MEDECINS VIGIES : TEST VIH

TEST VIH
votre référence
( p.ex. initiales )
pat. 1 : ............................
pat. 2 : ............................
pat. 3 : ............................
date de naissance
sexe
(H/F)
garde
(O/N)
. . / . . / 1 9 . .
. . / . . / 1 9 . .
. . / . . / 1 9 . .
Demandeur du test VIH
1
2 3
à l'initiative du médecin
si oui, à la connaissance du patient ( O / N )
à l'initiative du patient
à l'initiat. de tiers ( préciser ) : pat. n° . . : ............................................
Risques
15 homo- bisexuel
3 utilisateur de drogue en I.V.
16 patient hémophile ou transfusé
préciser : pays : ..................................... date : . . / . . / . .
6 prostitué(e)
17 patient originaire ou ayant des contacts sexuels avec
personne d'un pays endémique, préciser pays : ..............................
9 contacts hétérosexuels multiples
10 contacts hétérosexuels avec personne du groupe n° :
11 patient atteint de MST
12 autre risque
si oui, préciser : pat. n° : . . : ......................................................
13 risque inconnu
14 aucun risque
Raisons pour faire le test VIH
1 anxiété, avec risque spécifique
2 anxiété, sans risque spécifique
18 raison administrative ou professionnelle
si oui, préciser : pat. n° : . . : .......................................................
4 symptômes suggestifs de l'infection VIH/SIDA
si oui, préciser : pat. n° : . . : .......................................................
5 screening avant/pendant la grossesse
19 screening avant mariage ou pour nouvelle relation
8 screening dans le cadre d'une opération
9 screening dans le cadre d'un check-up
11 autre raison
si oui, préciser : pat. n° : . . : .......................................................
LE TEST VIH A-T-IL ETE REALISE ?
test VIH réalisé ( O / N )
si non, préciser pat. n° : . . : ...............................................................
un test VIH a-t-il été réalisé auparavant ? ( O / N / ? )
si oui,
il y a combien de mois ?
par vous-même ? ( O / N )
le résultat du test était-il positif ? ( O / N / ? )