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Traitement du cancer du sein
en séquence inversée
Pierre OPINEL
Centre Hospitalier Aix en Provence
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Schéma classique
•  1-Chirurgie : mastectomie ou Xie
conservatrice insuffisante
•  2-Chimiothérapie
•  3-Mastectomie complémentaire si
nécéssaire
•  4-Radiothérapie
•  5-Reconstruction mammaire secondaire
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Schéma classique 2
•  CNA : chimiothérapie néoadjuvante
•  Mastectomie+ Reconstruction Mammaire
Immédiate
•  Radiothérapie paroi (lambeau+/-prothèse)
+ gg
!coque ,douleur,asymétrie,fibrose ,rétractio
n!complications x 5 / reconstruction
secondaire
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Séquence inversée
•  1-Soit CNA (après statut ganglionnaire)
•  1-Soit chirurgie incomplète (indication de
mastectomie secondaire)+chimiothérapie
•  2-Radiothérapie sur sein(pas de boost)
et aires ganglionnaires
•  3-Mastectomie +RMI
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Conditions
•  Indication initiale de mastectomie:
-Grosse tumeur/volume sein
-Xie initiale incomplète nécéssitant une
mastectomie secondaire
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Modalités
•  Radiothérapie sein sans boost +aires gg le
plus souvent
•  Mastectomie avec RMI:
- 4 à 6 semaines après Radiothérapie
- +/- conservation de l’étui cutané
- +/- conservation de la PAM
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INTERETS
•  Les avantages de cette procédure sont
liés aux inconvénients de la séquence
classique:
-Possibilité de RMI
-Radiothérapie moins délétère sur Po et
cœur
-Pas de radiothérapie sur l’implant +++
(Lambeau / prothèse)
-Augmenter le taux de réponse complète ?
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Intérêt cosmétique
•  Diminuer les effets secondaires de la
radiothérapie sur l’implant :
-Nécrose du lambeau
-rétraction , fibrose, asymétrie
-Coque sur prothèse
! 5 fois moins de complications
! Diminue le recours au lipomodelage
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Support bibliographique
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Littérature peu abondante,attitude française
Sauter ER et al./World J Surg 1993;17:237-41
1995:Curie,K Clough
PL Giacalone et al./Breast Cancer Res Treat (2010)
122:439-451
•  E Monrigal et al./ EJSO 37 (2011) 864-870
•  PHRC 2010 Montpellier : C Zinzindohoué (etude MRIC)
•  Etude sur la réponse histologique :IPC M Bannier
(Etude Hist-RIC)
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Validation de la radio-chimiothérapie avant chirurgie
MA Bollet et coll:EJC 42(2006) -Curie-
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Evaluation réponse complète
60 patientes
CNA (5FU/vinorelbine)+radiothérapie
Chirurgie conservatrice(69%) ou
mastectomie(pCR 27%)
•  Bollet 2: 4 fec 100 en plus
!Efficacité,conservation sein,tolérance
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PL Giacalone BCRT 2010
•  Etude comparative entre 36 séquences inversées
avec LGD et 78 en séquence classique avec
Reconstruction secondaire avec LGD.
•  4 ans de recul
•  Taux identique des complications immédiates ou
secondaires, RL, évaluation cosmétique.
•  Faisabilité, sécurité oncologique
•  Intégration possible dans le schéma thérapeutique
du cancer du sein
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E Monrigal EJSO 2011
•  210 cas : 107 LGD+prothèse,56 TRAM,25 LGD
seul, et 22 prothèse seule.
-21,9% de complications immédiates
(nécrose , infection, hématome, sérome)
-Plus de complications avec TRAM
-8 ans de suivi
!4% de RL à 8 ans
!Pas de différence en SG et SSR
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Etude M-RIC.PHRC Montpellier
2010
•  Préalables:
-le principe de CT et RT néoadjuvantes /adjuvantes est validé
-La conservation de l’étui cutané ne majore pas les RL
-Elargir les indications de RMI limitées par la morbidité en cas de CT et RT post
op par une RMI de clôture après CT et RT premières
-RMI avec conservation de l’étui cutané et LGD(+prothèse 40%)
-Non inclusion: C inflammatoire, progression, tabac, diabète
•  83 patientes : essai prospectif multicentrique
-Nécrose cutanée:8,3 % (objectif principal)
-Réponse histologique complète:42% (objectif secondaire)
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CHPA
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9 cas entièrement éffectués dans le service
Patientes de 36 à 50 ans
LGD et prothèses en plus dans 2 cas
8 fois avec conservation de l’étui cutané, 2 essais de
conservation PAM (1 échec)
•  2 cas de reprise après chirurgie initiale incomplète
•  7 cas de réponse complète(mais 2 cas de reprise)
•  Pas de complications majeures
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commentaires
•  La radiothérapie néo adjuvante est validée
•  Chiffres comparables de RL ,SSR et SG entre séquence
inversée et séquence classique
•  Peut être meilleur taux de réponse histologique
complète?(PHRC IPC :Hist-RIC)
•  Qualité des résultats esthétiques par l’absence de
radiothérapie sur le lambeau ou l’implant
•  Possibilité de conservation de l’étui cutané et quelque
fois de la PAM
•  L’absence de surmorbidité constatée pourrait inciter à
diminuer le délai classique radiothérapie- reconstruction
secondaire
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commentaires
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Place du GS ,du curage axillaire?
Plus grande sécurité avec LGD/TRAM ou prothèse seule
Intérêt du lipomodelage pour correction de séquelles
Ne pas dériver dans les indications: seulement si
indication de mastectomie
•  La séquence inversée élargit les possibilités de RMI et
pourrait étre proposée en option dans les référentiels de
traitement des cancers du sein
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LGD seul
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LGD conservation PAM
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Xie intiale D Mac Kissock . LGD D+symétrisation
G
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Xie initiale incomplète .LGD secondaire
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LGD sans conservation de l’étui cutané . prothèses .
mamelon.
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Avec mes remerciements amicaux
pour Jonathan Londner ,plasticien
attaché dans le service, qui a permis
le développement des techniques de
reconstruction mammaire avec une
unité de lieu.
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