Inscription Arras 2001
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Inscription Arras 2001
FICHE D’ENGAGEMENT à retourner dès que possible Association Les Montgolfières de l’Artois 30 rue de la république 62217 Beaurains Tél : 03.21.48.96.48 www.montgolfiere.net Références du Pilote : Nom : Prénom : Adresse : ( Pers : ( Prof : ( Portable : Brevet N° : E-mail : Délivré le : Validité : à: Nb d'heures de vol : ______ Nb d'ascensions (durant les 12 derniers mois) : _________ Références du Ballon : Nom : Immatriculation : Marque : Volume : CDN N° : Validité : Assurance Nom : Adresse : N° contrat : Validité : Garanties accordées et montant : V soir S matin S soir D matin D soir Nous serons présents pour le vol du (cochez les vols ou vous serez parmi nous) personne(s) personne(s) Notre équipage sera constitué de : Nombre d'équipiers supplémentaires : (800F / personne) V soir S matin S soir D matin D soir Nombre de places offertes pour le vol du (indiquez le nombre dans les cases correspondantes) Nuit du 07 au 08 sept Nuit du 08 au 09 sept Logement (nuits pour lesquelles vous souhaitez un hébergement) personne(s) personne(s) Pour les équipages éloignés qui le désirent, une chambre (prise en charge) peut être prévue le dimanche soir. Nous le préciser en remarques diverses J'accepte les conditions reprises ci dessus et vous prie de trouver ci-joint : * Un chèque de caution de 1.500 F, * Un chèque de F pour les équipiers supplémentaires (règlement séparé du chèque de caution), * Une photo de notre ballon REMARQUES DIVERSES NOM, DATE ET SIGNATURE