Quand nos patients ne nous comprennent pas

cabinet
Quand nos patients ne nous comprennent pas –
ou quand nous ne comprenons pas nos patients
Le recours à l’assistance linguistique facilite l’échange réciproque entre médecin et patient
Peter Flubacher
Médecin de famille à Bâle
Quintessence
P Actuellement, env. 200 000 personnes vivent en Suisse sans parler
l’anglais ni aucune de nos langues nationales. Pour garantir à ce groupe
de population des soins médicaux convenables, il est nécessaire de nous
organiser en vue de surmonter les barrières linguistiques.
P En Suisse, de nombreux établissements hospitaliers officient sans assistance linguistique professionnelle. Ce service est pourtant très apprécié
dans les hôpitaux qui l’ont introduit, et personne ne voudrait y renoncer.
P Pour dépanner, on demande souvent à une connaissance, à un membre
de la famille ou au personnel hospitalier de servir de traducteur de fortune.
Les résultats s’avèrent bien pires qu’on ne le suppose.
P Les interprètes professionnels peuvent nous aider à surmonter des
obstacles linguistiques et socioculturels. Une multitude d’essais confirment les effets positifs de cette forme de collaboration.
Introduction
Peter Flubacher
L’auteur déclare ne
pas avoir de liens
financiers ou
personnels en
rapport avec cette
contribution.
En ce moment, la Suisse héberge quelque 200 000
personnes ne sachant parler ni l’anglais ni aucune de
nos langues nationales [1]. Comment offrir à ces patients1 des soins médicaux à la hauteur de nos exigences? Même si l’on sait aujourd’hui que les services
professionnels d’interprétariat devraient faire partie
des standards actuels de la médecine, de nombreux hôpitaux ne proposent pas d’assistance linguistique [2].
(Au contraire des tribunaux, où il faut aussi saisir
certaines nuances linguistiques et culturelles et où les
services d’interprètes professionnels2 sont choses courantes de longue date.) Dans cet article, je voudrais susciter l’intérêt pour cette méthode de travail auprès des
collègues qui ne la connaissent pas.3 En Suisse, ainsi
que dans le monde anglo-saxon, en Hollande et en
Scandinavie, les expériences des hôpitaux proposant
une assistance linguistique professionnelle sont tout à
fait positives. L’interaction ainsi suscitée a été examinée
sous différents aspects et son utilité a été confirmée par
des essais scientifiques. En voici une présentation.
Le recours à un traducteur de fortune
pose souvent problème
Dans les cours pour étudiants, nous insistons sur le soin
à porter à l’anamnèse et sur l’importance essentielle de
l’entretien en tant qu’outil de consultation du médecin.
Mais dès que nous sommes confrontés à des patients
allophones avec qui nous avons peine à communiquer
pour des raisons linguistiques, nous tendons à la résignation [4]. Nous nous servons d’expédients et nous
prenons des interprètes de fortune pour la traduction.4
Il s’agit fréquemment de connaissances, de membres
de la famille, d’enfants ou de personnel hospitalier (employés de cuisine, personnel polyvalent, personnel soignant, etc.). Plusieurs études ont mis en évidence les
problèmes liés aux traducteurs de circonstance. Le plus
grand défaut constaté est que des informations importantes ne sont pas du tout transmises. De plus, des
adjonctions arbitraires, des interprétations et des déformations de langage, voire même des censures,
peuvent en fausser le contenu [5, 6].
Il faut être particulièrement prudent lorsque des
membres de la famille servent d’interprètes, car la
honte peut par exemple les inciter à occulter certains
éléments pour éviter que leur famille n’apparaisse sous
un mauvais jour. Et à quoi faut-il s’attendre de la part
d’un mari violent qui traduit pour sa femme dans l’intention de dissimuler le vécu sous-tendant l’ensemble
des symptômes douloureux de sa conjointe? Peut-on
envisager de demander à des enfants de traduire des
matières touchant à la sexualité ou à d’autres informations embarrassantes pour eux ou pour leurs parents?
Ce sont surtout les enfants et les adolescents utilisés
comme traducteurs de fortune dans des cas de maladies chroniques qui risquent le plus d’être complètement dépassés et d’encourir parfois des séquelles
graves sur le plan psychologique [7, 8].5
1 La forme masculine est souvent utilisée de façon générique pour
des raisons de lisibilité; elle peut s’adresser aussi bien à des
hommes qu’à des femmes.
2 Dans la suite de cet article, les termes «traducteur» et «interprète» sont considérés comme équivalents.
3 Pour ma part, cela fait bientôt 20 ans que j’ai le plaisir de collaborer
avec des interprètes professionnelles. (Comme il s’agit le plus
souvent de femmes [3], j’utiliserai souvent la forme féminine.)
4 Les expressions «interprète de fortune», «interprète informel» ou
«interprète de circonstance» correspondent à celle de ad hoc
interpreter, qui s’est imposée dans le monde anglophone. Les
expressions informal interpreter ou untrained interpreter
s’emploient aussi de façon synonyme.
5 La situation est différente lorsque le plan de traitement médical
est discuté en présence de toute la famille – ce qui est parfois
très indiqué avec des patients d’origine étrangère. Dans ces cas,
le soutien d’une interprète peut parfois s’avérer utile pour
assurer que tous les membres de la famille soient informés de
façon appropriée [9].
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On pense souvent que toute personne ayant assimilé la
terminologie médicale est automatiquement un interprète compétent, ce qui reviendrait à dire que le personnel médical bilingue est prédestiné à l’interprétation. De toute évidence, ce n’est pas le cas [10–12]. Pour
devenir interprète communautaire, il faut suivre un
entraînement spécial comprenant des éléments linguistiques et culturels [5, 12]. En théorie, certains membres
particulièrement motivés du personnel hospitalier
pourraient se charger de l’interprétariat après avoir
suivi une formation appropriée. Il va de soi que l’établissement devrait alors faire preuve d’une grande
flexibilité à leur égard, reconnaître cette activité complémentaire et la rémunérer à sa juste valeur. Toutefois,
selon les calculs d’un groupe sud-africain, cette solution
pourrait s’avérer plus coûteuse que le recours à un service d’interprétariat, car des collaborateurs bien rémunérés devraient alors être remplacés à leur poste de
travail [13].
Au travers du programme migesplus [14], l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Croix-Rouge suisse
(CRS) soutiennent un certain nombre de projets et d’actions, comme INTERPRET [25], destinés à mettre en
réseau des informations sur les questions de santé en
rapport avec les migrants. Au printemps 2011, l’OFSP
a lancé un service téléphonique d’interprétariat de
24 heures sur 24 [1]. Il est conçu pour apporter une
aide particulièrement précieuse en situation d’urgence
et en cas de problèmes bien circonscrits, mais il est hélas encore trop peu connu des prestataires de soins.6
Quelques impacts médicaux négatifs
par suite d’une traduction insuffisante
De nombreuses études systématiques [15–21] ont montré qu’une communication insuffisante avec le patient
peut avoir un impact négatif sur le traitement:
– le patient ne vient pas aux consultations suivantes,
pourtant nécessaires;
– manque de «compliance»;
– difficultés à appliquer les mesures médicales préventives;
– contrôles de suivi manqués, malgré une indication
médicale;
– le patient ne comprend pas le diagnostic médical;
– le patient n’est pas satisfait du médecin ni du traitement;
– erreurs de traitement grossières, voire graves;
– le patient se sent discriminé;
– hospitalisations et interventions thérapeutiques inutiles;
– examens trop nombreux et trop coûteux;
– le patient comprend mal l’ordonnance médicale
pour ce qui est de l’effet, des effets indésirables et de
la posologie;
– analgésie insuffisante chez des patients cancéreux;
– valeurs de HbA1c trop élevées;
– erreurs dans le diagnostic psychiatrique;
– difficultés dans la prévention du VIH/SIDA,
– etc.
Quelle différence fait une interprète
professionnelle?
Il y a quelques années encore, toute personne connaissant une langue étrangère pouvait se présenter comme
étant interprète. INTERPRET, l’association suisse
fondée en 1999 pour l’interprétariat communautaire et
la médiation culturelle, a créé des standards de qualité
exigibles de toute interprète avec certificat.7 On lui
demande, outre une compétence dans deux langues incluant également le vocabulaire médical, de s’exercer
au rôle et à la fonction de l’interprète, d’acquérir des
connaissances dans les domaines du système de santé,
de son organisation et des procédures à suivre, et de
saisir les principes de confidentialité et d’impartialité
sur le plan éthique [7, 22–25]. Selon INTERPRET: «L’interprétariat communautaire va souvent au-delà de la
traduction littérale. Bien qu’une transmission fidèle
des informations reste au centre de l’activité, les interprètes communautaires tiennent compte du contexte
social et culturel des personnes impliquées. En conséquence, malgré des origines et cultures différentes, les
interlocuteurs réussissent à établir une conversation et
à communiquer leurs points de vue. La confiance ainsi
gagnée augmente la marge de manœuvre de toutes les
personnes impliquées» [25].
L’interprète évolue dans un champ d’action complexe
[26]. Parmi nos patients étrangers, un bon nombre
(mais de loin pas tous) doivent affronter une dure
adversité, et nous sommes parfois confrontés à des
besoins que nous ne pouvons pas satisfaire [4, 27, 28].
Dans ces situations, l’interprète peut aider le médecin
à comprendre si le problème est purement médical, ou
s’il s’agit avant tout d’autres difficultés (telles que des
questions de permis de séjour ou des tracas financiers)
qui ne sont pas de notre ressort.
Mentionnons aussi le fait que la relation interprète-patient ou interprète-médecin ne se déroule pas toujours
sans problèmes et qu’il peut en découler toutes sortes
de conflits.8
L’assistance linguistique est appréciée
des médecins et des patients
Les patients apprécient énormément de pouvoir s’exprimer, de pouvoir poser les questions qui les préoccupent, d’être reconnus comme personnes autonomes
et d’être respectés. L’assistance linguistique s’est avérée bénéfique pour toutes les parties concernées [29,
30]. Les résultats de questionnaires systématiques
adressés aux patients dans différentes circonstances
ont montré que les allophones ne se sentent pas suffisamment représentés par des interprètes de fortune et
6 Le service national d’interprétariat téléphonique est payant, et ses
clients doivent s’inscrire avant d’y accéder. Téléphone: 0842 442 442.
Autres informations sous www.miges.admin.ch.
7 La langue anglaise a recours aux termes trained, professional,
formal ou qualified.
8 Kaufert et Putsch présentent un cas problématique et discutent de
ses aspects culturels et éthiques dans un article intéressant [26].
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qu’ils préfèrent communiquer par l’intermédiaire d’interprètes ayant suivi une formation [31, 32].
Mon expérience permet de confirmer les conclusions de
diverses enquêtes [31, 33]. Une étude publiée en 2010
dans «Mathematica» montre que les patients étaient
enchantés de la collaboration avec des interprètes au
bénéfice d’une formation et que les médecins l’étaient
tout autant. Le taux de satisfaction (very satisfied) s’élevait à 94%, contre seulement 18% dans le cas de traducteurs informels [29].
A quoi le médecin doit-il prêter attention
lorsqu’il collabore avec une interprète?
Le cadre de cet article est trop restreint pour approfondir cette question. J’ai dû m’accoutumer à cette situation
qui m’était jusque-là peu familière, de la même manière
que l’interprète avait dû s’entraîner à tenir son rôle. L’interprète m’est apparue comme une individualité avec un
vécu et une vulnérabilité propre et pas seulement comme
une intermédiaire.9 J’ai dû accepter sa position centrale,
m’adapter, m’ouvrir à des situations insolites et même
abandonner un peu de mon «pouvoir». Car nous avons
passé d’une relation à deux à une relation à trois, le dialogue est devenu trialogue. Cela explique peut-être le fait
que même en milieu hospitalier où les services d’interprétariat sont à disposition, les médecins les plus jeunes
choisissent fréquemment la voie semblant la plus simple
(par crainte de se ridiculiser?) et renoncent à faire appel
aux interprètes lors de la consultation [34].
Par principe, il faut demander au patient s’il désire une
interprète. Le patient apprécie ce service presque sans
exception.10 Avant la consultation, l’interprète reçoit une
information succincte sur le problème en question. On
explique au patient que le secret médical s’étend également à l’interprète. Après la consultation, je discute avec
l’interprète pour clarifier les doutes et parler des difficultés émotionnelles ressenties pendant la consultation.
J’apprends ainsi au passage des aspects jusqu’ici
inconnus sur la toile de fond socioculturelle.11 Et il arrive souvent qu’un patient qui me paraissait passif et
renfermé change complètement de comportement et
commence à raconter ce qu’il a sur le cœur. Il existe
toute une bibliographie comprenant des conseils pratiques intéressants sur les manières de procéder lors
d’un entretien avec interprète [7, 16, 22–25], dans
laquelle il faut relever tout particulièrement l’ouvrage
de Bischoff et Loutan [22].
Le recours aux interprètes professionnelles
mène à d’excellents résultats
En réponse à la question du rendement de l’assistance
linguistique professionnelle, Tocher et Larson [35] ont
examiné les résultats thérapeutiques de trois différents
groupes: le premier comprenait des patients à bonne
compétence linguistique en langue locale, le deuxième
des patients avec interprètes qualifiés, et le troisième
des patients avec interprètes de fortune. L’étude
concluait sur des résultats comparables entre le pre-
mier et le deuxième groupe, alors que ceux du groupe
des patients avec traducteurs de fortune étaient nettement moins bons (encadré 1).
Une étude de cohorte rétrospective effectuée auprès de patients
américains de langue maternelle espagnole (hispaniques) atteints
de diabète de type 2 a porté sur l’impact de l’assistance
linguistique professionnelle. Les valeurs d’HbA1c et celles
d’autres paramètres faisant partie du suivi diabétique ont atteint
des niveaux comparables, voire parfois meilleurs que dans le
groupe de comparaison comprenant des patients parlant bien
l’anglais [35].
Il faut noter également les conclusions d’une étude
anglaise effectuée dans un service d’obstétrique: l’assistance linguistique a permis d’abaisser le taux de
césariennes de 10,8 à 8,5%, alors que dans un hôpital
comparable ne disposant pas de service d’interprétariat, les taux de césarienne avaient passé de 11 à 17%
durant la même période [36]. Les résultats d’autres essais encore sont résumés dans trois études systématiques plus récentes [17, 19, 37].
Les problèmes linguistiques peuvent évidemment surgir
dans toutes les strates sociales de la population étrangère. Néanmoins, nous pouvons souvent communiquer
en anglais avec les expatriés privilégiés. Par un exemple
de cas, je voudrais montrer que même dans une situation
paraissant sans issue, une bonne assistance linguistique
peut permettre d’atteindre des résultats satisfaisants (encadré 2).
Diabétique de type 2 en surcharge pondérale, de nationalité
turque, ne comprenant pratiquement pas un mot d’allemand,
plusieurs consultations annuelles avec assistance linguistique
dans notre cabinet médical. Débile mental, schizophrène
paranoïaque, analphabète. Adressé à notre cabinet en 1988,
à l’âge de 39 ans, pour hypertension artérielle. En 2000, il coupe
le contact avec la policlinique psychiatrique. Diabète de type 2
diagnostiqué en 2002. Metformine à partir de 2003. En 2006,
consultation spécialisée en diabétologie (avec interprète, là aussi).
Fin 2009, Lantus®. Pilulier (pour neuroleptique, antihypertenseurs,
antidiabétiques, etc.), rempli par une aide-pharmacienne d’origine
turque. Printemps 2010, pontage aorto-coronarien. Fin 2010,
dosages de Lantus® erratiques. Manque fréquemment ses
rendez-vous. Les changements de traitement s’effectuent chaque
fois avec hésitation.
(suite à la page 523)
9 Par exemple, une interprète ayant elle-même subi des violences
(tortures dans le pays d’origine ou violences domestiques)
peut se trouver confrontée avec un problème analogue dans
une situation professionnelle.
10 Parfois je dois traiter des patients de langue étrangère en
n’aboutissant à rien d’autre qu’à des malentendus. Le refus
d’assistance linguistique professionnel semble dénoter une
tactique ou un mécanisme de défense du patient, qui veut sans
doute éviter de me donner de renseignements sur l’arrière-plan
des faits ou qui craint des indiscrétions de la part de l’interprète.
11 D’où l’expression de «traduction interculturelle» ou de «médiation culturelle» [25].
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(suite de la page 522)
La régulation du diabète réussit plus ou moins grâce à l’appui de
sa femme dont il vit séparé, de ses deux fils devenus adultes,
de l’aide-pharmacienne et des interprètes appelées à collaborer
au sein de l’Hôpital universitaire de Bâle et du cabinet médical.
Valeurs d’HbA1c:
2002–2004
7,3–7,8%
11.04.2005
12,4%
24.01.2006
10,3%
22.10.2007
7,0%
2.09.2009
9,3%
10.05.2010
7,0%
14.12.2010
8,9%
4.05.2011
7,7%
29.06.2011
6,9%
Et du côté des coûts?
On entend ici et là que les services de traduction sont
un luxe en milieu hospitalier. La qualité a son prix. Personne ne songerait à renoncer à des examens nécessaires mais techniquement compliqués et coûteux.12
Nous avons déjà évoqué le fait que les barrières linguistiques peuvent entraîner des traitements coûteux voire
inutiles. Dans une policlinique pédiatrique universitaire
états-unienne [38], et dans une grande HMO [39], des
essais ont été menés récemment pour comparer les
coûts directs (frais d’interprétariat) et les coûts indirects (prestations médicales inutilement occasionnées
ou manquées). Les deux équipes d’auteurs sont parvenues à la conclusion que les frais directs sont légèrement
plus élevés à court terme, mais qu’à plus long terme on
peut même espérer une réduction des coûts. Une étude
bâloise parvient à une conclusion analogue [40].
Dans la brochure «Des Ponts linguistiques pour mieux
guérir» publiée en avril 2011 par l’Office fédéral de la
santé publique OFSP [41], ce sujet est détaillé.
Remarque en conclusion
Le quotidien clinique ne permet pas toujours de réaliser
ce qui serait souhaitable [42], et on ne peut généralement pas éviter de faire appel à des interprètes informels. Dans certaines situations cependant, le recours à
des interprètes professionnels est absolument incontournable: la discussion associée à la révélation d’un
diagnostic délicat, de son pronostic et de son plan de
traitement; l’entretien préalable à une opération; en cas
d’expertise; l’anamnèse détaillée en vue d’un diagnos-
tic différentiel complexe; ou l’entretien visant à éclaircir
une insatisfaction ou une méfiance chez le patient.
L’Entraide protestante suisse et Caritas proposent
maintenant des interprètes avec certificat INTERPRET
dans la plupart des régions de Suisse [25].
L’assistance linguistique professionnelle peut simplifier
notre travail, elle aide à éliminer les malentendus et elle
contribue à la formation d’une relation patient-médecin
empreinte de respect et de confiance.
Correspondance:
Dr Peter Flubacher
Médecin de famille
matthäuspraxis
Hammerstrasse 177
CH-4057 Bâle
[email protected]
Références utiles et adresses Internet
– Service national d’interprétariat communautaire par téléphone. Bulletin OFSP 18/11, pour de plus amples informations www.miges.admin.ch (téléphone 0842 442 442).
– Saladin P., éd., en collaboration avec Bühlmann R, Dahinden J, GallAzmat R, Ebner G, Wohnhas J. Diversité et égalité des chances. Les
fondements d’une action efficace dans le microcosme des institutions
de santé. Berne: OFSP, en collaboration avec H+ Les Hôpitaux de
Suisse; 2006 (via Internet).
– Flubacher P. Transkulturelle Verständigung – praktische Empfehlungen eines Hausarztes. In: Hegemann T, Lenk-Neumann B, Hrsg. Interkultutrelle Beratung. Berlin: VWB; 2002. S. 159–166.
– www.migesplus.ch est un site de l’OFSP et de la CRS proposant aux
professionnels et à toute la population des informations sur des problèmes de santé (par ex. des brochures sur des sujets de maladies en
diverses langues étrangères).
– Bischoff A., Loutan L. A mots ouverts. Guide pour l’entretien médical
bilingue. OFSP & HUG: Berne & Genève; 2000 (http://medecine-internationale.hug-ge.ch/recherche_publications/A_mots_ouverts-double_
page.pdf).
– Sous la rubrique «Trouver un(e) interprète communautaire» www.inter-pret.ch met à disposition un outil permettant de rechercher des
interprètes par canton et par langue d’interprétariat.
– Des Ponts linguistiques pour mieux guérir – L’interprétariat communautaire et la santé publique en Suisse. 2011: Office fédéral de la
santé publique, à commander gratuitement par Internet: http://www.
bag.admin.ch.
Vous trouverez la liste complète des références en ligne sous
(www.medicalforum.ch) en annexe à cet article.
12 Sur le plan comptable, les frais d’interprétariat sont comptés
comme frais de cabinet médical, chez moi comme chez d’autres
médecins de famille installés en pratique privée. Le patient n’a
rien à débourser. L’assistance linguistique en vaut la peine pour le
patient et pour le médecin qui en retire une satisfaction au travail.
Je ne voudrais plus y renoncer. Il est simplement décevant de
constater que les caisses maladie refusent de rembourser ne
serait-ce qu’une partie de l’assistance linguistique, alors que
n’importe quel examen par RMI (qui s’avère parfois inutile) est
accepté sans problème.
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1
Die vollständige Literaturliste finden Sie online
(www.medicalforum.ch) als Anhang an den Artikel.
Kor resp ond enz :
Dr . med . Pe ter F lu bach er , Ha usarz t, ma tth äus pra xis , Ha mmers trasse 177 , 40 57 Bas el,
p . f lu bach er @ b lu ew i n .c h
Vollständige Literaturliste
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2 . Sa la din P, He raus gebe r, un te r Mitar be i t von Bü hlman n R , Da hinden J , Ga ll Azma t
R , Ebn er G, Wo hnh as J . D i vers itä t und C hanc eng le ic hh eit. Grun dlag en fü r
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