ruptures du LCA

TRAITEMENT NON-OPERATOIRE
DES RUPTURES RECENTES DU LCA
J Rodineau
(aucun conflit d’intérêt avec le thème)
La rupture du LCA
La fréquence : 1 rupture / 3500 personnes*
L’incidence annuelle (10/64 ans) = 0,8 / 1.000 hab.**
La victime : l’adulte jeune
L’âge moyen : 26 ans – 5 % : < 16 A et > 45 A
Le sexe : forte prédominance féminine
// facteurs anatomiques, hormonaux, musculaires***
*Daniel DM et al. Am J Sports Med 1988
**Frobell RB et al. Scand J Med Sci Sport 2007
***Arendt E, Dick R. Am J Sports Med 1995
L’évolution redoutée
Par toutes les prises en charge... :
- modifications de l’activité sportive:
changement, arrêt // sports en pivot
- retentissement sur ligaments collx et ménisques
- risque évolutif de la laxité antérieure
 lésions méniscales, arthrose fémoro-tibiale
«The beginning of the end of the knee» *
«The young patients with old knees» **
*Torg JS et al. Am J Sports Med 1976
** Lohmander L et al. Am J Sports Med 2007
L’évolution «pronostiquée»
Lésion du LCA
Lésions
méniscales
Méniscectomie
Lésions
cartilagineuses
Instabilité
Douleur
Arthrose
Lésions ligamentaires
périphériques
Facteurs
associés :
biologiques
cliniques
iatrogènes
Un chirurgien en 2009
Le procès en sorcellerie
Traitement conservateur de 19(!!)ruptures du LCA
10 ans
méniscectomie =79 %
(68 % MM, 37 % ML)
20 ans
méniscectomie = 95 %
35 ans
PTG= 65 %
lésion cartilage(KL 4)= 68%
19 athlètes
1965
1975
1985
2000
Nebelung W. Arthroscopy 2005
L’évolution espérée
Avec le traitement conservateur :
- cicatrisation dirigée du LCA (+++)
. rupture intrasynoviale (Cf. Ihara, Delin,Frobell,..)
. rupture partielle (faisceau antéro-médial isolé)*
[+/- lésion du LCM (toujours cicatrisable)]
- mise en nourrice du LCA / LCP ou échancrure**
lors d’une rupture proximale du LCA
La rupture partielle *
Lésion du LCA (Lachman + et IRM).
Au 3ème mois, après traitement conservateur :
aspect en IRM et patient satisfait
Le LCA « en nourrice »**
sur le LCP
**Collection O. Fantino
sur le condyle externe
L’évolution observée
,
,
* ** ***
Avec le traitement conservateur :
- Ihara H et al.* :
// évaluation par IRM séquentielle
+ mesure de la laxité / clichés dynamiques
- Delin C et al. ** :
// étude prospective / patients présélectionnés
par des IRM en diffusion
+ Frobell R et al.*** (+++)
* Ihara H et al. J Comp Assoc Tomogr 1996
** Delin C et al. Rev Chir Ortho 2008 et SFTS/SFMS Caen 2011
L’évolution observée (1)
Etude de 50 ruptures complètes du LCA *
traités de façon conservative
par «early protective motion»
(orthèse d’emblée et rééducation)
Evaluation avant et après 3 mois de traitement
Critères : aspect en IRM du LCA
clichés dynamiques (sous AG)
arthroscopie
*Ihara H et al. J Comp Ass Tomogr 1996
L’évolution observée (1)
50 cas consécutifs de ruptures du LCA
- âge : 15 à 63 ans (moy.ne = 27,9)
- sexe : 21 femmes, 29 hommes
- délai moyen / traumatisme~PEC : 4,4j (0 à 16 j)
- délai moyen / traumatisme~IRM : 9,4j (2 à 24 j)
Résultats : - mobilité normale du genou : 46 / 50
- ressaut sous AG : 5 / 50
Ihara H et al. J Comp Ass Tomogr 1996
L’évolution observée (2)
Etude prospective sur la cicatrisation *
des ruptures complètes du LCA
chez des patients présélectionnés
par des IRM en Diffusion
Traitement : attelle articulée entre 30 et 60
Objectifs : rétablissement de la continuité du LCA
+ très bon résultat fonctionnel
* Delin C et al. Congrès SFMS/SFTS Caen 2011
L’évolution observée (2)
Les séquences d ’ IRM en Diffusion permettent :
- de différencier ruptures complètes et partielles
- de voir les moignons du LCA rompu
et de définir :
. leur éventuel déplacement
l’un vs l’autre
. leur position
// toit de l’échancrure
LCA normal: en T2 avec saturation
de la graisse (A) et en coefficient
de diffusion (B)
Rupture complète : solution de
continuité complète (rouge) et
moignons ligamentaires restés en
place (vert)
Collection C Delin
L’évolution observée (2)
Attelle articulée (sur mesure):
- portée (jour et nuit) x 6 semaines
- appui conservé sur l’avant-pied
- talon surélevé en permanence
 genou fléchi
- limitation du tiroir tibial antérieur
/ action des IJ
L’évolution observée (2)
Résultats* :
- restauration de la continuité : 101 cas (84, 9%)
- échec de la cicatrisation :18 cas (15,1%) :
. non-cicatrisation après 6 semaines :10
. tissu cicatriciel lâche non fonctionnel : 1
. ruptures traumatiques précoces : 6 (6 S~5 M)
. délitement secondaire : 1 (LCA normal à 6 S.)
 ligamentoplastie dans un 2ème temps : 11
*Delin C et al.
L’évolution observée (3)
Avec un traitement orthopédique :
étude randomisée et contrôlée
de 121 adultes jeunes « actifs » :
- reconstruction précoce du LCA (62)
+ réhabilitation « structurée »
- réhabilitation « structurée »
+/- possibilité de reconstruction ultérieure
Frobell R SOFMER Toulouse 2012
L’évolution observée (3)
Avec un traitement orthopédique :
- sur les 62 jeunes « actifs » programmés «Chir»
un seul n’a pas été opéré
- sur les 59 ayant suivi réhabilitation :
dans les 5 années ayant suivi le traumatisme :
30 ont subi une reconstruction du LCA
(dont 23 dans les 2 premières années)
L’évolution observée (3)
Avec un traitement orthopédique :
Bilan à 2 et 5 ans :
- aucune différence entre les 2 séries en termes:
KOOS, GF-16, score de Tegner
- absence de différence / fréquence de l’arthrose
- événements indésirables fréquents:
dans les 2 groupes dans les deux 1ères années
Le devenir fonctionnel
Résultats : 50 Lachman arrêt dur retardé *
 étude de la laxité à 8ème semaine
sur Télos et KT 1000
 IRM entre 8ème et 10ème semaine :
39 LCA // ligne de Blumenstaat
11 LCA : pédiculisation sur LCP
Suivi : 16 mois en moyenne (14-17)
*Baudot C et al. J Traumatol Sport 2005
Le devenir fonctionnel
Reprise du sport au même niveau : au 4e mois *
Récidive d’instabilité = 56 %
mais 76,5 % chez les C et 74 % chez les L
et 7 % chez les pratiquants occasionnels
 résultats satisfaisants // sportifs occasionnels
 absence de qualité mécanique suffisante
pour sports «pivot-contact» chez L et C
*Baudot C et al. J Traumatol Sport 2005
Le devenir fonctionnel
LCA «cicatrisé»
J
LCA en nourrice basse
L
*Baudot C et al. J Traumatol Sport 2005
La survenue de l’arthrose
Après rupture du LCA = évolution «inéluctable»:
usure tibiale localisée et fémorale étendue
(H.Dejour 1991)
La survenue de l’arthrose
Après rupture du LCA (dans un délai=10-20 ans)
n… études  arthrose = 10 à 90%(moyenne:50%)
par rapport aux clichés radiographiques
La chirurgie modifie-t-elle ces chiffres ?
// analyse de 127 publications (1970/2007)
 aucune différence entre
traitements conservateurs et chirurgicaux
(suture, reconstructions) * * Lohmander LP. Am J Sports Med 2007
Quel traitement choisir ?
1980-1990 : l’ère des questions et discussions
- Noyes FR et al. (1983) : «A dilemma still
exists concerning the proper treatment of a knee
with a deficient anterior cruciate ligament……
- Kannus P, Järvinen M (1987) : «Controversy
still exists concerning the proper treatment of a
knee with a ruptured anterior cruciate ligament»
Quel traitement choisir ?
Par la suite: l’ère des «certitudes» et assertions
- le tout et toujours chirurgie depuis
les moyens de substitution extra-articulaire
→ n …procédés de reconstruction à 1 à 4 faiscx
- la reconstruction précoce :
«to prevent further meniscal damage»
«to decrease the risk of degenerative arthritis»
Faits démontrés ? Simples spéculations ?
Le traitement conservateur
• Patient sans instabilité
fonctionnelle
• Quel que soit son âge
• N’ayant pas d’activité
sportive de pivot
• Et n’ayant pas de lésion
méniscale
Traitement fonctionnel
suivi et information
éclairée quant au risque
d’apparition d’une
instabilité (qui amènerait
à discuter d’une
intervention)
HAS 2008
Les traitements «conservateurs»
Absence de traitement
// méconnaissance du diagnostic
« Wait and See »
// absence d’indication opératoire
Immobilisation prolongée isolée
// sans ou avec attelle, orthèse, …
Rééducation plus ou moins précoce
selon la technique «chèque en blanc»
L
LE traitement conservateur
J
Un véritable programme «médical» :
- éducation du patient +++
- traitement des lésions associées
- récupération de l’amplitude articulaire
- renforcement musculaire
- reprogrammation proprioceptive
+ adéquation des activités
+/- orthèse
Les options conservatrices
Deux grands courants :
- le fonctionnel pur : préservation de la stabilité
// reprogrammation neuromotrice spécifique
- l’orthopédique : possibilités de « cicatrisation »
// . pédiculisation LCA / LCP
ou sur échancrure
. cicatrisation vraie
Le traitement fonctionnel pur
Principes :
- début précoce de la rééducation
- reprise «rapide» d’une activité sportive
Moyens :
- récupération des amplitudes
- renforcement musculaire IJ (+++) et Q
- amélioration des facultés proprioceptives
- reconditionnement à l’effort
Amélioration de la proprioception
Le traitement fonctionnel pur
Indications :
- toutes les lésions paucisymptomatiques
Lachman ou TD 40 = 1+, TD 60 = 0 ou  0
absence de ressaut rotatoire (+++)
Schéma thérapeutique = PEC immédiate:
- aucune immobilisation (sauf « aspirine »)
- dialogue médecin-patient / pratique sportive
- rééducation rapide, intensive et progressive
+ aides techniques (genouillère, orthèse)
Le traitement orthopédique
Principes :
immobilisation du genou
complète ou relative
durée variable : 3 à 6 semaines
Moyens :
- attelle de série : 20 puis 0
- attelle articulée ou orthèse
+ rééducation // n..protocoles
Le traitement orthopédique
Indications privilégiées :
- rupture haute
- rupture partielle
- dilacération (tente synoviale respectée)
Schéma thérapeutique :
- immobilisation / cal fibreux primaire
- mobilisation contrôlée : 20-60 , 30-70 , …
- rééducation musculaire ≥ proprioceptive
Le traitement conservateur
Conclusion : des nécessités
Le bon choix entre les modalités :
fonctionnel d’emblée ou orthopédique
// données de la clinique et de l’imagerie (IRM)
 des patients présélectionnés
L’information du patient // risques et bénéfices
La rigueur du traitement
La participation du patient et le suivi
Le traitement conservateur
Conclusion
Absence quasi totale de complication // suivi
Reprise des activités : possible
mais risque de changement dans les capacités
 modifications de la pratique (sports-pivot)
Raisons d’une chirurgie secondaire :
pratique sportive >>> vie quotidienne
Conclusion des conclusions
«La comparaison rigoureuse des groupes de patients
opérés et non opérés remet en question des idées
préconçues : dix ans après la chirurgie, le niveau
d'activité fonctionnelle et la stabilité fonctionnelle sont
identiques avec ou sans intervention. En cas de
menisectomie médiale ou de lésion cartilagineuse
associée à la lésion du LCA, la dégradation arthrosique
est équivalente dans les deux groupes. Sans lésion
méniscale interne, il n'est pas actuellement établi que la
reconstruction du LCA protège le genou de l'arthrose.»