formulaire d`autorisation de chaussures orthopédiques

FORMULAIRE D’AUTORISATION DE CHAUSSURES
ORTHOPÉDIQUES
La Maritime, compagnie d’assurance-vie
3500 Steeles Ave. East Markham (Ontario) L3R 0X4
Tél. : (905) 946-4050 OU 1 800 268-3763
Site Web : www.coverme.com
RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
No de groupe
Nom du participant au régime
No d’identification
No et rue
Nom du patient
Ville
Province
Code postal
No de téléphone
Date de naissance (J/M/A)
(
)
–
RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN PRESCRIPTEUR
Nom du médecin prescripteur
Signature du médecin prescripteur
Date (J/M/A)
No et rue
Ville
Province
Code postal
No de téléphone
(
)
–
No de télécopieur
(
)
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX (en majuscules s.v.p.)
Diagnostic (veuillez préciser) :
Article :
‰ Chaussures standard/orthopédiques
‰ Appareil orthopédique (décrivez s.v.p.) :
Modèle/style du fabricant :
‰ Autre (décrivez s.v.p.) :
‰ Bas de soutien
‰ Orthèses
Facteur de compression :
‰ Chaussures faites sur mesure
Nom, adresse et numéro de téléphone de la compagnie qui fabriquera les chaussures :
Veuillez décrire en détail les problèmes particuliers du patient que seule une telle confection peut régler :
Veuillez décrire le processus suivi pour diagnostiquer l’état du patient et déterminer le traitement approprié (examens, recommandation
de services spécialisés, autres soins et résultats) :
L’article prescrit est-il requis par suite d’une blessure liée au travail? ‰ Oui
L’article prescrit est-il requis pour la pratique sportive?
‰ Oui
L’article prescrit est-il requis pour le travail ou un emploi?
‰ Oui
‰ Non
‰ Non
‰ Non
PROCÉDURES RELATIVES AU REMBOURSEMENT SPÉCIAL
Le présent formulaire d’autorisation doit être rempli par votre médecin, podologue ou podiatre traitant, sauf stipulation contraire dans le contrat. Les frais éventuels
associés à l’obtention de l’information sont à la charge du patient ou du participant au régime. Veuillez faire parvenir le formulaire dûment rempli à :
LA MARITIME, COMP
AGNIE D’ASSURANCE-VIE, 3500 Steeles A
venue East Markham (Ontario) L3R 0X4
COMPAGNIE
Avenue
À l’attention des Garanties maladie
Sur réception de la demande et des renseignements pertinents, La Maritime procédera à un examen afin de déterminer l’admissibilité aux prestations. Dans certains
cas, il faudra fournir des données diagnostiques ou cliniques additionnelles. Les renseignements fournis dans la présente sont considérés comme confidentiels.
AUTORISATION DU PATIENT
Je, soussigné, déclare que les renseignements fournis au sujet de cette demande de règlement sont vrais, exacts et complets, et j’autorise tout médecin prescripteur, prestateur
de soins, hôpital, fournisseur, compagnie d’assurance et organisme payant d’avance les frais médicaux à fournir à La Maritime toute information dont elle a besoin relativement
à cette demande de règlement. La photocopie de la présente autorisation a valeur d’original.
J’autorise La Maritime à recueillir, utiliser et divulguer des renseignements personnels me concernant ou concernant la (les) personne(s) à ma charge (le cas échéant)
aux fins suivantes : détermination de l’admissibilité aux produits et services de La Maritime, sélection des risques, administration des garanties, évaluation et
paiement des demandes de règlement ou autres fins pertinentes. Toutes les précisions à ce sujet sont contenues dans la Politique sur la confidentialité et la
documentation sur les renseignements confidentiels que l’on peut obtenir à l’adresse électronique www.lamaritime.ca ou sur demande.
Signature du patient (faire signer par le participant au régime si vous avez moins de 16 ans)
EHP211 Bil (06/04) ML
La Maritime, compagnie d’assurance-vie
Date (J/M/A)