Pour proposer votre candidature en tant que bénévole à la Société

OFFRE DE BÉNÉVOLAT
Mise à jour septembre 2015
Pour poser votre candidature en tant que bénévole à la Société Alzheimer de l’Outaouais québécois, veuillez remplir ce
formulaire et l’expédier par courriel, par télécopieur, par le courrier conventionnel ou présentez-vous au bureau de la
SAOQ.
Informations personnelles
Prénom
Nom
Adresse du domicile
No civique et rue
Ville, province
Code postal
Téléphone à la maison
Téléphone mobile ou cellulaire
Téléphone au travail
Courriel
Langues parlées
Langues écrites
 Français
 Anglais
 Autre (précisez)
 Français
 Anglais
 Autre (précisez)
Informations sur votre offre de bénévolat
 Tâches administratives
 Activités* auprès de personnes atteintes
Quels sont les secteurs d’activités qui  Aide aux activités de financement
vous intéressent?  Membre du Conseil d’administration
 Membre d’un comité (ex. : bénévoles)
 Projet ponctuel (ex.: jardinage, peinture)
Combien d’heures, en moyenne,
pensez-vous pouvoir investir à titre de
_____________ heures par semaine
bénévole à la SAOQ?
 Site internet de la Société
 Journaux
 Dépliant de la Société
Comment avez-vous entendu parler de  Amis / Famille
la SAOQ?  Site web « jebenevole.ca »
 Médias sociaux
 Autre : ____________________
* Ces personnes assument des tâches liées aux journées d’activités du Centre de jour.
Expérience de travail et de bénévolat
 Oui  Non
Expérience de bénévolat Si oui, décrire brièvement votre expérience :
SOCIÉTÉ ALZHEIMER DE L’OUTAOUAIS QUÉBÉCOIS
440, boulevard Maloney Ouest , Gatineau (Québec) J8P 6W2
Téléphone : (819) 777-4232 Télécopieur : (819) 893-1397
C o u r r i e l : [email protected] S i t e i n t e r n e t : www.saoq.org
No de charité: 10798 7462 RR0001
Expérience de travail et de bénévolat
 Oui
 Non
Avez-vous de l’expérience auprès des Si oui, décrire brièvement votre expérience :
personnes atteintes de la maladie
d’Alzheimer?
 Oui  Non
Si oui, pour quel employeur?
Avez-vous un emploi ?
Si oui, quel poste occupez-vous?
Intérêts et loisirs
Quels sont vos loisirs et intérêts ?
(p.ex. : musique, marche, jardinage,
lecture, cuisine)
Informations sur vos
disponibilités*
Avant-midi
(8 h 30 à midi)
Après-midi
(13 h à 16 h 30)
Soirée
(entre 17 h et 20h30)
Lun
Mar
Merc
Jeu
Ven
Sam
Dim
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Nombre total de blocs
Nombre total d’heures
Périodes de l’année

La SAOQ encourage les bénévoles auprès des personnes atteintes à offrir un minimum de 3 heures aux journées d’activités sur une base régulière.
Informations complémentaires
Au moment de votre engagement à titre de bénévole, vous devrez remplir un
formulaire de vérification policière donnant le droit à la Société Alzheimer de
Vérification des l’Outaouais québécois (SAOQ) de vérifier vos antécédents et de mettre à jour cette
antécédents vérification. Par ailleurs, veuillez avoir deux pièces d’identité avec photo lorsque
vous vous présenterez à l’entrevue avec le ou la responsable des bénévoles. Cette
procédure a uniquement pour but de protéger la clientèle vulnérable de la SAOQ.
Rencontre d’information et Tous les bénévoles doivent participer à une activité de formation adaptée à leurs
d’orientation futures fonctions de bénévolat.
Par la présente, je m’engage et je consens à agir de façon responsable, sécuritaire
Engagement attendu de la
et en toute confidentialité, et ce en tout temps et tant que je serai bénévole au
part des bénévoles
service de la Société Alzheimer de l’Outaouais québécois (ci-nommée la SAOQ).
Signature :
Date :
SOCIÉTÉ ALZHEIMER DE L’OUTAOUAIS QUÉBÉCOIS
440, boulevard Maloney Ouest , Gatineau (Québec) J8P 6W2
Téléphone : (819) 777-4232 Télécopieur : (819) 893-1397
C o u r r i e l : [email protected] S i t e i n t e r n e t : www.saoq.org
No de charité: 10798 7462 RR0001