1 - CClin Sud-Est

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1 - CClin Sud-Est

CAMPAGNE C.CLIN SUD EST 2007
MAITRISE DU RISQUE INFECTIEUX LIE
AUX CATHETERS VEINEUX PERIPHERIQUES
Définitions/Epidémiologie
Choix du site/ Complications
Technique du Soin
Pédiatrie/Gériatrie
1
Convention des Symboles
Bonne pratique:
Mauvaise pratique :
Cliquez
Recommandations
HAS - SFHH:
R1
pour
+ de
détails
Technique du Soin
Cliquer sur le porte-document pour afficher la recommandation
SFHH: Société Française d’Hygiène Hospitalière
HAS: Haute Autorité en Santé
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Vous pouvez aller directement dans les sous chapitres au bas de l’écran en
cliquant sur le nom.
2
Qu’est ce qu’un
Cathéter Veineux Périphérique
(C.V.P) ?
• Dispositif Médical Stérile (D.M.S)
• Introduit dans une veine superficielle par
voie percutanée
Technique du Soin
3
Quelques rappels
• Acte infirmier
– Articles: R 4311-5; R 4311-7; R 4311-9
• Prescription médicale
– Ecrite
– Datée
– Signée
Technique du Soin
Décret 2004 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession
d'infirmier reprend les termes du décret de compétence de 2002 en l’incluant
dans le code de Santé Publique
Art R 4311-5 n° 36 : "Dans le cadre de son rôle propre, l'IDE accomplit ou
dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort
et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son
information et celle de son entourage …..
Surveillance des cathéters, sondes et drains ……"
Art 4311-7 n°3 et 4 : "l'IDE est habilité à pratiquer les actes suivants soit en
application d'une prescription médicale… écrite, qualitative, datée et signée, soit
en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi,
daté et signé par un médecin….
Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion
dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne;
Injections et perfusions dans ces cathéters….
Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté
et signé par l'IDE et transcrit dans le dossier de soins infirmiers"
Art 4311-9 n°1,2,3 et 4 : "l'IDE est habilité à accomplir sur prescription médicale
écrite, qualitative et quantitative ,datée et signée, les actes suivants à condition
qu'un médecin puisse intervenir à tout moment:….
… injections et perfusions de produits d'origine humaine …. »
La certification des EDS retient comme critères de conformité et de qualité
d’une prescription médicale, qu’elle soit écrite, datée et signée.
4
Indications
Indications thérapeutiques ou diagnostiques:
– Thérapeutiques:
• Réhydratation
• Traitement médicamenteux
• Transfusion
– Diagnostiques:
• Injection de produit de contraste
Elles doivent être limitées au maximum.
Technique du Soin
Les indications doivent être limitées au maximum en pesant dans chaque cas les
risques et les bénéfices attendus.
Il est également utile de discuter avec l’équipe médicale de la décision de
maintenir un voie IV périphérique, alors que l’état du patient nécessite une
« réanimation » .
La question qui se pose est d’évaluer le bénéfice/ risque du maintien de la voie
veineuse périphérique, par rapport au bénéfice/risque de la voie centrale.
5
Contre-Indications
• Prise de sang:
– Risque d’hémolyse
– Hémodilution
Technique du Soin
GBEA (Guide des Bonnes Pratiques d’Exécution d’Analyses) précise les
modalités lors de prélèvements de sang veineux pour analyses, notamment
l’ordre de prélèvement des tubes.
L’hémodilution peut survenir si le prélèvement se fait alors qu’une perfusion est
déjà en place!
Le risque d’hémolyse existe quand un prélèvement est effectué sur CVP,cette
hémolyse risque de modifier les résultats biologiques.
6
Référentiel
Recommandations
pour la pratique clinique
de la Société Française d’Hygiène Hospitalière
et de la Haute Autorité de Santé (2005)
Doc
SFHH
Technique du Soin
La fréquence de l'acte "pose d'un CVP" a justifié la publication de
recommandations pour la pratique clinique sur la prévention des infections liées
aux cathéters veineux périphériques SFHH/HAS 2005.
Ce document se propose de présenter ces recommandations et également
d’apporter des propositions et des éléments de discussion pour harmoniser et
sécuriser ce geste .
7
Classement
des recommandations
Niveaux de recommandations:
A
B
C
D
E
il est fortement recommandé de faire…
il est recommandé de faire…
il est possible de faire ou de ne pas faire…
il est recommande de ne pas faire…
il est fortement recommandé de ne pas faire…
Technique du Soin
Les recommandations classées A1 et éventuellement celles classées E1 sont
donc les plus significatives !
En commentaire nous indiquerons pour chaque recommandation citée son
niveau de recommandation et de preuve.
8
Classement
des recommandations
Niveaux de preuves:
1. Au moins un essai randomisé de bonne qualité
2. Au moins un essai non randomisé ou une étude cas
témoins ou une étude multicentrique ou une série
historique ou au moins des résultats indiscutables
d’études non contrôlées
3. Opinion d’expert, résultats d’une expérience
clinique, étude descriptive ou résultats d’un
consensus de professionnels
Technique du Soin
Les recommandations classées A1 et éventuellement celles classées E1 sont
donc les plus significatives !
En commentaire nous indiquerons pour chaque recommandation citée son
niveau de recommandation et de preuve.
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Recommandations:
Recommandations Pourquoi ?
• Acte de soins le plus fréquent.
– France : 25 millions de cathéters par an
– Effectué dans tous les services
• Un risque qui peut être lié à:
– Pose
– Entretien
– Défaut de surveillance
• Une gravité potentielle de l’infection induite
Technique du Soin
ENP 2006 inter région SUD EST :
Nombre de patients ayant au moins un KT : 22 560 soit 23,8% des patients
10
Quelques chiffres (1)
Enquête Nationale de Pré
Prévalence (ENP) 2001
Risque d’infection nosocomiale plus faible
CVP vs cathéter veineux central (CVC)
0,67% d’IN sur CVP contre 2,18% sur CVC
Mais CVP = acte de soins bien plus fréquent…
Technique du Soin
Prévalence : méthode de surveillance des infections nosocomiales, consistant à
"recenser", un jour donné, le nombre de patients infectés et le nombre
d'infections par type d'infections (un patient pouvant présenter plusieurs
infections).
Cette méthode permet d'estimer le nombre d'infections et leur différentes
caractéristiques.
Une enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales est organisée
en France tous les 5 ans, pour les établissements volontaires.
Incidence: méthode de surveillance des infections nosocomiales qui consiste à
recenser chaque nouveau cas (ou nouvelles infections) pour une durée
donnée .
Cette méthode est utilisée pour la surveillance en réseau sur un thème
donné,( surveillance ISO, BMR etc… )
CVP trois fois plus nombreux que CVC ENP 2006: résultats inter région Sud
Est
11
ENP 2006: résultats inter région Sud Est
Répartition des cathéters vasculaires
3,80%
21,10%
65,60%
9,60%
Cathéter Périphérique
Sous Cutanée
Cathéter Central
Cathéter Artériel
Technique du Soin
ENP 2006 – Inter région Sud-Est
1)
% de patients ayant au moins un KT vasculaire le jour de l’enquête = 23,8% (nombre de patients ayant au
moins un KT : 22560)
2) % de cathéter vasculaires avec % périph veineux, artériel, centraux...
Type
Qté
%
KT périphérique veineux :
KT périphérique sous-cutané
2279
KT central veineux :
21,1
KT artériel (central+périphérique):906
15619
65,6
9,6
5017
3,8
Total
23821
3) Prévalence un jour donné des bactériémies sur KT périphérique =0,01%
N = 14 bactériémies,
N patients enquêtés = 94 698
Ci-dessous les numérateurs des autres infections sur KT :
Nb d'infections
Infection KT central avec bactériémie
%
75
43.9
Infection KT central sans bactériémie
43
25.1
Infection KT périphérique sans bactériémie
22.8
Infection KT périphérique avec bactériémie
8.2
Total
39
14
171
100.0
12
ENP 2006: résultats inter région Sud Est
Sur 171 infections sur KT vasculaires:
• 39 étaient des infections sur CVP sans bacté
bactérié
riémie (22,8%)
• 14 étaient des infections sur CVP avec bacté
bactérié
riémie (8,2%)
Technique du Soin
1)
Type
Qté
%
2279
21,1
15619
65,6
9,6
5017
3,8
Total
23821
Nb d'infections
%
75
43.9
43
25.1
22.8
8.2
Total
39
14
171
100.0
13
Mayo Clin Proc 2006
– 0,1% des CVP donnent une bactériémie
– 0,5 bactériémies pour 1 000 jours/cathéter
The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices : a systematic review of 200
published prospectives studies. Mayo Clin Proc 2006; 81(9):1159-1171.
Technique du Soin
1)
Type
Qté
%
2279
21,1
15619
65,6
9,6
5017
3,8
Total
23821
Nb d'infections
%
75
43.9
43
25.1
22.8
8.2
Total
39
14
171
100.0
14
Gravité bactériémie
• Mortalité 13,2%*
– soit entre 8 et 16% du total des décès
• Durée de séjour supplémentaire
attribuable à la bactériémie entre 15,7 et
18,7 jours**
* Les bactériémies nosocomiales en France. Résultats de la surveillance menée en 2002. Rapport des 5 CClin.
** OPEPS Page: 71 Orsi et al. (2002)
Technique du Soin
OPEPS: Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé
15
Micro-organismes en cause
• Provenance:
– Flore cutanée
– Manu portage
• Type:
– Staphylocoque coagulase négative
– Staphylocoque doré
– Entérobactéries…
« Les staphylocoques sont impliqués dans 70% des bactériémies
nosocomiales liées à un cathéter central ou périphérique (RAISIN) »
Technique du Soin
RAISIN: Réseau d'Alerte, d'Investigations et de Surveillance des Infections
Nosocomiales , centralise les données des différents réseaux de surveillance des
CCLIN issues des établissements de santé .
16
Ce qui vient d’être abordé…
Statut réglementaire
Indications
Contre indications
Fréquences
Risques
Gravité
Technique du Soin
17
Rappels anatomiques
Veine céphalique
Veines
Veine
basilique
Nerf médian
Artère brachiale
(humérale)
Nerf radial
Veine radiale
accessoire
Artère
radiale
Veine radiale
superficielle
Artères
Nerfs
Arcade veineuse
Nerf cubital
Veine céphalique
Médiane
Veine cubitale
superficielle
Artère cubitale
Technique du Soin
La veine basilique au pli du coude est trop souvent utilisée pour incérer un
cathéter et une perfusion, alors que ce site n’est pas à privilégier.
18
Où insérer le cathéter?
Oui Non
Réseau veineux superficiel ?
Membre supérieur > inférieur ?
Du plus loin au plus près du cœur?
Chez le petit
enfant
Dos de la main ou du pied ?
R5
Technique du Soin
Par définition, le cathétérisme veineux court ne concerne que les veines
superficielles du réseau vasculaire.
Sur le plan anatomique, le membre supérieur doit être privilégié chaque fois que
c’est possible. Si on a dû piquer, pour raison de force majeure, dans le membre
inférieur, il faut changer de site dès que c’est possible (membre supérieur, veines
cervicales superficielles chez les enfants)
Il est recommandé de piquer d’abord dans les sites distaux et de respecter une
progression centripète lors des changements de site.
Il faut éviter de piquer en regard d’une articulation;
Certains cas particuliers autorisent l’insérer un cathéter veineux court sur le dos
de la main ou du pied, voire le cuir chevelu chez les petits enfants. Chez l’adulte,
le médecin peut être amené à perfuser en jugulaire externe.
19
Où insérer le cathéter?
Du coté…
Oui Non
…porteur de fistule
R8
…porteur de prothèse articulaire ou
vasculaire
…curage ganglionnaire ou radiothérapie
…hémiplégique
R10
R7
R10
…porteur de lésions cutanées ou d’un
foyer infectieux de proximité
…en regard d’
d’une articulation
Technique du Soin
R9
R5
Il ne faut pas insérer un CVP sur le bras de fistule artério-veineuse (et surtout
pas piquer dans la fistule!), ni du côté d’une prothèse articulaire ou vasculaire sur
le membre supérieur, ni en cas de radiothérapie ou curage ganglionnaire
axillaire.
Il vaut mieux éviter de piquer du côté hémiplégique, puisque le défaut de
sensibilité peut majorer les complications locales.
Enfin, en cas de dermatose, a fortiori d’origine infectieuse, il faut piquer de l’autre
côté.
20
Complications mécaniques (1)
Causes favorisantes:
– Mauvaise adéquation cathéter/veine
– Insertion dans un pli articulaire
– Repositionnement en amont lors d’un
changement de site
Conséquences:
Technique du Soin
Les complications les plus fréquentes du cathétérisme veineux court sont de type
mécanique.
La plus banale est le dysfonctionnement de la perfusion (qui est dite
« positionnelle »).
La transfixion veineuse peut survenir au moment de la ponction: elle donne alors
lieu rapidement à un hématome.
L’extravasation du liquide perfusé peut survenir secondairement, donnant lieu à
une infiltration des tissus, pouvant évoluer vers la nécrose,
en particulier si l’infusat est irritant.
Ces complications mécaniques sont favorisées par un calibre de cathéter
inadapté, un site de ponction mal choisi,
des ponctions multiples préalables en aval du flux veineux.
21
Complications mécaniques (2)
Causes favorisantes:
- Caractère thrombogéne des Biomatériaux du cathéter:
• téflon > polyuréthane > acier
- Rigidité des Biomatériaux après insertion
Acier >
Téflon >
Polyuréthane
- Durée de pose > 96 h
Conséquences:
Technique du Soin
Un autre type de complication est représenté par la thrombose veineuse, qui peut
occasionner une thrombo-phlébite, caractérisée d’abord par une rougeur et une
douleur au point d’insertion, et éventuellement une extension au trajet veineux.
Ces complications thrombotiques sont favorisées par le caractères irritant de
certains bio-matériaux:
•les cathéters en téflon sont les plus irritants,
•les cathéters en acier étant le moins à risque de complications emboliques.
Le comportement mécanique des matériaux une fois insèré dans la veine est
aussi différent:
Acier: Reste rigide dans la veine avec un bout pointu and tranchant.
Risque de lésions de la veine.
Téflon: Reste rigide dans la veine. Peut provoquer des irritations
mécaniques et lésions de l’intima
Polyuréthane: Thermo malléable. Il s’assouplit à la chaleur du sang
dans le flux veineux.
Dans tous les cas, le maintien du CVP au delà de 4 jours augmente le risque de
complications thrombo-emboliques.
22
Complications infectieuses (1)
Colonisation de cathéter
Pose: Flore cutanée
patient ou soignant
Manipulations: ligne,
pansement
Foyer à distance:
voie hématogène
Contamination des
produits injectés
Technique du Soin
Des micro-organismes pathogènes peuvent coloniser l’extrémité endo luminale
du cathéter; ils proviennent de la flore cutanée du patient ou des soignants, et
peuvent s’installer soit à partir d’une contamination directe lors de la pose, soit
plus progressivement à partir d’une contamination des lignes ou du pansement.
Plus rarement, le cathéter est colonisé à partir d’un foyer à distance, par voie
hématogène: on peut alors retrouver, sur le cathéter, des germes d’origine non
cutanées (urinaire et digestif, le plus souvent).
La contamination de l’infusat, bien que rare, peut parfois être en cause.
A partir de cette colonisation asymptomatique peuvent se développer des
infections qui sont soit localisées au point d’insertion, soit généralisées: on parle
alors d’infection systémique.
Les symptômes vont de l’érythème inflammatoire localisé à la septicémie avec
localisations secondaires (endocardite, arthrite). Dans tous les cas, la définition
de l’infection liée au cathéter nécessite un prélèvement microbiologique (point de
ponction, hémoculture) positif associé aux signes cliniques.
La colonisation du cathéter est définie par la présence de micro-organismes lors
de la mise en culture de l’extrémité du cathéter.
(méthode quantitative ≥ à 103 UFC/ ml ), sans signes cliniques associés.
Les définitions des ILC (infections liées aux CVP) sont données dans le
document CTINILS mai 2007 p 8
23
Complications infectieuses (2)
Facteurs de risque
•
•
•
•
•
Défaut d’asepsie lors de la pose
Durée du cathétérisme > 96 heures
Localisation du site d’insertion cutané
Type/Matériau du cathéter
État du patient…
Technique du Soin
Parmi ces facteurs de risque, certains sont relativement évitables, ce sont ceux
pour lesquels les recommandations SFHH se positionnent ( asepsie, durée du
cathétérisme,….)
L’état du patient a lui aussi une importance non négligeable,comme pour toutes
les autres infections la morbidité (pathologies multiples, âge,….) du patient aura
une influence, d’autant plus si les recommandations ne sont pas respectées.
Le rôle de l’IDE comprend également un aspect éducation du patient:
-L’information sur les signes de complications éventuelles
-Le comportement du patient vis à vis du cathéter (lui expliquer qu’il ne doit pas
le mouiller pendant sa toilette, pas manipuler son pansement…..)
24
Rappel…
Changer systématiquement un cathéter
mis dans des conditions d’asepsie
« douteuse »
R48
Technique du Soin
R48- Il est recommandé de changer dès que possible un cathéter qui n’aurait
pas été posé dans des conditions d’asepsie correctes (B2).
Il est important de définir dans chaque établissement, les « conditions d’asepsie
douteuse ».
Ce peut être par exemple, des circonstances pendant lesquelles la prise en
charge du patient est prioritaire, et pendant lequel ces conditions (notamment
respect scrupuleux de l’asepsie) sont secondaires par rapport à l’urgence vitale.
Il faut bien comprendre que la qualité de la prise en charge dans ces moments là
n’est pas mise en cause.
25
Ce qui vient d’être abordé…
Ou insérer le cathéter ?
Complications mécaniques
Complications infectieuses
Technique du Soin
26
Préparatifs du soin
Le matériel de soin
Respect des
précautions
standard :
Le matériel de soin
est propre, nettoyé
entre chaque patient
Fiche
Précautions
Standard
Technique du Soin
Les précautions standard s’appliquent « à tous les soins, pour tout patient, par
tous les soignants » .
Le matériel de soin peut être une source de contamination croisée, c’est
pourquoi:
« il faut vérifier que le matériel a subi un procédé d’entretien approprié avant
d’être utilisé » 100 recommandations CTIN (Comité Technique des Infections
Nosocomiales)1999
Matériel réutilisable : pied à perfusion, panier à solutés, guéridon, garrot,
plateau … tout ce matériel est soit en contact avec la peau saine du patient, soit
sans contact,
Il doit avoir subi avant d’être utilisé un entretien qui permet sa propreté visuelle et
bactériologique dit « de bas niveau » c’est à dire entretien avec une chiffonnette
imbibée d’un solution D.D (détergent,désinfectant).
Attention au garrot qui passe d’un patient à l’autre à partir de la poche de
l’IDE !
27
Préparatifs du soin (2)
Prévenir le patient et l’informer du risque
infectieux lié aux CVP……
….sans l’affoler!
R57
Technique du Soin
R57- Il est fortement recommandé d’informer le patient du risque infectieux lié
aux cathéters veineux périphériques (A - Règlementaire).
La réglementation définit les modalités d’information au patient (loi du 4 mars
2002) :
-« toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé…..et cette
information porte sur les investigations, traitements,leur utilité, leurs
conséquences,les risques fréquents ou grave normalement prévisibles …. »
-La circulaire du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections
nosocomiales rappelle le devoir d’information du patient sur le risque nosocomial
De plus cette étape d’information permet à l’IDE d’évaluer le degré de
connaissance et de dépendance du patient, et de préparer le matériel nécessaire
au soin notamment pour une éventuelle contention du dispositif de perfusion.
28
Préparatifs du soin (3)
Si besoin, et
sur prescription,
application d’un topique anesthésique
en mono dose
R27
Technique du Soin
Utilisation des anesthésiques locaux
• R27- Il est recommandé, lors de l’application d’un topique anesthésique,
d’utiliser
une présentation mono dose ou une présentation réservée à un seul patient
(B3) ; dans cette situation, lors de la pose du cathéter, il est fortement
recommandé de faire précéder l’antisepsie d’une phase de détersion (A3).
La pose d’un patch ou d’une pommade antalgique est à évaluer en fonction de la
perception de la douleur du patient; aucune documentation n’a mis en évidence
d’éventuelles conséquences sur le risque infectieux pour la pose d’un cathéter.
L’efficacité de ce geste nécessite un temps de pose d’au moins 20 à 30 minutes,
et il faut nettoyer les résidus de pommade à l’eau et au savon antiseptique lors
de la phase de détersion de l’antisepsie.
29
Hygiène des mains
Au plus près du soin:
Lavage antiseptique:
Savon antiseptique
Technique du Soin
Hygiène des mains et port des gants
• R12- Il est fortement recommandé de réaliser, avant l’insertion du cathéter, un
traitement hygiénique des mains soit par lavage hygiénique des mains avec un
savon antiseptique (ou lavage antiseptique) soit par friction désinfectante à l'aide
d'un gel ou d’une solution hydro-alcoolique (A1).
Recommandation avec un niveau de preuve élevé (A1) c’est à dire qu’il existe
des références bibliographiques qui ont montré l’importance de l’hygiène des
mains dans la prévention de la contamination dite « manu portée ».
Les « recommandations pour l’hygiène des mains » SFHH 2002, développent les
différentes techniques d’hygiènes des mains .
Pour la pose du CVP, le traitement hygiénique des mains est atteint grâce à:
-Un lavage des mains, à l’eau de réseau avec un savon antiseptique (attention,
ce lavage n’est efficace qu’à condition de respecter le temps de savonnage
requis)
-Ou à une friction des mains avec une solution hydro alcoolique.
30

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