Fertilité des Pathologies Endocriniennes
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Fertilité des Pathologies Endocriniennes
Fertilité des Pathologies Endocriniennes 1 2 2 1 Mis en forme : Centré C.Pienkowski , F.Lorenzini F. Lesourd , M.Tauber 1 Unité d’Endocrinologie, Génétique, pathologie osseuse et Gynécologie Médicale- Hôpital des Enfants- 2 Centre d’Assistance Médicale à la Procréation Hôpital Paule de Viguier -330 avenue de Grande Bretagne TSA 70034 – 30059 Toulouse cedex Mots clés : Opothérapie substitutive, Transition, syndrome de Turner, Hypogonadisme, Ovaires polykystiques, hyperplasie virilisante des surrénales, aide médicale à la procréation. De nombreuses affections endocriniennes ou générales, de sévérité variable, touchent la fonction gonadique compromettant ainsi la fertilité spontanée des patientes. A coté des causes congénitales souvent génétiques nous sommes de plus en plus confrontées aux séquelles endocriniennes notamment l’insuffisance ovarienne qui se constitue plusieurs années après la radiothérapie ou certaines chimiothérapies. Les principales affections congénitales sont l’hyperplasie congénitale des surrénales, le syndrome de Turner, les hypogonadismes centraux isolés ou associés à une insuffisance hypophysaire. Enfin, le syndrome des ovaires polykystiques, pathologie bénigne et fréquente de l’adolescente, peut, dans sa forme sévère, entraver la fertilité et nécessiter un suivi métabolique en particulier. Les affections congénitales diagnostiquées parfois depuis la petite enfance doivent être comprises, acceptées et gérées par l’adolescente et la jeune adulte. Les conséquences à long terme des traitements oncologiques sont souvent négligées par les médecins et non mal comprises par la jeune fille qui a eu une puberté spontanée et qui se retrouve en aménorrhée secondaire par insuffisance folliculaire ovarienne. La prise en charge pour le passage Adolescente adolescente -adulte est primordiale, elle doit être réussie car elle conditionne l’évolution ultérieure. Cette période de transition s’étale sur plusieurs années et nous avons créé depuis 2003 une consultation de transition où les patientes sont vues en consultation avec, puis sans leur famille ce qui permet: 1/ de leur expliquer leur affection étape après étape en fonction de leur questionnement, 2/ de leur proposer des calendriers de suivi médical, 3/ de dépister et de prévenir les complications potentielles, 4/ de leur donner ou non des perspectives de fertilité ultérieure et de leur en expliquer les grandes lignes.différentes options qu’elles auront pour accéder à la maternité. Mis en forme : Non Surlignage 1- 1- Les Traitements EstroProgestatifs L’ d’induction Pubertaire Le Dans tous les cas, un traitement hormonal estro-progestatif substitutif estroprogestatif est et une surveillance sont indispensables au pour un développement féminin harmonieux de la femme, et pour l’obtention et le maintien des cycles menstruels. Il faut insister sur le fait qu’il s’agit d’un traitement substitutif, que les doses d’estrogènes administrées pour « l’induction de la puberté » sont très faibles et que le développement mammaire va donc être très lent mais harmonieux, surtout si le pronostic de taille est en jeu. Mis en forme : Non Surlignage Le 17 Beta estradiol est la molécule de choix utilisée sous différentes formes de comprimés , patch ou gel transdermique. La dose minimale de début varie entre 1/8ème à 1/5ème de la dose adulte augmentée par paliers tous les 6 mois sur 2 à 3 ans. Sur un plan pratique, les patches ou gel percutané permettent le fractionnement des doses. On démarre par Estreva® ½ pression (0.25 mg d’estradiol), Estrogel® réglette (1/8éme de dose), tous les soirs. La dose est doublée au bout de 6 mois. Un traitement discontinu estro-progestatifs 21 à 25 jours par mois est instauré généralement lors de la 2ème année ou lorsque la dose d’estradiol atteint 1 mg par jour. On utilise volontiers des produits combinés climaston® 1/10 ou 2/10. On propose 2 mg d’estradiol par jour 25 jours par mois (1er au 25 du mois) , le progestatif (10 mg de Dihydroprogestérone ou 5 mg de chlormadinone) est pris du 15 au 25 ème jour . Les règles surviennent pendant la période d’arrêt. Le traitement est repris le 1er du mois suivant sans tenir compte de la date des règles. L’adaptation des doses tient compte de l’abondance du flux, en cas de règles abondantes on augmente le progestatif, on diminue rarement la dose d’estradiol qui est une dose nécesssaire pour l’acquisition de la minéralisation osseuse. Il n’y a aucune contre_indication à l’instauration d’un traitement par le 17 beta estradiol utilisé en gel percutanné. Il existe des traitements « combinés » comme le climaston 1/10 ou 2/10 qui sont d’un maniement plus facile. En l’absence des contre indications habituelles de la pilule, un relai du traitement EP peut être secondairement pris par l’emploi de pilule contraceptive standard à 30 mcg d’éthynil estradiol. La surveillance annuelle de l’échographie pelvienne permet de vérifier que la hauteur utérine est suffisante et qu’il existe une bonne imprégnation estrogénique en mesurant l’endomèêtre. La réalisation de frottis cervico-vaginal ne se justifie que lorsque l’adolescente a une vie sexuelle. La minéralisation osseuse est appréciée par densitométrie osseuse annuelle. Mis en forme : Non Surlignage Le THS à l’adolescence et à l’âge adulte Objectifs : Une fois les caractères sexuels secondaires acquis, en particulier le développement mammaire et la croissance, il faut maintenir une imprégnation oestrogénique dont les buts sont : - Assurer une trophicité correcte de la muqueuse vaginale, afin de permettre une sexualité normale - Conserver une taille utérine et un endomètre fonctionnel afin de permettre la mise en route et le déroulement d’une éventuelle grossesse, qui pourra permettre une aide à la procréation le cas échéant - Maintenir une bonne masse osseuse Les objectifs du THS doivent donc être clairement exposés à la patiente. L’interruption intempestive de plusieurs mois se soldant rapidement par une déminéralisation, et des symptômes d’hypooestrogénie. Les patientes (et leurs familles) s’interrogent souvent sur les risques du THS. Il faut leur expliquer que leur situation n’a rien à voir avec le THS en période post-ménopausique, même si les produits utilisés sont les mêmes. Les études portant sur des populations de patientes turnériennes adultes n’ont pas montré d’augmentation du risque de cancer du sein, ni de la pathologie vasculaire, sous traitement substitutif, jusqu’à l’âge habituel de la ménopause. Modalités de traitement : Il convient de distinguer les cas où une contraception n’est pas utile (chances de fertilité nulle, comme dans le cas de gonadectomie bilatérale, de syndrome de Turner avec ovaires en Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage bandelettes), et ceux dans lesquels elle est indiquée (post traitement oncologique, Turner en mosaïque, hyperplasie congénitale des surrénales). Dans le premier cas, un apport d’oestradiol, per os ou percutané (s’il existe des contreindications à la voie orale), à la dose de 1 à 2mg/j,(25 à 50 en percutané) 25 jours par mois, associé à de la progestérone naturelle (200mg/j 12 jours par mois) permettra de reproduire des cycles artificiels. Des associations fixes existent, ce qui favorise l’observance. Les doses doivent être adaptées en fonction de la clinique. Le meilleur critère est la présence de menstruations régulières, d’abondance et de durée normale. Pour le progestatif, la voie transdermique (seulement en association avec les oestrogènes), ou vaginale peuventt être préférées en cas d’hépatopathie. Lorsqu’une contraception est nécessaire, les oestro-progestatifs dosés à 30 gammas d’Ethinyl oestradiol sont en général les plus utilisés, car ils permettent une bonne imprégnation oestrogénique sans surdosage. Dans les cas d’hyperandrogénie (HCS ou SOPK), l’association acétate de cyprotérone/oestradiol ou éthinyl oestradiol est souvent utilisée, nous en reparlerons. Lorsque l’hyeprandrogénie est importante, la dose contenue dans la pilule diane35° (2mg d’acétate de cyprotérone) est insuffisante pour limiter l’hirsutisme, qui gêne souvent les jeunes filles. Il faut alors utiliser la dose de 50 mg/j, 20j§mois, associée à de l’oestradiol 2mg/j, 20 jours par mois également. Cette association est antigonadotrope et contraceptive. Surveillance du traitement Les critères cliniques sont les principaux indicateurs de la tolérance du traitement substitutif. Des règles trop abondantes, des mastodynies signent en général un surdosage en eostrogènes. L’absence de règles, ou une hypoménorrhée un sous dosage. L’échographie peut apporter des renseignements concernant l’épaisseur endométriale, et la longueur utérine. Elle permet surtout de dépister les non prises de traitementune mauvaise observance du traitement. ! Sur le plan biologique, le dosage annuel de la glycémie à jeun, du cholestérol total et des triglycérides est suffisant. S’y ajoute la surveillance spécifique selon l’étiologie, comme nous le reverrons. Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage 2- La Prise en charge Spécifique selon les pathologies 2-1 Le syndrome de Turner (ST) est une affection exposée à des complications à l’âge adulte et outre le désir de procréation, il est nécessaire de poursuivre la prise en charge pluridisciplinaire. Actuellement toutes les patientes Turnériennes sont traitées par hormone de croissance (GH) et pour plus de 80% d’entre elles la puberté est induite par un traitement estrogénique puis estro-progestatif (1). 20 à 30% d’entre elles présente un caryotype en mosaiquemosaïque et peuvent avoir un démarrage pubertaire spontanspontanéée. A la 1ère étape, à partir de 11-12 ans. C’est au moment du passage en collège que les jeunes patientes se rendent compte du décalage physique qu’elles présentent et de cet impubérisme qu’elles doivent gérer au quotidien. C’est à ce moment là que le pédiatre doit expliquer simplement quelle en est la cause (l’insuffisance ovarienne par dysgénésie gonadique), donner quelques clés pour gérer ce mal être en les valorisant, et expliquer quand et comment va se dérouler le traitement. A cette étape, une prise en charge psychologique est souvent nécessaire. Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Etape 2 : Le démarrage du traitement pubertaire est fonction de la croissance, dans l’idéal vers 1m42-1m45. Le traitement EP est associé au traitement par GH qui est poursuivi à dose efficace jusqu’au dernier centimèêtre de croissance. Etape 3 : Les premiers cycles surviennent quand on utilise un traitement discontinu discontinu par estro-progestatifs 21 à 25 jours par mois. Il faut particulièrement être vigilant sur la prise de poids à cette période et sur l’apparition d’un syndrome métabolique. Etape 3 : l’âge adulte : On oublie souvent que les patientes turnériennes peuvent développer au long de leur vie des complications liées à leur syndrome. Si les malformations cardiaques grèvent surtout le pronostic néonatal, la surmortalité cardiovasculaire à l’âge adulte est certaine. Les causes en sont principalement l’hypertension artérielle, et la dissection de l’aorte thoracique, suite à une biscuspidiebicuspidie aortique, ou une fragilité pariétale avec dilatation de l’anneau. Cette complication gravissime est favorisée par la grossesse, et l’HTA. D’où la nécessité d’un contrôle du diamètre aortique par écho, ou, mieux, IRM, tous les 5 ans, avant et tout au long d’une grossesse éventuelle, et la surveillance de l’apparition d’une HTA à prendre en compte et à traiter dès que les chiffres sont supérieurs à 140/80. lLe traitement fait en général appel aux beta bloquants, ou aux IEC. Un avis cardiologique est de toute façon nécessaire. Les patientes turnériennes sont plus exposées aux maladies auto immunes, thyroïdites de Hashimoto (50% des patientes) , maladie coeliaque, et diabète type 1. le dépistage de ces pathologies doit donc être systématique. On en rapproche la surveillance du bilan hépatique, car on retrouve dans 30 % des cas une élévation des transaminases, évoluant vers une cholestase anictérique, sensible à l’acide ursodésoxycholique. eEnfin, la surdité est très fréquente, surdité de transmission, séquellaire des otites chroniques de l’enfant, ou de perception. Il est primordial de la dépister, et de l’appareiller rapidement, car le retentissement sur la vie scolaire et sociale est important. Le bilan annuel d’une adulte turnérienne doit donc comporter : Glycémie à jeun Lipides sanguins Transaminases, gammas GT NFS TSH Créatinine En fonction des signes d’appel, dépistage d’une maladie coeliaque par le dosage des anticorps anti transglutaminase, d’une thyroïdite par les anti TPO Tous les deux ans, audiogramme, et densitométrie osseuse Tous les cinq ans, et avant toute toute procédure d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP), IRM aortique et échocardiographie. Les grossesses spontanées étant exceptionnelles, la seule possibilité d’obtenir une grossesse , passe, pour la majorité de ces patientes, par le don d’ovocytes. Son principe est de féconder in vitro les ovocytes d’une donneuse anonyme avec les spermatozoïdes du conjoint de la receveuse (jeune femme Turnérienne) et de déposer les embryons ainsi obtenus dans l’utérus de la receveuse. Avant d’accéder à cette technique d’AMP, la patiente porteuse du syndrome de Turner bénéficie d’un bilan complet et multidisciplinaire. Il a pour but d’éliminer les contre-indications à la grossesse, d’évaluer les risques de complications obstétricales liées au Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage syndrome de Turner et les chances de succès. Ce bilan comporte, outre le bilan gynécologique complet, une consultation cardio-vasculaire avec un examen minutieux du coeur et des gros vaisseaux par échocardiographie et, si nécessaire IRM, à la recherche d’une anomalie de l’aorte en particulier une bicuspidie aortique ou d’une coarctation aortique qui sont les deux anomalies cardiovasculaires les plus fréquentes. Ces malformations exposent la patiente au Mis en forme : Non Surlignage risque de décès par dissection aortique, risque majoré par la présence d’une hypertension artérielle et d’une obésité. L’existence d’une malformation cardiovasculaire est une contre indication absolue à la grossesse donc au don d’ovocytes. En l’absence de malformation dépistée le risque de décès des patientes pendant la grossesse reste élevé, 100 fois supérieur à la population générale. Ces patientes doivent être clairement informées de ce risque et de la surveillance cardiovasculaire étroite dont elles doivent bénéficier pendant la grossesse. Le bilan comporte également la recherche d’une maladie auto-immune, une évaluation de la fonction rénale, même si malgré la prévalence élevée des anomalies rénales, touchant environ 30% des patientes, la fonction rénale est généralement normale, thyroïdienne et hépatique. L’élévation des enzymes hépatiques fréquentes dans ce syndrome n’est pas en soi une contre Mis en forme : Non Surlignage indication à l’utilisation de fortes doses de 17 β estradiol et de progestérone naturelle indispensables à la préparation endométriale réalisée pour le don d’ovocytes. Néanmoins toute perturbation du bilan hépatique nécessite d’éliminer et de traiter une pathologie interférant avec la grossesse. Les résultats du don d’ovocytes dans cette indication dépendent de la qualité de la prise en charge initiale de la patiente. Le Bilan recommandé avant accueil d’ovocytes chez une patiente porteuse d’un syndrome de Turner comporte donc. Bilan gynécologique : Examen gynécologique complet. Evaluation de la taille et de la morphologie utérine par hystérographie et échographie. Bilan Rénal : Recherche d’une hypertension artérielle clinique. Evaluation de la fonction rénale par ionogramme sanguin et urinaire, mesure de la clairance de la créatinine, culot urinaire, recherche d’une protéinurie, échographie rénale. Bilan cardio-vasculaire : Tension artérielle, ECG, évaluation du calibre aortique. L’échocardiographie et l’IRM doivent être systématiques. Bilan thyroïdien : dosage de la TSH et T4L, recherche des anticorps antithyroïdiens. Bilan hépatique : ASAT, ALAT, gammaGT, PAL Evaluation de la tolérance glucidique : glycémie à jeun, test de O’Sullivan +/hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Hb A1C. Mis en forme : Non Surlignage Le bilan doit être réalisé par des praticiens connaissant bien le syndrome de Turner. Mis en forme : Non Surlignage 2-2 L’hyperplasie virilisante des surénales est une affection chronique dépistée à la naissance pour les formes congénitales ou plus tardivement pendant l’enfance ou à l’adolescence. Le déficit en 21 hydroxylase est une maladie monogénique autosomique récessive touchant le cytochrome P450c21. Ce gène est porté sur le bras court du chromosome 6p21.3. La plupart des mutations sont connues avec une bonne corrélation phénotype –génotype. Elles se traduisent par une réduction plus ou moins importante de l’activité enzymatique allant de 0 à 60 %, ce qui explique qu’il n’existe pas de syndrome de perte de sel dans les formes tardives. A l’adolescence : il s’agit de signes de virilisation qui révèlent une forme tardive ou un échappement. Le traitement est à base d’hydrocortisone 10 à 20 mg/m2 en 3 prises par jour, sans restriction de l’apport sodé journalier , au contraire, ± Fludrocortisone. Pendant la phase pubertaire et surtout au moment des 1ères règles, les formes congénitales sont très souvent difficiles à équilibrer et on peut avoir recours au traitement par Dectancyl®. L’adaptation thérapeutique se fait grâce aux dosages de 17 OHProgestérone et d’androstenedione [2]. Les taux de 17OHP doivent se situer entre 300 et 500 ng/dl. D’autres traitements adjuvants sont parfois nécessaires pour lutter contre les signes cliniques d’hirsutisme. En France on a recours à l’acétate de cyprotérone à des doses variant entre 25 à 50 mg par jour, 10 jours par mois en 2ème partie du cycle. Pour certaines patientes très virilisées, on peut proposer 20 jours par mois d’acétate de cyprotérone (androcure® 50 mg) associé à 2mg de 17 béta estradiol, schéma qui est par ailleurs contraceptif. En France, il s’agit du seul traitement anti androgène ayant l’AMM chez la femme en France. 2-3 Les hypogonadismes centraux Les hypogonadismes centraux les plus fréquents sont les causes secondaires à une tumeur ou à une irradiation. Le risque pour la fonction gonadotrope apparaît pour des doses d’irradiation de 30 grays, il est constant pour des doses supérieures à 45 grays. Les faibles doses d’irradiation sont plutôt responsables de puberté précoce. La tumeur la plus fréquente est le craniopharyngiome qui concerne 10% des tumeurs cérébrales de l’enfant et 50% des tumeurs sellaires. Cette tumeur embryonnaire développée au niveau de la poche de Rathke est bénigne, a un développement lent, de composante tissulaire et/ou kystique mais très invalidante par sa localisation et son fort potentiel de récidive. L’hyperprolactinémie due à un adénome à prolactine et l’histiocytose, les dysgerminomes sont des causes plus rares d’hypogonadisme chez l’enfant. Il peut exister un déficit des autres lignées (thyréotrope, corticotrope) qu’il faut rechercher et traiter. Généralement la tumeur a un développement supra-sellaire et un retentissement sur les voies optiques (hémianopsie bitemporale notée au champ visuel) et des signes d’hypertension intracranienneintracrânienne doivent être recherchés. L’IRM hypothalamo-hypophysaire permet de faire le diagnostic et la surveillance.. Le syndrome de Kallman - De Morsier est un syndrome rare (fréquence estimée à 1/10000 chez le garçon et 1 /50000 chez la fille) qui associe un hypogonadisme hypogonadotrope primitif , isolé et une anosmie/hyposmie par agénésie ou hypoplasie des bulbes olfactifs. Le gène Kal1 est situé en Xp22.3 touche les garçons, et le gène Kal2 (fibroblast growth factor Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage receptor ou FGFR1 ou KAL2) en 8p11.2-12 est responsable de la forme autosomique dominante . La plupart des formes sont sporadiques, parfois elles sont familiales avec des transmissions autosomiques récessives, dominantes ou liées à l’X. L’expressivité du phénotype est variable dans une même famille. Deux types de mutations ont été bien décrites : des mutations du gène KAL1 en Xp22.3 (région pseudo-autosomale) responsables chez le garçon des formes liées à l’X et des mutations du gène du récepteur du facteur de croissance des fibroblates (fibroblast growth factor receptor ou FGFR1 ou KAL2) en 8p11.2-12 responsables des formes autosomiques dominantes. D’autres gènes sont responsables d’un hypogonadisme sans anosmie. Des mutations inactivatrices du récepteur à la GnRH ou du gène de LH ou FSH ont été décrites chez des patients présentant un hypogonadisme complet ou partiel isolé, avec une variabilité intrafamiliale. D’autres gènes sont responsables d’un hypogonadisme sans anosmie Dcomme les mutations du gène DAX sont associées à une insuffisance surrénalienne néonatale, les mutations du gène de la leptine ou du gène du récepteur de la leptine sont associés à une obésité majeure. L’hypogonadisme hypogonadotrope peut s’inscrire dans un tableau de déficit hypophysaire combiné orientant vers une anomalie du développement de l’hypophyse (gène HESX1 et PROP-1) ou une malformation (interruption de la tige pituitaire). La mutation du gène PROP-1 est responsable d’un panhypopituitarisme associant un déficit en hormone de croissance, en prolactine, thyréotrope et gonadotrope, mais peut être responsable d’un hypogonadisme hypogonadotrope isolé. A l’âge adulte, le déficit hypophysaire de l’enfance persiste, nécessitant une substitution, outre la substitution gonadique : Déficit thyréotrope : T4 (levothyrox°), environ 2ug/kg/j. la surveillance se fait sur le dosage de la T4 libre (TSH inutile) Déficit corticotrope : hydrocortisone 20 à 30mg/j, à adapter en cas de stress, chirurgie, etc…importance de l’éducation des patients, et de la carte d’insuffisant surrénalien Déficit en GH : doit être compensé. Le traitement est pris en charge par l’assurance maladie s’ii il existe au moins un déficit associé (en dehors de l’insuffisance en prolactinegonadotrope), et si un test de stimulation de la GH est négatif. La dose adulte est de 0,1 à 0,2mg/j. Lla diminution des doses après la fin de la croissance se fera de manière progressive, mimant la décroissance physiologique de la GH en fin de puberté. Ce traitement permet le maintien d’une masse musculaire correcte, améliore le profil lipidique et la qualité de vie. Il est contraignant (injections quotidiennes), mais très bien toléré. La prescription initiale et le renouvellement annuel doivent être effectués par un médecin spécialiste en endocrinologie. Chez ces patientes, l’obtention d’une grossesse nécessite l’induction des ovulations. Le choix du traitement dépend de l’état hypophysai re. Dans les pathologies supra-hypophysaires, si l’hypophyse est fonctionnelle, l’ovulation peut être induite par une pompe à GnRh. Son principe est d’envoyer des pulses de GnRh qui restaurent la sécrétion cyclique de FSH et LH et donc le recrutement et la maturation de follicules ovariens. Dans les pathologies hypophysaires ou l’hypophyse n’est pas stimulable, l’induction des ovulations nécessite l’administration de FSH et de LH sous un monitorage strict à la fois biologique et échographique de la réponse ovarienne. Mis en forme : Non Surlignage 2-4 Les conséquences gonadiques des traitements oncologiques Une irradiation de 4 grays sur les ovaires conduit à une stérilité chez 30% des femmes jeunes et 100% des femmes plus âgées. La chimiothérapie par des agents alkylants (Cyclophosphamide, Chlorambucol, Melphalan), des antimétabolites (Cytarabine), des alcaloïdes (Vinblastine) comporte un risque pour la fonction ovarienne qui s’accroît avec l’âge et la dose utilisée. Les protocoles utilisés pour les greffes de moelle sont à haut risque d’insuffisance ovarienne prématurée (IOP). La sensibilité ovarienne à la radiothérapie ou à la chimiothérapie est maximaleum au moment de la puberté du fait de l’augmentation du flux vasculaire ovarien péripubertaire. Certaines équipes ont proposé la transposition des ovaires avant irradiation ou une mise au repos ovarienne par les analogues du LHRH ou par pilule oestroprogestative. Il n’y a actuellement aucun consensus établi avec des résultats parfois discordants sur le long terme. L’orientation actuelleL’avenir est probablement se fait vers unedans la va vers le développement d’une conservation de cortex ovarien (ovariectomie) par cryoconservation. Elle consiste à réaliser, chez les patientes présentant un haut risque d’insuffisance ovarienne prématurée post thérapeutique , et avant le début de tout traitement, puis une ovariectomie unilatérale. Le cortex est congelé en vue soit d’une réimplantation ultérieure, soit d’d’une maturation folliculaire in vitro . Dans tous les cas, la réserve folliculaire ovarienne peut être appréciée par le dosage de l’AMH (hormone anti-mullérienne). D’autres maladies plus rares sont associées à des insuiffisance ovarienne prématurée comme la galactosémie congénitale ou le syndrome APECED (AutoImmune Polyendocrinopathy – Candidiasis-Ectodermal-Dystrophy). Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage D’autres maladies plus rares sont associées à des insuffisances ovariennes prématurées comme la galactosémie congénitale ou le syndrome APECED (AutoImmune Polyendocrinopathy –Candidiasis-Ectodermal-Dystrophy). Mis en forme : Non Surlignage Toutes IOP doit bénéficier d’un traitement substitutif EP selon les schémas habituels. Mis en forme : Non Surlignage 2- 5 L’hyperandrogénie fonctionnelle ovarienne débute à l’adolescence, sans prise en charge elle va évoluer vers un syndrome des ovaires polykystiques de l’adulte. C’est une des affections endocriniennes les plus fréquentes touchant entre 5 à 10 % de la population adulte jeune. Les manifestations cliniques à l’adolescence associent à divers degrés un hirsutisme, un trouble du cycle menstruel et/ou une prise de poids qui vont évoluer insidieusement vers un trouble de l’ovulation et une hypofertilité fréquemment associé à un syndrome métabolique, avec dyslipémie, hypertension artérielle et et haut risque de diabète de type 2. Les dosages de la testostérone plasmatique et l’augmentation du volume des ovaires permet de confirmer l’origine ovarienne de l’hyperandrogénie et de dépister précocement les conséquences métaboliques (5). Le but du traitement précoce est de répondre à la plainte de chaque adolescente en lui proposant un traitement approprié qui améliorera son cycle menstruel et/ou le cortège de signes cutanés de l’hirsutisme. On propose 20 jours par mois d’acétate de cyprotérone (androcure® 50 mg, 1 à 2 cp) associé à 2mg de 17 béta estradiol (per os ou per-cutanée), schéma qui est par ailleurs contraceptif. La pilule diane35® (2mg d’acétate de cyprotérone) est insuffisante pour limiter l’hirsutisme, qui gêne souvent les jeunes filles. La difficulté est de les sensibiliser aux conséquences métaboliques potentielles ou réelles qui passent par une hygiène de vie, un respect des conseils diététiques et l’activité physique Mis en forme : Non Surlignage Mis en forme : Non Surlignage régulière. Un suivi à long terme est indispensable et notamment l’année après le baccalauréat lorsqu’elles sont étudiantes, qu’elles n’ont plus une alimentation équilibrée et qu’elles ont arrêté toute activité sportive. La qualité de la prise en charge à l’adolescence et de l’information délivrée conditionne les chances d’obtention d’une grossesse que ce soit spontanément ou par AMP. Mis en forme : Non Surlignage 3- Les possibilités de Fertilité (Fl Lesourd) -Stimulation de l’ovulation -Don d’ovocytes et bilan pour la receveuse Mise en forme : Puces et numéros Quelques Références Bibliographiques e (10 max) 1-- Massa G , Heinrich C, Verlinde S, Thomas M and al. Late or delayed induced or spontaneous puberty in girls with Turner syndrome treated with growth hormones does not affect final height. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 4168-4174 2-- Carel JC, Ecosse E, Bastie-Sigeac I, Cabrol S, Tauber M, Leger J, Nicolino M, Brauner R, Chaussain JL, Coste J. Quality of life in young women with Turner’s syndrome after growth hormone treatment : a population based cohort study. J Clin Endocrinol Metab. 2005 : 1992-1997 3-- Ankarberg-Lindgren C, Elfiving M, Albertson Wilkland K, Norjavaara E. Nocturnal application of transdermal estradiol patches produces levels of estradiol that mimic those seen at the onset of spontaneous puberty in girls. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 3039-3044 4-- Piippo S, Lenko H, Kainulainen P, Sipila I. Use of percutaneous estrogen gel for induction of puberty in girls with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89: 3241-3247 -The Rotterdam ESHRE/ASRM –Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility. 2004; 81: 19-25 6-- Speiser P. W., White P. C. Congenital Adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:776-78 7- Mise en forme : Puces et numéros Mis en forme : Avec puces + Niveau : 1 + Alignement : 35,25 pt + Retrait : 53,25 pt Mise en forme : Puces et numéros