internationaux
ont fixé des buts semblables ou plus exigeants pour la réduction de la mortalité maternelle27. Au-delà de ces objectifs, le Programme d’action de la Conférence internationale sur la population et le développement de 1994 a appelé, de
façon plus large, au « droit à l’accès aux soins de santé appropriés qui permettent aux femmes d’avoir une grossesse et un accouchement sans risques »28. Si
les gouvernements faisaient de l’accès aux soins maternels une priorité, bien
moins de femmes mourraient pendant l’accouchement.
Dans les années 1980 et au début des années 1990, les décideurs politiques se
sont concentrés sur des interventions destinées à sauver des vies de femmes :
dépistage prénatal de risques et formation des accoucheuses traditionnelles
(AT) – personnes sans formation médicale remplissant les fonctions de sagefemme. Les experts, cependant, reconnaissent maintenant que, bien que le dépistage prénatal puisse permettre de détecter et soigner certaines conditions à
risques29, la plupart des décès de femmes n’étaient pas toujours classés comme
appartenant à une catégorie à « haut risque ». Du fait que chaque femme risque
Ce que les gouvernements peuvent faire
La perception générale parmi les gouvernements et les bailleurs de fonds est
que les programmes pour une maternité sans risques sont onéreux33. Selon
les estimations de coût préparées par l’Organisation mondiale de la Santé,
cependant, un ensemble mère/nouveau-né ou un programme de maternité
sans risques complet développé à partir de ressources existantes ne coûterait
que 3 dollars US par personne et par an dans un pays à faible revenu34. De
plus, un rapport récent démontre que même dans des situations où les revenus sont faibles, la mortalité maternelle peut être réduite si la volonté politique est forte. Une comparaison entre 64 pays a prouvé que la réduction des
taux de mortalité maternelle était étroitement liée à la proportion d’accouchements en présence de personnel qualifié plutôt qu’à la richesse relative.
Cette étude concluait « …en fin de compte, ce qu’il faut avant tout c’est créer
une volonté politique et sociale suffisante à l’échelle nationale et internationale pour éliminer cette tragédie évitable »35.
Le Honduras est un exemple d’un pays ayant réussi à améliorer la santé maternelle grâce à un engagement concerté envers la maternité sans risques. Suite
à une étude de 1990 révélant un taux de mortalité maternelle choquant, le
gouvernement a décidé de faire de la réduction de la mortalité maternelle une
haute priorité. Pour mettre en œuvre ces nouvelles mesures, le ministère de la
Santé a pris les mesures suivantes :
■ offre de soins d’urgence en obstétrique dans plus de centres de soins ruraux
et de centres hospitaliers urbains ;
■ augmentation du nombre de personnes qualifiées dépêchées dans les zones
éloignées, mise en place de maternités dans les zones éloignées et amélioration du système permettant d’envoyer les femmes présentant des complications obstétricales vers ces centres ;
■ formation des accoucheuses traditionnelles à l’identification des urgences
obstétricales et promotion de leur intégration dans le système de soins en
leur permettant de demeurer auprès des femmes qu’elles accompagnent à
l’hôpital ;
Soutien de la communauté internationale a la maternité sans risques
des complications impossibles à prévoir, l’approche « haut risque » n’est plus recommandée30. Le nouveau modèle de soins prénatals met l’accent sur des examens impliquant essentiellement des actions reconnues pour sauver la vie des
femmes, y compris faciliter les rapports entre les différents centres de soins et
conseiller sur les mesures à prendre dans les cas où des complications dangereuses se développent31 (voir encadré 2, page 12). Les chercheurs sont également
en train de réévaluer l’utilité de former les accoucheuses traditionnelles. Sans
connaissances médicales, matériel et équipement, ces membres de la communauté peuvent assister les femmes dans les accouchements normaux, mais elles
ne sont généralement pas à même de faire face aux complications dangereuses32.
Dans les cas où les femmes mettent des enfants au monde chez elles avec l’aide
d’une accoucheuse traditionnelle, les chercheurs préconisent que l’on apprenne
à celles-ci à reconnaître les complications graves et à aiguiller les femmes qui
ont besoin de soins d’urgence vers un personnel compétent. Dans certains pays,
les experts recommandent une élimination progressive des accoucheuses traditionnelles en faveur de personnel soignant plus compétent.
11
12
Encadré 2. Une nouvelle mission pour les soins prénatals
Au cours de la dernière décennie, les experts ont compris que
ni l’accès aux soins prénatals ni leur utilisation ne permettent
de prévoir quelles seront les femmes susceptibles de développer de sérieuses complications lors de la grossesse et de l’accouchement1. Le dépistage des facteurs de risques se trompe
souvent dans la reconnaissance des femmes à risque de complications graves2. Alors qu’il est possible de détecter et de
soigner des maladies chroniques, telles que l’anémie, le
diabète et l’hypertension pendant la grossesse, du personnel
de soins, même qualifié, ne peut prédire la majorité des urgences en obstétrique. Le dépistage des facteurs de risques
rassure faussement les femmes appartenant au groupe dit « à
faible risque » et dont le personnel soignant suppose qu’elles
auront des accouchements normaux.
Cependant, les soins prénatals peuvent non seulement assurer
un lien essentiel entre les femmes et le système de santé mais
aussi permettre l'accès à d’autres services de soins indispensables3. Les chercheurs recommandent désormais quatre visites
prénatales mettant l’accent sur les interventions dont l'efficacité a été reconnue :
■ Apprendre à reconnaître les signes précurseurs de complications lors de la grossesse et de l’accouchement et où trouver des soins en cas d’urgence.
■ Dans les cas où les carences en fer et l'anémie sont élevées,
fournir des suppléments en fer et en acide folique4 ;
■ Dans les pays où les carences en vitamine A sont courantes,
fournir des suppléments en vitamine A à faible dose5 ;
■ Fournir des conseils sur une alimentation appropriée pendant la grossesse6 ;
Références
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in maternal mortality reduction », International Journal of Gynecology & Obstetrics 50 (supplement 2, 1995) : S59-61.
Care, 1996) ; et Lindsay H. Allen, « Anemia and iron deficiency : effects on
pregnancy outcomes », American Journal for Clinical Nutrition 71 (supplement,
2000) : 1280S-84S.
2. Theresa Shaver et Barbara Kinzie, « Antenatal care : old myths, new realities », présentation à MAQ Mini-University, Washington, DC, le 20 avril
2001, disponible sur le site Internet : www.maqweb.org.
5. Keith West et Joanne Katz, « Double-blind, cluster retomized trial of low
dose supplementation with vitamin A or ß-carotene on mortality related to
pregnancy in Nepal », British Medical Journal 318 (1999) : 570-75.
3. Susan Rae Ross, Promoting quality maternal and newborn care : a reference
manual for program managers (Atlanta : CARE, 1998).
6. Do Thi Ngoc Nga et Martha Morrow, « Nutrition in pregnancy in rural
Vietnam : poverty, self-sacrifice and fear of obstructed labor », dans Safe motherhood initiatives : critical issues, éd. Marge Berer et T.K. Sundari Ravindran (Oxford, Angleterre : Blackwell Science, 1999) : 137-46 ; Justin C.
Konje et Oladapo A. Lapido, « Nutrition and obstructed labor », American
Journal of Clinical Nutrition 72 (supplement, 2000) : 291-97 ; et Mary A.
Mackey, « Improving nutrition and reproductive health : the importance of
micronutrient nutrition », Working Paper Series, no. 5 (Washington, DC :
The Futures Group, POLICY Project, 2000) : 1.
4. Guillermo Carroli, Cleone Rooney et José Villar, « How effective is antenatal care in preventing maternal mortality and morbidity : an overview of the
evidence », Paediatric and Perinatal Epidemiology 15 (supplement 1, 2001) :
1-42 ; F.E. Viteri, « The consequences of iron deficiency and anemia in pregnancy on maternal health, the foetus, and infant », Science News 11 (1994) :
14-18; Brian B. Johnson, Program for the control of anemia in pregnant women :
report on the results of the qualitative research (Arlington, Viriginie : Mother-
■
■
collaboration avec les communautés pour faire accepter puis pour exiger des
accouchements en milieu hospitalier. Plusieurs communautés maintiennent à
l’heure actuelle des centres de maternité rattachés à des hôpitaux pour les
femmes qui vivent dans des communautés éloignées à qui il a été conseillé
d’accoucher en milieu hospitalier ou qui l’ont demandé, et
amélioration des transports d’urgence, des infrastructures routières et des
systèmes de communication.
Selon un rapport publié en 2000, les taux de mortalité maternelle ont chuté de
près de moitié au Honduras entre 1990 et 199736. Ces améliorations auraient été
impossibles sans l’engagement des décideurs et un effort concerté pour renforcer
la capacité totale du système de santé à améliorer la survie maternelle. En 2001,
le gouvernement du Honduras a affecté 7 pour cent du produit intérieur brut
aux services sociaux et de santé, pourcentage plus important que dans la plupart
des pays d’Amérique latine.
Les gouvernements peuvent sauver la vie de mères en évaluant les conditions
locales, en surveillant le fonctionnement des programmes de soins maternels, en
renforçant les ressources et les centres existants et en éliminant les obstacles qui
Dans certaines situations, soigner les maladies qui affectent
la grossesse, telles que le paludisme, la tuberculose, l'ankylostome, les carences en iode et les infections sexuellement
transmissibles dont le VIH/SIDA7 ;
■ Vacciner contre le tétanos, ce qui protège les nourrissons ;
■ Repérer les femmes victimes de violence familiale, les conseiller et les diriger vers les services appropriés8 ;
■ Fournir des tests de dépistage facultatifs pour le VIH et les
conseils nécessaires9 ; et
■ Fournir des informations sur l’allaitement et la contraception.
■
Pour obtenir des soins prénatals, une femme doit pouvoir
abandonner temporairement ses tâches ordinaires, telles que
le soin des enfants, le travail ménager et autres. Certains programmes ont essayé de mettre en place une structure pour
7. C.E. Shulman, « Malaria in pregnancy : its relevance to safe-motherhood
programmes », Annals of Tropical Medicine & Parasitology 93, no. 8 (1999) :
S59-66; Linda Schultz, Richard W. Steketee, Monica Parise, Jack J. Wirima,
Aggrey Oloo et Bernard Nahlen, « Malaria prevention during pregnancy : an
antenatal intervention whose time has come », dans The female client and the
health care provider, éd. Jane Hatcher Roberts et Carol Vlassoff (Ottawa : International Development Research Center, 1995) ; et Rebecca J. Stoltzfus,
Michele L. Dreyfuss et Marc Albonico, « Hookworm control as a strategy to
prevent iron deficiency », Nutrition Reviews 55, no. 6 (1997) : 223-32.
compenser l’incapacité temporaire des femmes à assumer
leurs responsabilités familiales et professionnelles et pour les
éduquer, ainsi que leurs familles et leurs communautés, sur
l’importance des soins prénatals. Au Pakistan par exemple,
l'évaluation d’un programme d’information, d’éducation et de
communication sur la maternité sans risques a permis de remarquer une nette amélioration des connaissances des femmes sur les mesures préventives à adopter lors de leur
grossesse10.
La violence familiale est souvent liée à la grossesse. De ce fait,
certains experts préconisent que toutes les femmes ayant recours aux soins prénatals devraient subir un dépistage en matière de violence familiale11.
10. Fariyal F. Fikree, Sadiqua N. Jafarey et Nazo Kureshy, Final report : assessing the effectiveness of a safe motherhood information, education and communication counseling strategy (Karachi, Pakistan : The Aga Khan University,
Department of Community Health Sciences, 1999).
11. Campbell, « Abuse during pregnancy ». Voir aussi Lori Heise, Mary
Ellsberg et Megan Gottemoeller, « Ending violence against women », Population Reports Series L, no. 11 (Baltimore : Johns Hopkins University, School of
Public Health, Population Information Program, décembre 1999).
8. Jacquelyn C. Campbell, « Abuse during pregnancy : progress, policy and
potential », American Journal of Public Health 88, no. 2 (1998) : 185-87.
9. Marge Berer, « HIV/AIDS, pregnancy and maternal mortality and morbidity : implications for care », dans Safe motherhood initiatives : critical issues ;
et OMS et ONUSIDA, HIV in pregnancy : a review (Genève : OMS/
ONUSIDA, 1999).
empêchent les femmes de recevoir les soins nécessaires. Rien de tout cela ne
peut être accompli sans une véritable volonté politique et une coordination de
stratégies impliquant les citoyens à tous les niveaux de la société et du système
de santé.
Évaluation des conditions locales
Du fait que chaque pays fait face à un défi particulier pour améliorer la santé
des mères, les responsables de la santé maternelle doivent faire appel à une évaluation des besoins pour les guider dans la préparation de leurs programmes.
Une intervention efficace dans un cas ne l’est pas forcément dans un autre37.
Dans certains pays, par exemple, les femmes accouchent chez elles aidées par
des personnes non qualifiées. Dans ces pays, les programmes doivent insister
pour aider les familles et les accoucheuses traditionnelles à reconnaître les complications dangereuses et à référer ces cas à des centres de soins aptes à traiter les
urgences obstétricales. Dans d’autres pays, les femmes mettent leurs enfants au
monde dans des centres de soins équipés pour faire face aux situations compliquées et malgré cela, le taux de mortalité demeure élevé. Dans ces cas, les décideurs politiques doivent envisager un développement et un renforcement des
13
14
programmes de façon à améliorer la qualité des soins et les compétences du
personnel responsable des urgences.
Les efforts appuyés par le gouvernement pour évaluer les causes de décès
maternels et pour formuler des mesures appropriées pour les éviter peuvent
entraîner des réformes étendues dans les soins d’obstétrique. Au Mexique, le
Comité national pour la maternité sans risques a répondu à une étude qui analysait les causes de décès maternels dans trois états et qui indiquait une augmentation des taux de mortalité maternelle au cours des années 1990. Cette
étude classait les décès selon plusieurs facteurs, dont les facteurs socioéconomiques et culturels, les facteurs liés à la santé et les raisons pour
lesquelles les femmes n’avaient pas cherché à obtenir des soins à temps. D’après les résultats, la plupart des décès avaient lieu parmi les femmes pauvres et
moins éduquées, ayant un pouvoir de décision et d’autonomie limité. Cette
étude a démontré que ces femmes cherchaient moins à se procurer les soins
nécessaires. Les chercheurs ont identifié une liste d’interventions pour surmonter ces facteurs associés aux décès. Les résultats ont été présentés aux parties prenantes locales et nationales qui ont ensuite intégré les recommandations
à l’ordre du jour pour faire face à la mortalité maternelle au niveau de l’état38.
Renforcement des structures et des ressources existantes
Pour être efficaces, les interventions de maternité sans risques doivent être
mises en œuvre à tous les niveaux du système de santé du pays39. Les études
démontrent que, dans de nombreuses circonstances, l’amélioration des services
existants, les investissements visant à augmenter les connaissances et les compétences du personnel soignant, ainsi que le renforcement des systèmes d’aiguillage pour un suivi médical, peuvent avoir un impact important40. Les
programmes les plus réussis sont exécutés dans le cadre d’un effort concerté et
avec un engagement conjugué de la communauté et du gouvernement.
Les experts recommandent que pour chaque tranche de population de 500 000
personnes soient mis en place quatre centres de soins obstétricaux d’urgence
de base (SOUB) et un centre de soins obstétricaux d’urgence complets
(SOUC)41. Les soins d’urgence de base, normalement administrés dans des
centres de soins et des petites maternités, comprennent l’administration de
médicaments spéciaux et les interventions de survie42. Les soins obstétricaux
d’urgence complets sont généralement administrés dans des hôpitaux de district qui sont habilités à pratiquer des césariennes et des transfusions sanguines
en plus des fonctions des SOUB.
Pour faire face aux complications obstétricales, un centre de soins doit disposer
d’un personnel formé et d’un bloc opératoire fonctionnel, et il doit être en mesure de faire des anesthésies et des transfusions sanguines. Les centres hospitaliers urbains et les centres de soins peuvent souvent être habilités à prodiguer
des soins obstétricaux d’urgence en apportant quelques modifications à leurs
ressources existantes : en rénovant un bloc opératoire existant ou en en équipant un nouveau ; en réparant ou achetant de l’équipement chirurgical ou de
stérilisation ; en convertissant des locaux inutilisés dans les hôpitaux ou centres
de soins pour en faire une salle de soins obstétricaux d’urgence de base ou
complet ; en formant les médecins et
les infirmières à faire des interventions de survie ; et en utilisant mieux
les ressources existantes. Pour faire
face à des accouchements difficiles, le
personnel soignant doit être capable
de gérer des urgences obstétricales 24
heures sur 24.
Le Sri Lanka fournit l’exemple d’un
pays ayant apporté des améliorations
notables dans le domaine de la santé
maternelle au cours des 50 dernières
années malgré un faible niveau de
ressources. Dans les années 1920,
quand le programme de santé maternelle et infantile a été lancé au Sri
Lanka, le taux de décès maternels
était très élevé. Pour 100 000 naissances vivantes, on comptait environ
2 200 décès maternels.
Cette photo n’a pas
publié par respect
des droits d’auteur.
Pour être efficace, le système d’interventions en faveur d’une maternité sans risques doit fonctionner à tous les niveaux du système
de santé du pays. Comme par exemple cette maternité régionale
dans le district de Zaghouan en Tunisie qui fait partie d’une
structure qui délivre des soins obstétricaux dans des régions éloignées grâce à des cliniques mobiles.
Le déclin de la mortalité maternelle a été attribué à un développement national
des systèmes de santé et de transport, à un important taux d’alphabétisation
des femmes et au statut relativement élevé des femmes. Quatre-vingt huit
pour cent des femmes savent lire et écrire et les fillettes ont accès à l’éducation
gratuite jusqu’à l’université. L’âge au mariage et la proportion de femmes utilisant des contraceptifs sont aussi supérieurs à la norme régionale. De plus, la
plupart des accouchements ont lieu dans des centres de soins qui participent à
un système d’aiguillage des femmes ayant besoin de soins spéciaux. Enfin,
plus de 96 pour cent des accouchements au Sri Lanka ont lieu en présence de
personnel qualifié43.
Bien qu’il soit estimé, aujourd’hui, que plus d’un tiers de la population vit en
dessous du seuil de pauvreté et que le revenu annuel par habitant est d’environ
700 dollars US44, le taux des décès maternels au Sri Lanka est inférieur à ceux
enregistrés dans le reste de la région. On estime maintenant à 60 le nombre de
décès maternels pour 100 000 naissances vivantes45.
Suivi des progrès
Bien que les taux de mortalité maternelle soient difficiles à mesurer46, les pays
ont tout intérêt à déployer les efforts nécessaires pour évaluer les taux de morbidité et de mortalité maternelles. Les statistiques mettant en lumière l’étendue
de la mortalité maternelle peuvent inspirer les décideurs à agir en matière de
santé maternelle. Les estimations de décès maternels, telles que le taux de
mortalité maternelle (TMM), ne sont pas des outils utiles pour évaluer les progrès à court terme ni pour faire des comparaisons entre les pays47. Les directeurs de programmes, cependant, peuvent faire le bilan de la performance des
programmes de santé maternelle en étudiant les causes sous-jacentes de la
15
16
mortalité maternelle et en surveillant les progrès accomplis grâce à un éventail
d’indicateurs.
Un engagement politique est nécessaire pour réduire la mortalité maternelle
– celui des décideurs, des professionnels des centres de soins publics et privés et celui des communautés. Cet engagement est parfois obtenu à la suite
de la publication d’un rapport choquant sur la mortalité maternelle. Ainsi,
aux États-Unis, l’indignation publique des années 1930 provoquée par un
rapport de presse sur une étude de la mortalité maternelle dans la ville de
New York a mobilisé la communauté médicale contre le nombre important
de décès48. Selon cette étude, environ 66 pour cent des décès auraient pu être
évités « si les soins prodigués à la femme avaient été convenables dans tous
les domaines ». Ce rapport, d’après certains experts, aurait contribué de façon importante au déclin de la mortalité maternelle après 193349. A cette
époque, on comptait plus de 600 décès maternels pour 100 000 naissances
vivantes aux États-Unis50, soit un niveau de mortalité maternelle comparable
à celui du Bangladesh aujourd’hui51. Dans les cinq ans qui ont suivi la publication de cette étude, des comités d’enquête sur la mortalité maternelle se
sont constitués à travers les États-Unis, pour analyser les décès et déterminer
comment les éviter.
Cependant il n’est pas facile de mesurer la mortalité maternelle avec précision.
La plupart des experts s’accordent à penser que les estimations mondiales et
nationales de mortalité maternelle sont inférieures à la réalité, jusqu’à deux
ou trois fois moindres suivant certaines études52. Le problème est en grande
partie dû au fait que les données nationales sont difficiles à obtenir. Les sondages de population sur la mortalité maternelle sont coûteux, et ce parce qu’un
vaste échantillon de population doit être sondé pour obtenir des estimations
correctes. D’autre part, dans certains pays moins avancés, les documents officiels ne font pas état des problèmes liés à la maternité comme raison du décès.
De plus, de nombreuses femmes meurent en dehors du système de santé et de
ce fait, leur décès n’est souvent pas enregistré ou est mal classifié53. Il arrive
souvent, par exemple, que les décès des suites d’un accouchement ne soient
pas enregistrés comme étant liés à la maternité. La honte et l’embarras ne font
qu’exacerber ces problèmes. En conséquence, de nombreux décès maternels ne
sont pas enregistrés – en particulier ceux causés par les avortements illégaux
(voir encadré 1, page 8).
Les analystes et les activistes se servent souvent du taux de mortalité maternelle
– le nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes – pour décrire
l’ampleur de la mortalité maternelle dans un pays. Les experts mettent cependant en garde contre la grande part d’incertitude associée au calcul de ce taux et
contre son utilisation pour mesurer les tendances à court terme. Les comparaisons de taux de mortalité maternelle entre les pays ou sur une certaine période
de temps peuvent aussi induire en erreur à cause des différentes méthodes
d’estimation utilisées (pour en savoir plus sur le système de suivi des progrès,
voir l’annexe sur les ressources techniques, page 33).
Mettre l’information sur les décès maternels à la disposition des politiciens s’est
avéré utile pour favoriser l’engagement aux plus hauts niveaux. Les vérifications
cliniques ou les analyses systématiques et critiques de la qualité des soins médicaux54 permettent de mieux comprendre les causes des décès maternels et comment les éviter55. Une forme de vérification consiste à enquêter sur les
circonstances de chaque décès maternel56. Ces vérifications explorent soigneusement « la route de la mort » prise par chaque femme – y compris les témoignages
des membres de la famille et des prestataires de soins – afin de réduire les chances que d’autres femmes suivent le même chemin. Ces enquêtes peuvent être effectuées de façon confidentielle pour éviter les blâmes57. Une autre forme de
vérification cherche à établir si les soins prodigués dans un centre étaient
conformes à la norme58. Les chercheurs développent également une nouvelle
approche, celle de la « vérification des cas presque fatals », qui enquête sur la
Encadré 3. Les nombreux obstacles aux soins : l’histoire de Tahera
L’histoire qui suit a été racontée par Mme Khukumoni Adhikari, une infirmière formée sur le terrain et qui fait partie
d’un projet d’éducation sur l’importance des soins obstétricaux d’urgence au Bangladesh. L’histoire de Tahera démontre comment les quatre retards sont reliés.
elle a perdu connaissance, Mehedi a voulu l’emmener à l’hôpital. Mais les voisins lui ont dit que le bébé était déjà mort
dans le ventre de sa mère et qu’il était donc inutile de la
transporter à l’hôpital. Ils lui ont dit que la famille devrait essayer de délivrer l’enfant mort-né à la maison.
Tahera Khatun Bulbuli, âgée de 14 ans lors de l’interview,
était maîtresse de maison dans une famille pauvre du village
de Patuakol au Bangladesh. Elle est tombée enceinte deux
ans après avoir épousé Mehedi. Au neuvième mois de sa
grossesse, elle a commencé à ressentir les douleurs du travail
ainsi qu’un sévère mal de tête.
Enfin Mehedi a loué une camionnette pour emmener Tahera
à l’hôpital. Mais Abul Hossain, l'un des anciens du village
est intervenu, déclarant que Mehedi devait obtenir la permission des parents de Tahera. Il l’a aussi mis en garde contre le
coût élevé d’une hospitalisation. Mehedi, intimidé, a laissé
s’écouler une autre nuit sans véritable intervention.
Quand Tahera en a parlé à son mari Mehedi, il a fait part des
symptômes à sa mère, qui lui a conseillé d’aller chez un guérisseur pour chercher un talisman et de l’eau bénite. Le guérisseur n’était pas là et quand Mehedi est rentré chez lui,
Tehera était en convulsions. L’oncle de Mehedi est arrivé et
lui a conseillé d’appeler Samad Munshi, un homéopathe. Ce
dernier a administré un médicament à Tehera, à la suite de
quoi ses douleurs ont augmenté. Amena Khatun, une accoucheuse traditionnelle a alors été appelée. Elle a tenté d’aider
Tehera jusqu’à 23h00, mais en vain.
Tôt le lendemain, les convulsions de Tahera ont repris de
plus belle et de l’écume a commencé à se former aux commissures de ses lèvres. Son mari, se souvenant avoir vu quelqu’un présenter des symptômes similaires et mourir faute de
traitement, a fait venir l'accoucheuse traditionnelle et une camionnette. L'accoucheuse traditionnelle, qui avait été formée
à reconnaître les signes de danger et qui savait où envoyer les
femmes quand des complications se présentaient a supplié
Mehedi d’envoyer Tehera à l’hôpital. Mais le chauffeur de la
camionnette a déclaré : « Ma camionnette n’est pas couverte,
je ne peux pas transporter cette femme ». Désespéré, le mari
lui a proposé plus d’argent. Quand Tehera a été déposée dans
la camionnette, des membres de la communauté ont tenté de
s’interposer, mais cette fois, l’accoucheuse traditionnelle et
Anwar Hossain n’y ont prêté aucune attention. Après une
demi-heure de voyage, ils ont rencontré une personne qu’ils
connaissaient au volant d’un microbus et ils ont transféré Tahera dans le véhicule plus rapide. A l’hôpital, le médecin de
garde a examiné immédiatement Tahera et a demandé son
admission, à la suite de quoi on lui a administré les médicaments nécessaires. Une heure après son admission, Tahera a
accouché sans difficulté d’une petite fille en parfaite santé.
Les convulsions de Tahera ont empiré. Mehedi est allé chercher de l’aide chez son cousin Anwar Hossain qui a fait venir
un guérisseur villageois, aussi technicien en pathologie, nommé Dabirul. Quand Dabirul est venu voir Tahera à minuit,
elle était toujours en convulsions. On l'avait laissée seule car
tout le monde pensait qu’elle était possédée par un démon.
Le pathologiste lui a fait une injection et a promis de revenir
le lendemain pour lui faire un traitement de sérum physiologique si son état ne s’améliorait pas. Mais l’état de Tahera a
empiré pendant la nuit. Dabirul a de nouveau été appelé et il
lui a fait une autre injection de sérum physiologique. Quand
17
18
manière dont des femmes ayant souffert des complications obstétricales presque
fatales ont survécu (voir encadré 3, page 17)59.
Les directeurs de programmes peuvent évaluer les progrès à l’aide « d’indicateurs de progrès », qui mesurent la qualité des soins obstétricaux dans le
système de santé60. Ces indicateurs sont moins onéreux et plus faciles à relever
de façon régulière que les taux de mortalité maternelle. Ils sont donc utiles à la
surveillance à court et long terme. L’indicateur de progrès le plus souvent utilisé est celui des « soins compétents lors de l’accouchement », qui établit si une
femme a reçu des soins professionnels pendant le travail, la naissance et la période post-natale61. En 1999, l’Assemblée générale des Nations Unies a recommandé que les nations utilisent cet indicateur comme repère pour mesurer les
progrès accomplis en matière de réduction de la mortalité maternelle. Comme
l’indique la figure 3, il existe un rapport étroit entre le niveau de compétence
des soins fournis lors de l’accouchement et les niveaux de mortalité maternelle.
Il est bien entendu que ces soins ne peuvent être complets si le personnel soignant compétent ne dispose pas du matériel et de l’équipement suffisants,
d’une infrastructure adéquate et d’un système de communication, de transport
et d’aiguillage vers des spécialistes permettant un suivi médical adéquat62.
Figure 3. Soins qualifiés lors de l’accouchement et décès maternels, comparaisons régionales
Afrique sub-saharienne
Asie du Sud
Asie de l’Est et Pacifique
Moyen-Orient et Afrique du Nord
Amérique latine et Caraïbes
Europe Centrale et Europe de l’Est/
Communauté des États Indépendants/
États baltes
Amérique du Nord
967
45 %
430
59 %
189
73 %
175
77 %
83 %
146
97 %
100 %
Pourcentage des accouchements en présence de professionnels qualifiés
45
9
Nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes, 1995
Source : Calculs du Population Reference Bureau sur la base de données OMS, UNICEF et FNUAP, Mortalité maternelle en 1995 : estimations de l’OMS, de
l’UNICEF et du FNUAP (Genève : OMS, 2001).
19
Programmes propices à l’amélioration
de la santé maternelle et à la survie
des mères
seulement parce que mourir à la suite d’une grossesse est l’une des plus
horribles façons de mourir...mais par dessus tout parce que presque tout
décès des suites d’une grossesse aurait pu être évité et n’aurait jamais
dû arriver »63.
—Mahmoud Fathalla, ancien président, Fédération internationale d’obstétrique et de gynécologie
De plus en plus de programmes aident les femmes à surmonter les obstacles
auxquels elles se heurtent pour obtenir des soins d’accouchement qualifiés
lorsque des urgences qui mettent leur vie en danger se présentent. Les programmes présentés ci-dessous abordent les obstacles qui empêchent les femmes d’obtenir ou de demander à temps les soins qui peuvent leur sauver la vie
et présentent des stratégies pour diminuer les risques auxquels les femmes sont
exposées64. Chaque programme existe dans un contexte spécifique, mais peut
aussi fournir des leçons adaptables à d’autres nations ou systèmes de santé.
Bien que les critères de mesure des programmes de soins de maternité soient
encore en cours de développement, les programmes présentés ci-dessous ont
tous reçu des évaluations positives.
Première cause de retard : Reconnaître les signes de danger
De nombreuses femmes n’ont pas recours aux soins parce qu’elles-mêmes,
leurs familles ou le personnel soignant ne reconnaissent pas les signes de complications fatales de la grossesse et de l’accouchement. De plus, certaines conditions ne sont très dangereuses que sous leur forme la plus extrême. Il est
particulièrement difficile de déterminer si un saignement excessif ou un accouchement prolongé met la vie de la mère en danger. Même lorsqu’une condition
est reconnue comme étant grave, les femmes, leurs époux et les membres de
leurs familles ne sont pas toujours sûrs de ce qu’il convient de faire.
Au Guatemala, un projet communautaire d’information, d’éducation et de
communication visait à améliorer la capacité des femmes indigènes à reconnaître les signes de danger et à agir de façon efficace en cas d’urgence. Le
projet a utilisé la radio comme méthode d’éducation et des réunions de groupe pour transmettre les informations. Un feuilleton radiophonique décrivait
les complications sérieuses qu’une femme devrait pouvoir reconnaître et le
projet a mobilisé des femmes mayas pour expliquer comment reconnaître les
signes de danger et que faire lorsqu’ils se manifestent. Une évaluation du
Programmes pour améliorer la santé et la survie maternelles
« Non seulement parce que ce sont des femmes dans la fleur de l’âge...non
20
projet a montré que les femmes qui avaient participé aux réunions de groupe
avaient mieux compris comment reconnaître les complications majeures de la
grossesse et de l’accouchement, notamment l’hémorragie, l’obstruction d’accouchement et les troubles dus à l’hypertension65.
Dans de nombreuses communautés, des normes de douleur et de saignement
au moment de l’accouchement ont été établies66. En Bolivie, par exemple, les
femmes appartenant aux groupes indigènes aymara et quechua considèrent le
saignement comme un processus de purification. À cause de cette croyance, le
saignement peut continuer plus longtemps qu’il ne le devrait67. Des chercheurs
ont identifié cette croyance lors de recherches d’informations pour une intervention communautaire dans le cadre de la maternité sans risques et l’information a été utilisée pour développer un plan de communication sur la santé pour
ces communautés68. Le projet a ensuite réalisé des affiches, des brochures et un
feuilleton radiophonique pour aider le personnel soignant à éduquer les femmes et leurs familles sur les signes de danger et les mesures à prendre lors de
complications.
Le saignement excessif causé par un placenta non expulsé est la cause principale de la mortalité maternelle au Nicaragua. L’histoire ci-dessous est celle
d’une femme qui est arrivée au centre médical d’El Cua, un district de Jinotega au Nicaragua en novembre 200069. Elle a survécu car la
femme qui l’a aidée lors de son accouchement a reconnu
qu’elle était en danger. L’histoire a été racontée par un participant d’un projet qui travaillait sur l’amélioration de la
qualité des soins d’accouchement dans plusieurs centres
médicaux au Nicaragua (pour plus d’informations sur le
projet, voir la quatrième cause de retard, page 29).
publié par respect
Lorsque Leonor Zelaya a donné naissance à son premier
enfant dans sa maison du petit village d’Arenal, l’accoucheuse traditionnelle présente s’est rendu compte qu’il y
avait un problème. Elle savait que lorsque le placenta d’une
femme n’est pas expulsé 30 minutes après la naissance de
son enfant, elle risque une hémorragie mortelle. La sageLe but de chaque mère est de voir son
femme a demandé au frère de la femme d’aller au centre
enfant dormir paisiblement, comme ce
médical d’El Cua pour chercher de l’aide. Le frère de
nouveau-né à Matagalpa, Nicaragua.
Madame Zelaya a marché jusqu’à la grande route, a hélé
Cependant, il arrive que des retards à
un véhicule qui passait et s’est rendu au centre médical
reconnaître les complications mettent les
pour signaler le problème. Le centre médical a envoyé une
mères et les nouveau-nés en danger.
ambulance pour évacuer la mère. Dans l’heure et demie
qui a suivi son accouchement, la femme est arrivée au centre médical où un médecin l’a immédiatement soignée selon les protocoles établis par le projet. Lorsque les visiteurs ont quitté la clinique, Madame Zelaya
se reposait confortablement et allaitait son petit garçon.
Une partie du processus de prise de conscience du problème est de savoir que
faire lorsque des complications se présentent. A Karachi, au Pakistan, une
campagne d’information, d’éducation et de communication a sensibilisé la
communauté aux signes de danger et à l’importance d’envoyer rapidement les
mères à un centre de santé équipé pour traiter les
urgences obstétricales. Le programme, qui formait
le personnel de santé à dispenser des conseils, a
aussi établi un partenariat avec l’hôpital le plus
proche afin que ce dernier accueille les membres
de la communauté. Une évaluation de l’assistance
fournie aux femmes enceintes et à leurs époux, qui
incluait la nécessité d’avoir un plan d’urgence, a
montré, chez la population, une amélioration de la
connaissance des mesures préventives pendant la
grossesse ; par exemple, l’importance de discuter et
d’obtenir la permission des anciens de la famille,
des maris ou des deux, pour être envoyée dans un
hôpital en cas d’urgence obstétricale70.
publié par respect
Les membres de l’Alliance du ruban blanc pour
une maternité sans risques (White Ribbon Alliance
for Safe Motherhood) au Népal ont développé une
campagne d’éducation pour augmenter les aptitudes de chacun à reconnaître les signes de complications qui peuvent se présenter avant, pendant et
après l’accouchement.
Solutions : Les programmes qui ont réussi abordent la cause de retard numéro un en :
■ Sensibilisant les communautés aux signes de
complications fatales ; et en
■ Eduquant les femmes, leurs partenaires et leurs familles sur quand et où
trouver les soins en cas de complications.
Deuxième cause de retard : Décider d’avoir recours aux soins
Même quand les femmes reconnaissent que leur vie est en danger, il arrive
qu’elles tardent trop à avoir recours aux soins. Souvent, les femmes ne prennent
pas ces décisions seules ; d’autres membres de la famille, de la communauté ou
des accoucheuses traditionnelles peuvent ne pas prendre les décisions opportunes quant à la nécessité d’avoir recours à des soins. Cette hésitation à agir peut
être le résultat d’un manque de confiance vis-à-vis du personnel de santé – la
crainte de recevoir des soins de mauvaise qualité ou déshumanisants – ou le
souci lié aux coûts des services. Dans certains pays, les femmes hésitent à avoir
recours aux soins car elles préfèrent avoir affaire à des femmes. Dans le Pakistan
rural où il y a peu de femmes médecins, la pudeur des femmes peut les empêcher d’avoir recours à des soins qui pourraient leur sauver la vie71.
L’histoire de Tahera (voir encadré 3, page 17), une jeune femme du Bangladesh, illustre combien de facteurs peuvent contribuer à la prise d’une mauvaise décision :
■ l’incapacité à reconnaître les signes de complications graves ;
■ une mauvaise connaissance des endroits où obtenir des soins en cas de
complications ;
■ l’incapacité des maris à décider que faire en raison de leur manque de
connaissance ;
■ l’inefficacité de la prise de décision en raison de la façon dont le pouvoir est
partagé au sein de la communauté ;
■ l’utilisation initiale de remèdes locaux inefficaces ;
■ les craintes du coût potentiel des soins de maternité d’urgence ;
■ l’opposition de la communauté ; et
■ les problèmes de transport.
21
22
publié par respect
Les programmes qui apprennent aux membres d’une communauté à rechercher les
soins adéquats en temps utile lors de complications survenant pendant une grossesse ou
un accouchement peuvent sauver bien des
vies. Au Bangladesh, un programme collabore avec des accoucheuses traditionnelles et
d’autres membres de la communauté pour
répondre plus rapidement aux urgences.
Mais l’histoire finit bien, en partie grâce à la formation en
soins obstétricaux d’urgence qu’avait reçue la personne qui
a aidé la jeune femme à aller à l’hôpital. Le projet qui a offert cette formation éduque les accoucheuses traditionnelles,
le personnel soignant ainsi que d’autres membres de la
communauté pour leur permettre d’identifier les barrières,
les informe et crée un environnement qui permet aux femmes et à leurs familles d’obtenir des soins obstétricaux d’urgence au niveau du district de Thana. La promotion des
droits de la femme fait en outre partie intégrante des efforts
visant à améliorer l’accès des femmes aux soins obstétricaux au Bangladesh.
L’histoire de Tahera illustre aussi le fait que les hommes
peuvent être mal conseillés quand leur femme développe
des complications72. Dans de nombreux cas, ce sont les
partenaires masculins et les parents de la femme qui
prennent la décision cruciale d’avoir recours aux soins
ou non, situation dangereuse lorsqu’ils ignorent les signes de complications et comment chercher de l’aide
(voir encadré 4)73.
Le volet financier peut représenter un obstacle important à la décision d’avoir
recours aux soins qui peuvent sauver la vie. Dans de nombreux cas, il y a des
coûts imprévus associés aux urgences obstétricales74. Par exemple, une étude
des dépenses de santé par ménage faite au Maroc a montré qu’un pourcentage
significatif de personnes ayant utilisé les services publics ont encouru des
coûts considérables bien que les frais des usagers soient censés être minimes
dans les services publics75. Les femmes ont dû utiliser leurs économies personnelles et familiales pour payer les médicaments, les examens, les frais de chirurgie et de radiographie, ainsi que les autres dépenses occasionnées par leur
séjour à l’hôpital.
Certains pays ont développé des systèmes d’assurance communautaires pour
que le coût des soins ne soit pas dissuasif. En Indonésie, par exemple, le projet
pour la maternité sans danger du ministère de la Santé a mis en place un système de coupons (contrats basés sur les résultats attendus) pour encourager l’utilisation des services de sages-femmes par les villageois à revenus modestes
dans 10 districts du centre de Java. Le projet a fourni aux ménages remplissant
les conditions requises des carnets de coupons pour des services de santé tels
que les soins prénatals, l’accouchement, les soins post-partum et du nouveauné et pour d’autres services de soins visant la communauté toute entière. Les
sages-femmes du village ont été rémunérées pour chaque coupon utilisé et
pouvaient aussi recevoir une compensation pour chaque mère décidant de consulter du personnel médical qualifié. Les sages-femmes étaient payées si elles
accompagnaient les mères aux centres de soins auxquels elles étaient adressées.
Les résultats d’une évaluation effectuée en 2000 suggèrent que le programme a
stimulé l’utilisation des services de sages-femmes par ceux qui ont reçu des
coupons76. De plus, les contacts développés avec les clients grâce aux coupons
semblent avoir aidé de nombreuses sages-femmes à s’établir plus rapidement.
Encadré 4. Le rôle des sexes dans la maternité sans risques
« Personne ne m’a rien dit. Je ne
savais pas que ma femme pouvait
mourir en couches. Les hommes
feraient plus s’ils connaissaient les
risques »1.
— Un homme indonésien dont la femme est
morte en couches
Le rôle des sexes affecte les soins maternels. Quand des complications se développent pendant une grossesse ou lors
de l’accouchement, il est fréquent que
les femmes ne soient pas en mesure
d’exprimer comment elles désirent être
soignées. Ce sont donc les hommes de la
famille qui doivent décider. Cependant,
il est rare que ces derniers fassent le bon
choix quand il s’agit de rechercher de
l’aide médicale durant une grossesse
ou un accouchement, en partie parce
qu’ils ne sont pas conscients du danger
potentiel. Un sondage, effectué en Inde,
au Pakistan et au Bangladesh, sur la
participation des hommes dans les programmes de santé reproductive a révélé
que ces derniers ont tendance à aborder
les problèmes de santé de façon conventionnelle, comme par exemple en
évaluant la situation sous un angle
économique2.
Les recherches suggèrent que si les hommes apprennent à mieux reconnaître les
signes précurseurs de danger et s’ils savent comment y faire face, ils pourront
jouer un rôle crucial pour sauver des vies
pendant la grossesse et l'accouchement3.
Au Nigeria par exemple, une étude a
démontré que dans l’État d’Osun les
femmes ne reçoivent pas les soins nécessaires lors d’urgences obstétricales.
Cela est en partie dû au fait que ce sont
les hommes qui décident de la manière
dont leurs femmes utilisent le système
de soins. A la suite de quoi, le Centre
pour la recherche, l’évaluation des ressources et le développement (Centre
for Research, Evaluation Resources
and Development) a conçu un projet
pour éduquer les membres de la communauté à reconnaître les signes de
danger, comment y remédier et quel rôle
les maris doivent jouer4. Le projet a diffusé l’information à la radio, à la télévision, dans les journaux, par le biais de «
sociétés coopératives » locales, par des
tracts, par des crieurs publics, par les
églises et les mosquées et sur des affiches. On estime que cet effort a réussi,
en particulier parce qu’il a permis aux
communautés d’aborder des discussions
importantes. La majorité des hommes a
déclaré qu’ils « persuaderaient les membres de leur famille et leurs amis de s’occuper de leurs femmes enceintes de
manière appropriée ».
Souvent, les femmes ne sont pas à
même de prendre les décisions sur les
soins médicaux pendant leur grossesse.
Mais l’obtention de ces soins n’est
qu’une des facettes de la maternité sans
risques. Dans de nombreux pays, les
femmes sont peu intruites, mal alimentées et ont un pouvoir de décision limi-
publié par respect
Les hommes peuvent sauver des vies pendant une grossesse et un accouchement.
té, de faibles ressources et un accès restreint aux services sociaux5. Comme l’a
expliqué Shireen Jejeebhoy à Colombo,
Sri Lanka, lors de la Safe Motherhood
Technical Consultation en 1997, « le
pouvoir de décision est crucial pour la
santé des femmes car il leur permet
d’exprimer clairement leurs besoins et
leurs soucis en matière de santé, d’avoir
confiance et d’avoir un accès immédiat
aux services et d’exiger du personnel
soignant et des directeurs de programme
une attitude responsable »6.
Les mesure et les programmes qui soutiennent les possibilités éducatives, économiques et politiques pour les femmes
contribuent tous à rendre la maternité
moins dangereuse7.
References
1. Mona K. Moore, « Getting the message across : communicating safe motherhood », Safe Motherhood Newsletter 19, no. 3 (1995).
2. Nancy Piet-Pelon, Ubaidur Rob et M.E. Khan, Men in Bangladesh, India
and Pakistan : reproductive health issues (Dhaka, Bangladesh : Kharshaf Publishers, 1999).
3. Sylvie I. Cohen et Michele Burger, « Partnering : a new approach to
sexual and reproductive health », Technical Paper no. 3 (New York : Fonds
des Nations Unies pour la population, 2000).
4. Alfred Adewuyi, Pregnancy care : understanding male involvement in
maternal emergencies (Osun State, Nigeria : Centre for Research, Evaluation
Resources and Development, 1999).
5. Ce Shen et John B. Williamson, « Maternal mortality, women’s status and
economic dependency in less developed countries : a cross-national analysis »,
Social Science and Medicine 49 (1999) : 197.
6. Ann Starrs, The safe motherhood action agenda : priorities for the next decade
(Washington, DC : Family Care International, 1998) : 13.
7. Jerker Liljestret et Kristina Gryboski, « Maternal mortality as a human
rights issue », dans Reproductive health and rights : reaching the hardly reached
(Washington, DC : PATH et le Women’s Reproductive Health Initiative,
2001) ; Barthelemy Kuate Defo, « Effects of socioeconomic disadvantage and
women’s status on women’s health in Cameroon », Social Science and Medicine 44, no. 7 (1997) : 1023-42; et S. Akbar Zaidi, « Gender perspectives and
quality of care in underdeveloped countries : disease, gender and contextuality », Social Science and Medicine 43, no. 5 (1996) : 721-30.
23
24
publié par respect
Le gouvernement bolivien a mis
en place un Programme national
d’assurance mère-enfant pour
encourager la fréquentation des
centres de santé.
La Bolivie a aussi fait des efforts pour s’attaquer au problème du
coût des soins de maternité. En 1996, une étude a montré que 60
pour cent seulement des naissances se faisaient en présence de personnel soignant qualifié et que plus de la moitié de la population
n’utilisait pas de services officiels de santé publique, principalement
parce que les services étaient perçus comme étant trop chers. Pour
les femmes, le coût représentait un obstacle majeur au recours à des
soins médicaux adaptés ; celles qui accouchaient dans un service
public devaient payer des frais médicaux, des frais d’anesthésie et
d’antibiotiques, ainsi que des frais de matériel de chirurgie tels que
des gants et la gaze chirurgicale. Dans un effort d’amélioration de la
qualité des soins de santé de la mère et de l’enfant dans le pays, le
gouvernement bolivien a développé et mis en place la loi sur la participation populaire qui, entre autres choses, a établi l’assurance nationale mère-enfant et le programme de l’enfance dans le but de
Encadré 5. Les mères adolescentes : un groupe aux besoins particuliers
La santé d’une jeune femme qui devient mère entre 15 et 19
ans et la santé de son enfant sont souvent menacées. Les chiffres illustrent ce risque accru : en dessous de 17 ans, les femmes ont plus de risques d’accoucher prématurément, de faire
des fausses couches, d’accoucher d’enfants mort-nés. Elles
sont également quatre fois plus à risque que les femmes de
plus de 20 ans de mourir de causes liées à leur grossesse1. Du
fait que la croissance n’est pas encore complètement terminée
à l’adolescence, notamment la taille et le bassin, le corps n’est
pas encore suffisamment développé pour supporter une grossesse. Ceci augmente les risques d’obstruction lors de l’accouchement et d’un travail prolongé qui peuvent créer des
séquelles permanentes, la mort de l’enfant ou celle de la
mère. Selon les études, les adolescentes sont beaucoup plus à
risque que les femmes plus âgées de souffrir de fistules obstétricales (déchirures entre le vagin et le canal urinaire ou le
rectum qui causent des incontinences urinaires et fécales).
Une étude au Niger a prouvé que tous les cas de fistules surviennent chez des femmes entre 15 et 19 ans2. Les adolescentes sont particulièrement vulnérables dans les deux années
qui suivent le début de la menstruation3.
L’histoire suivante est celle d’une adolescente de l’Asie du
Sud-Est ayant besoin de services de santé reproductive, y
compris le planning familial, les soins prénatals, l’accouchement et les soins après l’accouchement.
Quelques mois après ses 15 ans, Aziza s’est mariée et elle a
emménagé chez son mari. Sa mère avait prié avec ferveur
avant son départ pour que, insha Allah – arabe pour « si Dieu
le veut » – Aziza donne bientôt un fils à son mari, afin d’affermir son statut dans le nouveau foyer. Quand quelques
mois plus tard, Aziza a commencé à avoir des nausées matinales, les deux familles se sont réjouies.
Au fur et à mesure qu’a progressé sa grossesse, son mari a remarqué qu’elle était pâle et toujours fatiguée. Le docteur a
confirmé qu’Aziza souffrait d’anémie sévère et qu’elle ne gagnait pas assez de poids. Le docteur a dit qu’elle était trop
jeune pour avoir un bébé. Il a mis en garde la famille sur les
complications possibles pendant la grossesse et l’accouchement, car Aziza n’était guère plus qu’une enfant elle-même et
que son corps n’était pas suffisamment développé.
Pendant les visites prénatales, le docteur a déconseillé un accouchement à la maison, mais quand les contractions d’Aziza
ont commencé avec trois semaines d’avance, la belle-mère
d’Aziza a ignoré ses conseils. Les bébés doivent naître à la
References
1. Fond des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF), Le progrès des nations
(New York : UNICEF, 2000) : 17.
3. Jerker Liljestret, « Care for adolescent pregnancy and childbirth », International Journal of Obstetrics and Gynecology 75, no. 2 (2001) : 111-21.
2. Judith Senderowitz, « Adolescent health : reassessing the passage to adulthood », World Bank Discussion Paper, no. 272 (Washington, DC : Banque
mondiale, 1995).
4. Organisation mondiale de la Santé (OMS), Bureau régional pour l’Asie du
Sud-Est, Adolescence : the critical phase. The challenges and the potential (New
Delhi: OMS, 1997).
fournir des services gratuits aux femmes enceintes et aux enfants de moins de
5 ans dans plus de 300 municipalités77. Au titre de ce programme d’assurance,
la couverture pour les femmes enceintes inclut quatre visites prénatales, l’accouchement à l’hôpital, le traitement des complications obstétricales et une
consultation post-partum. Le programme a été promu grâce à des annonces
publiques à la radio et à la télévision, des charlas (groupes de discussions dans
la communauté) ou des discussions informelles. Un an après l’application de la
loi de participation populaire, les visites prénatales avaient augmenté de 80
pour cent, les accouchements dans des établissements publics de presque 50
pour cent et le traitement hospitalier des cas d’urgences de 90 pour cent78. Une
évaluation du programme d’assurance après la deuxième année d’opération a
montré qu’il avait stimulé l’utilisation de soins de maternité. Il a aussi été établi que l’utilisation du programme était la plus élevée parmi les pauvres et relativement élevée chez les adolescentes, des groupes qui, auparavant,
n’utilisaient pas les services de santé conventionnels (voir encadré 5)79.
maison. Quatorze heures plus tard, Aziza a été emmenée en
pousse-pousse à l’hôpital.
Le travail a été compliqué : la poche des eaux s’était rompue
une vingtaine d’heures auparavant. Aziza était faible et épuisée. Pour lui sauver la vie, le docteur a pratiqué une césarienne. Aziza a fait une hémorragie qui a mis sa vie en danger,
mais elle a survécu ainsi que la petite fille qui venait de naître.
Le docteur a mis le mari d’Aziza en garde contre les dangers
d’une seconde grossesse trop rapprochée. L’assistant médical
présenta les options contraceptives pour empêcher une
autre grossesse. Le mari d’Aziza a compris la chance qu’ils
avaient eue.
« J’ai fait une erreur qui ne se répétera pas dans notre famille »,
a-t-il annoncé à sa mère lorsqu’il est rentré chez lui. « Notre
petite Husaina sera forte et nourrie au sein. Elle n’aura pas
d’autre frère et sœur pendant au moins trois ans. Elle ira à
l’école et ne se mariera pas avant l’âge de 20 ans »4.
d’information sur la contraception. Parce que la grossesse
chez les adolescentes est souvent non désirée ou tombe à un
mauvais moment, de nombreuses jeunes femmes choisissent
d’interrompre leur grossesse. Même dans les endroits où les
services d’avortement légal sont disponibles, leur accès est
souvent restreint pour les adolescentes en raison de barrières
économiques, géographiques ou culturelles. Quelle que soit
la loi en vigueur, les jeunes femmes iront le plus souvent rechercher les services d’une personne non qualifiée, ou elles
tenteront des avortements dangereux et tardifs qu’elles provoqueront parfois elles-mêmes. En conséquence, le nombre de
jeunes femmes qui souffrent de complications ou qui meurent
des suites d’un avortement est disproportionné5.
Il a été prouvé que la mortalité maternelle chez les adolescentes pourrait être réduite par des programmes et des mesures
encourageant les mariages et les grossesses plus tardifs et élargissant les possibilités économiques et éducatives des filles et
des femmes6.
Alors qu’Aziza voulait avoir un enfant, de nombreuses adolescentes tombent enceintes sans le vouloir. Les risques de
grossesse pour les jeunes femmes sont aggravés par le manque
5. Cynthia Salter, Heidi Bart Johnston et Nicolene Hengen, « Care for postabortion complications : saving women’s lives », Population Reports Series L,
no. 10 (Baltimore : Johns Hopkins School of Public Health, Population Information Program, septembre 1997).
6. Judith Senderowitz, Review of program approaches to adolescent reproductive
health, Poptech Assignment, no. 176 (Washington, DC : Poptech, 2000).
25
26
Solutions : Les programmes qui ont réussi traitent de la
deuxième cause de retard en :
■ encourageant les familles et les communautés à dévelopCette photo n’a pas
per des plans d’action en cas d’urgences obstétricales ;
publié par respect
■ relevant le statut des femmes pour qu’elles aient le poudes droits d’auteur.
voir de prendre des décisions cruciales à leur santé ;
■ renforçant les liens entre les communautés et les professionnels de santé ;
■ améliorant les relations entre les guérisseurs traditionUne assistante médicale en Inde explique aux membres de la communauté
nels et le personnel de santé qualifié ;
comme il est important de considérer les
■ améliorant les compétences interpersonnelles des prosaignements abondants comme un signe
fessionnels de santé par l’utilisation de l’information sur
de danger mortel. L’hémorragie est une
la manière dont la communauté définit la qualité des
des causes principales de la mortalité
soins ;
maternelle.
■ éduquant les femmes et leurs familles sur les endroits
où obtenir des soins en cas de complications;
■ encourageant les communautés à créer des plans d’assurance pour partager
les frais associés aux soins d’urgence ; et en
■ encourageant l’utilisation des services de santé par les adolescents, les femmes célibataires et les groupes ethniques et linguistiques qui hésitent à utiliser les services en raison de barrières socioculturelles.
Troisième cause de retard : L’accès aux soins appropriés
Des obstacles physiques, financiers et socioculturels empêchent souvent les
femmes et leurs familles d’obtenir les soins nécessaires dans les délais voulus.
Les transports sont un obstacle majeur dans les pays où la géographie pose
problème et où les systèmes routiers sont à la fois limités et mal entretenus.
Dans les régions isolées, les véhicules sont rares et en mauvais état. Les frais
pour mettre en place des systèmes de
transport d’urgence peuvent être décourageants80. Ces frais incluent le
coût de location d’un véhicule privé et
les frais d’essence. Le temps perdu
(pendant les heures de travail) par la
personne qui accompagne la femme
malade peut aussi présenter un obstacle. De plus, les chauffeurs privés héCette photo n’a pas
publié par respect
sitent parfois à transporter une
femme sérieusement malade de peur
qu’elle saigne dans le véhicule ou
qu’elle décède en route81. Certaines
femmes meurent car le système d’aiguillage vers des spécialistes ne fonctionne pas et d’autres meurent en
route parce que l’établissement ou le
médecin est trop loin.
Les membre de la communauté ont mis sur pied un système de
transport d’urgence dans une région du Népal ne possédant pas
beaucoup d’autres modes de transport.
Partout dans le monde, de nombreux
programmes tentent de résoudre ces
obstacles structurels. Dans certains pays, les femmes enceintes vivant dans des régions isolées se rendent dans des
établissements situés près des hôpitaux où il est prévu
qu’elles accouchent. Les « maternités d’attente », qui sont
généralement construites près des hôpitaux, offrent aux
femmes un lieu où elles peuvent se rendre lorsque l’accouchement est proche de façon à accéder facilement à
l’hôpital le moment venu82. Cependant, presque partout
dans le monde, les femmes qui ont besoin de soins sont
transportées en ambulance ou en autobus, camionnette,
publié par respect
83
moto, triporteur et même en bicyclette et en bateau . La
communauté est souvent impliquée dans l’organisation de
cet effort. Par exemple, en Tanzanie, en 1998, un projet
communautaire de santé reproductive a identifié le transport comme étant l’un des obstacles à la survie des mères
dans deux districts de la région de Mwanza. Une évaluation qualitative faite en mai 2000 a montré que durant les
urgences obstétricales, l’obstacle le plus important auquel
les femmes étaient confrontées était l’accès à des moyens
Un projet du district de Mwandubi en
de transport d’un coût modique84. Les chefs de projet ont
Tanzanie a conçu ce triporteur pour
mis au point une stratégie de collaboration entre les comemmener les femmes dans des services de
soins obstétricaux d’urgence.
munautés d’une quarantaine de villages pour identifier les
options de transport, développer leurs propres plans d’action pour créer des systèmes fonctionnels à partir de la propre vision de la communauté, partager les innovations d’autres communautés
et fournir assistance et soutien pour résoudre le problème. Sur une période de
14 mois, 35 communautés ont développé des plans de transport. Chaque plan
de transport était différent. Certains prévoyaient l’achat et la gestion de véhicules remis à neuf, de tracteurs et de canots automobiles. Dans un cas, la communauté comptait sur un triporteur de fabrication locale. Dans d’autres
villages, le long du lac Victoria, les communautés avaient renforcé des systèmes de réponse existants en fabriquant des canoës qui seraient mis à disposition pour les transports d’urgence. D’autres avaient mis en place des fonds
d’urgence. Les plans variaient selon la situation économique de la communauté, l’accès aux routes et aux voies navigables et l’expérience passée du travail en
commun sur des activités de développement.
Dans l’état principalement rural de Kebbi dans le nord-ouest du Nigeria, un
réseau pour la maternité sans danger a mobilisé le soutien d’un syndicat local
de chauffeurs de bus, le syndicat des conducteurs routiers85. Des discussions
de groupes d’intérêts et une étude de cas portant sur un village ont montré que
le manque de véhicules et d’essence signifiait que les femmes ayant besoin de
services obstétricaux d’urgence étaient dans l’impossibilité de les obtenir en
temps voulu. Dans de nombreux cas, la recherche de modes de transport à des
tarifs abordables était très longue et demandait des négociations continuelles.
Après une série de réunions communautaires de mobilisation organisées par le
réseau pour la maternité sans risques avec les chefs de village et les chauffeurs
de cars, les membres du syndicat ont accepté d’assurer le transport des
femmes en situation obstétricale d’urgence pendant les jours de marché. Les
27
28
publié par respect
Les taxis locaux participent au système
de transport d’urgence en Inde.
membres ayant reçu une formation donnée par le réseau sur « les transports d’urgence » ont reçu des certificats et des autocollants spéciaux pour leurs cars et ils
ont pu se faire rembourser leurs frais d’essence par les
fonds pour la Maternité sans risques créés par les
membres de la communauté et le réseau. Une enquête
menée en 1995 a révélé que 13 pour cent des femmes
qui avaient besoin d’être transportées pour recevoir des
soins obstétricaux ont utilisé le nouveau système, alors
que 3 ans plus tôt, elles devaient payer les tarifs commerciaux pour ce service86.
Le ministère de la Santé qui s’occupe en général des problèmes liés à la maternité sans danger n’a aucune autorité en matière de système de transport. Ainsi, l’amélioration des infrastructures routières pour
assurer aux femmes l’accès aux soins obstétricaux d’urgence dépend souvent
du soutien d’autres ministères. Dans l’état d’Enugu au sud-est du Nigeria, le
gouverneur est un obstétricien/gynécologue ayant un intérêt particulier pour
la santé de la mère et du fœtus. Le Dr Chimaroke Nnamani a travaillé à l’amélioration de l’accès aux centres de santé en faisant réparer d’anciennes routes et
en construire de nouvelles dans les diverses communautés et régions urbaines
de l’état87.
Lorsque la collaboration entre les communautés et les professionnels de la santé laisse à désirer, les femmes ne reçoivent pas rapidement les soins obstétricaux d’urgence dont elles ont besoin. En 1994, un projet de communication
interpersonnelle et de conseil mené en Bolivie a oeuvré à l’amélioration de la
communication et de la confiance entre la communauté et les professionnels de
la santé dans l’état de Cochabamba, de façon à ce que les deux groupes puissent coordonner leurs efforts en cas d’urgence. Le projet a travaillé avec des
équipes de professionnels de la santé et a essayé de combiner les perceptions
du corps médical et celles de la communauté en matière de qualité des soins à
apporter pendant la grossesse et pendant et après l’accouchement88. Une évaluation a révélé une certaine amélioration de l’attitude des professionnels de
santé envers les clients89. Les professionnels de santé sont devenus plus conscients des besoins culturels de leurs clients. Par exemple, ils étaient plus susceptibles de demander si les clients voulaient qu’un membre de la famille soit
présent à l’accouchement et dans quelle position les clientes désiraient accoucher. Ces améliorations signifient que la communauté a tendance à envoyer les
femmes consulter des professionnels plus rapidement.
Solutions : Les programmes qui ont réussi abordent la troisième cause de
retard en :
encourageant les communautés à créer des plans de transport d’urgence ;
■ améliorant les routes et autres systèmes de transport ;
■ renforçant les relations entre les communautés et les professionnels de santé ;
et en
■ établissant des « maternités d’attente ».
■
Quatrième cause de retard : Recevoir des soins
dans les services médicaux
Même si les femmes qui souffrent de complications se
déplacent jusqu’à un centre médical, elles ne reçoivent
pas forcément les soins dont elles ont besoin assez rapiCette photo n’a pas
dement pour survivre. Parfois, le centre de soins n’a pas
publié par respect
de système efficace pour traiter les urgences dans de
brefs délais. Ceci est souvent dû à l’incapacité du personnel à reconnaître les urgences en obstétrique. À cause
du manque de personnel qualifié dans les centres de
soins, les femmes reçoivent souvent des soins médiocres
Les soins maternels de haute qualité
au moment où elles ont le plus besoin de soins de grande
devraient être accessibles à toutes les
qualité. Malheureusement, les barrières raciales et sociofemmes comme à cette jeune femme en
culturelles empêchent aussi parfois les femmes d’être
Équateur.
vues rapidement. En Équateur, par exemple, une étude a
montré que les femmes indigènes se heurtaient à des
barrières importantes lorsqu’elles tentaient d’obtenir des soins d’urgence
dans les centres de soins nationaux de la part de docteurs qui étaient membres d’un groupe ethnique dominant. L’auteur de l’étude a conclu que le
préjudice culturel représentait le principal obstacle90.
De plus, les centres de soins de nombreux pays moins avancés sont souvent
mal équipés en matériel, en médicaments d’urgence, en matériel essentiel et en
sang nécessaire à l’assurance d’un accouchement sans risque91. L’absence de
protocoles médicaux pour guider les professionnels de santé et le manque de
supervision efficace affectent aussi la qualité des soins.
De nombreuses études récentes expliquent pourquoi les femmes reçoivent des
soins médiocres. Par exemple, une étude faite au Mexique a montré que 50
pour cent des décès maternels examinés avaient eu lieu dans des établissements où les soins appropriés n’étaient pas disponibles92. Dans de nombreux
cas, les établissements n’étaient pas équipés pour répondre aux complications
mais dans d’autres, les femmes devaient attendre si longtemps que leurs complications devenaient fatales (pour plus d’informations sur les réactions du
gouvernement mexicain à la vue de ces résultats, voir « Évaluation des conditions locales », page 13).
En Égypte, une étude nationale sur la mortalité maternelle a indiqué que 64
pour cent des décès maternels avaient lieu dans des établissements médicaux93.
L’étude a confirmé que beaucoup de ces décès survenaient parce que les femmes arrivaient trop tard pour que leurs conditions soient traitées de façon adéquate. Mais l’étude a aussi montré que 47 pour cent des « facteurs évitables »
associés à la mort de ces femmes étaient causés par la médiocrité des soins
fournis lors de l’accouchement. Dans de nombreux cas, aucun système prévoyant d’envoyer les femmes sur le point d’accoucher dans un centre de soins
n’avait été mis en place et aucun protocole n’existait pour les cas d’urgence
obstétricale94. En réponse aux résultats de cette étude, le ministère égyptien de
la Santé a mis sur pied un ensemble de centres de soins ainsi que des interventions communautaires pour aborder le problème des facteurs évitables ainsi
29
30
identifiés. Parmi les interventions se trouvaient les
protocoles pour les soins à donner au moment de l’accouchement, les critères de qualité de soins et des
cours spécialisés dans la formation en maternité pour
les professionnels de santé.
Un projet « assurance-qualité » au Nicaragua a essayé
d’aborder les obstacles physiques et psychologiques
qui empêchaient les femmes de vouloir se rendre dans
les centres de soins. Une étude a montré que 58 pour
cent seulement des femmes qui se rendaient dans des
centres de soins dans les districts de Jinotega et Matagalpa, au Nicaragua, pour des soins prénatals et d’accouchement étaient satisfaites de la façon dont le
La majorité des décès des mères et des nourrispersonnel soignant les avait traitées95. Les salles d’atsons surviennent dans les 24 heures qui suivent
tente et de consultation n’offraient ni le confort ni
l’accouchement. Des soins opportuns pourl’espace privé souhaité par les patientes. De plus,
raient sauver la vie de nombreuses mères et
l’étude a montré que le personnel soignant n’était pas
nouveau-nés.
motivé et ne savait pas quoi faire en cas d’urgence
obstétricale. Les protocoles standard pour guider le
travail du personnel soignant n’existaient pas non plus. Le projet a introduit
des techniques modernes d’assurance-qualité pour utiliser de façon plus efficace les ressources limitées des centres de soins. Les médecins responsables du
programme se sont concentrés sur l’amélioration de la satisfaction des patientes et le renforcement de la conformité des soins prénatals et d’accouchement
avec les normes nationales. Ils ont transformé le centre de soins pour réduire
les délais d’attente, formé le personnel soignant à la prestation des soins requis
par les femmes souffrant de complications obstétricales et introduit de nouvelles technologies pour aider le personnel à suivre de près l’accouchement d’une
femme et identifier les signes de danger. Moins d’un an après le commencement du programme, le nombre de décès maternels enregistrés avait baissé de
façon significative dans les deux districts de Jinotega où le projet était en opération. Les équipes du centre de soins ont augmenté le degré de conformité
aux normes en obstétrique de moins de 3 pour cent en mars 2000 à entre 70
pour cent et 90 pour cent en novembre 2000. Enfin, les entretiens conduits à la
sortie du centre de soins en novembre 2000 par l’unité de santé ont confirmé
que la satisfaction des patients avait augmenté de presque 90 pour cent.
publié par respect
Un projet pilote mené au Centre hospitalier régional de Fada Ngourma, au
Burkina Faso, s’est concentré plus particulièrement sur l’accès croissant à la
chirurgie d’urgence. Les travaux de recherches précédents avaient montré que
les familles des patients devaient obtenir des ordonnances pour les médicaments et le matériel nécessaires (trouver l’argent puis acheter des médicaments et du matériel avant la chirurgie). Ces facteurs contribuaient au délai
de l’obtention de soins obstétricaux d’urgence. Pour éliminer ce problème, le
projet a mis au point des trousses contenant les médicaments et le matériel
nécessaires à la chirurgie obstétricale et les a mises en vente à prix réduit. Le
projet a également modernisé la salle d’opération, formé du personnel hospitalier aux soins obstétricaux d’urgence et amélioré le système d’aiguillage des
femmes ayant besoin de soins obstétricaux d’urgence en installant un équipement de communications. Il a aussi financé la supervision, le suivi et l’évaluation. Une évaluation a révélé que le
projet avait réussi à réduire le délai d’obtention de soins obstétricaux d’urgence parce qu’il avait amélioré la capacité de l’hôpital à exécuter des césariennes96. Le nombre de décès chez les
mères a baissé d’une moyenne de 21 en 1995 et 1996 à 7 en
1997. Seulement un pour cent des accouchements au Burkina
Faso sont faits par césarienne, un taux considéré trop bas. Les
normes mondiales suggèrent qu’un taux de moins de 5 pour
cent indique que les femmes ne bénéficient pas de soins obstétricaux d’urgence adéquats.
publié par respect
Les systèmes de soins doivent s’assurer que le personnel médical est
qualifié et que les centres de soins
disposent de l’équipement nécessaire
pour délivrer des soins obstétricaux
de haute qualité.
Au Ghana, le ministère de la Santé a intégré des soins postavortement dans son programme national pour la grossesse
sans risque et a identifié les sages-femmes comme personnel
potentiel capable de fournir des services sans danger et efficaces aux femmes qui ont besoin de soins pour les complications
des suites d’un avortement. Les recherches ont montré que les
soins donnés par des sages-femmes formées peuvent sauver des vies. Dans le
passé, les sages-femmes pouvaient seulement envoyer les femmes à l’hôpital
le plus proche, ce qui ajoutait du temps de trajet et retardait les soins. En
plus de donner des soins aux femmes ayant subi des avortements incomplets,
les sages-femmes offrent des conseils de planning familial et des services qui
permettent aux femmes d’éviter de futures grossesses non désirées (voir
encadré 1, page 8)97.
Solutions : Les programmes qui ont réussi abordent la quatrième cause de
retard en :
■ modernisant la qualité des soins et les services de soins, y compris en améliorant la formation technique et interpersonnelle ainsi que la motivation et
la performance ;
■ établissant des protocoles nationaux pour le traitement des complications
obstétricales ;
■ formant le personnel des services de soins à reconnaître et admettre les patientes présentant des complications fatales ;
■ assurant aux centres de soins le maintien d’une réserve adéquate de médicaments d’urgence, d’équipement essentiel, de sang et de personnel ;
■ offrant un service 24 heures sur 24 aux centres de soins obstétricaux
d’urgence ;
■ développant les contacts entre les communautés et les services de santé ;
■ améliorant la communication entre les unités de soins pour que davantage
de femmes soient aiguillées vers les services requis ; et en
■ s’assurant que les programmes nationaux de formation du personnel de
santé incluent des composantes pratiques sur le traitement des urgences
obstétricales.
31
32
Conclusion
Conclusion
La mortalité maternelle peut être évitée
La recherche montre qu’il est possible de sauver la vie
des femmes et de limiter leurs souffrances si les systèmes
de santé savent comment répondre en cas de complications graves et fatales. Une des meilleures façons d’y arriver est de s’assurer que les femmes reçoivent les soins
nécessaires à l’accouchement. Cependant, les femmes
sont confrontées à de nombreux délais dans la demande
et l’obtention de soins qui peuvent leur sauver la vie lorsqu’elles en ont besoin :
■ Elles ne reconnaissent pas forcément les signes de complications fatales (première cause de retard).
■ Elles repoussent la décision de recours aux soins
(deuxième cause de retard).
■ L’accès aux soins adéquats peut prendre trop longtemps (troisième cause de retard)
■ Les femmes reçoivent parfois des soins médiocres ou
lents dans les centres de soins (quatrième cause
de retard).
publié par respect
Pour que les maternités soient sans risques le
long de la vie d’une femme, il faut s’engager
à tous les niveaux.
Les femmes cesseront de mourir en couches lorsqu’elles
seront capables de planifier leur grossesse, d’accoucher sous la supervision
de personnel qualifié et d’avoir accès à un traitement de haute qualité si des
complications se présentent. Ces améliorations sont réalisables même dans les
cas de revenus faibles mais elles impliquent une amélioration constante des
systèmes de santé.
Pour rendre la grossesse plus sûre, il faut un engagement à tous les niveaux :
au foyer, dans la communauté, à l’hôpital, dans le pays et au niveau international. Ceci est un engagement à réduire les injustices, améliorer l’autonomie
des femmes et assurer que la grossesse soit une expérience sans danger,
heureuse et positive.
33
Annexe : ressources techniques
Plusieurs manuels ont guidé les directeurs de programme
dans leur évaluation des besoins en matière de santé maternelle dans leur propre contexte.
Manuels
Assessing safe motherhood in the community : a guide for
formative research. Washington, DC : MotherCare,
septembre 1998.
Awareness, mobilization, and action for safe motherhood : a
field guide. Washington, DC : White Ribbon Alliance for
Safe Motherhood, 2000.
Les sites Internet indiqués ci-dessous offrent des informations sur la manière de procéder à des évaluations de besoins et sur les programmes de survie maternelle dans le
monde entier.
Ressources Internet
American College of Nurse-Midwives
www.acnm.org
Banque mondiale : Reproductive Health at a Glance
www.worldbank.org/hnp
The design and evaluation of maternal mortality programs.
New York : Columbia University Center for Population
and Family Health, School of Public Health, 1997.
Family Care International
www.familycareintl.org/
Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric
services. New York : UNICEF, octobre 1997.
Fonds des Nations Unies pour la population
www.unfpa.org/tpd/mmupdate/
www.ammd.hs.columbia.edu
Integrating reproductive health into NGO programs, vol. 2 :
« Safer motherhood for communities ». Boston : Family
Planning Service Expansion and Technical Support
(SEATS) Project and Initiatives, Inc., 1999.
Managing complications in pregnancy and childbirth : a guide for midwives and doctors. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2001.
Manual for policy makers and trainers : a life saving skills
training program process. Washington, DC : American College of Nurse-Midwives, 1998.
Maternal and newborn care : a reference manual for program
managers. Atlanta : CARE, 1999.
Safe motherhood needs assessment. Genève : Organisation
mondiale de la Santé, 1998.
International Federation of Gynecology and Obstetrics
www.figo.org/
Maternal & Neonatal Health (MNH) programme de la
JHPIEGO Corporation
www.mnh.jhpiego.org
Maternité sans risques, Groupe inter-agences
www.safemotherhood.org/freindex.htm
Organisation mondiale de la Santé
www.who.int
www.prb.org
Projet MotherCare de John Snow, Inc.
www.jsi.com/intl/mothercare/home.htm
Reproductive Health Outlook, bibliographie annotée sur
la maternité sans risques
http://rho.org/html/safe_motherhood.htm
Réseau des besoins non couverts pour des interventions
obstétricales majeures
www.uonn.org/fr/home1.html
Réseau de PMM
www.rpmm.org/home_fr.htm
White Ribbon Alliance
www.whiteribbonalliance.org
Annexe : ressources techniques
Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov/nccdphp/drh/mh.htm
34
Références
1. Fred Sai a parlé de la mortalité maternelle à l’ouverture de la conférence, « Saving lives : skilled attendance at childbirth », qui a eu lieu en Tunisie du 13 au 15
novembre 2000.
18. Farid Medhet, Stan Becker et Heinz W. Berendes, « Contextual determinants
of maternal mortality in rural Pakistan », Social Science and Medicine 46, no 12
(1998) : 1587-98.
2. Irvine Loudon, Death in childbirth : an international study of maternal care
and maternal mortality, 1800-1950 (Oxford, Angleterre : Oxford University
Press, 1992) : 529 ; et Vincent De Brouwere et al., « Strategies for reducing
maternal mortality in developing countries : what can we learn from the history
of the industrialized west ? » Tropical Medecine and International Health, no 10
(octobre 1998) : 771-82.
19. Sereen Thaddeus et Deborah Maine ont développé le concept de trois « Retards » qui empêchent les femmes de rechercher et d’obtenir des soins. Cette brochure se base sur cette idée en divisant le premier Retard (au niveau du foyer) en
deux Retards élaborés par des chercheurs tels que Marge Koblinsky et Susan Rae
Ross. Ces deux Retards sont : (1) ne pas reconnaître les complications pouvant
être mortelles quand elles surviennent, et (2) repousser la décision de rechercher
des soins. Voir Sereen Thaddeus et Deborah Maine, Too far to walk : maternal
mortality in context, findings from a multi-disciplinary literature review (New York :
Columbia University School of Public Health, Center for Population and Family
Health, 1990); Susan Rae Ross, Promoting quality maternal and newborn care : a
reference manual for program managers (Atlanta: CARE, 1998) ; et Nancy Nachbar, Carol Baume et Anjou Parekh, Assessing safe motherhood in the community : a
guide to formative research (Arlington, Virginie : John Snow, Inc., 1998).
3. Jeremy Shiffman, « Can poor countries surmount high maternal mortality ? »
Studies in Family Planning 31, no 4 (décembre 2000).
4. Plus récemment, lors de la Session spéciale de l’Assemblée générale des Nations Unies pendant laquelle 180 pays se sont retrouvés pour examiner la mise en
application du Programme d’action de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD+5) de 1994.
5. Nations Unies (UN), Rapport du comité plénier ad hoc de la vingt-troisième session spéciale de l’Assemblée générale (2000), supplément no 3 (A/S-23/10/Rev. 1),
consulté en ligne sur le site : www.un.org/french/womenwatch/followup/beijing5/index.html, le 3 octobre 2001.
20. Marge Koblinsky, Colleen Conroy, Nazo Kureshy, Mary Ellen Stanton et
Suzanne Jessop, Issues in programming for safe motherhood (Arlington, Virginie :
MotherCare/John Snow, Inc., 2000).
21. Starrs, Safe motherhood action agenda : 16.
6. Organisation mondiale de la Santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour
l’enfance (UNICEF) et le Fonds des Nations Unies pour la population
(FNUAP), Mortalité maternelle 1995 : estimations de l’OMS, de l’UNICEF et
du FNUAP (Genève : OMS, 2001).
22. UNICEF, « Maternal care: end-decade databases ».
7. Irvine Loudon, « The transformation of maternal mortality », British Medical
Journal 305 (1992) : 1557-60.
24. Christopher J.L. Murray et Alan D. Lopez, « Quantifying the health risks
of sex and reproduction : implications of alternative definitions », dans Health
dimensions of sex and reproduction, ed. Christopher J.L. Murray et Alan D. Lopez
(Cambridge, Massachusetts : Harvard School of Public Health, OMS et Banque
mondiale, 1998).
8. UNICEF, « Maternal care : end-decade databases », consulté en ligne sur le site Internet suivant : www.childinfo.org/eddb/mat_mortal/index.htm, le 3 octobre 2001.
9. UNICEF, Le progrès des nations (New York : UNICEF, 1996).
10. L. Lewis Wall, « Dead mothers and injured wives : the social context of maternal morbidity and mortality among the Hausa of northern Nigeria », Studies
in Family Planning 29, no 4 (décembre 1998) : 341-59.
11. Peter Adamson, « Le monde est sourd », Le progrès des nations (New York :
UNICEF, 1996) : 2-7.
12. Hind A.S. Khattab, The silent endurance : social conditions of women’s reproductive health in rural Egypt (Amman, Jordanie : UNICEF, Bureau régional du
Moyen Orient et de l’Afrique du Nord ; et du Caire : Bureau régional du Population Council de l’Asie de l’Ouest et de l’Afrique du Nord, 1992).
13. Ann Starrs, The safe motherhood action agenda : priorities for the next decade,
rapport sur les consultations techniques sur la maternité sans risques (Safe
Motherhood Technical Consultation) (New York : Family Care International,
1998) : 37.
14. Ann Tinker et Marge Koblinsky, contributions de Patricia Daly et al., « Making motherhood safe », compte rendu d’une discussion de la Banque mondiale, essai
202 (Washington, DC : Banque mondiale, 1993).
15. Les causes indirectes de la mortalité maternelle comprennent le paludisme, le
diabète, l’hépatite virale, le rhumatisme cardiaque et l’anémie, maladies aggravées par la grossesse. Les autres causes indirectes comprennent la grossesse extra-utérine, l’embolie et les décès des suites d’une anesthésie.
16. Maternité sans risques, Groupe inter-agences, Skilled care during childbirth :
a review of the evidence (New York : Family Care International, à paraître). Voir
aussi, OMS/FNUAP/UNICEF/Banque mondiale, « Réduire la mortalité maternelle » : Déclaration commune des agences de l’ONU (Genève : OMS 1999).
17. UNICEF, « Maternal care : end-decade databases » ; et OMS, Coverage of
maternity care: a listing of available information, 4e éd. (Genève : OMS, 1997).
23. Michael Strong, « The health of adults in the developing world : the view
from Bangladesh », Health Transition Review 2, no. 2 (1992) : 215-24.
25. La santé reproductive est affectée par des maladies telles que le cancer du pénis et des testicules, le cancer de l’utérus, le cancer des ovaires, le cancer de la
prostate, le cancer du sein, le cancer du col de l’utérus, les maladies sexuellement
transmissibles et les causes maternelles.
26. L’Initiative pour la Maternité sans risques (The Safe Motherhood Initiative) est parrainée par « Maternité sans Risques, Groupe inter-agences », qui se
compose actuellement du FNUAP, de l’UNICEF, de la Confédération internationale des sages-femmes, de la Fédération internationale de gynécologie et
d’obstétrique, de la Fédération internationale du Planning Familial, du Population Council, du Réseau régional de prévention de la mortalité maternelle
(Afrique), du Réseau pour une maternité sans risques du Népal, de la Banque
mondiale et de l’Organisation mondiale de la Santé. Family Care International
sert de secrétariat.
27. 1990 Sommet mondial pour l’enfance ; Programme d’action (PA) de la Conférence internationale sur la population et le développement de 1994 (CIPD), qui
a été adopté par les 179 pays participants et réaffirmé en 1999 ; la quatrième conférence mondiale sur les femmes, qui a eu lieu à Beijing en 1995 et les réunions
de revue après cinq ans de CIPD+5 et Beijing+5.
28. Programme d’action de la Conférence internationale des Nations Unies sur la population et le développement (New York : ONU, 1994) : section 7.2. La CIPD a
eu lieu au Caire, en Égypte, du 5 au 13 septembre 1994.
29. Guillermo Carroli, Cleone Rooney et José Villar, « How effective is antenatal
care in preventing maternal mortality and morbidity : an overview of the evidence », Paediatric and Perinatal Epidemiology 15 (supplement 1, 2001): 1-42.
30. Theresa Shaver et Barbara Kinzie, « Antenatal care : old myths, new realities »,
présentation à MAQ Mini-University, Washington, DC, 20 avril 2001, disponible
en ligne sur www.maqweb.org.
31. José Villar et al., « WHO antenatal care randomized trial for the evaluation of
a new model of routine antenatal care », Lancet 357 (19 mai 2001) ; et Mona K.
Moore, « Safer motherhood 2000 : toward a framework for behavior change to re-
duce maternal deaths », disponible en ligne sur www.comminit.com/downloads/
word_docs/SM20001_v2.doc, le 4 octobre 2001.
32. Marjorie A. Koblinsky, Oona Campbell et Judith Heichelheim, « Organizing
delivery care : what works for safe motherhood ? » Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 77, no. 5 (1999) : 399-406.
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51. OMS, UNICEF et FNUAP, Mortalité maternelle en 1995 : estimations de
l’OMS, de l’UNICEF et du l’FNUAP.
52. Sioncke et France, Maternal mortality update 1998-1999.
53. UNICEF/OMS/FNUAP, Guidelines for monitoring the availability and use of
obstetric services (New York : UNICEF, octobre 1997).
35. Jeremy Shiffman, « Can poor countries surmount high maternal mortality ? »
Studies in Family Planning 31, no. 4 (décembre 2000).
36. Isabella Danel, « Maternal mortality reduction, Honduras, 1990-1997 : a case
study », rapport préparé par la Banque mondiale (Washington, DC: Banque
mondiale 2000). Voir aussi Jorge H. Melendez, Jose C. Ochoa, Yanira Villanueva, « Investigación sobre mortalidad materna y de mujeres en edad reproductiva
en Honduras » (Honduras, 1999). D’après cette étude, les décès liés à la maternité en Honduras ont décliné d’environ 40 %, de 182 décès pour 100 000 naissances en 1990 à 108 décès pour 100 000 naissances en 1997.
37. Koblinsky, Campbell et Heichelheim, « Organizing delivery care : what
works for safe motherhood ? ».
39. Jerker Liljestrand, « Strategies to reduce maternal mortality worldwide »,
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 12 (2000) : 513-17; et Elizabeth
Godburn et Oona Campbell, « Reducing maternal mortality in the developing
world : sector-wide approaches may be the key », British Medical Journal 322 (14
avril 2001) : 917-20.
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and what do they cost ? (Washington, DC: POLICY Project, mars 2000).
41. Jozef Sioncke et Donnay France, Maternal mortality update 1998-1999 : a report on UNFPA support for maternal mortality prevention (New York : FNUAP,
2001).
42. SOUB inclut l’administration d’antibiotiques, d’oxytociques, d’anticonvulsants, le retrait manuel du placenta, le retrait de produits retenus et l’accouchement vaginal assisté à l’aide de forceps ou d’aspiration.
45. OMS, UNICEF et FNUAP, Mortalité maternelle en 1995 : estimations de
l’OMS, de l’UNICEF et du FNUAP.
46. Kenneth Hill, Carla AbouZahr et Tessa Wardlaw, « Estimates of maternal
mortality for 1995 », Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 79, no. 3
(2001).
47. Hill, AbouZahr et Wardlaw, « Estimates of maternal mortality for 1995 » ;
Oona Campbell et al., Lesson learnt : a decade of measuring the impact of safe motherhood programmes (Londres : London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1997) ; OMS, « Reduction of maternal mortality » : une déclaration commune
de l’OMS/FNUAP/UNICEF et de la Banque mondiale ; Cynthia Stanton, Noureddine Abderrahim et Kenneth Hill, « DHS maternal mortality indicators : an
assessment of data quality and implications for data use », Demographic and
Health Survey Analytical Report no. 4 (Calverton, Maryland : Macro International, 1997); et Koblinsky et al., Issues in programming for safe motherhood.
48. Harold Speert, « Maternal mortality studies », dans Obstetrics and gynecology
in America : a history (Chicago : American College of Obstetrics and Gynecology, 1980).
49. Loudon, Death in childbirth : 529; et De Brouwere et al., « Strategies for reducing maternal mortality in developing countries » : 771-82.
55. Campbell et al., Lesson learnt : a decade of measuring the impact of safe motherhood programmes.
56. En cas de décès lié à une maternité, on enquêtera sur les causes et les circonstances entourant le décès. Ces recherches ne s’intéressent pas seulement à ce qui
est arrivé à la femme au centre de soins, mais aussi à ce qui lui est arrivé au niveau de la communauté avant d’accéder aux soins. Voir Jilly Ireland et Wendy
Graham, « Conducting a case review of maternal deaths », rapport préparé pour
l’évaluation par l’OMS des besoins pour une maternité sans risque (Aberdeen,
Ecosse : University of Aberdeen, Dugald Baird Centre for Research on Women’s Health, mai 1996).
57. Une enquête confidentielle est une recherche entreprise par une équipe de
professionnels identifiant les faiblesses et les déficiences du système de soins maternels. L’enquête étudie le décès avec la coopération de ceux qui ont été impliqués dans les soins de la patiente, tout en ôtant les détails qui permettraient
d’identifier le cas pour s’assurer que les résultats ne seront utilisés que pour recommander des changements pratiques et non pas pour entreprendre une action
punitive (voir Les directives de l’OMS pour l’investigation des décès maternels, en
cours d’élaboration).
58. La recherche clinique basée sur des critères est l’analyse critique systématique de la qualité des soins prodigués aux patientes dans un centre de soins,
avec pour objectif primordial l’amélioration des soins cliniques. La recherche
compare les soins reçus avec des normes précises et rassemble les informations sur les patientes pour arriver à une proportion optimale de cas gérés
(voir les directives de l’OMS pour l’investigation des décès maternels, en
cours d’élaboration).
59. Veronique Filippi et al., « Women’s reports of severe (near-miss) obstetric
complications in Benin », Studies in Family Planning 31, no. 4 (2000) : 309-24.
60. Starrs, Safe motherhood action agenda: 67.
61. Maternité sans Risques, Groupe inter-agences, Skilled care during childbirth. Voir aussi OMS, « Reduction of maternal mortality » : une déclaration commune de l’OMS/FNUAP/UNICEF et de la Banque mondiale.
62. L’appellation « personnel qualifié » réfère exclusivement à des individus ayant
des qualifications en obstétrique (par exemple, docteur, sage-femme, infirmière)
et qui ont reçu une formation complète pour s’occuper d’accouchements normaux et pour diagnostiquer et orienter les femmes présentant des complications
obstétriques. Voir OMS, « Reduction of maternal mortality »: une déclaration commune de l’OMS/FNUAP/UNICEF et de la Banque mondiale.
63. Mahmoud Fathalla, lors de l’ouverture de Safe Motherhood Technical Consultation, Colombo, Sri Lanka, 18-23 octobre 1997, comme cité dans Starrs, Safe
motherhood action agenda: 7.
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66. OMS, « What do men think of their wives’ health ? » Safe Motherhood 22
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Bolivie, voir http://rho.org/html/sm_progexamples.htm, consulté en ligne le 5
octobre 2001.
78. Les enquêtes démographie et santé (DHS) de 1994 rapportent que 57 %
des mères accouchent sans personnel qualifié ; en 1998, DHS rapporte que ce
chiffre est tombé à 40 %. Encuesta Nacional de Demographía y Salud 1994 (La
Paz, Bolivie : Instituto Nacional de Estadística ; Calverton, Maryland : ORC
Macro, 1994) ; Encuesta Nacional de Demographía y Salud 1998 (La Paz, Bolivie : Instituto Nacional de Estadística ; Calverton, Maryland : ORC Macro
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Inc., 1998).
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(Bethesda, Maryland : Abt Associates Inc., Partnerships for Health Reform
Project, 2000).
97. A la suite de l’intervention, 92 % des femmes traitées en maternité ont reçu
des conseils et 55 % ont reçu une méthode de planning familial. 77 % de celles
traitées en dispensaire ont reçu des conseils et 70 % ont reçu une méthode de
planning familial. Parmi les femmes traitées en centre hospitalier, 81 % ont reçu
des conseils et 35 % ont reçu une méthode de planning familial. Voir Jessop et
al., MotherCare Initiative : 43.
MEASURE Communication
1875 Connecticut Ave., NW, Suite 520,
Washington, DC 20009 États-Unis
Tél. : 202-483-1100
Fax : 202-328-3937
E-mail : [email protected]
Site Web : www.measurecommunication.org ou
www.prb.org

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