C. Lafitte

GROSSESSE ET TROUBLES
PSYCHIATRIQUES :
QUELLES INTERACTIONS ?
Dr Cécile LAFITTE,
Psychiatre des Hôpitaux
Centre Hospitalier de la Côte Basque
Bayonne
[email protected]
LES INCONTOURNABLES
 « Concept de psychiatrie périnatale, histoire,
applications, limites, » AL Sutter-Dallay, N. Guédeney,
37-200-B-20, EMC 2010
 « Troubles psychiques de la grossesse et du post
partum » J. Dayan, P. Gerardin, O. Rosenblum
5-110-B-10, EMC Obstétrique, 2014
 « Psychiatrie et Grossesse : la mère et l’enfant » C.
Stordeur, M. Lejoyeux, 5-046-A-10, EMC 2011
 « Prise en charge des femmes enceintes ayant une
pathologie psychiatrique chronique » A. Guédeney
J Gynecol Obst Biol Reprod 2000; 29, 39-42
Généralités
 Psy : période périnatale ►fin de la 1° année;
GynO : 16 sem après ☺
 Dimensions de la dynamique psychique de γ
et parentalité (adaptatives)
≠ processus pathologiques
(psychiatrie périnatale)
 Anxiété fréquente,+/- tendance dépressive
mais pas intense ni prolongée.
 Pas AP, ni culpabilité ni IDS
Particularités
de la Psychiatrie Périnatale
:
Différentes modalités d’approches, modèles de
compréhension multifactoriels, « multientrées »
Et Complexité des thérapeutiques associant
► un objectif curatif : soigner le parent malade
►un objectif préventif : du risque de dysfonctionnement
dans le processus de parentalisation et des relations
parents- enfants
- Patho Psy avérée
avant γ
- Décompensation psy
en cours de γ et
en post partum
Intérêt de l’EPP !
Vulnérabilité
psycho-médicosociale
EN TANT QUE TABACOLOGUE
 RR Dépendance Tabac/ttes path.mentales = 2.7
/ trb anxieux = 2
/ Dépression =3
 Entre 50 et 80% des schizophrènes
EN TANT QUE SF :
 RR épisode psychotique/grossesse = 22
 RR H° psy/grossesse = 2
LES TROUBLES « DE NOVO »
déclenchés par la grossesse et la naissance
Sur représentativité des
Troubles de l’humeur ++
(de la manie à la mélancolie)
10% en cours de
 Trouble panique
 Déni de grossesse
( - de 10% liés à patho existantes : schizo, retard mental, D°)
 Phobies d’impulsions( grave en PP)
A l’accouchement :
 La psychose puerpérale :
2/1000, + trb aff que schizo,
¾ rechute γ suivante
 Episodes dépressifs caractérisés
♦ 13 à 15 % de DPN (≠ baby blues),
♦ 2/3 ép. inaugural, 2 pics : 1° et 3° mois PP
♦ Rechutes > 5 ans
♦ Impact devt ☺
2 % des naissances : lourds ATCD Ψ mater
(la moitié de nature psychotique)
Mortalité maternelle par suicide : 1° cause en GB
Rare pendant γ, 4x> en PP
TT Ψ et
:
les arrêter, n’en parler que très (trop) tard ou
jamais
TGP et attachement
Schizophrénie

γ ► facteur de risque somatique :
recommandations HAS : γ à risques
Accouchement prématuré, Retard de croissance intra-utérin
Faible poids de naissance Enfant mort-né
Risque Co identique aux non schizo quand γ suivie plan Ψ
 Naissance ►facteur de risque Ψ :
aggravation du délire et compt bizarres
 CAT : plannif , suivi conjoint avec poursuite du TT ++,
rechutes)
soutien social, aide au nursing et à la relation
H° en UME pas systématique (25%
“Pregnancy and postpartum specifics in women with schizophrenia : a meta-study” Matevosyan Arch Gynecol Obstet
2011
“Clinical interventions for women with schizophrenia : pregnancy” M.V. Seeman Acta Psychiatr Scand 2013
Trouble bipolaire
 1% population générale
 Grossesses « à risques »: recommandations HAS
 Augmentation significative du risque de complications
obstétricales durant la grossesse (Césarienne, déclenchement, Prématurité )
Jablensky et al, 2005
 Mères BIP traitées vs non traitées vs non BIP :
BIP non traitées : ☺ Petit (Poids,Taille, PC )
 Le risque majeur : C le post partum !!
50 % à 70 % de rechutes en PP. Risque max : 1° mois
26.9% mères BIP réadmises année qui suit la naissance
+ 40 % des femmes hospitalisées en prénatal le sont à nouveau en PP
(Heron et al, 2007)
Trbles anxieux
 Trouble Panique :↓ γ , ↑ PP
 PTSD : risque accru de DPN
 TOC: ↑ γ
Trbles Conduites Alimentaires
RAS si histoire ancienne, ↑ conduites à risque durant γ
Trble Grave Personnalité
+ vulnérables au stress, + de comorbidités addictives
!! état limite et attachement insécure
De la théorie …
à nos pratiques
 Le principe de réalité / niveau équipements Psy /
illusion du nombre d’intervenants
 Bâtir un langage commun sans se mettre à la place
de … sans penser que C une affaire d’experts
 Savoir s’alerter sur ce qui est nécessaire
(formations) et pouvoir trouver des supports
(réseau)…
Des thérapeutiques
en psychiatrie
périnatale
Des niveaux d’interventions possibles :
♦ de la prévention, de la préservation voir du soin du lien mère-BB
♦ du soin psychiatrique de la mère (diagnostic et TT)
Des lieux d’interventions possibles :
♦ les maternités
♦ le domicile des familles
♦ l’ HP
Des temps d’interventions possibles :
♦ le temps de la grossesse
♦ le temps de la maladie psychiatrique
♦ le temps de la parentalité
♦ le temps des staffs et RCP
Des moyens de l’intervention :
♦ du soin psychiatrique ♦ du prendre soin de la mère et du bébé vulnérable
♦ du conseil à une psychothérapie individuelle ou conjointe
♦ de l’écoute et de l’observation active de la dyade, des interactions et des
capacités de caregiving
♦ de la guidance et de l’information
Des acteurs dans l’intervention séquentielle :
♦ du médecin généraliste au psychiatre en passant par l’obstétricien,
la sage femme et le pédiatre,
♦ de la PMI, l’équipe mobile, le CAMSP et l’UME
en passant toujours par le RESEAU :
Décloisonnement, Transdisciplinarité, Complémentarité
3 FOCUS
 Trouble psychique vs relation mère-
enfant
:
- Risque direct,
- Impact d’autant plus négatif sur les interactions précoces
et la dynamique de parentalité qd bb vulnérable/CO et
pathologie psy parentale active
 Les besoins d’hospitalisations en Ψ
- De la mère, de la γ à la 1° année PP : 4 pour 1000 ♀/ an,
- De la dyade : 400 lits en F pour 60 existants
 Les Psychotropes
LES PSYCHOTROPES
 Toujours Evaluer Risque /Bénéfice : état clinique,
diagnostic, environnement, données du CRAT
 ≠ et PP (allaitement)
 Antipsychotiques : RM = 0, CF et Pre?, DG +,
CN : ∑ extrapyr, RAS / enfants
maintien même TT si efficace et
 Benzodiazépines :
prob CFPrématurité, RM très faible,
floppy syndrome, plus faible dose efficace, demi vie courte, si
possible : pas 1°trim, sevrage progressif 2 sem avant ☺
 Antidépresseurs IRS:
RM = 0, prob CFPrématurité
idem si D°, CN possible (d° respi, ∑serot) Allaitement possible ?,
Pas de lien en TSA mais TDHA ?
 Thymorégulateurs : aucun !
sauf Lithium (♥) Lamotrigine, pas allaitement RAS long court
Royal College of Psychiatrists
« Plan de santé mentale périnatale »
Tertiaires
• Unité mère-enfant
• HDJ
Secondaires
• Consultations spécialisées
• CATTP et VAD
• Liaison avec l’obstétrique et
la pédiatrie néonatale
Primaires
• Liaison soins santé de base:
généralistes, SF, PMI etc
Hospitalisation
régional
Soins et
référents
proximité
Procédure obstétricale
pathologie psychiatrique
Prise en charge obstétricale des femmes
enceintes présentant une pathologie
psychiatrique
 Complications obstétricales attendues
 Le suivi de grossesse en fonction des situations
 Le repérage par le professionnel assurant le suivi de
grossesse d’éléments cliniques et diagnostiques
évocateurs d’un trouble psychiatrique sous jacent
En espérant que tout cela ne fera pas que
rajouter un psychiatre pour adultes
à cette longue liste ….