INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ENFANT

Direction de l’Éducation / Restauration Scolaire
Place de la Nation – CS 40002
69518 VAULX-en-VELIN CEDEX – 04 72 04 80 80
INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE
Année 2015 / 2016
Groupe scolaire : …………………………………………
Ecole : maternelle  1  2 élémentaire  A  B
ENFANT
NOM : ………………………………………..
PRENOM : ………………………………………….
Date de naissance : ……………………….
Lieu : ………………………………………………..
Classe (à la rentrée) : …………………………………………
Responsable légal de l’enfant
Père 
mère 
tuteur 
autre  préciser : ……………………………………….
n° allocataire CAFAL : …………………………………………..
Situation de famille
 marié(e)
 pacsé(e)
 séparé(e)
 union libre
 divorcé(e)
 célibataire
 veuf (veuve)
père (ou conjoint)
nom ………………………………………………
mère (ou conjointe)
nom ……………………………………………….
prénom …………………………………………..
date et lieu de naissance
……………………………………….……………
adresse ………………………………………….
prénom ……………………………………………
date et lieu de naissance
……………………………….…………………….
adresse ………………………………………..….
ville ……………………………………………….
ville …………………………………………….….
Tel…………………………………………….…… tel ....……………………………………………....
portable …………………………………………... Portable…………………………………………...
profession ……………………………………….
profession ………………………………………...
employeur ……………………………………….
tel travail ………………………………………….
employeur …………………………………….….
tel travail ………………………………………….
Qui autorisez-vous à venir chercher votre enfant sur le temps de midi ?…………………………….
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e
Restauration scolaire – 4 étage - Hôtel de Ville : place de la Nation – 69120 Vaulx-en-Velin tel : 04.72.04.80.80
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
INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE
N.B. Celle-ci ne sera prise en compte que si la famille est à jour de tous les règlements.
Choix des jours
 lundi
 mardi
 jeudi
 vendredi
Ces choix sont valables pour toute l’année. Ils serviront de base pour la facturation.
Choix spécifique
Régime sans porc
 OUI
 NON
Régime alimentaire pour raison médicale :  OUI
 NON

Tout régime alimentaire pour raison médicale doit, OBLIGATOIREMENT, être signalé.
L’inscription au restaurant ne pourra se faire qu’après consultation du médecin scolaire,
examen du dossier par une commission spécialisée et signature du Projet d’Accueil
Individualisé.
Justificatifs à fournir pour toute inscription au restaurant scolaire
Vous devrez vous présenter avec les photocopies des pièces suivantes :
 3 derniers bulletins de salaire des deux parents
 Livret de famille
 Justificatif de domicile de moins de trois mois et n° allocataire C. A. F.
 Carte de quotient familial municipal en cours de validité (établie par le C.C.A.S.)
 Demandeur d’emploi : avis de paiement (le plus récent) ou à défaut une notification
d’admission des ASSEDIC
N’oubliez pas de signaler au service de la restauration scolaire tout changement
intervenant dans votre situation familiale :
changement d’adresse
enfants à charge
ressources etc…
-
 Case à cocher obligatoirement (sous peine de rejet du dossier)
Votre enfant restera t-il au restaurant scolaire le 1er jour  OUI  NON Case à
cocher obligatoirement
J’atteste avoir pris connaissance du règlement de fonctionnement des restaurants scolaires de
la Ville de Vaulx-en-Velin.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements figurant sur la présente
demande.
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Restauration scolaire – 4 étage - Hôtel de Ville : place de la Nation – 69120 Vaulx-en-Velin tel : 04.72.04.80.80
A …………………………………………. le ……………………… Signature des parents :
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Restauration scolaire – 4 étage - Hôtel de Ville : place de la Nation – 69120 Vaulx-en-Velin tel : 04.72.04.80.80