L`allergie alimentaire chez l`enfant

L’allergie alimentaire chez l’enfant.
17 avril 2014
Dr E.Gueulette
Clinique et Maternité Ste-Elisabeth Namur
CHU Mont-Godinne-Dinant
L’allergie alimentaire (AA) chez l’enfant
1- La Prévalence.
2- Les Facteurs de risque.
3- Allergie alimentaire vraie ou Hypersensibilité Alimentaire?
4- Les signes cliniques.
5- Les allergènes.
6- Le diagnostic : méthodes.
7- Le traitement.
8- Les allergies Alimentaires croisées.
9- Les pseudoallergies alimentaires.
10- L’évolution des AA.
11- Conclusion.
AA: Prévalence
•
Augmentation saisissante de la prévalence des allergies alimentaires depuis
25 ans
< augmentation générale de toutes les pathologies allergiques
désormais au quatrième rang dans la classification OMS
< industrialisation des produits alimentaires
•
Prévalence 0-3 ans : 6-8%
lait < 2 ans
œuf < 2 ans 1/2
Prévalence  si D. A. sévère
•
2%
2.5%
 40%
AA + fréquentes chez le nourrisson que chez le grand enfant ou adulte
(immaturité de la muqueuse digestive, diminution activité enz.).
AA : IMPORTANT?
! Allergies alimentaires négligées =
 premier pas dans la carrière de l’allergie!
 ouvrent la voie de la polysensibilisation aux pneumallergènes –
asthme – rhinite allergique - réactions anaphylactiques sévères.
AA : Facteurs de risque (FR)
 FR : Importants à détecter!
•
•
Conditions génétiques ( ex: APLV 2.5% - 22% dans famille atopique).
Environnement fœtal : sensibilisation in utéro à divers allergènes
alimentaires et atmosphériques.
• A la naissance : déséquilibre TH1 ( tolérance maternelle) < TH2 ( favorise
réponse aux IgE) puis rééquilibre Th1-TH2 à 6 mois.
(0-6 mois fenêtre d’opportunité pour sensibilisations IgE).
• Naissance par césarienne ( flore intestinale nourrisson retardée).
• Age maternel > 30 ans ??
 Et les facteurs protecteurs ???
• Flore intestinale faite de pro-biotique ( tolérance aux allergènes )
• Lait maternel et colostrum ( + d’IGA intestinales du nourrisson )
ALLERGIE ALIMENTAIRE
OU
HYPERSENSIBILITE ALIMENTAIRE ?
•
Allergie alimentaire = ensembles des manifestations cliniques liées à
une réponse immunologique vis-à-vis d’un allergène alimentaire.
 Type I : IgE médiée (50% APLV)
 Type IV : non IgE médiée, médiation cellulaire
Intervention d’une sensibilisation préalable à des protéines alimentaires
par voies digestive, respiratoire ou cutanée.
•
Intolérance alimentaire :
réaction d’hypersensibilité à l’ingestion d’un aliment
d’origine non immunologique.
Allergie alimentaire
•
•
•
•
•
•
•
•
Mécanisme immunologique
De deux types : -IgE médiée : test d’allergie positif
-non IGE médiée : test d’allergie négatif
3 x plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte
Provoquée par des quantité infimes
Rarement plus de 3 aliments
Diversité des symptômes
Traitement = éviction
Disparait pour certains aliments seulement (œuf, lait, … ) après un régime
d’éviction.
Intolérance alimentaire
= hypersensibilité non allergique
•
Mécanisme non immunologique
•
Test d’allergie négatif
•
Rôles des aliments riches en histamine
•
Autre causes: déficit en lactase, cause métabolique
•
Pas de risque de choc anaphylactique
•
Traitement = éviction souple en fonction du seuil de réaction
•
Peut disparaître avec le temps et le régime
AA : LES SIGNES CLINIQUES CHEZ
L ’ENFANT (1)
60
DA : dermatite atopique
U : urticaire
O : œdème
CA : choc anaphylactique
S. digestif : signes digestifs
S. oral : syndrome oral
RC : rhino-conjonctivite
50,5
50
40
30,3
30
20
8,6
10
0
4,9
DA
U O
Asthme
CA
2
S. Digestif
1,4
S. Oral
0,3
RC Rancé et al., 1999
AA: LES SIGNES CLINIQUES CHEZ L ’ENFANT
(2)
AA : LES SIGNES CLINIQUES LES +
FREQUENTS CHEZ L ’ENFANT (3)
•
Dermatite atopique : eczéma = dermatose érythémateuse et prurigineuse
- génétique : 1 parent DA  transmission 50%
2 parents DA  transmission 80 %
- allergènes : trophallergènes : œuf – arachide – lait
pneumallergènes: graminés –acariens – animaux – moisissures exacerbations
- nourrisson : joue-front-menton-cuisse
2 ans : plis coudes-poplités-poignets-cheville-rétro-auriculaire
- DA-asthme = syndrome dermo-respiratoire
50% DA  asthme
80% DA  asthme et /ou rhinite allergique
-fragilité aux infections (SA)
AA : LES SIGNES CLINIQUES LES +
FREQUENTS CHEZ L ’ENFANT (4)
• Troubles fonctionnels et digestifs:
- réactions aigües : d+ abdominale – vo – diarrhées
- d+ abdominale du nourrisson (coliques) : APLV
- Vo- diarrhée
- RGO ( cause et conséquence) APLV
- constipation opiniâtre (APLV)
- entérocolite ( lait , soja)
- entéropathies avec atrophie villositaire ( APLV)
- œsophagite à éosinophile
- gastro-entérite à éosinophile
AA : LES SIGNES CLINIQUES LES +
FREQUENTS CHEZ L ’ENFANT (5)
Urgences allergiques =
•
Choc anaphylactique :
- rare chez l’enfant : 3.3 % < 1 A / 5% 1 – 3 A / 6.4% 3-6A / 17.8% 6-15A
- survient quelques minutes à 30 minutes après l’ingestion
- symptômes cutanés / respiratoires / cardiovasculaires / digestifs / RC
•
Asthme aigü grave :
- 1 ère cause de décès par allergie alimentaire (arachide – fruits à coques)
- dans les 30 minutes
- tachypnée , bradypnée, cyanose, dyspnée, if respiratoire et cardiaque
•
Œdème laryngé ( Quincke)
- gêne laryngé, étouffement, dyspnée inspiratoire, prurit laryngé, voix
rauque, aphonie, œdème de la luette.
•
Syndrome pâleur-léthargie-hypotonie (nourrisson)
AA : LES SIGNES CLINIQUES LES +
FREQUENTS CHEZ L ’ENFANT (6)
• Urticaire aigu
• Rhinite , congestion nasale, conjonctivite
• OSM ( APLV)
• Syndrome oral de Lessof : prurit bucco-pharyngé chez le + grand enfant
allergique aux fruits/légumes dans le décours d’une sensibilisation
pollinique
• Maladie asthmatique chronique
AA : QUELS ALLERGENES?
• Diversité de l’alimentation humaine mais 90% des allergies alimentaires <
7 catégories d’aliment:
lait - œuf - arachide -fruits à coques - blé - poisson - crustacé - soja(USA)
• Dépend des habitudes alimentaires du patient
(Riz <Japon; poisson<Scandinavie..)
• Les plus fréquents chez le nourrisson :
lait et œuf ( diminue > 2 ans) – arachide ( durable- choc )
• Allergie aux allergènes végétaux ( fruits et légumes) fréquente chez
l’adulte ( // sensibilisation pollen )
AA : EVOLUTION SELON L’AGE
AA : QUELS ALLERGENES?
Allergènes
Europe du Sud
Amérique du Nord
•
Lait de vache
++
++
•
Œuf
++
++
•
Soja
+
++
•
Cacahuète
+
++
•
Poisson
+
+
•
Blé
++
+
•
Noix, noisette
+
+
•
Moutarde
+
?
•
Kiwi
+
?
•
Crevette
+
?
Allergie au protéine du lait de vache (APLV)
-Allergie la plus précoce
-Symptomatologie :
• dans le mois après l ’introduction (30% < 1 mois)
•  toujours < 1 an
• 50-70% cutanés
• 50-60% digestifs
• 20% respiratoires
• 5-10% anaphylaxie
AA : DIAGNOSTIC (1)
! Sur diagnostic = régime restrictif inutile = carences alimentaires
! Sous diagnostic = réactions persistantes  retard de croissance, inconfort…
1. Anamnèse
lien temporel entre ingestion et symptômes
En cas de suspicion d’allergie alimentaire … les questions à poser ?
Questionnaire standardisé
•
•
•
•
•
Antécédents familiaux d ’atopie, du premier degré (dermatite atopique, asthme ou rhinite allergique)
Antécédents personnels, précision sur l’AA suspectée:
Les symptômes à préciser :
-nature
-rythme (post-prandial, sans rapport avec les repas ou non précisable)
-délai par rapport à la prise alimentaire
-ancienneté (âge des premiers symptômes)
Facteurs associés lors de la survenue de l ’accident : effort, prise d ’aspirine…
Réponse aux traitements
Reproductibilité avec l ’aliment incriminé
Réactions antérieures (nombre et date)
Le mode d ’alimentation
Familial, crèche, cantine, restaurant
Grignotage
Habitudes culinaires
Parfois s ’aider d ’un journal alimentaire
Aliment(s) suspecté(s) et évoqué(s) par le patient
Quantité provoquant la réaction
Aliments en association
S ’agit-il de la première consommation de l ’aliment
Etat général au moment de la réaction (bonne santé, gastro-entérite ou autre)
Exposition cutanée ou respiratoire à des aliments ( boulanger, boucher, …)
AA : DIAGNOSTIC (2)
1. Anamnèse
2. Prick Tests: témoignent d’une sensibilisation IgE dépendante
VPN 90-95% ( valeur prédictive négative)
VPP 50-60% (valeur prédictive positive)
 VPP  si papule 3 à 7-8 mm surtout APLV, œufs
Aliments frais >>> extraits commerciaux
(79%)
(40%)
AA : DIAGNOSTIC (3)
2. Prick Tests ( suite)
- Témoin – (SP) / + (Histamine ou codéine) min 3mm
- Faisable à tout âge : 90 % à 3 mois ; 66% nourrisson
- Positif si taille de la papule = témoins +
- Réaliser TAC pneumallergènes ?  mee terrain atopique latente
 mee allergies croisées
- Extraits commerciaux ou aliments natifs ( P to P augmentent la
sensibilité)
! Un résultat positif témoigne d’une sensibilisation donc anamnèse !
AA : DIAGNOSTIC (4)
3. Patch tests:
- Réactions épicutanée  sensibilisation de type retardées non Ig E
dépendante.
- < cupule Finn Chamber .
- à valider, performance imprécise.
- uniquement si réactions tardives ou eczéma.
AA : DIAGNOSTIC (5)
4.  IgE totales:
Pas de valeur pour le diagnostic d’allergie alimentaire.
(ex :eczéma = souvent  IgE même sans retrouver hypersensibilité IgE médiée étiologique)
5. IgE spécifiques (RAST)
! Possibilité IgE spécifiques NON pertinentes si les IgE totales +++
- Possibilité réactivité croisée (RASTS soja-blé…)
- Présence IgE cliniquement non pertinentes dirigées contres les structures HC
RAST > TACs si :
- Eczéma étendu
- Dermographisme majeur
- Hypersensibilité alimentaire extrême
- Utilisation anti H
RAST
= suivi allergie alimentaire
= prédiction apparition tolérance
VPP + (95%) IgE spécifiques (SAMPSON)
• Enfants et ado
KU/L
œufs > 7 (< 7)
lait de vache > 15 (< 15)
cacahuète > 14 (< 14)
moutarde > 18 (< 18)
poisson > 20 (< 20)
soja > 65 (< 30)
blé > 80 (< 26)
(Faire TPO)
• Nourrissons
lait de vache > 5
AA : DIAGNOSTIC (6)
6. Test de provocation labial :
= aliment frais contact pendant 15 minutes lèvre inf.
-
Spécificité faible.
-
Stades 1 – 4 : 1- rougeur de la lèvre en contact
2- œdème de la lèvre + urticaire du menton
3- extension œdème ou urticaire joue homolatérale ,
hyperhémie conjonctivale et larmoiement,
rhinorrhée homolatérale.
4- signes à distance : rash sur eczéma des plis,
toux, sibilances, nausées.
Test de provocation labial
Test de provocation :
7 - Test de provocation orale:
= à faire si résultats contradictoires
= vérification tolérance
-
Gold standard du diagnostic de l’allergie alimentaire!
-
Eviction - 15 j de l ’aliment incriminé + STOP anti H
 de 15 (30) en 15 (30) min.
Seuil de réactivité = gravité
< 3 ans TP ouverts sont suffisants
> 3 ans TP double aveugle stt si plaintes aspécifiques : douleurs abdo,
céphalées…
En milieu hospitalier si APLV sévère.
CI: < 6mois, maladie en poussée, asthme déséquilibré, anaphylaxie, saison
pollinique pour allergène incriminé
-
Exemples TPO œufs
• Mise en perfusion et MCR et IgE/RAST
-Tps 0 : un morceau de blanc d’œuf dur au niveau de l’angle de la lèvre
inférieure pendant 1 minute.
-Tps 40 ‘ : 1 càc de jaune d’œuf dur per os.
-Tps 80 ‘ : 1 càc de blanc d’œuf dur per ors.
-Tps 120 ‘ : un peu de jaune d’œuf cuit à la poêle.
-Tps 160’ : un peu de blanc d’œuf cuit à la poêle.
-Tps 200 ‘ : une mouillette de pain + jaune d’oeuf à la coque.
Exemple TPO lait
• Mise en perfusion et MCR et IgE RAST
-
Tps 0 : une goutte de lait ( habituel de l’enfant ) au niveau de l’angle de la
lèvre inférieure
Tps 60 ‘ : 0,5 ml per os
Tps 90 ‘ : 1 ml
Tps 120 ‘ : 5 ml
Tps 150 ‘ : 10 ml
Tps 180 ‘ : 25 ml
Tps 210 ‘ : 1 tasse de lait ou 50 ml dans biberon
-
Poursuivre à la maison pour éviter rupture de tolérance
ARBRE DECISIONNEL POUR LE DIAGNOSTIC
D ’UNE ALLERGIE ALIMENTAIRE
Histoire clinique
Non évocatrice
pas d ’AA
Evocatrice
Déséquilibre alimentaire
pas d ’AA
Enquête alimentaire
Orientation des tests cutanés et de la biologie
Tests cutanés
AA : allergie alimentaire
TPL : test de provocation labial
TPO : test de provocation par voie orale
Positifs ou douteux
IgE spécifiques
Positives
Autres aliments
Lait, œufs, poisson, arachide
blé, soja, moutarde
Taux > valeurs seuil
Eviction 15 jours à 4 semaines
TPL - TPO
Positifs
AA
AA
Négatifs
pas d ’AA
Que pensez du dosage des IgG dans le
diagnostic des allergies alimentaires ?
•
La présence d’IgG vis à vis d’un ou de plusieurs aliments témoigne uniquement
d’un contact de l’organisme avec l’aliment, un état physiologique, une réponse
du système immunitaire après exposition à des aliments
>< un mécanisme d’hypersensibilité, d’intolérance ou d’allergie.
•
Les tests d'IgG à des aliments sont considérés comme non pertinents pour le
diagnostic d'allergie ou d’intolérance alimentaire et ne doivent pas être
effectués.
•
Dosage non pris en charge par la caisse d’assurance maladie.
•
Aboutissent à des régimes d’éviction étendus à plusieurs aliments 
altération de la qualité de vie  sources de carences nutritionnelles!
AA : TRAITEMENT
=
Eviction aliment(s) responsable(s)
APLV = hydrolysat poussé
 lait de soja (si APLV IgE + 10% allergie croisée)
= éviter autres aliments fortement allergéniques
œufs + poissons  12 mois
noix + cacahuètes  18 mois
 Controversé ! Eviction ou exposition ? / Fenêtre de tolérance
AA : TROUSSE D’URGENCE
• Adrénaline : Epipen 0,15 ( < 20 Kg) – 0,30 (>20Kg)
- se conserve à température ambiante (mais il faut éviter les températures extrêmes
trop chaudes et trop froides) ,
- se jette après utilisation (monodose) ,
- durée de conservation 24 mois :EPIPEN 0.15 ou 0.30
- facile à utiliser en urgence sans formation préalable (n ’est pas considéré comme un acte médical)
-Inconvénient : coût élevé mais remboursé
• Bronchodilatateur
-
Salbutamol ( ventolin – novolizer )
• Antihistaminiques
-Aérius , Xyzal , Zyrtec, polaramine
• Cortisone
- Délai d’action 1-3H
- 2Mg/Kg ( Solupred chez le petit ou comprimés de Médrol)
AAC : ALLERGIES ALIMENTAIRES CROISEES
Présence d ’AC IgE dirigés contre des protéines identiques ou semblables dans
plusieurs aliments ou dans un aliment et un allergène respiratoire
Ex. Latex >< kiwi, banane, châtaigne, avocat
Si latex +  35% AAC
Si aliments +  11-12% LATEX
Ex. Pollens >< aliments
Si allergie pollens : risque x 3 AAC
(intensité =)
prurit lèvre, bouche
œdème labial
sensation de picotement vélo-palatin
REACTIONS CROISEES
Allergènes relatifs
aux symptômes
Les allergènes croisés fréquents
Bouleau
pomme, noisette, carotte, pomme de terre, céleri,
poire, autres
Armoise
céleri, carotte, fenouil, persil, coriandre, moutarde
Graminées
pomme de terre, tomate, blé, arachide
Lait de vache
lait de chèvre, lait de brebis, viande de bœuf
Cacahuète
noix, graine de soja, haricot, petit pois, lentilles
Lentilles
cacahuète, soja
Acariens
escargots
AA : PSEUDO-ALLERGIES ALIMENTAIRES (1)
Libération d ’histamine ou autre(s) amine(s) vasoactive(s)
(A, NA, tyramine, dopamine)
H
- Thon, maquereau
- Fraise
- Chocolat
- Tomate
- Blanc d ’œuf
AV
- Banane
- Tomate
- Avocat
- Ananas
- Certain(s) fromage(s)
 Intolérance souvent occasionnelle ou passagère
PSEUDO-ALLERGIES ALIMENTAIRES
(2)
Additifs alimentaires
• Colorants (tartrazine) : bonbons, boissons, médicaments colorés
• Conservateurs (sulfites, nitrites)
•  goût : glutamate monosodique, S « restaurant chinois »
AA : Problème de l’alimentation moderne
• Nutriments soumis à « l’alimentarisation » industrielle
 Nouveau risque allergique <
-introduction d’aliments nouveaux non identifiés par le patient
-modification de l’allergénicité des protéines par les technologies alimentaires
: mixage, procédées de cuisson, épices
(additifs moins incriminés)
EVOLUTION DES AA DE L’ENFANT
• Tributaires des consommations alimentaires?
 Controverse : éviction stricte vs consommations de trace d’aliments
- APLV : variable 60-85 % guérison avant 3 ans
majorité guérison à partir de 6 ans; rare > 10-12 ans
-Allergie œuf : 50 % guérison < 2 ans et demi
persistance > 5 ans 34 %
-Allergie arachide : + persistante - 10-20 % guérison entre 4-16 ans
Certaines allergies de l’enfant persiste à l’âge adulte :
Arachide – poisson – farine de blé-sésame
Les nouveaux laits…
• Laits de chèvre, brebis, jument ?
• Les préparations pour nourrissons doivent répondre totalement aux
besoins nutritionnels des nourrissons. Ne répondent pas aux
exigences d’une directive Européenne.
• Trop ou trop peu énergétiques.
• Trop riches en protéines.
• Trop riches en graisses saturées et pauvres en acides gras
essentiels.
• Carencés en fer, Vit D et C.
• Risque allergique.
AA : A RETENIR…
•
•
•
•
•
•
•
Prévalence en augmentation croissante  sujet d’intérêt pour tous!
Premier pas dans la carrière allergique!
Allergie alimentaire >< Intolérance alimentaire!
Lait - œuf - arachide -fruits à coques - blé - poisson - crustacé – soja.
Importance primordiale de l’anamnèse !
Pas de régime d’exclusion abusif!
Pas de dosage d’IgG!
MERCI POUR VOTRE ATTENTION…