MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE

Demande de Tarif
« MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE »
Société : ..............................................................................................................................................
Nom + prénom du dirigeant : ..............................................................................................................
Adresse: ................................................................................................................................................
Code postal + ville : ................................................................................................................................
Téléphone : .................................. Fax : ..................................... E-mail : ............................................
Adresse du risque si différent: ..................................................................................................................
Activité principale : ..........................................................................................................................
Autre(s) activité(s) : ...............................................................................................................................
Code APE : ............................................................. Date création : .......................................................
Qualité juridique :
Propriétaire partiel
Locataire partiel
sans avec renonciation à recours
Propriétaire total
Locataire total
avec renonciation à recours réciproque
Usage des locaux :
Bureaux
Commerce
Atelier
Entrepôt
Autres : ..............................................................................................................................................
Surface développée (prendre en compte épaisseur des murs): .....................................................................
Préventions :
Installations électriques :
Interdiction de fumer :
Nettoyage des locaux :
□ oui
□ oui
□ oui
□ non
□ non
□ non
Certificat N18 □ oui
□ non
Chauffage :
□ oui
□ non
Si oui, de quelle nature ? (fioul, gaz, mazout, autre) : ………………………………………………………………………………………
Si présence d’une chaudière, cuve ou tout autre foyer, merci de nous préciser l’endroit où il se trouve : ...........
Présence d’un atelier :
□ oui
Présence de produits inflammables : □ oui
□ non Avec travail par point chaud : □ oui
□ non Quantité : ……………… litres
□ non
Protections :
Moyens de fermeture des portes : .............................................................................................................
Moyens de protections des parties vitrées : ................................................................................................
Système d’alarme :
□ oui
Environnement du risque :
Situation du risque :
□ Bâtiment isolé
OU
□ ZI / ZA □ IGH / GEI
□ non
□ Distant de + 10 m avec un autre local
□ Centre commercial □ Autre : …………
Contiguïté avec un autre hangar / local : □ oui
□ non
Si oui, préciser l’activité du bâtiment accolé :
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
Si proximité aggravante, nous le préciser :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Centre de secours incendie le plus proche en km :
………………………………………………………………..………………………………………….........................................................
Antécédents sinistres sur les 36 derniers mois : .................................................................................
Informations diverses :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Garanties souhaitées :
-
Garanties de base :
Incendie, Explosions, Tempête, grêle, neige, catastrophes naturelle, Evénements climatiques, Détériorations
immobilières suite à vol ou vandalisme
-
Garanties optionnelles :
-
Responsabilité Civile Propriétaire d’immeuble
□ non □ oui
Responsabilité Civile Professionnelle
□ non □ oui, effectif : ...........................
Vol / Vandalisme
□ non □ oui, montant : ........................
Dégâts des eaux
□ non □ oui, montant : .........................
Bris des glaces
□ non □ oui, montant : .........................
Si oui, Avez-vous une enseigne ?
□ non □ oui, montant : ........................
- Tous risques informatiques
□ non □ oui, montant : ........................
Si oui, Avez-vous des portables ? □ non □ oui, montant : ........................
- Dommages électriques
□ non □ oui, montant : .........................
- Bris de machines
□ non □ oui, montant : ........................
Si oui, Descriptif des machines à assurer et année :
…………………………………………………………………………………………………………..
- Perte d’exploitations
□ non □ oui
Si oui, préciser :
chiffre d’affaires CAFF : ……………………………….. €
marge brute : …………………………….
Autres éléments que vous jugez utile à nous déclarer :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..………………………………………….........................................................
Je déclare que les renseignements communiqués ci-dessus sont exacts. Ils serviront de base à
l’établissement de la proposition d’assurance.
Joindre si possible photos du bâtiment + copie du bail (partie assurance)
Signature :
Date :
Questionnaire à compléter et à retourner à :
AIR COURTAGE ASSURANCES –
BP 70008 – 01155 ST VULBAS CEDEX –
Tel 04 74 46 09 10 – Fax 04 74 46 09 14
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