Devis Santéclair - Prothèses dentaires
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Devis Santéclair - Prothèses dentaires
Demande à adresser à Santéclair Cette étude est réalisée par Conserver une copie de votre devis avant de l’adresser à Santéclair 78 boulevard de la République 92514 Boulogne-Billancourt Cedex TOUTES LES INFORMATIONS DEMANDÉES SONT INDISPENSABLES AU TRAITEMENT RAPIDE DE VOTRE DEVIS IDENTIFICATION / ASSURÉ – PATIENT (à remplir par l’Assuré) Nom de l’organisme gestionnaire de votre contrat santé Votre Nº de contrat/adhérent Nom de votre entreprise ................................................................................................................. ................................................................ .................................................................. Nom (si contrat collectif) Prénom Date de naissance acacabbc, Assuré ............................................................................................ ............................................................................................ acacabbc Patient ............................................................................................ ............................................................................................ Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................ Code postal : azzze Ville : ...................................................................................................................................................................................... Téléphone portable acacacacac Téléphone fixe (en journée) acacacacac Mail : ........................................................................... @......................................................................... J’accepte de recevoir des informations par mail DEVIS DENTAI RE POU R TRAITEM ENT PROTHÉTIQU E SCHéMA DENTAIRE Indiquez sur le schéma la situation initiale : O Obturation coronaire + Prothèse (à remplir par le professionnel de santé) 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 X Dent absente = Inter de bridge Dent à extraire Implant Arcade complète : Haut Bas Désignation : Fixe Amovible Autre (précisez) ................................................... Matériaux Type de prothèse N° des dents Cotation (cocher la case correspondante) NP SP Précieux Prix d’achat Honoraires Honoraires prestation(s) Totaux prothèse associée(s) en € en € * en € * Couronne transitoire ou provisoire Couronne métallique CIV céramique Couronne céramo-métallique Couronne céramo-céramique Inter de bridge métallique Inter de bridge CIV céramique Inter de bridge céramo-métallique Inter de bridge céramo-céramique Inlay core sans clavette Inlay core avec clavette Inlay/Onlay métal Inlay/Onlay céramique Inlay/Onlay composite Prothèse adjointe provisoire Prothèse adjointe immédiate Prothèse adjointe résine Stellite Implants Pilier(s) implantaires(s) Couronne provisoire sur implant Couronne sur implant non solidarisé Couronnes sur implants solidarisées Autre prothèse sur implants Montant total du devis ............................................................................................................................................................... ...................... Cachet et signature du praticien Date du devis acacabbc: N° Adeli : Cachet et signature abbbbbbbbbc: N° RPPS : Nom du praticien : ............................................................................ *cf. Code de la Santé Publique acofnabbbc f: Réalisation graphique : Les communicants | © Santéclair - Devis Dentaire | janvier 2012 | générique 0307 Ce document est la propriété de l’assuré. Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement pour répondre à la présente demande. En application de la loi informatique et liberté, tout assuré et tout praticien peuvent s’opposer ou demander communication, modification et suppression des informations personnelles les concernant qui figurent sur tout fichier auprès de Santéclair. Santéclair - S.A. au capital de 3834030 € ayant son siège au 78 bd. de la République - 92100 Boulogne-Billancourt – Immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro 428704977 Fax : 01 47 61 20 92 - Mail : [email protected] Demande à adresser à Santéclair Cette étude est réalisée par Conserver une copie de votre devis avant de l’adresser à Santéclair 78 boulevard de la République 92514 Boulogne-Billancourt Cedex TOUTES LES INFORMATIONS DEMANDÉES SONT INDISPENSABLES AU TRAITEMENT RAPIDE DE VOTRE DEVIS IDENTIFICATION / ASSURÉ – PATIENT (à remplir par l’Assuré) Nom de l’organisme gestionnaire de votre contrat santé Votre Nº de contrat/adhérent Nom de votre entreprise ................................................................................................................. ................................................................ .................................................................. (si contrat collectif) Nom Prénom Date de naissance acacabbc, Assuré ............................................................................................ ............................................................................................ acacabbc Patient ............................................................................................ ............................................................................................ Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................ Code postal : azzze Ville : ...................................................................................................................................................................................... Téléphone portable acacacacac Téléphone fixe (en journée) acacacacac Mail : ........................................................................... @......................................................................... J’accepte de recevoir des informations par mail DEVIS D’ORTHODONTI E D IAG N OSTI C Anomalie(s) basale(s) Sens sagittal Sens transversal Sens vertical Mixte Maxillaire Pro Retro Endo Exo Hypodivergence DENTURE Adulte DDM : ....................................... mm DDD : ....................................... Anomalie(s) alvéolaire(s) Mandibulaire Pro Retro Endo Exo Hyperdivergence Maxillaire Pro Retro Endo Exo Supraclusion ARTICULÉ INVERSÉ Droite Gauche Antérieur Désignation de l’acte TRAITEM ENT (à remplir par le professionnel de santé) Anomalie(s) dentaire(s) Mandibulaire Pro Retro Endo Exo Intraclusion Agénésie(s) ................................................. Dent(s) surnuméraire(s) ........................... Dent(s) incluse(s) ...................................... Malposition(s) ............................................. FACTEURS FONCTIONNELS Parafonctions .......................... ................................................... ATM .......................................... Cotation sécurité sociale CLASSE DENTAIRE CL I CL II 1 CL III CL II 2 Classe squelettique Honoraires Examen / bilan Surveillance / interruption € Autre : ................................................................. € Désignation de l’acte € Cotation sécurité sociale Tarif prothésiste * Honoraires praticien * (1) Appareil amovible Multibague métal Multibague esthétique Contention 1ère année Contention 2ème année Honoraires totaux (1)+(2) (2) € € € € € € € € € par semestre € par semestre € par semestre € € € € Montant total du devis ..................................................................................................................................................................... ..........................€ Durée du traitement : ................................................................................................. N° de semestre : ................................................................ DEVIS DE PARODONTI E O 1 2 Indiquer sur schéma la situation initiale 3 4 X sain gingivite tartre - poche 0,5 à 4 mm poche 4 à 5,5 mm poche 6 mm et + sextant de moins de 2 dents Présence de mobilité dentaire Présence de dénudation radiculaire Présence d’une pathologie de l’occlusion N° dent : ....................................................... N° dent : ....................................................................... Précisez : .................................................................. Plan de traitement Traitement Cotation SS Prophylaxie (thérapeutique initiale) Lithotritie Curetage surfaçage Chirurgie parodontale d’assainissement Détartrage sus et sous gingival Elongation coronaire Gingivectomie Honoraires (1) .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... .......................... € € € € € € € Traitement Cotation SS Honoraires (2) Greffe gingivale Greffe osseuse Matériau de comblement Membrane Relevé de sinus Attelle de contention collée Prothèse attelle de contention .......................... € .......................... € .......................... € .......................... € .......................... € .......................... € .......................... € Montant total des honoraires (1) + (2) ...................................................................................................... € Montant total du devis ............................................................................................................................................................ Cachet et signature du praticien ..........................€ Date du devis acacabbc: N° Adeli : acofnabbbc f: Cachet et signature N° RPPS : abbbbbbbbbc: Nom du praticien : ............................................................................ *cf. Code de la Santé Publique Réalisation graphique : Les communicants | © Santéclair - Devis Dentaire | janvier 2012 | générique 0307 Ce document est la propriété de l’assuré. Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement pour répondre à la présente demande. En application de la loi informatique et liberté, tout assuré et tout praticien peuvent s’opposer ou demander communication, modification et suppression des informations personnelles les concernant qui figurent sur tout fichier auprès de Santéclair. Santéclair - S.A. au capital de 3834030 € ayant son siège au 78 bd. de la République - 92100 Boulogne-Billancourt – Immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro 428704977 Fax : 01 47 61 20 92 - Mail : [email protected]