Bulletin d`inscription 2016

Bulletin d’Inscription : MONTEES HISTORIQUES en démonstration 2016
1 ère Rétrospective de la Côte de Chomerac (07)
12ème Montée Historique Du Colombier
(26)
9ème Rétrospective de la Côte de Vinsobres (26)
17 Avril
19 juin
17 juillet
CONDUCTEUR 1
(SVP Remplir entièrement)
Réservée à 80 véhicules
Réservée à 120 véhicules
Réservée à 80 véhicules
CONDUCTEUR 2 Double Monte uniquement
Nom
Prénom
Adresse
Permis de conduire n°
Téléphone
Mobile
E-mail (obligatoire)*
*E-mail demandé pour envoi confirmation engagement et communication avec l’organisation. Merci de l’indiquer et de surveiller votre messagerie
TAILLE :
S
M
L
XL
XXL
S
M
L
XL
XXL
VEHICULE : (Photo + Copies Carte Grise / Assurance/ Permis conduire)
Marque :
Type Cial :
Année :
N° de série :
Cylindrée cm³ :
Immatriculation :
N° Carte FIVA / FIA :
IMPORTANT :
SVP, pouvez-vous joindre sur une feuille distincte, quelques lignes sur l’histoire du véhicule et du pilote afin
que notre speaker puisse vous présenter au public et aux autres concurrents (titres, anecdotes, restauration, etc…). Merci.
L’engagement comprend :
Tarifs Automobile :
- 1 Tee-shirt, N° et Autocollant de la manifestation
- Repas de midi pour 1 personne
- Assurance (double RC)
- Frais Organisation, Secours et Assistance
- Pot de l’amitié, Remise des dotations et souvenirs
130 € / Véhicule
260 € / Double Monte
120 € /véhicule en FORMULE CLUB : X 5 engagés minimum (envoi groupé)
240 € Forfait 2 Montées Historiques
Tarifs Moto / Side car :
= ………. €
= ………. €
350 € Forfait 3 Montées Historiques = ………. €
110 € Moto / Side car
= ………. €
100 € / en FORMULE CLUB : X 5 engagés minimum (envoi groupé)
= ………. €
200 € Forfait 2 Montées Historiques
280 € Forfait 3 Montées Historiques = ………. €
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Repas supplémentaire :
Midi : 18 € x ……. Pers.
- CHOMERAC
= ………. €
Midi : 18 € x ……. Pers.
- LE COLOMBIER
= ………. €
Midi : 18 € x ……. Pers.
- VINSOBRES
= ………. €
Pour les repas supplémentaires, Réservation ultime 10 jours avant la manifestation. Merci de votre compréhension
Dates limite d’inscription : 31/03/2016 Chomérac - 31/05/2016 Colombier - 30/06/2016 Vinsobres
Règlement par chèque à l’ordre de DROME AUTO PASSION
Chemin de la Combe 26160 ROCHEFORT EN VALDAINE
Tél.: 09 75 96 64 22
E-mail : [email protected]
Internet : drome-autopassion.over-blog.org
Réglé par ………................................. Le …………….……….. La somme totale de :
_________
= ………. €