CBSA CONSENT STATEMENT DÉCLARATION DE

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Annex to TBS 330-23 Part C #5 - Other
Annexe au formulaire SCT 330-23, partie C, numéro 5 - Autre
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CBSA CONSENT STATEMENT
DÉCLARATION DE CONSENTEMENT DE l'ASFC
I hereby authorize the Canada Border Services Agency (CBSA) to seek, verify,
assess, collect and retain any and all information relevant to this application
including any criminal records and any and all information contained in law
enforcement files, including intelligence gathered for law enforcement
purposes, information gathered through CBSA internal databases, and
information with respect to my immigration and citizenship status, as well as
any and all information that will facilitate the conduct of a security assessment.
I also authorize the CBSA to disclose my information to the Royal Canadian
Mounted Police (RCMP), Citizenship and Immigration Canada (CIC) as well as
entities outside the Federal Government, for verification of its accuracy or for
the purposes of carrying out any investigation related to the establishment,
confirmation or revocation of any reliability status, security clearance and/or
site access to be granted to and maintained by me for employment purposes
with the Agency. The information may be used by accredited domestic law
enforcement agencies engaged in the administration or enforcement of the law
and in the detection, prevention or suppression of a crime.
J'autorise par la présente l'Agence des services frontaliers du Canada (ASFC)
à solliciter, à vérifier, à évaluer, à recueillir et à conserver toute information
concernant cette demande, y compris les dossiers relatifs à des affaires
pénales et les renseignements se trouvant dans des dossiers d'exécution de
la loi, notamment le renseignements recueilli aux fins de l'exécution de la loi,
l'information rassemblée au moyen des bases de données internes de l'ASFC
et l'information relative à mon statut d'immigration et de citoyenneté, ainsi que
tout renseignements qui simplifiera l'évaluation de sécurité. J'autorise
également l'ASFC à communiquer les renseignements à mon sujet à la
Gendarmerie royale du Canada (GRC), à Citoyenneté et Immigration Canada
(CIC), ainsi qu'à des organisations ne faisant pas partie du gouvernement
fédéral, pour la vérification de leur exactitude ou la tenue d'une enquête liée à
l'établissement, à la confirmation ou à la révocation d'une cote de fiabilité,
d'une cote de sécurité et/ou de l'accès à un emplacement que l'on m'a
accordé et que je dois conserver aux fins de mon emploi au sein de l'Agence.
Les renseignements peuvent servir aux organismes d'exécution de la loi
canadienne agréés pour l'administration ou l'application de la loi et la
détection, la prévention ou la suppression d'une infraction.
This personal information will include any and all information I have provided
throughout the application and security screening process including but not
limited to: given name(s) and any other names used, surname(s) including
family name at birth, DOB, sex, marital/common-law/partner information,
information on immediate relatives, employment information (including foreign
employment), education and activity information, criminal information,
citizenship/canadian status information, residency information, travel
information, foreign assets, character reference information, military service
information, credit information.
Ces renseignements personnels comprennent l'information que j'ai fournie
pendant la demande et l'enquête de sécurité notamment, sans s'y limiter : les
prénoms et tout autre nom utilisé, les noms patronymiques y compris le nom
de famille à la naissance, la DDN, le sexe, les renseignements relatifs à
l'époux/au conjoint de fait/au compagnon, l'information concernant les proches
parents, les emplois (y compris les postes occupés à l'étranger), les études et
les activités, les renseignements criminels, le statut d'immigration et de
citoyenneté, le lieu de résidence, les voyages, les biens étrangers, les
références personnelles, le service militaire et le crédit.
The information I provide in this document is collected in accordance with the
Financial Administration Act (FAA), the Canada Border Services Agency Act
and the Public Service Employment Act for the purposes of granting or
reviewing for cause the reliability status, security clearance or site access of
individuals working or applying to work through appointment, assignment or
contract at the Canada Border Services Agency.
Les renseignements que je fournis dans le présent document sont recueillis en
vertu de la Loi sur la gestion des finances publiques (LGFP), de la Loi sur
l'Agence des services frontaliers du Canada et de la Loi sur l'emploi dans la
fonction publique dans le but d'accorder la cote de fiabilité, la cote de sécurité
ou l'accès à l'emplacement, ou d'examiner les causes justifiant leur attribution,
concernant des personnes travaillant ou demandant à travailler à l'ASFC par
le biais d'une nomination, d'une affectation ou d'un contrat.
I have read this statement completely and understand that the Canada Border
Services Agency will protect my personal information in accordance with the
Privacy Act, and that it will only be used to assess and determine my suitability
and reliability, and for the security screening related to the application process
and the renewal cycle of a security screening level and for any other position
within the CBSA to which I may apply. Withholding consent could result in my
disqualification from the recruitment or renewal cycle process.
J'ai lu au complet la présente déclaration. Je comprends que l'ASFC protégera
mes renseignements personnels conformément à la Loi sur la protection des
renseignements personnels et qu'ils serviront uniquement à évaluer et à
établir mon admissibilité et ma fiabilité, pour l'enquête de sécurité afférente à
la demande, le renouvellement d'une cote de sécurité et un autre poste au
sein de l'ASFC pour lequel je peux présenter une demande. Un refus de
consentement pourrait entraîner le rejet de ladite demande dans le cadre du
processus de recrutement ou de renouvellement.
“I, the undersigned, do consent to the disclosure of the preceding information including my photograph for its subsequent verification and/or use in an
investigation for the purpose of providing a security screening assessment. By consenting to the above, I acknowledge that the verification and/or use in
an investigation of the preceding information may also occur when the reliability status, security clearance or site access are updated or otherwise
reviewed for cause under the Policy on Government Security.
My consent will remain valid until such time as any such reliability status, security clearance or site access clearance is no longer a requirement for my
continued employment with the Agency, or any successor thereto, my employment is terminated, I am deployed to a position with another employer within
the Government of Canada, or I revoke my consent, in writing, to the Director General, Security and Professional Standards of the Agency.”
Je, soussigné(e), autorise la divulgation des renseignements précédents, y compris ma photographie, aux fins de vérification et/ou d'utilisation dans le
cadre d'une enquête de sécurité. En consentant à ce qui précède, je reconnais que la vérification et/ou l'utilisation des renseignements précédents dans
le cadre d'une enquête peut également se produire lors de la mise à jour du statut de fiabilité, de la cote de sécurité ou de l'accès à l'emplacement, ou lors
de l'examen des causes justifiant leur attribution, en vertu de la Politique sur la sécurité du gouvernement.
Mon consentement demeure valide jusqu'à ce que ce statut de fiabilité, cette cote de sécurité ou cet accès à un emplacement ne constitue plus une
exigence de mon emploi à l'Agence, ou de tout emploi qui lui succède, jusqu'à ce que mon emploi se termine, que l'on me mute à un poste d'un autre
employeur au sein du gouvernement du Canada, ou que je révoque mon consentement par écrit auprès du directeur général, Sécurité et Normes
professionnelles, de l'Agence.
Print name - Nom de lettres moulées
BSF684 (15)
Signature
Date
YYYY - AAAA
MM
DD - JJ