Formulaire de vérification de l`invalidité Régime d`aide financière

Transcription

Ministère de l’Enseignement supérieur et de la Formation professionnelle
Direction de l’aide financière aux étudiantes et étudiants
Formulaire de vérification de l’invalidité
Régime d’aide financière
aux étudiantes et étudiants de l’Ontario (RAFEO)
2016-2017
Objet du formulaire
Le présent formulaire sert à recueillir les renseignements et documents justificatifs relatifs à votre invalidité
auprès de votre médecin ou d’un autre professionnel de la santé réglementé.
Devez-vous remplir le présent formulaire?
Avant d’aller plus loin, déterminez d’abord si vous avez besoin de remplir le présent formulaire.
Si vous fréquentez une université ou un collège publics de l’Ontario :
Communiquez avec le bureau pour étudiants handicapés de votre établissement d’enseignement; le
personnel pourrait vous demander de remplir le formulaire propre au bureau.
Si vous avez de troubles d’apprentissage :
Vous n’avez pas à remplir ce formulaire. Vous devez à la place soumettre le rapport d’une évaluation
psychopédagogique réalisée par un psychologue agréé ou un associé en psychologie. Pour que le
rapport soit pris en compte, l’évaluation doit avoir été réalisée lorsque vous aviez au moins 18 ans ou au
cours des cinq dernières années.
Si vous fréquentez un établissement privé d’enseignement postsecondaire en Ontario ou un
établissement d’enseignement postsecondaire ailleurs qu’en Ontario :
Utilisez ce formulaire si vous n’avez pas de document fourni par votre médecin ou un professionnel de la
santé réglementé qui énonce clairement ce qui suit :
• votre type d’invalidité;
• son incidence sur vos études postsecondaires;
• sa durée (temporaire ou permanent);
• le nom et les coordonnées du médecin ou du professionnel de la santé.
Si vous utilisez le présent formulaire
Les renseignements et la documentation obtenus serviront à évaluer votre admissibilité à l’aide financière
offerte aux personnes handicapées dans le cadre du RAFEO. Des documents justificatifs sont également
requis pour l’application de la charge de cours minimale dans le cadre des prêts d’études aux personnes
handicapées.
N. B. :
• Ce formulaire ne sert pas à présenter une demande, mais à recueillir les renseignements et les documents
qui permettront de déterminer votre admissibilité à titre de personne handicapée.
• Il vous revient d’assumer les frais pour faire remplir ce formulaire
Programmes visés
L’aide financière du RAFEO comprend :
• la Bourse d’études de l’Ontario pour personnes handicapées;
• la prolongation de l’admissibilité à la bourse dans le cadre du Programme de réduction de 30 % des frais
de scolarité en Ontario.
• la Bourse canadienne pour étudiants ayant une incapacité permanente;
• la Bourse canadienne servant à l’achat d’équipement et de services pour étudiants ayant une incapacité
permanente.
Qui est admissible?
Pour être admissible à l’une des bourses canadiennes, vous devez avoir une invalidité permanente, définie
comme une limitation fonctionnelle :
• causée par une déficience mentale ou physique;
• qui restreint la capacité d’effectuer les activités quotidiennes nécessaires pour faire des études
postsecondaires ou se joindre à la population active;
• dont on prévoit qu’elle durera toute votre vie.
Les étudiants ayant une invalidité temporaire pourraient aussi être admissibles à la Bourse d’études de
l’Ontario pour personnes handicapées.
Formulaire de vérification de l’invalidité 2016-2017 (1 avril 2016)
Page 1
Combien de fois devrai-je remplir ce formulaire?
Vous n’avez habituellement à remplir ce formulaire qu’une seule fois pour que votre invalidité, vos limitations
fonctionnelles ou vos restrictions soient confirmées. Toutefois, le Ministère ou votre école peuvent, en tout
temps, vous demander des documents supplémentaires pour confirmer ou revérifier votre invalidité. Le
ministère garantit la confidentialité de tous les renseignements relatifs à l’invalidité en vertu de la Loi sur
l’accès à l’information et la protection de la vie privée.
Comment remplir ce formulaire
Remplissez la section A du formulaire et signez la section « Avis, consentements et déclarations de l’étudiante
ou de l’étudiant » (pages 3 et 4). Faites ensuite remplir la section B (pages 5, 6 et 7) par votre médecin ou un
professionnel de la santé réglementé.
Où envoyer le formulaire rempli?
Étudiants fréquentant une université ou un collège public en Ontario :
Communiquez avec le bureau pour étudiants handicapés ou le bureau d’aide financière de votre école
pour savoir où envoyer le formulaire dûment rempli.
Étudiants fréquentant un établissement privé d’enseignement postsecondaire en Ontario ou un
établissement d’enseignement postsecondaire ailleurs qu’en Ontario :
Envoyez le formulaire dûment rempli au Ministère à :
189 Red River Road, 4th Floor
Thunder Bay (Ontario) P7B 6G9
Date limite
Le formulaire dûment rempli doit être reçu au plus tard 40 jours avant la fin de votre période d’études.
Page 2
2016-2017
Section A : Renseignements sur l’étudiante ou l’étudiant (fournis par l’étudiante ou l’étudiant)
Quel est le nom de l’école que vous prévoyez fréquenter?
Numéro d’assurance sociale :
Numéro d’étudiant(e) de votre école :
Numéro d’immatriculation scolaire de l’Ontario (NISO), s’il y a lieu :
Nom de famille :
Prénom :
Date de naissance :
Mois
Jour
Année
Adresse postale
Numéro et rue, route rurale ou case postale :
Appartement :
Numéro et rue, route rurale ou case postale :
Province ou état :
Ville, village ou bureau de poste :
Code postal :
Pays :
Indicatif régional et numéro de téléphone :
Page 3
Consentement et déclaration de l’étudiante ou de l’étudiant
•
•
•
•
•
Je consens à ce que, jusqu’à ce que tous mes remboursements, notamment de mes prêts, et paiements
excédentaires soient évalués et acquittés, le ministère peut recueillir et échanger, sans restriction, des
renseignements personnels à mon sujet, qui sont utiles à l’administration et au financement du Régime
d’aide financière aux étudiantes et aux étudiants de l’Ontario (RAFEO) et du Programme canadien de
prêts aux étudiants (PCPE), auprès des instances suivantes : Emploi et Développement Social Canada
(EDSC); Agence du revenu du Canada (ARC); Centre de Service National de Prêts aux Étudiants
(CSNPE); mon école postsecondaire et ses vérificateurs et agents d’administration financière autorisés;
organismes qui administrent les programmes cités dans le présent formulaire; autres parties auxquelles
recourt le ministère pour administrer et financer le RAFEO; sous-traitants et vérificateurs de EDSC;
agences de recouvrement exploitées ou retenues par le gouvernement fédéral ou provincial; agences de
renseignements sur le consommateur.
J’atteste que, à ma connaissance, les renseignements fournis dans ce formulaire sont complets et
exacts. Je sais que faire sciemment une déclaration ou une affirmation fausse ou trompeuse constitue
une infraction et, en outre, que le ministère peut, par suite d’une déclaration fausse ou trompeuse de
ma part, refuser de m’accorder de l’aide financière du RAFEO à titre de personne handicapée à l’avenir,
intenter une poursuite contre moi et exiger que je rembourse toute l’aide financière du RAFEO que j’aurai
reçue à titre de personne handicapée.
J’autorise le médecin ou le professionnel de la santé réglementé qui a rempli la section B de ce
formulaire à fournir les renseignements demandés sur ma santé au ministère et à mon établissement
d’enseignement postsecondaire, et, si le ministère ou l’établissement l’exigent, à fournir des
renseignements supplémentaires sur mon handicap et les besoins qu’il occasionne.
J’autorise le ministère et mon établissement d’enseignement postsecondaire à communiquer avec
le médecin ou le professionnel de la santé réglementé si les renseignements fournis à propos de ma
santé ne sont pas clairs ou sont illisibles. Cette autorisation est limitée et ne permet pas au ministère ni
à mon établissement d’enseignement postsecondaire d’obtenir auprès de mon médecin ou d’un autre
professionnel de la santé réglementé des renseignements sur ma santé qui sont sans lien avec le présent
formulaire ou la documentation connexe que j’ai fournie.
Je comprends que les renseignements que je fournis, notamment les renseignements sur ma santé
obtenus auprès de mon médecin ou d’un autre professionnel de la santé réglementé, peuvent faire l’objet
d’une vérification et que, à cette fin, le ministère peut mener une inspection ou une enquête.
Numéro d’assurance sociale de l’étudiant(e) :
Signature de l’étudiante ou l’étudiant :
Date :
Mois
Jour
Année
Le ministère recueille et utilisera les renseignements personnels que vous et votre médecin ou un autre professionnel de la santé
réglementé avez fournis relativement au présent formulaire, notamment votre numéro d’assurance sociale (NAS), pour déterminer votre
admissibilité à l’aide financière du RAFEO à titre de personne handicapée.
Vos renseignements personnels seront utilisés aux fins de l’administration et du financement du Régime d’aide financière aux
étudiantes et étudiants de l’Ontario (RAFEO), conformément à l’avis de collecte et d’utilisation des renseignements personnels et à la
déclaration de consentement que vous avez signée figurant sur votre formulaire de demande RAFEO. Le ministère de la Formation
et des Collèges et Universités administre et finance le RAFEO en vertu du pouvoir juridique énoncé dans le formulaire de demande
RAFEO. Pour toute question concernant la collecte, l’utilisation et la divulgation de vos renseignements personnels, communiquez avec
le directeur, Direction de l’aide financière aux étudiantes et étudiants, ministère de la Formation et des Collèges et Universités, C.P.
4500, 189 Red River Road, Thunder Bay (Ontario) P7B 6G9 (téléphone : 807 343-7260).
Page 4
2016-2017
Section B: Renseignements sur l’invalidité
À remplir par un médecin ou un professionnel de la santé réglementé.
Objet du formulaire et instructions
Le présent formulaire sert à déterminer l’admissibilité de votre patiente ou patient au Régime d’aide financière
aux étudiantes et étudiants de l’Ontario (RAFEO) pour les étudiantes et étudiants handicapés. L’admissibilité à
l’aide financière est fondée sur l’incidence fonctionnelle du handicap, sur l’aptitude de la patiente ou du patient
à faire des études postsecondaires et, dans certains cas, sur la permanence du handicap.
La section B comporte trois pages qui doivent être remplies dans leur totalité. Si vous avez besoin de plus
d’espace, veuillez inscrire les renseignements supplémentaires sur une feuille de votre papier à en-tête et
la joindre à ce formulaire. Veuillez énoncer clairement les limitations fonctionnelles et les restrictions liées
au handicap de votre patient, en évitant des formulations comme « semble indiquer » et « porte à croire ».
Veuillez remettre les trois pages dûment remplies de cette section à la patiente ou au patient.
Renseignements sur la patiente ou le patient :
Prénom :
Nom de famille :
Date de naissance :
Mois
Jour
Année
Renseignements sur le médecin ou du professionnel de la santé réglementé :
Prénom :
Nom de famille :
Indicatif régional et numéro de téléphone :
poste :
Spécialité (cocher toutes celles qui s’appliquent)
Audiologiste
Chiropraticien
Neurologue
Ophtalmologiste
Médecin - Médecine familiale
Psychologue (agréé ou associé)
Ergothérapeute
Optométriste
Psychiatre
Physiothérapeute
Rhumatologue
Autre (préciser) :
No du permis d’exercer en Ontario :
J’atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et que la patiente ou le patient
susnommé rencontre les obstacles à l’éducation liés à l’invalidité qui sont indiqués.
Signature du médecin ou du professionnel de la santé :
Date :
Mois
Jour
Année
Cachet officiel indiquant le nom et l’adresse de l’établissement :
Nota : Si vous n’avez pas de cachet officiel, veuillez apposer votre signature sur une feuille de votre papier à en-tête et la joindre à ce
formulaire.
Page 5
Section B (suite) Prénom de la patiente ou du patient :
Nom de famille :
Type de handicap (cochez toutes les catégories qui s’appliquent)
Déficience fonctionnelle ou problème de mobilité (p. ex. paraplégie, quadriplégie, dystrophie
musculaire, paralysie cérébrale, lésion de la moelle épinière, spina bifida, sclérose en plaques)
Si votre patiente ou patient y consent, veuillez indiquer le diagnostic :
Déficience visuelle
Acuité visuelle :
Champ visuel :
Déficience auditive
Veuillez indiquer la perte auditive dans l’oreille la moins atteinte :
Congénitale
Profonde
Légère
Modérée
Grave
Handicap d’ordre médical (p. ex. épilepsie, douleur chronique, troubles cardiaques, etc.)
Mois
Jour
Année
Lésion cérébrale acquise
Date de l’accident :
Trouble du spectre autistique (p. ex. autisme, syndrome d’Asperger, trouble envahissant du
développement, etc.)
Trouble de santé mentale
Trouble déficitaire de l’attention ou hyperactivité avec déficit de l’attention
Une évaluation psychopédagogique a-t-elle été réalisée?
Oui – veuillez joindre une copie de l’évaluation
Non
Ne sais pas
Autre (préciser) :
S’il y a lieu, joindre une copie de l’évaluation (médicale, psychoéducationnelle, psychologique, etc.).
Page 6
Section B (suite) Prénom de la patiente ou du patient :
Nom de famille :
Durée du handicap
Pour être admissible à l’une des bourses canadiennes, votre patiente ou patient doit avoir une invalidité
permanente. Veuillez choisir UN des énoncés ci-dessous. Choisissez celui qui décrit le mieux le handicap de
la patiente ou du patient.
Le handicap de la patiente ou du patient est temporaire.
Veuillez indiquer la durée prévue du handicap :
Le handicap de la patiente ou du patient est permanent et comporte des symptômes (chroniques ou
épisodiques) qui limitent sa capacité d’effectuer les activités quotidiennes nécessaires pour faire des études
postsecondaires ou se joindre à la population active, et on prévoit qu’il durera la vie entière de la patiente
ou du patient.
Incidence du handicap sur le fonctionnement quotidien
Cochez toutes les cases qui s’appliquent
Ambulation
Station assise
Préhension/dextérité
Veuillez décrire
l’incidence :
Station debout
Usage des escaliers
Autre (préciser) :
Capacité de soulever/
porter des charges et de
s’étirer
Incidence cognitive et (ou) comportementale
Attention et concentration
Mémoire
Gestion du stress
Organization et gestion du temps
Communication
Traitement de l’information (verbale et écrite)
Interactions sociales
Autre (préciser) :
Veuillez décrire
l’incidence :
Médication
Prescrivez-vous actuellement des médicaments à votre patiente ou patient qui pourraient avoir des
répercussions sur sa participation à un milieu scolaire?
Oui
Dans l’affirmative, veuillez indiquer s’il y a lieu les effets secondaires (p. ex. manque de vigilance
ou de concentration, nausée)
Non
Soutien recommandé
Optionnel – cochez tous les énoncés qui s’appliquent
On recommande une charge de cours réduite à la patiente ou au patient.
La patiente ou le patient requiert de l’équipement spécialisé pour poursuivre des études postsecondaires.
Veuillez préciser
l’équipement requis :
La patiente ou le patient a besoin de services spécialisés pour faire des études postsecondaires.
Veuillez préciser
les services requis :
Page 7

Formulaire de vérification de l`invalidité Régime d`aide financière

Transcription

Documents pareils

Contrat de location

formulaire d`information complémentaire - Externat Mont-Jésus

Formulaire de révocation

Procédure assurance salaire

Formulaire pour demande de devis

formulaire d`inscription

Formulaire pour Paiement par Carte de Crédit Formulaire G

Formulaire de contact de la mairie de Saint Pé d`Ardet

Prénom Nom Société / association E-mail Téléphone Site web Votre

FORMULAIRE DE DEMANDE D`ANIMATION Nom