Demande de casier 2016-2017

Demande de casier 2016-2017
1. Demande (à remplir par l’élève)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse électronique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vous êtes : normalien ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . ), magistérien ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . ), autre ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lieu de travail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Activités : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Demande l’attribution d’un casier pour y déposer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Jusqu’à la date du (au plus tard 30 juin) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En cas d’acceptation de ma demande, je retirerai ma clé contre un chèque de caution d’un montant de 30 e, à
l’ordre de l’AEENS, qui ne sera encaissé que si la clé n’est pas rendue avant la date limite (au plus tard le 30 juin),
ou en cas de dégradation avérée du casier. Je m’engage à laisser le casier en bon état, à ne pas y stocker quoi que
ce soit qui puisse occasionner une quelconque gêne ou dégradation (notamment produits chimiques ou radioactifs,
ou animaux vivants). Je suis conscient que le contenu des casiers n’est pas assuré, que la DG ne saurait être tenue
responsable en cas de vol, et qu’elle possède un double de la clé du casier.
Signature de l’élève :
2. Affectation (à remplir par la DG)
Avis de la DG :
oui
non
Casier no : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ; clé remise par . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , à la date du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chèque de 30 e fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . ; ce chèque expire donc le . . . . . . . . . . . . . . . . . (un an et huit jours après).
Signature de l’élève :
Signature de la DG :
3. Retour de la clé (à remplir par la DG)
Clé reçue par : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , à la date du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le chèque de caution a été rendu à l’élève.
Signature de l’élève :
Signature de la DG :
4. Encaissement de la caution (uniquement en cas de non-retour de la clé ou de dégradation)
Raison de l’encaissement : non-retour de la clé à la date du : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dégradation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Après avertissement en date du : . . . . . . . . . . . . . . . . par
. . . . . . . . . . . . . . . . par
. . . . . . . . . . . . . . . . par
téléphone
téléphone
téléphone
courrier
courrier
courrier
courrier électronique
courrier électronique
courrier électronique
la DG, réunie, à décidé de procéder à l’encaissement du chèque de caution (30 e), le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature de la DG :
Signature de l’AEENS :