association de gestion agréée des professions libérales de haute

association de gestion agréée des professions libérales de haute-normandie
BULLETIN D'ADHESION
Je soussigné (e)
NOM : .....................................................…………….. Prénom : ..................................................……………..
Profession : ............................................……………...
(pour les Médecins, compléter le verso)
N° SIRET :.............................................……………... Code APE :............................................………………
Joindre une copie du certificat d'inscription au répertoire des Entreprises
Date de naissance :..................................……………...
Mode d'exercice :
O INDIVIDUEL
O ASSOCIATIF (toujours compléter le verso)
ADRESSE PROFESSIONNELLE
.......................................................................................
.......................................................................................
.....................................................................................
N° de téléphone : ..................................………………
N° de téléphone portable : ...................……………….
E. Mail : ...........................................………………….
ADRESSE PERSONNELLE :
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
N° de téléphone : ....................................……………..
Date de début d'activité : ........................……………...
Nom et adresse de votre Expert Comptable (le cas échéant) :
Cabinet : …………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………..........................................................
Téléphone : …………………………………………………………………………………………..……………
E mail : ……….…………………………………………………………………………………………………...
Si déjà adhérent à une A.G.A., date de résiliation : ......................
Joindre le certificat de radiation
déclare ADHERER à l'AGAPLN et m'engage :
1) à respecter toutes les obligations réglementaires et statutaires qui en découlent,
2) à respecter les dispositions du règlement intérieur,
3) à suivre les recommandations faites par les ordres ou les organisations professionnelles pour améliorer la connaissance
des revenus,
3) à acquitter dans les délais ma cotisation et les prestations éventuelles à l'AGAPLN.
Si vous rencontrez des difficultés de paiement en matière fiscale, vous êtes invité(e) à contacter le service des impôts dont
vous dépendez. En cas de difficultés particulières, et sur demande, une information complémentaire relative aux dispositifs
d’aide aux entreprises en difficulté est proposée par l’AGAPLN. Vous pouvez également consulter le site Internet suivant :
http://www.economie.gouv.fr/dgfip/mission-soutien-aux-entreprises.
Fait à
SIGNATURE
le
N'oubliez pas de renvoyer votre bulletin et le formulaire ci-joint à
l'A.G.A.P.L.N. pour le 31 mai au plus tard ou dans les cinq mois de
début d'activité de date à date.
Siège social : 10, rue Chartraine – 27000 Evreux, Tél. 02.32.62.23.80 – Fax 02.32.33.63.77
N° d’identification : 2-01-270
Décision d’agrément 1-1978 – D R I Rouen – Association régie par la loi du 1-7-1901 et par l’art. 64 de la loi des finances pour 1977 Inscrite sous le n° 4490 à la préfecture de l’Eure – Publication au J.O. du 19-1-1978 – SIRET
317 168 383 00022 – APE 741 C
1) Si l'Adhérent est Médecin, préciser :
Généraliste
Spécialiste en ....................…………………......
Remplaçant
Secteur I
Secteur II
Non conventionné
2) Préciser, en cas d'association :
Société Civile Professionnelle
Adhésion de la Société
Convention d'Exercice Conjoint
Adhésion du groupement
Société de Fait
Adhésion du groupement
Cabinet de groupe(sans partage des honoraires)
Adhésion individuelle
Société Civile de Moyens
Adhésion individuelle
Société de Fait de Moyens
Adhésion individuelle
Contrat de collaboration
Adhésion individuelle
Exercice de la profession entre époux
Adhésion individuelle de chacun
des époux si l'activité est exercée de
manière autonome, notamment
lorsque chaque époux exploite une
clientèle distincte et reste, en
définitive, seul maître de son
entreprise.
Lorsque le mode d'exercice diffère de l'exercice individuel, LA MISE EN COMMUN DES HONORAIRES ENTRAINE,
OBLIGATOIREMENT, L'ADHESION DE L'ASSOCIATION.
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AGAPLN
Association de Gestion Agréée des Professions Libérales de Haute Normandie
10, Rue Chartraine 27000 EVREUX
FORMULAIRE A NOUS RETOURNER IMPERATIVEMENT POUR
L’APPLICATION DE L’ARTICLE 1649 QUARTER H DU CODE GENERAL DES
IMPOTS DANS LE CADRE DE LA TELETRANSMISSION DES
DECLARATIONS FISCALES
Je soussigné(e) ……………………………………………...…….………………………………………
adhérent(e) à l’AGAPLN, déclare avoir choisi de télétransmettre mes déclarations de résultats et ses
annexes ainsi que toutes informations complémentaires à la DGFiP (Direction Générale des Finances
Publiques) :
□
A) par mes propres moyens, en ma qualité de partenaire EDI (échange de données
informatisées)
□ B) par l’intermédiaire d’un membre de l’Ordre des Experts Comptables ou une association
de gestion et de comptabilité, ou par l’intermédiaire du partenaire EDI choisi par ce dernier
□ C) par l’intermédiaire de mon association agréée ou par l’intermédiaire du partenaire EDI
choisi par cette dernière
□ D) par l’intermédiaire d’un autre partenaire EDI de mon choix
Dans les cas A et D, il convient de joindre obligatoirement au présent formulaire une copie de la
convention signée avec la DGFiP.
Dans le cas D, nous vous remercions de nous signaler par écrit, le cas échéant, tout changement
ultérieur de partenaire EDI.
Pour vous aider à cocher la lettre qui correspond à votre situation, merci de vous reporter au
verso.
Fait à ………………………………..……..………… le ………..……………..………..………………
Signature
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Comment remplir ce formulaire ?
Les deux situations les plus fréquentes sont les suivantes :
1) vous n’avez pas recours à un professionnel de la comptabilité pour l’élaboration de votre
déclaration de revenus non commerciaux
cocher la lettre C
2) vous avez recours à un professionnel de la comptabilité pour l’élaboration de votre
déclaration de revenus non commerciaux
Deux situations se présentent alors :
a) Ce dernier procède à la dématérialisation et à la télétransmission de votre liasse fiscale
2035 et de ses annexes, par lui-même en sa qualité de partenaire EDI ou par l’intermédiaire du
partenaire EDI de son choix.
cocher la lettre B
b) Ce dernier ne procède pas à la dématérialisation et à la télétransmission de votre liasse
fiscale 2035 et de ses annexes.
cocher la lettre C
Nous sommes à votre disposition pour tout complément d’information.
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