fiche d`inscription pour le stage

FICHE D’INSCRIPTION POUR LE STAGE
Intitulé du stage:
du ....... / ....... / ....... au ....... / ....... / ....... - 0 en internat / 0 en externat
Nom :
Date de naissance :
Prénom :
Taille :
Poids :
Date du dernier rappel antitétanique : ....... / ....... / .......
Allergie ou régime éventuel :
Pratique de l’équitation : 0 Hebdomadaire depuis
0 en stage : combien ?
0 débutant
ans
Responsable de l’enfant : 0 père - 0 mère - 0 tuteur
Nom :
Prénom :
Rue :
Code postal : Commune
Tel. Privé : Gsm :
N°
Je soussigné, père, mère, tuteur, de l’enfant autorise les responsables de la Ferme de la Salette à prendre toute décision qu’ils jugeraient utile en cas d’accident
ou de maladie concernant mon enfant.
•0 Mon enfant est membre de la Salette et de ce fait du Poney Club de Belgique (PCB) et est donc
couvert par une assurance individuelle cavalier de la ETIAS
•0 Mon enfant n’est pas assuré et je désire contracter une assurance pour la durée du stage au
prix de 10 €
J’ai pris connaissance des conditions d’inscription et j’y adhère.
Je joins, à la fiche d’inscription un acompte, de
€
0 en liquide 0 en chèque 0 un virement en date du ....... / ....... / .......
Fait le ....... / ....... / .......
Signature
Ferme de la Salette
(agréé Poney Club de Belgique)
Rue de la Ferme 14 - 1315 Opprebais
Tél: 010/88.80.18.
Email: [email protected]