LES HERNIES OMBILICALES ÉTRANGLÉES CHEZ L`ENFANT AU

LES HERNIES OMBILICALES ÉTRANGLÉES
CHEZ L’ENFANT AU C.N.H.U. DE COTONOU :
A PROPOS DE 111 CAS
A. KOURA(3), A. OGOUYEMI(5), G.M. HOUNNOU(4), A.K. AGOSSOU-VOYEME(2), E. GOUDOTE(1).
RÉSUMÉ
L’étranglement herniaire ombilical est réputé rarissime
en Europe.
Il n’en est pas de même en Afrique Noire et au Bénin.
Les auteurs ont analysé 111 cas de hernies ombilicales
étranglées opérées en 22 ans chez l’enfant. La moyenne
annuelle est de cinq cas. Les hernies ombilicales étranglées chez l’enfant sont aussi nombreuses que les
hernies inguinales étranglées.
Les enfants de 9 mois à 5 ans ont été les principales victimes, en particulier les nourrissons de 9 mois à 30 mois
qui ont représenté 54,96% des cas.
Les hernies de petit volume ont été les plus nombreuses.
Les viscères étranglés (grêle, épiploon) ont été réséqués
dans neuf cas.
La mortalité a été de 1,80%.
Les auteurs préconisent une intervention chirurgicale
prophylactique dans les cas d’engouements herniaires
ombilicaux.
Mots clés : Hernies ombilicales - Enfant - Étranglement.
I - INTRODUCTION
La hernie ombilical est une affection souvent ignorée des
patients africains ou considérée dans certaines régions
comme une particularité distinctive, non dénuée d’esthétique.
Des femmes se feront appelées «hon non» (porteuse de hernie ombilicale) avec une certaine fierté. Chez l’enfant la
bénignité de l’affection est reconnue par la plupart des
auteurs européens.
Selon M. FEVRE (6) la complication majeure qui est
l’étranglement est «absolument rarissime» en ce qui concerne la hernie ombilicale.
Pour PELLERIN (14) «les hernies ombilicales du nourrisson ou du jeune enfant ne sont pas vraiment douloureuses
et leur risque d’étranglement est minime».
1. Professeur d’Anatomie-Chirurgie, Chef de Service.
2. Professeur Agrégé d’Anatomie-Chirurgie.
3. Professeur-Assistant de Chirurgie Pédiatrique.
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (12)
D’après BETTEX (3) «l’incarcération est pratiquement
exclue, les troubles digestifs extrêmement rares ; la hernie
ombilicale n’est pas la cause des coliques ombilicales».
Tous les traités classiques soulignent cette bénignité de la
hernie ombilicale dont la guérison spontanée survient vers
l’âge de 6 ans. Dans le traité de Pathologie Chirurgicale de
J.C. PATEL (13) il est écrit : «son évolution est bénigne,
elle ne s’étrangle jamais. Jusqu’à l’âge de 4 à 5 ans, elle est
succeptible d’oblitération spontanée».
Dans le traité des «Opérations sur les parois de l’abdomen
et sur le tube digestif « de J. QUENU et Collaborateurs
(15) il est écrit : «la hernie de l’enfant, une petite hernie
réductible et qui ne s’étrangle pour ainsi dire jamais».
Les travaux effectués dans les pays africains et portant soit
sur la pathologie herniaire en général soit sur la hernie
ombilicale simple ont mentionné des cas d’étranglements
herniaires ombilicaux chez l’enfant. Nos recherches hors
d’Afrique en ont découvert des cas.
C’est pourquoi nous avons revu les dossiers des enfants
opérés de hernie ombilicale étranglée de 1973 à 1994 dans
le but d’en déterminer la fréquence, d’identifier les facteurs
favorisant l’étranglement chez l’enfant, d’apporter la
preuve de la gravité de cette complication dans certains cas
et de suggérer une attitude pratique à adopter en vue de la
prévention.
NOS OBSERVATIONS
Les dossiers proviennent des cliniques chirurgicales «A» et
«B» du 1er Janvier 1973 au 30 Juin 1989 (90 dossiers) et
de la clinique Universitaire de Chirurgie Pédiatrique du
C.N.H.U. de Cotonou du 1er Juillet 1989 au 31 Décembre
1994 (30 dossiers) ; soit au total 120 dossiers dont 111 se
sont avérés exploitables.
ÉTIOLOGIE
Fréquence
Au cours des 22 années le nombre de cas de hernies ombi4. Professeur-Assistant d’Anatomie-Chirurgie Pédiatrique.
5. Médecin généraliste.
LES HERNIES OMBILICALES…
639
licales étranglées chez l’enfant a varié d’une année à une
autres. La moyenne annuelle a été de 5,45. L’étranglement
a été l’indication opératoire une fois sur deux pour la hernie ombilicale et une fois sur quatre pour la hernie inguinale (Tableau n°1).
Tableau n°1 : Répartition des hernies étranglées
selon la variété
DONNÉES CLINIQUES
Motif de consultation
Les principaux motifs de consultation ont été les douleurs
abdominales et la tension douloureuse de l’ombilic que
l’enfant triture en pleurant.
Taille des hernies ombilicales étranglées
Variété de hernies
Hernies
étranglées
opérées
Total de
hernies
%
d’étranglement
Hernies inguinales
131
542
24,17
Hernies ombilicales
120
224
53,57
Hernies ligne blanche
0
8
-
Hernies crurales
0
5
-
La taille des hernies ombilicales étranglées a été comparée
dans nos observations à celle de différents fruits ou oeufs
du pays (noix de palme, citron, mandarine, oeuf de pintade
ou de poule). La taille a été précisée dans 62 cas dont
45 ont été comparées à une noix de palme (2 cm de
diamètre) ou à un petit citron (4 cm de diamètre).
Durée d’étranglement
La hernie ombilicale s’étrangle également chez l’adulte
mais la complication est plus rare.
Tableau n°2 : Répartition des hernies ombilicales
étranglées et non étranglées opérées
chez l’enfant et chez l’adulte
Hernies ombilicales
Adultes
%
Enfants
%
Étranglées
22
22,22
120
53,57
Non étranglées
77
77,78
104
46,43
Total
99
100
224
100
Age et Sexe
L’âge de nos patients a varié de 1 mois à 15 ans avec une
moyenne de 3,23 ans. La répartition des patients par tranche d’âge et par sexe est illustrée par le tableau n°3.
Tableau n°3 : Répartition des patients
par tranche d’âge et par sexe
Age
Sexe
1à8
mois
Masculin
Féminin
Total
2
1
3
42
19
61
18
8
26
13
3
16
1
4
5
76
35
111
68,47
31,53
100
2,70
54,96
23,42
14,42
4,50
100
-
%
9 à 30 31 mois 6 à
11 à
mois à 5 ans 10 ans 15 ans Total
Le sex-ratio a été de deux garçons pour une fille.
%
Le temps écoulé depuis l’apparition des premiers signes
fonctionnels d’étranglement jusqu’à l’admission à l’hôpital
a varié d’une heure à sept jours. La répartition des patients
en fonction de la durée d’étranglement est illustrée par le
tableau n°4.
Tableau n°4 : Répartition des patients
en fonction de la durée d’étranglement
Durée
Nb de cas
%
1h à 12h 13h à 24h 24h à 48h + de 48h
Total
39
30
6
13
88
44,32
34,09
6,82
14,77
100
Nature et état du contenu de la hernie
La nature des viscères contenus dans la hernie étranglée
n’a pu être précisée que chez 78 patients opérés en urgence. Le grêle a été retrouvé 52 fois, l’épiploon 16 fois, le
coecum 9 fois et le colon transverse une fois.
Dans 69 cas les viscères étaient sains ou viables et avaient
été réintégrés. Par contre chez 9 patients les viscères
étaient nécrosés et ont été réséqués. Il s’agit de 4
épiplocèles et de 5 entérocèles dont l’une était compliquée
de péritonite par perforation de la zone de striction. Une
autre entérocèle étranglée partiellement réduite n’a été
opérée que trois jours plus tard. Il persistait une pincement
latéral qui a provoqué une nécrose du grêle étranglé.
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (12)
A. KOURA, A. OGOUYEMI, G.M. HOUNNOU,
A.K. AGOSSOU-VOYEME, E. GOUDOTE
640
Mortalité
Les suites opératoires ont été simples pour la plupart de
nos patients. Cependant deux décès ont été enregistrés.
L’un était survenu avant toute intervention. Il s’agissait
d’un nourrisson de 18 mois reçu dans la matinée pour
hernie ombilicale étranglée depuis 4 jours. Les parents
avaient refusé l’intervention et s’étaient évadés. Vers 23h
ils avaient ramené l’enfant fébrile (39°5) en proie à des
crises convulsives. Le second décès avait été constaté
2 heures après l’intervention et sa cause exacte n’a pas été
précisée.
COMMENTAIRES
Fréquence
La fréquence de l’étranglement de la hernie ombilicale
chez l’enfant est diversement appréciée selon les
continents et les régions. Le nombre de cas d’étranglement
herniaire ombilical mentionné dans les travaux effectués en
Afrique Noire et en Inde est relativement important. A
Dakar V. MAWUKPE et Coll. (9) avaient relevé 20 cas en
8
ans
9 mois (1963-1971). En Ouganda, FELOWS trouvait
35,26% de hernies étranglées sur 1038 sujets examinés
pour hernies ombilicales. En Inde, S.S. HARBANS et Coll.
(7) ont constaté que sur une série de 1600 hernies chez
l’enfant, 24,15% des hernies ombilicales étaient étranglées.
Par contre les travaux effectués en Europe, en Amérique et
en Afrique du Sud ne signalent que quelques rares cas
d’étranglement herniaire ombilical.
Au Massachussetts, R.H. MILLER (11) n’a relevé qu’un
seul cas en 20 ans. De même à New York, A.L. MESTEL
(10) n’a trouvé qu’un seul cas d’étranglement sur 1.500
hernies ombilicales vues en consultation.
A Johannesburg, N.A. BLUMBERG (4) n’a relevé qu’un
seul cas d’étranglement herniaire ombilical en 28 ans.
En Australie, A. NEED (12) n’a retrouvé occasionnellement que 7 cas.
En définitive la rareté de l’étranglement herniaire ombilical
n’apparaît que dans les pays développés.
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (12)
Durant la période d’étude, il a été reçu au C.N.H.U. autant
de hernies ombilicales étranglées que de hernies inguinales
étranglées. L’étranglement herniaire ombilical a été plus
fréquent chez l’enfant (53,57% des hernies ombilicales)
que chez l’adultes (22,22% des hernies ombilicales).
Age et sexe
Les nourrissons de 9 à 30 mois constituent la tranche d’âge
la plus touchée (54,96%). Ils sont suivis de loin par les
jeunes enfants de 31 mois à 5 ans. Une constatation analogue a été fait en Côte d’Ivoire par Y. ANGATE et Coll. (1)
et à Baltimore par W. WILLIAM (16). Le pic de fréquence
se situe entre 1 et 4 ans pour le premier et entre 1 et 3 ans
pour le second. A Cotonou notre pic se situe entre 1 an et
2 ans et demi.
La prédominance masculine est soulignée dans tous les
travaux.
Motif de consultation
L’étranglement et l’engouement ont été les principaux
motifs de consultation. Des observations semblables ont
été faites en Afrique de l’Ouest.
En 1971 S. EJIOFO (5) écrivait qu’au Nigeria les enfants
porteurs de hernies ombilicales ne sont amenés en consultation qu’en cas d’étranglement ou lorsque la maman constate que la hernie est responsable de fréquents malaises
abdominaux.
En 1973 J. BALDE avait fait les mêmes remarques à
Dakar.
En 1985 M.R. HOUNDJAHOUE (8) avait trouvé qu’à
Cotonou, l’étranglement et l’engouement constituaient
68,8% des motifs d’hospitalisation pour hernie ombilicale.
Taille des hernies ombilicales étranglées
Dans l’ensemble ce sont les hernies de petit volume qui se
sont étranglées. Ces résultats concordent avec ceux de
certains auteurs (9, 15). V. MAWUKPE et Coll (9) avaient
préconisé un traitement chirurgical prophylactique pour
toute hernie de petit volume. Mais plus que le volume de la
hernie, c’est le diamètre du collet herniaire qui doit être
pris en considération. Nous avons constaté que l’orifice des
hernies ombilicales étranglées et réduites n’admettait pas
LES HERNIES OMBILICALES…
641
facilement un doigt.
Nature et état du contenu
être prévenu.
Le contenu habituel des hernies ombilicales étranglées a été
le grêle ou l’épiploon alors qu’en Côte d’Ivoire ANGATE
et Coll. (1) ont trouvé l’épiploon et le colon.
La bénignité classique de la hernie ombilicale de l’enfant
n’est pas constatée au BÉNIN, ni dans les pays sous développés d’Afrique (Sénégal, Côte d’Ivoire, Nigeria, Ouganda) et en Inde.
CONCLUSION
Mortalité
Pour une affection considérée comme bénigne et dont le
traitement est facile, une mortalité de 1,80% est importante
et inacceptable. L’étranglement de la hernie ombilicale doit
L’étranglement herniaire ombilical n’y est pas rare et il
complique les hernies de petit volume. Les chirurgiens de
ces régions doivent accepter d’opérer toutes les hernies
ombilicales que les parents suspectent être responsables de
fréquents malaises abdominaux chez l’enfant.
BIBLIOGRAPHIE
1. Y. ANGATE, J.K. KEKEH, A.O. COULIBALY et Coll.
Statistique hospitalière de 478 hernies étranglées opérées en 4 ans au
C.H.U. de Treichville.
Annales de l’Université d’Abidjan 1972, 6 : 109-119.
2. J. BALDE.
Pathologie chirurgicale de l’ombilic chez l’enfant.
Thèse de Méd. DAKAR 1973 n°18.
3. M. BETTEX, F. KUFFER, A. SCHARLI.
Précis de chirurgie infantile PARIS Masson et Cie 1978, 5-6.
4. N.A. BLUMBERG.
Infantil umbilical hernia.
Surgery - gynecology and obstetries 1980, 150 : 187-192.
5. S. EJIEFO, MBANEFO et AL.
Umbilical hernia of infants and children.
J. Roy. Coll. Gen. Practit. 1971, 21 : 92-95.
6. M. FEVRE.
Chirurgie infantile et orthopédique.
Paris - Flammarion Médecine-Sciences 1967.
7. S.S. HARBANS, S.N. INDEMOHAN et AL.
Patterns of external abdominal hernia an analysis of 1600 consécutives
cases.
Indian Journal of Médical Science. 1972, 26 : 706-709.
8. M.R. HOUNDJAHOUE.
Contribution à l’étude de la hernie ombilicale en République du BÉNIN.
Enquête épidémiologique sur 7000 enfants de COTO N O U .
Considérations cliniques et thérapeutiques à propos de 118 cas traité en 10
ans au C.N.H.U. de Cotonou.
Thèse Méd. COTONOU 1985. n°022, 140 P.
9. V. MAWUKPE VOVOR, H. ODOULALU, E. GOUDOTE et Coll.
Les occlusions intestinales mécaniques à Dakar (à propos de 443
observations).
Bull. Soc. Méd. Afr. Noire Lgue Française 1971, 16 : 635-643.
10. A.L. MESTEL, H. BURNS.
Incarcerated and strangulated umbilical hernias.
Clinical pediatrics 1963, 2 (2) : 368-370.
11. R.H. MILLER.
Umbilical hernia.
N. Engl. J. Méd. 1932, 206 : 389-391.
12. A. NEED.
Obstructed umbilical hernia in children. Two cases report.
Australian pediatric journal 1972, 8 : 152-152.
13. J.C. PATEL.
Pathologie chirurgicale 3è Edition Masson Paris, 1978. P. 490-491.
14. D. PELLERIN.
Technique de chirurgie pédiatrique.
Masson 1978. P. 228-230.
15. J. QUENU, J. LOYGUE, J. PEROTIN, C. DUBOST et J.
MOREAUX.
Opérations sur les parois de l’abdomen et sur le tube digestif.
Masson et Cie, Editeurs 1967, P. 176-178.
Médecine d'Afrique Noire : 1996, 43 (12)