Änderungsformular

Änderungsformular
Richiesta di modifica
Requête de modification
Herr:
Signor:
Monsieur:
Frau:
Signora:
Madame:
Kundennummer:
Numero cliente:
Numéro de client:
Name / Vorname:
Cognome / Nome:
Nom / Prénom:
Strasse / Nummer:
Via / N.:
Rue / No:
PLZ / Ort:
NAP / Località:
NP / Lieu:
Geburtsdatum:
Data di nascita:
Date de naissance:
Telefon Geschäft:
Telefono ufficio:
Téléphone bureau:
T/M/J
G/M/A
J/M/A
Sprache:
Lingua:
Langue:
–
D
I
F
Telefon Privat:
Telefono privato:
Téléphone privé:
–
Handy:
Cellulare:
Portable:
–
Kartennummer
Numero carta
Numéro de carte
Verfalldatum
Data di scadenza
Echéance
VISA / MasterCard
/
VISA / MasterCard
/
VISA / MasterCard
/
VISA / MasterCard
/
American Express
/
American Express
/
Diners Club
/
Diners Club
/
Persönliche Dokumente / Documenti personali / Documents personnels
Ausgestellt in / rilasciata a / établie à
Identitätskarte (nur CH)
Carta d’identità (solo CH)
Carte d’identité (seulement CH)
Identitätskarte (nur CH)
Carta d’identità (solo CH)
Carte d’identité (seulement CH)
SIM-Karten / Carte SIM / Cartes SIM
SIM-Karte (nur CH)
Carta SIM (solo CH)
Cartes SIM (seulement CH)
SIM-Karte (nur CH)
Carta SIM (solo CH)
Cartes SIM (seulement CH)
01/02
ändern / modificare / modifier
Kreditkarten / Carte di credito / Cartes de crédit
ergänzen / aggiungere / ajouter
Bitte nehmen Sie folgende Änderungen vor:
P.f. applichi le seguenti modifiche:
S.v.p. appliquez les suivantes modifications:
löschen / sopprimere / supprimer
e-mail:
Maestro / Postcard
Kartennummer
Numero carta
Numéro de carte
Kontonummer
Numero conto
Numéro de compte
Ausstellende Bank
Banca d’emissione
Banque émettrice
Filiale
Filiale
Succursale
Maestro
Maestro
Bankkarte
Carta bancaria
Carte bancaire
Bankkarte
Carta bancaria
Carte bancaire
Postcard
–
–
Postcard
–
–
Kundenkarten / Carte clienti / Cartes clients
myOne
Jelmoli Bonus Card
Globus
Shell
TCS
Andere Karten / Altre carte / Autres cartes
Belasten Sie diese Dienstleistung folgender Kreditkarte: / Addebitate questo servizio alla carta seguente: / Veuillez débiter le service à la carte suivante:
VISA
Mastercard
American Express
Diners
Kartennummer
Numero carta
Numéro de carte
✗
Bitte Zutreffendes ankreuzen
P.f.segnare ciò che fa al caso
Veuillez s.v.p. cocher ce qui fait le cas
ändern / modificare / modifier
Änderung der Zahlungsart/Cambiamento del modo di pagamento/Changement du moyen de payement
ergänzen / aggiungere / ajouter
Kartennummer / Numero carta / Numéro de carte
löschen / sopprimere / supprimer
Kartenname, Aussteller / Nome della carta, Società d’emissione / Nom de la carte, Société émettrice
Verfalldatum
Data di scadenza
Echéance
Ort, Datum:
Luogo, data:
Lieu, date:
✗
Unterschrift:
Firma:
Signature:
✗
Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben an Securicard AG, Postfach, 8021 Zürich zurücksenden.
Il formulario debitamente compilato e firmato è da rispedire a Securicard AG, Postfach, 8021 Zürich.
Renvoyer le formulaire entièrement rempli et signé à Securicard AG, Postfach, 8021 Zürich.
02/02
Modification_Online_d-f-i_05
/