Dossier inscription 2015

Saison : 2015 / 2016 - INSCRIPTION à la section
NOM : ______________________________ Prénom : ______________________________
Adresse : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Date de naissance : ________ / ________ / ________
Téléphone fixe : ________________________ Portable : _____________________________
Adresse Mail :________________________________________________________________
A usage uniquement interne de l’A.S.C.M. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés,
vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression pour toutes informations vous concernan t, en nous
contactant.
Pour les adhérents mineurs :
Nom/Prénom du responsable légal : ___________________Tél : ________________________
 Je suis déjà adhérent ASCM - N° de la carte ASCM : ___________ par la section :
 Amitié Sans Souci
 Anglais English Club
 Atelier
 Basket
 Courir et Marcher
 Couture Petites Mains  Découverte et Patrimoine  Peinture  Vélo et VTT
 Je ne suis pas adhérent ASCM / Adhésion A.S.C.M. : 11 €
Adhésion ASCM, section Gym et Step carte n° __________
Cotisation
Inscription
de base
 1 h de Gym
125 €
 1 h de Step
140 €
 2 h de Gym
200 €
 2 h de Step
224 €

1h de Gym +
1h de Step
212 €

2h de Gym +
1h de Step
275 €

1h de Gym +
2h de Step
285 €
Total (cotisation
+ adhésion)
Echéances
Paiement échelonné
1 chèque
global
1er
2ème
3ème
Fin sept.
2015
Fin sept.
2015
Fin nov.
2015
Fin janv.
2016
Règlement par chèque à l’ordre de l’ASCM - Les Chèques-vacances sont acceptés
 Certificat Médical (pas d’inscription sans certificat médical)
Choix des cours :
 Lundi 20h30-21h30 - Gym
 Lundi 19h30-20h30 - Step
 Mardi 10h30-11h30 - Gym posturale
 Mercredi 20h30-21h30 - Gym
 Mercredi 19h30-20h30 - Step
 Jeudi 8h45-09h45 - Gym tonique
 Jeudi 10h00-11h00 - Gym posturale
(Cocher la ou les cases de votre choix)
 Je souhaite une attestation (CE)
Droit à l'image : l’adhérent ou son représentant légal autorise les organisateurs à utiliser les images prises dans le cadre
des activités et des animations de l’association
Date : . . . . / . . . ./ . . . .
Signature
A.S.C.M – Association loi 1901- Siège social : Mairie de Mionnay - 01390 MIONNAY
Saison 2015-2016
HORAIRES DES COURS – Gym&step Adultes
Sonia DAVIN : 06 62 27 07 56
Sylvie DUCHET : 06 16 40 30 85
[email protected]
STEP
LUNDI
19h30 – 20h30
GYM ADULTES
LUNDI
20h30 – 21h30
GYM POSTURALE
MARDI
10h30 – 11h30
STEP
MERCREDI
19h30 – 20h30
GYM ADULTES
MERCREDI
20h30 – 21h30
GYM TONIQUE
JEUDI
8h45 – 9h45
GYM POSTURALE
JEUDI
10h00 – 11h00
TARIFS
SAISON
2015/2016
1H GYM
Echelonné
Inscription de base
125 €
Cotisation ASCM
1 chèque global
136,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
53,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
42,00 €
Remis en banque
début novembre
1 chèque
41,00 €
Remis en banque
début janvier
140,00 €
Cotisation ASCM
1 chèque global
151,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
58,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
47,00 €
Remis en banque
début novembre
1 chèque
46,00 €
Remis en banque
début janvier
212,00 €
Cotisation ASCM
223,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
82,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
71,00 €
Remis en banque
début novembre
1 chèque
70,00 €
Remis en banque
début janvier
200,00 €
Cotisation ASCM
1 chèque global
211,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
78,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
67,00 €
Remis en banque
début novembre
1 chèque
66,00 €
Remis en banque
début janvier
1H STEP Inscription de base
Echelonné
11,00 €
11,00 €
136,00 €
151,00 €
1H GYM
+
Inscription de base
11,00 €
223,00 €
1H STEP
1 chèque global
Echelonné
2H GYM
Echelonné
Inscription de base
11,00 €
211,00 €
TARIFS
SAISON
2015/2016
2H STEP Inscription de base
224 €
Cotisation ASCM
235,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
86,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
75,00 €
Remis en banque
début novembre
1 chèque
74,00 €
Remis en banque
début janvier
275,00 €
Cotisation ASCM
1 chèque global
286,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
103,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
92,00 €
Remis en banque
début novembre
1 chèque
91,00 €
Remis en banque
début janvier
285,00 €
Cotisation ASCM
1 chèque global
296,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
106,00 €
Remis en banque
fin septembre
1 chèque
95,00 €
Remis en banque
début novembre
1 chèque
95,00 €
Remis en banque
début janvier
1 chèque global
Echelonné
11,00 €
235,00 €
2H GYM
+
Inscription de base
11,00 €
286,00 €
1H STEP
Echelonné
1H GYM
+
Inscription de base
11,00 €
296,00 €
2H STEP
Echelonné