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MODELISATION
ASTERIA
Association loi 1901, enregistré sous le N°W313002958
Réseau, ASTERIA, GIC de Soupetard
7, Place de Soupetard-31500 TOULOUSE
Email : [email protected]
Site web: www.reseau-asteria.fr
Tél:05 61 61 05 05
LE RESEAU ASTERIA
Le Réseau ASTERIA (Améliorer la Santé Tous Ensemble Réseau Information Action) existe
depuis fin 2006 suite à la volonté initiale d’infirmiers cliniciens libéraux de s’investir en
promotion de la santé et en santé communautaire. Dans un souci de prise en charge globale
des personnes, ils ont choisi de travailler en interdisciplinarité avec des diététiciennes, des
ostéopathes et des psychothérapeutes.
Les infirmiers coordonnent l’équipe pluridisciplinaire de leur secteur. L’association couvrait
initialement quatre secteurs géographiques de la Haute Garonne (Grand Toulouse, secteur
de Muret, secteur Lauragais, et secteur Carbonne – Cazères). Chaque secteur comprenait un
professionnel de chaque spécialité pouvant intervenir en proximité géographique des
adhérents de l’association.
A ce jour, l’association s’ouvre sur le territoire régional en intégrant dans le rang de ses
intervenants des professionnels formés à l’ETP selon les modalités de la Loi HPST de 2009
et de l’arrêté du 02 Août 2010. Ce sont ainsi des territoires du Lot, du Gers, du Tarn et du
Tarn et Garonne qui vont désormais pouvoir bénéficier de la modélisation de nos actions.
Le programme « Accompagnement des aidants naturels de personnes dépendantes »
L’accompagnement que le réseau ASTERIA a proposé à ses adhérents, consiste en une
affirmation ou une réaffirmation de leur projet de vie, tout en intégrant l’aide au proche par le
projet de soins. Il s’agit d’un accompagnement de proximité : une équipe constituées de
professionnels de la santé spécialisés dans la prévention (infirmier(e), diététicien(ne),
ostéopathe, psychothérapeute et/ou conseillère en économie sociale et familiale) anime
chacun des secteurs géographiques couverts par l’association. La coordination des actions
s’effectue par le biais de réunion de coordination de secteur ainsi qu’en s’appuyant sur le
dossier de soins qui formalise les interventions des professionnels auprès de l’Aidant Naturel.
L’Aidant Naturel précise et affine lors du premier entretien avec l’infirmier son projet de vie et
de soins. Il choisit ensuite le type d’accompagnement : soit participer aux groupes de soutien
à proximité de chez lui, soit être accompagné à domicile par l'équipe pluridisciplinaire. Les
adhérents suivis individuellement peuvent également assister aux groupes de parole.
Sur la base des financements accordés, l’accompagnement à domicile consiste en des
consultations (seize au maximum) toutes les une à deux semaines avec les professionnels de
santé du secteur. A l’occasion des interventions des infirmières, peuvent lui être proposées
des séances de relation d’aide, de relaxation, ou de toucher-soignant (massage relationnel
non kinésithérapeutique). L’entretien initial (inclusion) et les deux entretiens finaux (évaluation
immédiate « à chaud », et évaluation finale à distance) sont également menés par l’infirmier
coordinateur du secteur.
Les groupes de soutien ont été animés par deux intervenants (un praticien de la relation
d’aide du réseau et un intervenant selon le thème abordé) avec choix des thèmes par les
Aidants Naturels. Le programme 2007-2008 proposait également dans chacun des secteurs
un programme de formation qui a été sous-traité par un institut spécialisé dans ce type de
prestations, l’INSTEP, dont le siège social est à Muret. Ces programmes n’ont pas été
reconduits l’année suivante car nous avons fait le constat que les Aidants Naturels
éprouvaient beaucoup de difficultés à quitter leur domicile (sentiment d’abandonner la
personne aidée) pour se rendre à ces activités.
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A la fin de l’accompagnement à domicile ou en groupe, une auto évaluation de son parcours
est proposée à l’adhérent (lors de l’évaluation immédiate « à chaud »). A six mois,
l’évaluation finale individuelle avec l’infirmier du secteur permet de mesurer l’impact de
l’accompagnement sur la qualité de vie de l’Aidant Naturel et du proche, et d’évaluer la qualité
des soins prodigués par l’Aidant Naturel.
Exemple de processus d’accompagnement
Perspectives
L’objectif de cette publication est de présenter la méthode et les outils utilisés au sein du
réseau.
En effet, au delà de l’expertise développée autour de l’accompagnement d’une population
spécifique (les aidants naturels), nous souhaitons montrer que :
• notre pratique est modélisable à n’importe quelle pathologie ou groupe de population,
• notre méthodologie s’appuie chaque fois que cela est possible sur des références
rigoureusement scientifiques,
• nos outils peuvent aisément s’adapter au caractère singulier de nos bénéficiaires,
• nos interventions sont coordonnées, évaluées, et impliquent des acteurs du secteur
sanitaire comme du secteur social.
Nous avons choisi de présenter notre travail à partir d’une trame scientifiquement validée : la
démarche éducative décrite par D’Ivernois et Gagnayre.
Le schéma page suivante décrit ainsi, en les déclinant professionnel par professionnel :
• les différentes étapes de cette démarche,
• la forme de consultation qui en est le support,
• et les outils et méthodes mobilisés lors des interventions.
Les différents éléments de ce modèle sont ensuite déclinés par fiches afin d’en faciliter
l’accès, la lecture et la compréhension.
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SOMMAIRE DES FICHES
1.1.0 - DIAGNOSTIC INFIRMIER .......................................................................................................................................
1.1.1 - MACROCIBLE .........................................................................................................................................................
1.1.2 - 14 BESOINS FONDAMENTAUX DE VIRGINIA HENDERSON ..............................................................................
1.1.3 - GENOSOCIOGRAMME...........................................................................................................................................
1.1.4 - ENQUÊTE ALIMENTAIRE.......................................................................................................................................
1.1.5 - ECHELLE PERCEPTUELLE DE SANTÉ DE NOTTINGHAM .................................................................................
1.1.6 - SCORE MINI-ZARIT ................................................................................................................................................
1.1.7 - EVALUATION DE LA DOULEUR ............................................................................................................................
1.1.8 - HOSPITAL ANXIETY DEPRESSION SCALE .........................................................................................................
1.1.9 - QUESTIONNAIRE ESTIME DE SOI DE POLETTI..................................................................................................
1.2.0 - DIAGNOSTIC OSTEOPATHIQUE...........................................................................................................................
1.3.0 - DIAGNOSTIC NUTRITIONNEL ...............................................................................................................................
1.4.0 - LE DIAGNOSTIC PSYCHOTHERAPEUTIQUE ......................................................................................................
2.1.1 - MODÈLE PSYCHOSOCIAL DE L’ADAPTATION....................................................................................................
2.1.2 - LA DEMARCHE EDUCATIVE .................................................................................................................................
2.1.3 - EXERCICE ESTIME DE SOI DE POLETTI .............................................................................................................
2.2.0 - OSTEOPATHE : OBJECTIFS, CONTRAT ..............................................................................................................
2.3.0 - DIÉTÉTICIENNE : OBJECTIFS, CONTRAT ...........................................................................................................
2.4.0 - PSYCHOTHÉRAPEUTE : OBJECTIFS, CONTRAT ...............................................................................................
3.1.1 - INFORMER, CONSEILLER, EDUQUER .................................................................................................................
3.1.2 - ENTRETIEN DE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE .....................................................................................................
3.1.3 - ENTRETIEN MOTIVATIONNEL ..............................................................................................................................
3.1.4 - TOUCHER - MASSAGE (NON KINESITHÉRAPEUTIQUE) ...................................................................................
3.1.5 - RELAXATION - VISUALISATION ............................................................................................................................
3.2.0 - TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE ..........................................................................................................................
3.3.0 - EDUCATION NUTRITIONNELLE ............................................................................................................................
3.4.0 - ENTRETIEN PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE ..............................................................................................................
4.1.1 - EVALUATION GLOBALE PAR ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF ...............................................................................
4.1.2 - MESURE DE LA SATISFACTION PAR ECHELLE NUMERIQUE ..........................................................................
4.5.0 - EVALUATION DES PERFORMANCES AVANT / APRES (FICHE "NOC") ............................................................
5.1.0 - RÉGLEMENTATION INFIRMIÈRES .......................................................................................................................
5.2.0 - RÉGLEMENTATION OSTEOPATHES...................................................................................................................
5.3.0 - RÉGLEMENTATION DIÉTÉTICIENNES .................................................................................................................
5.4.0 - RÉGLEMENTATION PSYCHOTHÉRAPEUTES .....................................................................................................
5.5.0 - MODELES DE CONSULTATION ............................................................................................................................
5.6.0 - OUTILS DE COORDINATION, TRAÇABILITÉ ........................................................................................................
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DIAGNOSTIC INFIRMIER
FICHE 1.1.0
Le diagnostic infirmier est « …l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux
problèmes de santé actuels ou potentiels, aux processus de vie d’une personne, d’une famille
ou d’une collectivité. Les diagnostics infirmiers servent de base pour choisir les interventions
de soins visant à atteindre des résultats dont l’infirmière est responsable… »
Définition de l’Association Nord Américaine des Diagnostics Infirmiers (ANADI).
Le diagnostic infirmier est l’aboutissement d’une démarche diagnostique. Il est caractérisé par
une définition, des signes, et des facteurs de risque ou d’influence qui permettent de le
valider. Il implique des interventions de soins, c'est-à-dire qu’il préfigure les résultats attendus
par la mise en œuvre de ces interventions. Le diagnostic donne un sens aux données
recueillies concernant l’état de santé du patient et oriente les actions à mener pour résoudre
le problème identifié.
Types de diagnostics infirmiers
•
•
•
•
•
Diagnostic actuel : état confirmé cliniquement par la présence des caractéristiques
essentielles.
Diagnostic de risque élevé : jugement clinique selon lequel une personne ou un groupe
est plus susceptible de présenter un problème donné que d’autres personnes ou
groupes dans la même situation.
Recherche de mieux-être : état d’une personne ou d’un groupe qui se situe en
transition entre un niveau de bien-être, et un niveau de bien-être supérieur.
Diagnostic de syndrome : ensemble de diagnostics actuels et de diagnostics de risque
élevé qu’on peut extrapoler lorsqu’une situation ou un évènement se produit.
Diagnostic infirmier possible : énoncés décrivant un problème que l’on soupçonne mais
que l’on ne peut pas valider faute de données suffisantes.
Types d’énoncés diagnostiques
L’énoncé d’un diagnostic infirmier comporte à minima la description de l’état de santé
(catégorie diagnostique) à laquelle peut s’ajouter un facteur favorisant et/ou un facteur
d’influence :
Description de l’état de santé

Catégorie
diagnostique

Peur...
Relation
causale

... liée à...
Facteurs favorisants

Facteurs d’influence
ou de risque

...l’Incertitude face à l’avenir
consécutive à un
licenciement
Diagnostic en une partie : Typiquement, ce sont les « diagnostics infirmiers de recherche de
mieux-être » qui commencent par l’expression « Potentiel d’amélioration » et sont suivis par
le niveau de mieux-être que la personne désire atteindre (Exemple : Potentiel d’amélioration
du rôle de parent). Ce sont aussi les « Motivations à », et les « syndromes », puisque ils
incluent dans leur énoncé le facteur favorisant ou le facteur d’influence qui est à l’origine du
problème (Exemple : Syndrome de traumatisme de viol).
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Diagnostics en deux parties : Ce sont les « diagnostics infirmiers de risque élevé » et les
« diagnostics infirmiers possibles ». Ils s’énoncent par le diagnostic suivi de « relié à » suivi
du facteur de risque (Exemple : Risque élevé d’atteinte à l’intégrité de la peau relié à
l’immobilité consécutive à une fracture de la hanche). Concernant les « diagnostics infirmiers
possibles », le recueil ultérieur des données doit permettre à l’infirmière de valider son
hypothèse, donc de formuler son diagnostic sous la forme d’un problème actuel ou d’un
risque élevé de problème.
Diagnostics en trois parties : Ce sont les « diagnostics actuels » qui s’énoncent de la façon
suivante : Catégorie diagnostique + Facteur(s) d’influence + Caractéristique(s)
déterminante(s).
Exemple : Anxiété liée à la nature imprévisible des crises d’asthme se manifestant par la
phrase « j’ai peur de ne plus être capable de respirer ».
Dans le modèle clinique dit « bifocal » de Carpenito, les réactions de l’individu sont
associées à des problèmes médicaux, à leur évaluation, et/ou à leur traitement. Elles sont
réparties en diagnostics infirmiers et en problèmes à traiter en collaboration. Les interventions
sont alors de deux types : interventions autonomes relevant du rôle propre, et interventions
en collaboration relevant du rôle prescrit.
Exemple :
Interventions
du rôle propre
Gestion de l’escarre (pansement,
changements de position, hygiène,
effleurage des zones d’appui, éducation
de la personne, etc…)
Interventions
du rôle prescrit
Diagnostic infirmier

Atteinte à l’intégrité de la peau
(Escarre) liée à l’immobilité
relative à la fracture du col du
fémur droit

Habituellement
pas nécessaires
+
Problème à traiter
en collaboration
Surveillance clinique
(signes vitaux, signes d’hypo- ou
d’hypercoagulabilité)

Complication possible :
Troubles
thromboemboliques

Injection quotidienne
d’HBPM + examens
de laboratoire
Références bibliographiques :
Association Nord Américaine des Diagnostics Infirmiers. Diagnostics infirmiers – Définition et Classification
2009-2011. Paris : Elsevier Masson ; 2010.
Marchal A, Psiuk T. Le Diagnostic Infirmier du Raisonnement à la Pratique. Velizy : Lamarre ; 1996.
Phaneuf M, Grondin L. Diagnostic infirmier et rôle autonome de l'infirmière. Montréal : Maloine, Chenelière /
McGraw-Hill ; 2000.
Pascal A, Frécon Valentin E. Diagnostics infirmiers, interventions et résultats. 5ème éd. Issy les Moulineaux :
Elsevier Masson ; 2011.
Carpenito-Moyet LJ. Manuel de Diagnostics Infirmiers. Traduction française de la 13ème édition. Issy les
Moulineaux : Elsevier Masson ; 2012.
Grondin L, Phaneuf M. Utilisation des Diagnostics Infirmiers. 2ème éd Paris : Maloine ; 1998.
Doenges M, Morrhouse M. Diagnostics infirmiers - Interventions et bases rationnelles. 2ème édition de
l'adaptation française. Montréal : Editions du Renouveau Pédagogique Inc. (2007) / De Boeck Université (2011).
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MACROCIBLE
FICHE 1.1.1
Années 1980, au 7ème congrès de l’ANADI (Association Nord Américaine pour les
Diagnostics Infirmiers) à Saint-Louis (Missouri, USA), S. Lampe et A. Hitchcock proposent un
dossier de soins utilisant une nouvelle méthodologie visant à enrichir les observations
infirmières et à valoriser le rôle propre : les transmissions ciblées. En France, le relais est pris
par le GRIEPS (Groupe de Recherche et d’Intervention pour l’Education Permanente des
Professionnels de Santé).
Dix ans plus tard, Marie-Claude Leng et Françoise Duquesne, deux infirmières bordelaises,
développent le concept et proposent la Macrocible.
La Macrocible est destinée à hiérarchiser les données de façon synthétique. En exercice
libéral, elle est utilisable à l’inclusion d’un patient (recueil initial), en évaluation à distance
(évènement important modifiant la prise en charge, par exemple), ou en liaison (à destination
d’un autre cabinet de soins, ou lors d’une hospitalisation) afin d’assurer la continuité des
soins.
Elle se présente sous la forme « MTVED » :
- Maladie (problèmes biophysiques et diagnostics infirmiers),
- Traitement (limité aux classes thérapeutiques +/- posologie sous la forme « x x x x »
pour « matin midi soir coucher ») et soins (médicaux, infirmiers, et kinés par exemple),
- Vécu (aspects psychologiques, affectifs et émotionnels),
- Environnement humain (aidants naturels et professionnels) et matériel, aspect social,
- Développement (les antécédents dans l’histoire de la personne), Dépendance (niveau
d’autonomie) et Devenir (projets, contrat de soins).
La partie « Dépendance » est traditionnellement explorée à partir de la grille des 14 besoins
fondamentaux de Virginia Henderson, cette dernière étant reconnue modèle infirmier de
référence par l’OMS depuis 1965 (Cf. Fiche 1.1.2 page suivante).
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14 BESOINS FONDAMENTAUX DE VIRGINIA HENDERSON
FICHE 1.1.2
Virginia Henderson est une infirmière américaine née le 30 Novembre 1897, et décédée le 19
Mars 1996. Elle publie en 1960 une théorie de soins infirmiers dans laquelle les soins
infirmiers sont ainsi résumés : ils « consistent principalement à assister l'individu, malade ou
bien portant, dans l'accomplissement des actes qui contribuent au maintien de la santé (ou à
une mort paisible) et qu'il accomplirait par lui-même s'il avait assez de forces, de volonté ou
de savoir. C'est probablement la contribution spécifique de l'infirmière de pouvoir donner cette
assistance de manière à permettre à celui qui la reçoit d'agir sans recours à l'extérieur aussi
rapidement que possible. »
Les 14 besoins fondamentaux qu’elle a décrits sont des nécessités plutôt que des manques.
Chaque besoin a des dimensions d’ordre biophysiologique et psycho-socio-culturel. Toute
personne tend vers l’indépendance dans la satisfaction de ces besoins et désire atteindre
cette indépendance. Les sources de difficultés dans la satisfaction des besoins sont le
manque de force, de volonté et/ou de connaissance : la personne ne peut pas faire, ne veut
pas faire et/ou ne sait pas faire. Il appartient à l’infirmière d’identifier les sources de difficultés
qui empêchent la personne de satisfaire par elle même ses 14 besoins fondamentaux. Les
interventions qui en découleront devront s’adapter aux difficultés rencontrées et ont pour but
d’amener la personne au maximum d’autonomie possible. A l’extrême, l’infirmière travaillera
sur le mode de la suppléance, voire participera aux soins palliatifs.
Les 14 besoins fondamentaux
1. Respirer Normalement
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de disposer d’une
oxygénation cellulaire satisfaisante.
Les mécanismes pour l’atteindre sont l’apport gazeux, la ventilation, la diffusion et la
circulation.
2. Manger et boire convenablement
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’entretenir son
métabolisme afin de produire de l’énergie, de construire, maintenir et réparer les tissus.
Les mécanismes pour l’atteindre sont l’ingestion, l’absorption et l’assimilation des nutriments.
3. Eliminer par toutes les voies d’élimination
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’éliminer les déchets
qui résultent du fonctionnement de l’organisme.
Les mécanismes pour l’atteindre sont la production et le rejet de sueur, de menstrues,
d’urines, de selles et l’utilisation de matériel sanitaire.
4. Se mouvoir et maintenir une bonne posture
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’entretenir l’intégrité et
l’efficacité des systèmes biophysiologiques, de permettre la réalisation des activités sociales
et de construire et maintenir l’équilibre mental.
A la marche, assis, couché et dans le changement de position, les mécanismes pour
l’atteindre sont la mobilisation des différentes parties du corps, la coordination des
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mouvements et le positionnement des différents segments corporels.
5. Dormir et se reposer
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de prévenir et réparer la
fatigue, diminuer les tensions, conserver et promouvoir l’énergie.
Les mécanismes pour l’atteindre sont la résolution musculaire, la suspension de la vigilance,
la périodicité des cycles du sommeil ainsi que l’alternance activité/repos physique et mental.
6. Choisir les vêtements appropriés, s’habiller et se déshabiller
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de se protéger et
d’exprimer son identité physique, mentale et sociale.
Les mécanismes pour l’atteindre sont le port de vêtements et d’accessoires, ainsi que la
réalisation des mouvements adéquats.
7. Maintenir à un niveau normal la température du corps par le port de vêtements
appropriés ou la modification de la température ambiante
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’assurer le rendement
optimal des fonctions métaboliques, de maintenir les systèmes biophysiologiques et de
maintenir une sensation de chaleur corporelle satisfaisante.
Le mécanisme pour l’atteindre est la thermorégulation.
8. Tenir son corps propre et sa mise soignée, protéger son épiderme
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de maintenir l’intégrité
de la peau, des muqueuses et des phanères, d’éliminer les germes et les souillures, et d’avoir
une sensation de propreté corporelle, élément de bien-être.
Les mécanismes pour l’atteindre sont les soins d’hygiène corporelle et la réalisation des
mouvements adéquats.
9. Se garder des dangers que peut représenter l’environnement et éviter que le malade
ne soit une source de danger pour les autres
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de se protéger contre
toute agression externe, réelle ou imaginaire et de promouvoir l’intégrité physique, l’équilibre
mental et l’identité sociale.
Les mécanismes pour l’atteindre sont la vigilance vis-à-vis des menaces réelles ou
potentielles, les réactions biophysiologiques face aux agressions physiques, thermiques,
chimiques, microbiennes, la réalisation de tâches développementales, la construction du
concept de soi, les rapports sociaux et les stratégies d’adaptation aux situations de crise.
10. Communiquer avec autrui et exprimer ses émotions, ses besoins, ses craintes et ses
sentiments
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de transmettre et de
percevoir des messages cognitifs ou affectifs, conscients ou inconscients et d’établir des
relations avec autrui par la transmission ou la perception d’attitudes, de croyances et
d’intentions.
Les mécanismes pour l’atteindre sont la mise en jeu des organes sensoriels, l’échange
d’informations par l’intermédiaire du système nerveux périphérique et central, l’apprentissage
et l’utilisation des codes et des modes de la communication, la capacité à établir des contacts
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avec le monde.
11. Remplir ses devoirs religieux selon ses croyances
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’être reconnu comme
sujet humain, de faire des liens entre les événements passés, présents et à venir, et se
réapproprier sa vie, de croire en la continuité de l’homme, de chercher un sens à sa vie et
s’ouvrir à la transcendance.
Les mécanismes pour l’atteindre sont la prise de conscience de la finitude comme partie
intégrante de l’existence, le choix d’un système de référence basé sur des valeurs, des
croyances, une foi et l’adoption d’un mode de vie s’y conformant, la réalisation d’actes
témoignant de l’engagement spirituel et/ou religieux, la participation à des activités rituelles
individuelles ou collectives.
12. S’occuper à un travail qui lui donne l’impression de faire quelque chose d’utile
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’exercer ses rôles,
d’assurer ses responsabilités, et de s’actualiser par le développement de son potentiel.
Les mécanismes pour l’atteindre sont une conception claire de ses rôles, la réalisation de ses
performances de rôle, et l’adaptation aux changements tout en conservant la maitrise de ses
choix.
13. Jouer ou participer à divers genres de récréations
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, de se détendre, de se
divertir et de promouvoir l’animation du corps et de l’esprit.
Les mécanismes pour l’atteindre sont la réalisation d’activités récréatives, individuelles ou
collectives, adaptées à ses capacités et à ses aspirations personnelles.
14. Apprendre, découvrir, satisfaire
développement normal de la santé
une
saine
curiosité
pouvant
favoriser
le
La finalité du besoin correspond à la nécessité, pour chaque individu, d’évoluer, de s’adapter,
d’interagir en vue de la restauration, du maintien et de la promotion de sa santé.
Les mécanismes pour l’atteindre sont la réceptivité à l’apprentissage, l’acquisition de
connaissances, le développement d’habiletés et l’adaptation des comportements.
Henderson V. Les principes fondamentaux des soins infirmiers du CII. Genève, Conseil International des
Infirmières : 2003.
Delchambre N, Lefevre MR, Ligot A, Mainjot N, Marlière MF, Mathieu M. Guide d’observation des 14 besoins de
ème
l’être humain. Orientation diagnostique. Bruxelles, De Boeck (3
édition) : 2011.
Gasse JM, Guay L. Des modèles conceptuels en soins infirmiers. Paris, Les Presses Universitaires, pages 59 à
67.
ème
Pepin J, Kerouac S, Ducharme F. La pensée infirmière. Montréal, Chenelière Éducation, 3
éd : 2010.
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GENOSOCIOGRAMME
FICHE 1.1.3
Le génosociogramme, ou génogramme, est une façon de représenter un arbre généalogique
familial qui contient les principales informations sur les membres d'une famille, leur
interrelations sur au moins trois générations. On peut voir rapidement (sous forme graphique)
les dynamiques familiales complexes et être en mesure d'en tirer des hypothèses sur les
causes des problèmes potentiels en relation avec le contexte familiale actuel et passé. Cet
outil rejoint une approche systémique de la vision d'une problématique (un individu dans un
contexte familial). On peut déceler diverses dynamiques répétées et transmises à travers les
générations donc voir comment la famille reproduit les mêmes comportements d'une
génération à une autre
En résumé, le génosociogramme permet de révéler la répétition de certains schémas
familiaux, de certaines stratégies d’adaptation. Dans la relation, cet outil permet d’aborder la
dynamique familiale, d’identifier les rôles de chacun, ainsi que les ressources mobilisables.
Exemples :
Pendant l’entretien, et à la vue
du schéma, Sandrine prend
conscience qu’elle se comporte
avec ces trois enfants
exactement de la même façon
que sa mère agissait avec elle et
ses deux sœurs, et que sa fille
Jessica gère la fratrie comme
elle-même la gérait quand elle
était plus jeune.
Une famille éprouvée par
différentes guerres (4 personnes
concernées), dans laquelle on
identifie des cancers (pancréas,
prostate, sein), des problèmes
de natalité (deux avortements
spontanés, un enfant mort-né,
une grossesse « inattendue »),
et des drames liés à l’alcool
(père éthylique, viol
intraconjugal, enfant décédé à 25
ans suite à une inhalation liée à
un coma éthylique).
http://sylviecastaing.chez.com/genogramme.htm
Jodorowsky Alexandro. Métagénéalogie. La famille, un trésor et un piège. Paris, Albin Michel : 2011.
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ENQUÊTE ALIMENTAIRE
FICHE 1.1.4
Ce questionnaire élaboré par les diététiciennes du réseau à pour objectif d’aider les
infirmières chargées de la consultation d’inclusion de procéder à l’évaluation des habitudes
alimentaires et nutritionnelles, le rapport aux régimes, les connaissances de base sur la
nutrition,.. Ce document leur permet d’apprécier les besoins et d’orienter le bénéficiaire vers
la diététicienne du secteur au regard du projet de soin / de vie. A défaut d’un suivi, une
consultation bilan est systématiquement proposée.
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ECHELLE PERCEPTUELLE DE SANTÉ DE NOTTINGHAM
FICHE 1.1.5
L'Organisation Mondiale de la Santé définit en 1994 la qualité de la vie comme « la
perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du
système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses
normes et ses inquiétudes. Il s’agit d’un large champ conceptuel, englobant de manière
complexe la santé physique de la personne, son état psychologique, son niveau
d’indépendance, ses relations sociales, ses croyances personnelles et sa relation avec les
spécificités de son environnement ».
La globalité de l’approche proposée est un frein à l’élaboration d’une définition consensuelle.
La qualité de vie est ainsi synonyme de bien-être, santé perceptuelle et satisfaction de vie,
selon l’approche qui s’y intéresse. Le flou qui entoure ce concept est systématiquement
souligné par les auteurs qui s'y sont intéressé. Les chercheurs s’accordent tout de même à
considérer la qualité de vie comme un concept multidimensionnel (1) qui se structure le plus
souvent autour de quatre dimensions.
Les dimensions de la qualité de vie
Etat physique
autonomie, capacités physiques
symptômes, conséquence des traumatismes ou des procédures
Sensations somatiques
thérapeutiques, douleurs
Etat psychologique
émotivité, anxiété, dépression
relations sociales et rapport à l’environnement familial, amical ou
Statut social
professionnel
L’évaluation de la qualité de vie ne peut pas être réduite à celle de la santé. La santé ne suffit
pas à expliquer les différences de niveau de qualité de vie. Certains sujets dont le statut
fonctionnel et de santé est considéré comme déplorable ont une qualité de vie haute, ou
inversement (2). Le point de vue du patient, celui du professionnel de santé et celui de la
société offrent des regards différents sur la qualité de vie. Les préoccupations des personnels
soignants et celles des patients ne concordent pas nécessairement (3). La mesure de la
qualité de vie dans le domaine de la santé s’intéresse à rendre compte du point de vue des
intéressés eux-mêmes : c'est une mesure subjective.
Parmi les outils validés à notre disposition, les deux plus communs semblent être la SF-36 et
l’ISPN (ou NHP), indicateur de santé perceptuelle de Nottingham (ou Nottingham
Health Porfill). La première étant soumise à droit d’auteur, nous avons donc choisi d’utiliser
la seconde.
L’Echelle de santé Perceptuelle de Nottingham
Cet indicateur, validé par l’INSERM, fournit un profil de santé perçue permettant la mesure de
la qualité de vie en rapport avec la santé. Il se présente sous la forme d’un questionnaire
auto-administré de 38 questions auxquelles le sujet est invité à répondre par oui ou par non.
On note 1 point une réponse positive, 0 point une réponse négative.
Les réponses sont regroupées par rubrique comme suit : Mobilité : items 10, 11, 14, 17, 18,
25, 27 et 35 / Isolation sociale : items 15, 20, 21, 30 et 34 / Douleur : items 2, 4, 8, 19, 24, 28,
36 et 38 / Réactions émotionnelles : items 3, 6, 7, 16, 20, 23, 31, 32 et 37 / Energie : items 1,
12 et 26 / Sommeil : items 5, 13, 22, 29 et 33.
Page 13
Chaque item est affecté d’un coefficient. On obtient ainsi, pour chaque sujet, un score
compris entre 0 et 100 pour chaque rubrique. Ce pourcentage correspond au degré de
difficultés que perçoit le sujet dans le domaine de chacune des rubriques.
(1) Leplège, 2001 ; Rejesky et Mihalko, 2001
(3) Métanalyse de Rejesky et Mihalko, 2001.
(3) Leplège, 2001.
Liekens A. Comité Régional d'Education pour la Santé du Nord – Pas de Calais. Septembre 2000.
Guillemin F. Quantifier la qualité de la vie. Communication partenaires santé, 1992.
Bucquet D, Condon S. Adaptation en français du Nottingham Health Profile et caractéristiques de la version
française. INSERM U164, Villejuif, Mai 1988.
Page 14
SCORE MINI-ZARIT
FICHE 1.1.6
Le score Mini-Zarit, issu de la « Burden Interview » du Pr. Steven Zarit, est rempli lors de
l’inclusion, puis lors de l’évaluation à distance.
Nous avons préféré la version « mini » à la version « complète » car cette dernière comporte
22 items (contre 7 pour la « mini »), ce qui nous a paru constitutif d’une charge de temps trop
importante dans le cadre d’un premier entretien.
Nous n’avons pas utilisé l’Echelle de Guberman (Grille de dépistage auprès des aidants-es)
car cet outil d’origine canadienne est peu connu en France.
L’aidant naturel et le fardeau
Il résulte de différentes définitions que l’Aidants Naturels désigne la personne (famille ou ami)
qui vient en aide, de façon significative et à titre non professionnel, en partie ou totalement, à
une personne de son entourage, pour les activités de la vie quotidienne. Elle n’est ni formée
ni rémunérée pour accomplir cette tâche.
Lors des interventions des professionnels du Réseau ASTERIA, trois niveaux de prise de
conscience ont été identifiés concernant le regard que les aidants portent sur eux-mêmes :
• « je m’identifie comme Aidants Naturels »
• « j’accepte l’idée que je peux souffrir en exerçant ce rôle »
• « j’accepte l’aide qui m’est proposée »
Ces trois niveaux se retrouvent dans certains des attributs du concept d’Aidants Naturels :
• L’aidant peut aider suivant trois types de pratiques : dans la continuité de
pratiques familiales antérieures, dans la recherche de ré-affiliation ou d’une
filiation idéalisée, ou en sélectionnant les services professionnels pour répondre
aux besoins de l’ascendant.
• La qualité de vie de l’aidant peut être altérée par la lourdeur de la tâche à
accomplir : lourdeur physique due au manque de moyens matériels mis à
disposition, manque d’information sur les gestes et attitudes à éviter ou à
privilégier et lourdeur psychologique : isolement, charge mentale importante,
manque de reconnaissance de son savoir profane par les professionnels de
santé, travail invisible.
• L’aidant peut parfois considérer que sa vie n’est pas perturbée par cette
situation, voire exprimer une certaine satisfaction du devoir accompli ou d’une
certaine dette envers l’aidé, et ne pas vouloir faire appel aux professionnels et
renoncer à cette aide qui apporte une meilleure qualité de vie à l’aidé.
• L’aidant constitue une population à risque de décès prématuré : il néglige sa
santé par manque de disponibilité psychologique et temporelle : le nombre
d’heures passées auprès de l’aidé est significatif ; souvent plus de six heures
par jour, l’aidant souffre d’anxiété et perd le sommeil.
Le questionnaire
1 - Le fait de vous occuper de votre parent entraîne-t-il :
- des difficultés dans votre vie familiale ?
- des difficultés dans vos relations avec vos amis, vos loisirs, ou dans votre travail ?
- un retentissement sur votre santé (physique et/ou psychique) ?
Page 15
2 - Avez-vous le sentiment de ne plus reconnaître votre parent ?
3 - Avez-vous peur pour l’avenir de votre parent ?
4 – Souhaitez-vous être (davantage) aidé(e) pour vous occuper de votre parent ?
5 – Ressentez-vous une charge en vous occupant de votre parent ?
Notation : 0 = jamais 1⁄2 = parfois 1 = souvent
Limites de l’outil
Cet outil pose des limites en termes d’évaluation.
Tout d’abord, il est validé pour une population d’Aidants Naturels en charge de patients
atteints de la Maladie d’Alzheimer, or cette population ne représente stricto sensu qu’un peu
plus de 40% de notre file active.
Ensuite, nous avons repéré une compréhensible minimisation des signes du fardeau lors du
premier entretien, ce qui tend à sous-évaluer cet indicateur. Un score qui augmente peut en
fait signifier la prise de conscience de l’adhérent, ce qui n’est pas incompatible avec
l’amélioration de ses performances mesurées à l’aide des indicateurs de la CRSI (voir Fiche
4.5.0).
Références bibliographiques
Zarit S., Orr N., Zarit J.. The hidden victims of Alzheimer’s disease: families under stress. New York : New York
University Press, 1985, pp 84-85.
http://catalogue.iugm.qc.ca/GEIDEFile/DépistageAidant.PDF?Archive=101475792965&File=21810_PDF
Association de Recherche en Soins Infirmiers (sous la direction de Formarier M. et Jovic L.). Les concepts en
science infirmière. Lyon : éd. Mallet Conseils ; 2009.
Page 16
EVALUATION DE LA DOULEUR
FICHE 1.1.7
Le document utilisé par l’association repose sur une compilation de différents outils destinés à
l’évaluation qualitative comme quantitative du profil douloureux d’une personne. Il réunit :
• un schéma corporel particulièrement complet dont l’éclaté autorise une localisation très
précise de la douleur
• une grille de formalisation du profil douloureux dans ses aspects chronologiques, et
selon une graduation tenant compte de l’échelle d’évaluation quantitative utilisée. Six
échelles sont proposées par défaut (Echelle Visuelle Analogique / Echelle Numérique /
Echelle Comportementale Simplifiée scorées sur 10, Douleur Enfant Gustave Roussy
scorée sur 24, Doloplus 2 scorée sur 30, Echelle Comportementale Personnes Agées
scorée sur 32), mais rien n’empêche l’évaluateur d’utiliser une autre échelle et
d’adapter la graduation (par exemple, l’échelle Algoplus scorée sur 5 se calera
aisément sur la graduation 10)
• le Questionnaire Douleur Saint Antoine (QDSA, issu du Mc Gill Pain Score) pour
l’évaluation qualitative de la douleur
• le questionnaire Hospital Anxiety Depression Scale pour l’aide à la différenciation entre
douleur aigue et douleur chronique et plus généralement pour l’évaluation du
retentissement de la douleur sur l’humeur (Cf. Fiche 1.1.8)
• un tableau scorant les effets indésirables des morphiniques et dérivés lorsqu’un tel
traitement est mis en oeuvre
Le document permet la traçabilité de quatre évaluations, et suit la progression admise du
questionnement évaluatif basé sur la mobilisation de l’énergie nécessaire à la réponse :
• Avez-vous mal maintenant ?
• Où avez-vous mal ?
• Quand et Combien ?
• Depuis quand ?
• Selon quelles modalités (facteurs déclenchant, favorisant,...)
• Comment cela vous affecte-t-il ?
Il s’inscrit dans une évaluation multidimensionnelle de la douleur qui fait le cas échéant appel
à d’autres outils et méthodes mobilisables lors de l’anamnèse, y compris l’examen clinique.
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HOSPITAL ANXIETY DEPRESSION SCALE
FICHE 1.1.8
Cette fiche est présentée séparément de la fiche douleur car elle peut être utilisée devant
toute suspicion de syndrome anxio-dépressif, y compris en l’absence de tout vécu
douloureux.
Pour rappel, cet outil n’est pas utilisé pour poser un diagnostic de dépression qui relève du
ressort exclusif du médecin. Il explore la composante dépressive et la composante anxieuse
d’un sujet, et sur la base d’éléments cliniques supplémentaires, permet en revanche de poser
le diagnostic infirmier d’Anxiété. Nous avons choisi l’échelle HAD plutôt que l’échelle
d’Hamilton pour son aspect bifocal, et la simplicité de son utilisation.
La société nord américaine des diagnostics infirmiers définit l’anxiété comme un « vague
sentiment de malaise, d’inconfort ou de crainte accompagnée d’une réponse du système
nerveux autonome ; sa source est souvent non spécifique ou inconnue pour la personne.
Sentiment d’appréhension généré par l’anticipation du danger. Il s’agit d’un signal qui prévient
d’un danger imminent et qui permet à l’individu de réagir face à la menace ».
Echelle Hospital Anxiety Depression Scale
La version originale a été publiée en 1983 par Sigmond et Snaith. La version française a été
validée par Lépine et al. (1985) et par Ravazi et al. (1989).
L’échelle permet d’évaluer la composante anxieuse et la composante dépressive par un score
sur 21 pour chacune des deux dimensions explorées.
Diagnostic et prise en charge en ambulatoire du trouble anxieux généralisé de l'adulte. ANAES. Service des
recommandations et références professionnelles. Mars 2001.
Page 18
QUESTIONNAIRE ESTIME DE SOI DE POLETTI
FICHE 1.1.9
Les intervenants du réseau ASTERIA considèrent l’estime de soi principalement en regard de
deux références :
• pour Carl Rogers (1951) et Abraham Maslow (1970), c’est pour un individu la double
nécessité de se sentir compétent et d’être reconnu par autrui (voir aussi Fiche 3.4.0)
• pour Marilou Bruchon-Schweitzer (2001), c’est la dimension auto-évaluative de la
personnalité relative à la perception que l’individu a de sa valeur. L’estime de soi se
développe selon un processus de comparaison sociale qu’effectue l’individu entre luimême et certains individus de référence (réels ou idéalisés). » (voir aussi Fiche 2.1.1).
En éducation pour la santé ou thérapeutique, ce concept est à rapprocher de celui d’efficacité
personnelle décrit par Bandura (1980). Il est indissociable du succès de nos interventions.
Les attributs du concept d’estime de soi sont les suivants :
• assertivité (affirmation de soi, savoir dire non, donner son avis même si l’interlocuteur
est d’un avis contraire)
• sentiment d’utilité et de compétence
• acceptation de soi (s’accepter avec ses limites et ses défauts, ne pas craindre de
perdre la face, ne pas se dévaloriser)
• engagement dans l’action (oser, risquer d’échouer, et ne pas tomber dans la
procrastination)
Ce concept fait l’objet d’un diagnostic infirmier, « diminution (situationnelle ou chronique) de
l’estime de soi », défini comme une dévalorisation et l’entretien d’un sentiment négatif vis-àvis de soi-même ou de ses capacités. Lorsque ce problème est diagnostiqué chez un
bénéficiaire, il peut être travaillé grâce au questionnaire issu d’un ouvrage de Rosette Poletti :
le petit cahier d’exercice d’estime de soi. Cet ouvrage d’accès facile a le double mérite
d’aborder le problème d’estime de soi sous une forme ludique, et de constituer une ressource
pour le bénéficiaire qui est libre de l’acquérir et de l’utiliser pour réfléchir en toute autonomie.
Ce questionnaire qui est rempli « avant / après » est directement suivi par deux petits
exercices (présentés Fiche 2.1.3), et le travail est consolidé par les interventions en relation
d’aide assurées par les professionnels du réseau (voir Fiche 3.1.2).
Rosette Poletti a suivi des études d'infirmière à Genève et obtenu deux master en soins
infirmiers, elle s'occupe de patients en fin de vie en milieu hospitalier. Elle obtient ensuite un
doctorat en sciences de l'éducation à l'Université Columbia de New York et enseigne à
l'Université Pace de New York où elle effectue de nombreux travaux en recherche clinique
infirmière, notamment au sujet du deuil, de l'autonomie et de l'accompagnement de fin de vie.
Rentrée en Suisse, elle exerce la psychothérapie, est responsable d'un centre de formation à
l'accompagnement des personnes en difficulté, et travaille comme experte auprès de
l'Organisation mondiale de la santé. Elle est connue du grand public pour ses conseils
simples.
Bruchon-Schweitzer M, Quintard B. Personnalités et maladies ; stress, coping et ajustement. Paris, Dunod :
2001 ; et Bandura A. « J’y arriverai » : le sentiment d’efficacité personnelle. In Sciences Humaines, Auxerre,
N°148, Avril 2004, pp 42-44 (7-1 p43) (7-2 p44) ; In Formarier M, Jovic L. Les concepts en sciences infirmières.
ARSI. Lyon, Mallet Conseil : 2009.
Poletti R, Dobbs B. Petit cahier d’exercices d’estime de soi. Genève, Jouvence : 2008.
Page 19
DIAGNOSTIC OSTEOPATHIQUE
FICHE 1.2.0
Le diagnostic en ostéopathie est l’étape la plus importante de la consultation. Avant le
traitement manuel l’Ostéopathe pose dans un ordre qui n’est pas forcément chronologique :
1. Un diagnostic d’exclusion
Si l’Ostéopathe intervient chaque fois qu’il est possible de relier une plainte ou un symptôme
à un défaut palpable réversible il s’agit le plus souvent d’un trouble fonctionnel à l’exclusion
de toute pathologie organique et ne présentant pas d’aggravation ou d’apparition de
nouveaux symptômes.
2. Un diagnostic en ostéopathie
Le point de départ en est le symptôme. Il faut respecter le symptôme qui est davantage un
effort naturel d’auto-guérison qu’un véritable effort consenti par le patient pour guider le
praticien. Symptôme dont il faut vite s’éloigner car il ne reflète que le dommage causé. Le
point d’arrivée en est la « lésion primaire » qu’il faut débusquer et qui est responsable du
problème, presque toujours à distance du symptôme. C’est le coupable. Marchez sur la
queue d’un chat et vous verrez qu’à l’autre bout, il miaule. Entre le dommage et le coupable
un lien à établir et nous avons dit que ce lien peut être mécanique, circulatoire, nerveux ou
émotionnel. Ce lien c’est le témoin.
3. Un diagnostic de convergence
Si vous voulez que le témoin vous conduise au coupable il faut le suivre jusqu’à la lésion
primaire, l’Ostéopathe utilise pour ce faire son outil le plus efficace : le toucher. Les grands
sommeliers et les grands « nez » qui conçoivent les parfums et dont personne ne conteste le
talent sont capables d’identifier 2000 essences différentes. En Ostéopathie le diagnostic est
mené comme une véritable enquête policière, avec beaucoup de doigté.
Page 20
DIAGNOSTIC NUTRITIONNEL
FICHE 1.3.0
Le diagnostic diététique est une étape essentielle de la démarche de soin diététique. Il
s’appuie sur le raisonnement clinique du diététicien à partir d’un recueil systématique et
détaillé d’informations concernant l’analyse du bilan diététique, des désordres nutritionnels,
des objectifs médicaux, du vécu et des habitudes de vie de la personne. Il aboutit à la
construction d’une stratégie diététique personnalisée :
• formulation d’objectifs diététiques à visée nutritionnelle réalisables par la personne
soignée,
• propositions d’actions de soins négociées,
• évaluation.
Le diagnostic diététique tient compte des composantes médicales, psychoaffectives, sociales
et personnelles, de l’évaluation des motivations et des attentes, des habitudes de vie, en
particulier de l’activité physique, et des consommations alimentaires de la personne. Les
objectifs diététiques qui en découlent sont intégrés dans les objectifs nutritionnels. Ceux-ci
peuvent nécessiter, pour être atteints, l’intervention d’autres professionnels de santé
(ergothérapeute, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste, psychologue, sage-femme, etc.),
ainsi que des actions de support (organisation de l’aide au repas, livraison, etc.).
ADLF, HAS. Service des recommandations professionnelles. La consultation diététique réalisée par un
diététicien. Janvier 2006.
Page 21
LE DIAGNOSTIC PSYCHOTHERAPEUTIQUE
FICHE 1.4.0
L’ Approche Centrée sur la Personne est une thérapie verbale fondée par Carl Rogers
psychologue du courant humaniste qui met l’accent sur le patient et le processus relationnel
plus que sur le symptôme. Basée sur la confiance en la personne, la pratique place la relation
au cœur du processus thérapeutique
Entrer en relation avec la personne, établir une relation avec elle est le premier objectif d’une
relation thérapeutique. Il s’agit de créer un lien, un rapprochement, un contact et souvent il n’y
a pas besoin de mots pour qu’un lien se crée et les informations circulent lorsqu’il y a une
vraie présence, une attention à l’autre, un désir de le rencontrer. Le climat suscité par le
thérapeute est sous-tendu par sa qualité de présence. Une présence simple et sans attente
qui ouvre un espace de liberté laissant la place de ce qui se vit dans l’instant immédiat en
toute sécurité.
C’est une rencontre entre deux sujets distincts, uniques et donc reconnus comme égaux, en
tant qu’individus à part entière, sans établir de comparaisons, sans considérer une
quelconque hiérarchie basée sur leurs qualités respectives.
Le thérapeute n’exerce aucun pouvoir qui risquerait de freiner l’affirmation de soi du client et
ainsi peut s’établir un face à face respectueux où chacun sollicite chez l’autre ce qu’il a
d’authentique en lui.
Prendre soin est au cœur de la relation thérapeutique, soin de soi et de l’autre.
La personne, le client est là avec ses difficultés, ses angoisses, ses interrogations, ses peurs,
ses doutes, sa souffrance et si le climat de confiance s’établit dans la qualité de présence
alors la personne pourra peu à peu faire face à ses sentiments contradictoires, les
reconnaître et les accepter et de prise de conscience en prise de conscience, reprendra
confiance en elle et dans ses aptitudes à résoudre ses problèmes.
Au premier entretien de l’accompagnement, dans l’Approche Centrée sur la Personne, ne se
pose pas la question du diagnostic, en effet le thérapeute ne veut pas enfermer le client dans
une quelconque appréciation et n’a pas de préconçus sur lui mais va permettre à la personne
d’exprimer son, ses problèmes en étant au plus près d’elle.
Rogers C. Le développement de la personne (traduction française de « On Becoming a Person », 1961). Paris :
Dunod ; 2005.
Page 22
MODÈLE PSYCHOSOCIAL DE L’ADAPTATION
FICHE 2.1.1
Le modèle psychosocial de l’adaptation décrit par Bruchon-Schweizer et Dantzer (2003)
s’appuie sur les concepts de stress et de coping et décrit, à partir des données scientifiques
publiées, le processus d’adaptation au stress d’un individu.
Le Stress est définit par Lazarus et Folkman (1984) comme une « Transaction entre la
personne et l’environnement dans laquelle la situation est évaluée par l’individu comme
débordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien-être ».
Le Coping est un principe d’adaptation à ce stress qui fait intervenir des mécanismes
psychologiques de défense (Perry en décrit 27 sur 7 niveaux, voir tableau ci-dessous) qui
influencent des comportements plus ou moins matures sensés réguler ce stress.
7 MATURE
6
5
4
3
2
1
OBSESSIONNEL
NEVROTIQUE
NARCISSIQUE
DESAVEU
BORDERLINE
ACTION
Affiliation, Altruisme, Anticipation, Humour, Affirmation de Soi, Introspection,
Sublimation, Répression
Isolation, Intellectualisation, Annulation rétroactive
Refoulement, Dissociation, Formation réactionnelle, Déplacement
Omnipotence, Idéalisation, Dépréciation
Déni névrotique, Projection, Rationalisation, Rêverie autistique
Clivage de représentation de Soi et de l’objet, Identification projective
Passage à l’acte, Agressivité passive, Hypocondrie
L’approche des intervenants d’ASTERIA consiste à évaluer dans un premier temps les
facteurs d’influence du stress et à identifier les mécanismes de défense mis en œuvre par le
patient. Le cas échéant, des échelles d’évaluation peuvent être utilisées : HAD (1983, Cf.
fiche 1.1.8) ou Hamilton (1959) pour l’anxiété, Cunghi pour le stress et les stresseurs perçus
(1997), Wallston et Wallston pour le lieu du contrôle (1982).
Modèle psychosocial de Bruchon-Schweizer
Page 23
Dans un second temps, il est envisagé avec lui les ressources mobilisables pour s’adapter à
la situation stressante.
Bruchon-Schweitzer ML, Dantzer R. Introduction à la psychologie de la santé. Paris, PUF, 4ème éd. ; Mai 2003.
Perry J. C. Guelfi J. D. Despland N. Hanin B. Lamas C. Mécanismes de défense : principes et échelles
d’évaluation. 2ème éd., Masson, Issy les Moulineaux, 2009.
Paulhan I. Bourgeois M. Stress et coping – Les stratégies d’ajustement à l’adversité. 2ème édition, PUF, Paris,
2008. - Chabrol H. Callahan S. Mécanisme de défense et coping. Dunod, Paris, 2004.
Page 24
LA DEMARCHE EDUCATIVE
FICHE 2.1.2
L'éducation du patient pour être efficace doit répondre à des critères de qualité et pour cela
suivre une démarche structurée. Elle comprend principalement 4 étapes :
• Le diagnostic éducatif
• La négociation d'objectifs
• Les interventions éducatives
• L'évaluation des résultats et du processus éducatif
Le Diagnostic Éducatif
Réaliser un diagnostic éducatif consiste à essayer de cerner les besoins et les attentes du
patient. Cela peut être réalisé en une ou plusieurs fois. Les données recueillies sont
consignées dans le dossier du patient. Réaliser un diagnostic éducatif, c'est s'intéresser aux
facteurs qui influencent les comportements de santé d'un patient donné. Sont explorées à ce
stade les dimensions biomédicale, psychosociale et pédagogique de l’individu. Le diagnostic
éducatif peut être réalisé en essayant de répondre à ces questions :
• Qu’a-t-il ? Dimension biologique, Rapport au corps.
• Que fait-il ? Dimension socioprofessionnelle, Rapport au collectif, au social.
• Que sait-il ? Dimension cognitive, Rapport au savoir.
• Qui est-il ? Dimension psychoaffective, Rapport aux affects, aux émotions.
• Que veut-il ? Dimension éducative, Quel est son projet ?
Golay propose quant à lui une déclinaison alternative, quoique très proche, du modèle
précédent :
• Quelles sont ses valeurs, ses représentations, son projet ? Dimension Métacognitive :
Raisonnement explicite, réflexion.
• Que sait-il ? Que fait-il ? Dimension Cognitive : Structure mentale, raisonnement
immédiat, acquisition des savoirs.
• Quels sont ses raisonnements, ses non-dits ? Dimension Infracognitive :
Raisonnement implicite basé sur les conceptions, les représentations, les savoirs
acquis et le sens qui leur est donné.
• Que ressent-il ? Que perçoit-il ? Dimension Perceptive : sensations, plaisirs, ressentis.
• Qui est-il ? Comment vit-il sa maladie ? Dimension Affective, émotionnelle : ce qui
touche le désir, l’imaginaire.
Quel que soit le modèle mobilisé, le but du diagnostic éducatif est au final de comprendre de
la manière la plus exhaustive possible qui est l’individu avec qui nous allons travailler. Nous
pouvons nous aider pour cela de modèles théoriques supplémentaires comme par exemple le
modèle des croyances de santé (Rosen-Stock, 1994), le modèle d’auto-efficacité perçue
(Bandura, 1977), le lieu du contrôle (Wallston, 1978), ou le modèle psychosocial de
l’adaptation (Cf. fiche 2.1.1).
La Négociation des Objectifs, le Contrat
Le diagnostic abouti à la définition des compétences à acquérir. Nous utilisons deux
références :
• La taxinomie de Bloom (1969), qui permet de répartir les objectifs entre savoirs
(domaine cognitif), savoirs faire (domaine sensorimoteur) et savoirs être (domaine
psychoaffectif), à partir des niveaux d’apprentissage (connaissances, compréhension,
Page 25
application, analyse, synthèse, évaluation).
• La matrice de compétences de d’Ivernois et Gagnayre qui décrit huit domaines de
compétences auxquels les objectifs peuvent être reliés : (1) Faire connaître ses
besoins, informer son entourage, (2) Comprendre et s’adapter, (3) Repérer, analyser,
mesurer, (4) Faire face, décider, (5) Résoudre un problème, (6) Pratiquer, faire, (7)
Adapter, réajuster, (8) Utiliser le système, faire valoir ses droits.
Les compétences à acquérir sont à ce stade identifiées comme autant d’objectifs
pédagogiques qui peuvent être priorisés, certains étant d'ordre « sécuritaire », c'est-à-dire
que la santé vitale du patient en dépend directement sur le court terme. Dans tous les cas,
ces objectifs peuvent être « non spécifiques » (on les retrouvera pour la majorité des patients)
ou « spécifiques » (répondant aux besoins d'un patient donné).
Les objectifs ne doivent pas être fixés unilatéralement par le soignant, mais doivent être
discutés et déterminés ensemble par le patient et le soignant de manière à être réalistes et
répondre aux souhaits du patient. Sans sa participation à toutes les étapes de l'éducation,
celle-ci a peu de chances d'être efficace. Elle ne pourra être développée qu'à partir d'une
relation de type « participation mutuelle » entre patient et soignant ouvrant la possibilité d'un
partenariat. Il est recherché une alliance thérapeutique. Il ne sert à rien de fixer des objectifs
que le patient ne sera pas prêt à accepter ou pas capable d'atteindre dans la situation
présente, c'est pourquoi nous parlons de négociation des objectifs. Ceux-ci peuvent
évidemment être revus et évoluer en fonction du suivi thérapeutique au cours du temps.
Dans l'idéal, et pour être évaluables, il est nécessaire que les objectifs rencontrent les
exigences suivantes:
• être spécifiques dans leur formulation : les objectifs généraux (ex. mieux connaître sa
maladie) sont difficilement évaluables. Il faut donc préciser ce qu'ils recouvrent de
manière plus spécifique (ex. pour l'asthme: connaître la différence entre traitement de
fond et traitement de crise)
• être observables, donc contenir un verbe d'action (ex. le patient expliquera la
différence entre traitement de fond et traitement de crise pour l'asthme, montrera
comment il utilise son aérosol, citera ses allergènes,...)
• contenir une échéance dans le temps (lors de notre prochaine rencontre, dans une
semaine, dans un mois, dans un an,...)
• contenir les critères permettant de déterminer l'atteinte ou non de l'objectif (ex. citer au
moins 5 allergènes, diminuer son poids de 5 %,...)
Les Interventions Éducatives
Les techniques d'intervention seront choisies au regard des objectifs d'apprentissage et des
compétences à acquérir ou développer. Elles s’appuient sur trois niveaux d’apprentissage : le
transfert de connaissances et la mémorisation, l’interprétation des données, et la résolution
de problèmes (Guilbert, 1991). Par exemple :
• Pour des compétences à dominante cognitive (ex. connaître la maladie, les
traitements, choisir les aliments adaptés, interpréter une glycémie, déterminer les lieux
d'injection), on peut expliquer, s'aider de schémas, de planches anatomiques, de
dépliants, de brochures, s'exercer à résoudre des cas problématiques mais fictifs,...
• Pour des compétences à dominante gestuelle (ex. réaliser un contrôle de glycémie,
réaliser une injection, un contrôle et des soins des pieds), on peut montrer,
décomposer les gestes, demander au patient de le réaliser, rectifier, s'entraîner.
Habituellement, on décompose une séance sous forme séquentielle en trois temps :
« Faire », « Faire avec », « Faire faire ».
Page 26
• Pour des compétences à dominante psychoaffective (ex. expliquer à son entourage
l'attitude à adopter en cas d'hypoglycémie, comment adapter les repas, faire appel aux
soignants en temps opportun, comment s’adapter à la situation, gérer son stess), on
peut faire des tables rondes, mettre en situation par des jeux de rôle, utiliser des
méthodes audiovisuelles, ainsi que toutes les méthodes relationnelles comme
l’entretien de soutien psychologique (Cf. fiche 3.1.2), l’entretien motivationnel (Cf. fiche
3.1.3), le toucher-relationnel (Cf. fiche 3.1.4), ou la relaxation (Cf. fiche 3.1.5).
L'Évaluation
L’évaluation de la démarche éducative porte sur deux aspects :
• l’acquisition des compétences par le patient,
• le processus éducatif.
Concernant le programme mis en œuvre par ASTERIA, les résultats ont fait l’objet d’une
publication dans la Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie en Décembre 2011.
La présentation des résultats est téléchargeable depuis notre site internet :
http://www.reseau-asteria.fr/Documents/REVUEGERIATRIE(2011).pdf
Evaluation du programme "Accompagner les Aidants Naturels de personnes dépendantes âgées dans
leur projet de vie et de soins (2007-2008)"
Indicateurs quantitatifs et outils de mesure
• Nombre de partenaires engagés : mesuré par le nombre de conventions de partenariat.
• Nombre de bénéficiaires : mesuré par le nombre d’adhésions au dispositif.
• Type de bénéficiaires : mesuré par le recueil initial de données + Score Mini-Zarit.
• Nombre d'actions réalisées par chaque intervenant : mesuré par fiche de suivi.
• Lien de parenté, Pathologie de l'aidé : mesuré par recueil initial de données.
• Nombre de réunions (préparation, coordination/suivi, évaluation) : mesuré par tableau de bord
– suivi de l’action.
Indicateurs qualitatifs et outils de mesure
• Respect du calendrier.
• Satisfaction des bénéficiaires en fin de suivi : mesure par entretien individuel de type semidirectif + Score Mini-Zarit + fiche d’évaluation basée sur les critères des indicateurs de la
classification des résultats de soins infirmiers (« Nursing Outcomes Classification »).
Outils spécifiques et résultats de l’évaluation
Nous avons utilisé deux outils pour évaluer l’efficacité de notre programme.
• Le premier est le score Mini-Zarit, issu de la « Burden Interview » du Pr. Steven Zarit, rempli
lors de l’inclusion, puis lors de l’évaluation à distance.
• Le second a consisté à établir une liste de performances (connaissances, capacités
d’adaptation, gestion du stress, exercice du rôle, qualité de vie, règles hygiéno-diététiques,
etc.…) sur la base d’indicateurs issus de la « Nursing Outcomes Classification - Classification
des Résultats de Soins Infirmiers ».
• Enfin, nous avons demandé aux bénéficiaires de mesurer à l’aide d’une échelle numérique leur
satisfaction à l’égard du programme.
D’Ivernois JF, Gagnayre R. Apprendre à éduquer le patient. Approche Pédagogique. Collection Education du
ème
Patient, 4
édition, Paris, Maloine, 2011.
Lacroix A, Assal JPh. L'Education thérapeutique des patients. Accompagner les patients avec une maladie
ème
chronique : nouvelles approches. Collection Education du Patient, 3
édition, Paris, Maloine, 2011.
Golay A, Lagger G, Giordan A. Comment motiver le patient à changer ? Collection Education du Patient, Paris,
Maloine, 2010.
Bordieu P, Gourdré M-C, Haddad S, Prince C. Evaluation du programme "Accompagner les Aidants Naturels de
personnes dépendantes âgées dans leur projet de vie et de soins (2007-2008)". Revue francophone de gériatrie
et de gérontologie, Tome XVIII, N°180, Décembre 2011, pp 507-513.
Page 27
EXERCICE ESTIME DE SOI DE POLETTI
FICHE 2.1.3
Ces exercices imaginés par Rosette Poletti et Barbara Dobbs font suite au questionnaire
décrit Fiche 1.1.9.
Ils se décomposent en trois temps :
• Autour d’un dessin qui représente « MOI », le bénéficiaire dessine ou liste les
personnes qui ont contribué à la construction de son estime de soi. Il peut illustrer cette
liste par les messages et les citations de ces personnes (voir illustration ci-dessous).
• Autour d’un même dessin repris sur une autre page, le bénéficiaire procède de la
même façon, mais en se centrant sur les message négatifs, sur les personnes qui ont
été destructeurs pour l’estime de soi.
• Enfin, le bénéficiaire est invité à biffer avec un gros feutre noir toutes ces allégations, et
à écrire des messages positifs en remplacement de tous les messages négatifs
précédemment listés.
Ce faisant, il n’est pas rare de constater qu’au cours de l’exercice, le bénéficiaire se
réapproprie le « JE ». Quoi qu’il en soi, cet exercice sert de base à un travail psychologique
qui sera repris et consolidé par les intervenants du réseau au cours des consultations
suivantes. Une évaluation sera faite au final par le remplissage du questionnaire « Estime de
soi »
Poletti R, Dobbs B. Petit cahier d’exercices d’estime de soi. Genève, Jouvence : 2008.
Page 28
OSTEOPATHE : OBJECTIFS, CONTRAT
FICHE 2.2.0
Les objectifs de la consultation d'ostéopathie
La consultation d'ostéopathie a pour objectif précis :
D'établir un diagnostic ostéopathique
D'établir un diagnostic d'exclusion
D'effectuer les tests ostéopathiques
La correction des dysfonctions ostéopathiques et vérification par des tests
Conseils d'hygiène de vie, nutritionnels, postures de travail.
Le déroulement de la consultation ostéopathique
1. L'anamnèse permet :
• d'établir le motif de consultation
• de retracer l’historique de sa douleur afin d’en comprendre l’origine.
• de mettre en évidence les antécédents (traumatiques, pathologiques, médicaux et
chirurgicaux) du patient ainsi que l’existence d’éventuelles pathologies.
• d’adapter le choix des techniques employées au cours du traitement.
• d'établir un diagnostic d'exclusion
• prendre connaissance et étudier des examens complémentaires déjà réalisés
2. L'examen comprend l'observation, la palpation et les tests :
• Phase d'observation de la morphologie, de la posture, de la marche et des
mouvements
• Palpation pour analyser la souplesse des tissus
• Tests pour déterminer les indications et contre indication à certaines techniques
ostéopathiques, tests mécaniques et tissulaires spécifiques pour déceler les zones en
restriction de mobilité afin de proposer un traitement le mieux adapté.
3. Le traitement ostéopathique :
• Chaque traitement est unique et adapté aux patients au moment de la consultation
• Un large choix de techniques permet de s'adapter aux besoins de chaque patient.
4. Un examen-évaluation
5. Conseils nutritionnels et d’hygiène de vie :
• Sans se substituer aux nutritionnistes ou diététiciens, l'ajustement nutritif
ostéopathique consiste à proposer une correction des défauts alimentaires, des
substances nutritives mal assimilées par l'organisme ou toxiques provoquant une
perturbation de sa physiologie.
• L'hygiène de vie revêt un caractère important en ostéopathie. Le stress, les chocs
émotionnels, la gestion des situations stressantes prolongées, des conditions
écologiques défavorables, un manque ou une absence d'exercice physique sont
susceptibles de perturber la physiologie de l'organisme. Le trouble fonctionnel qui en
découlera n'aura pas alors, une origine uniquement mécanique.
• Conseil de suivi en ostéopathie : l’ostéopathe prend le temps de donner toute
information sur la nécessité du suivi.
Page 29
DIÉTÉTICIENNE : OBJECTIFS, CONTRAT
FICHE 2.3.0
Les objectifs de la consultation de diététique
Chaque consultation diététique a un objectif précis qui peut être :
• l’établissement d’un diagnostic diététique ;
• l’élaboration d’une action de prévention ;
• la mise en œuvre et l’accompagnement d’un traitement nutritionnel ;
• la mise en place d’une éducation thérapeutique ;
• le suivi nutritionnel ;
• la réalisation d’un bilan global.
Trois types de consultations existent :
• La consultation initiale :
Plus longue que les autres et comprenant un questionnaire médical initial, elle
comporte un diagnostic diététique et une suite thérapeutique, de prévention,
d’éducation s’il y a lieu.
• La consultation de suivi :
Après la 1ère consultation, elle consiste à continuer un suivi thérapeutique, de
prévention, d’éducation mené à bien par des actions de conseils. Le suivi est fait
en accord avec la personne.
• La consultation finale :
Un bilan est réalisé par le diététicien où sont transmis les signaux d’alerte qui
pourrait orienter la personne vers un suivi médical ou un nouveau suivi diététique.
Le contrat
Il représente l’engagement oral passé entre le diététicien et le patient et doit présenter
certaines qualités afin d’être respecté et d’être plus facilement réalisable :
• Il doit être simple, clair et compréhensible par le patient en utilisant toutes les
techniques de communication adaptées.
• Il doit être réaliste et réalisable pour le patient avec plusieurs objectifs fixés afin
d’atteindre plus facilement l’objectif final qui fait l’objet de la consultation.
• Il ne doit pas enfermer le patient mais le maintenir dans un cadre défini et précis
proposé par le diététicien.
• Il formalise des actions qui sont à mettre en œuvre par le patient avec son
consentement. Tout est fait pour aider la personne à mettre en œuvre ces actions avec
si besoin d’autres professionnels de santé.
Le contrat peut avoir une dimension thérapeutique afin de maintenir ou d’améliorer un état
de santé perturbé ou non par une pathologie.
Le contrat peut avoir une dimension éducative pour les personnes ayant besoin d’aide afin
de modifier leur comportement et leurs habitudes alimentaires.
Le contrat peut avoir une dimension préventive pour orienter précocement un patient vers
de la prévention alimentaire afin de diminuer le risque de développer des pathologies graves
ou afin d’acquérir des connaissances d’équilibre alimentaire.
Page 30
PSYCHOTHÉRAPEUTE : OBJECTIFS, CONTRAT
FICHE 3.4.0
La séance de type verbale a lieu en face à face, assis. Dans une écoute dite active, le
thérapeute accueille le vécu actuel, qui est privilégié à l’histoire passée, en instaurant un
climat adéquat.
Ce climat sécurisant et facilitant résulte principalement de trois attitudes qui ne sont pas
appliquées comme des techniques mais vécues en profondeur et elles deviennent une
manière d’être pour le thérapeute.
La congruence, attitude primordiale qui se définit par un état d’accord entre ce que l’on fait,
ce que l’on dit et ce que l’on ressent. C’est la capacité à être vrai, réel et authentique dans la
relation à la personne.
« Pour moi, être congruent veut dire que je prends conscience des sentiments que j’ai à ce
moment là et que j’accepte d’être ces sentiments là. C’est être réel et authentique à ce
moment là. » (Carl Rogers).
La seconde attitude qui est essentielle à la création d’un climat de changement est
l’acceptation de la totalité de la personne, c’est le regard positif inconditionnel. Cet accueil
respectueux de l’autre, sans jugement, sans attente, dans tout ce qu’il est et ce qu’il choisit
d’être et de faire, quelle que soit l’issue de ses options, doit lui permettre, à son tour de mieux
s’accepter, de pouvoir contacter ses propres forces.
« Un des plus profonds besoins des gens est d’être complètement entendus, totalement
compris et entièrement acceptés. » (Carl Rogers).
« Dans la mesure où le thérapeute accepte avec confiance et compréhension toute les
facettes de l’expérience de son client comme éléments intégrants de sa personnalité, il
éprouvera à son égard un sentiment de respect inconditionnel » (Carl Rogers).
La compréhension empathique, troisième attitude majeure, se définit par une sensibilité
profonde aux sentiments et au monde du client. Le thérapeute se laisse totalement aller à
capter les sentiments de son client sans retenue émotionnelle ni cérébrale ; il est en
résonance avec l’« expériencing » de son client et c’est cet écho qu’il lui renvoie.
Tout se passe comme si la connaissance de soi et la perception de son comportement
devaient revenir de l’extérieur, afin que le client s’ouvre à sa propre conscience subjective.
Client et thérapeute s’ajustent ainsi pas à pas et peuvent explorer les émotions qui surgissent
dans l’immédiateté de la séance.
L’« empathie » permet au thérapeute, tout en restant lui-même, d’être au plus près de son
client, d’en distinguer toutes les représentations sans s’y perdre.
Dunod ; 2005.
Page 31
INFORMER, CONSEILLER, EDUQUER
FICHE 3.1.1
Les interventions éducatives mises en œuvre par les professionnels du réseau s’appuient sur
une relation de communication complexe qui ne saurait se limiter à une simple information,
encore moins à un conseil. Cette relation ne peut intervenir que dans la durée. Elle tient
compte des opportunités offertes par la situation dans laquelle évolue la personne à
éduquer. Elle cherche à modifier ses comportements par l'acquisition de compétences
psychosociales devant l'aider à améliorer son niveau de santé. Le professionnel constitue un
cadre au sein duquel la personne éduquée envisage sa situation et les ressources qu’elle
peut mobiliser pour y faire face. Les solutions sont toujours les siennes.
Dans un processus d'éducation, il existe une dynamique interactive (chaque acteur étant tour
à tour émetteur puis récepteur). Chacun des acteurs dispose d’un répertoire (langue,
vocabulaire, éducation, vécu,…) et d’un lexique (quantité de mots à disposition, sens de ces
mots, connaissances), lesquels sont sous l’influence des représentations.
Dans la relation de communication, l'éducateur est principalement en posture d'émetteur. Il
mobilise des techniques d’écoute active, c'est à dire qu'il reste particulièrement vigilant à la
qualité du feed-back (verbal comme non verbal). En fonction de la qualité de ce feed-back,
trois niveaux de communication peuvent être identifiés :
• Informer : Apport unilatéral de données à la personne éduquée. Pas de feed-back
attendu. Les informations transmises sont choisies par l’émetteur.
• Conseiller : La nature des informations reste du ressort de l’émetteur, mais il existe un
feed-back dans la relation. L’émetteur se met à la place du récepteur (attitude non
thérapeutique).
• Eduquer : Interrelation permettant l'échange de données dans le but négocié
d'améliorer le niveau de santé. Pour obtenir l’alliance thérapeutique, les informations
doivent faire sens pour le récepteur et leur nature est donc largement influencée par ce
dernier, ce qui justifie la réalisation d’un diagnostic éducatif.
Les pratiques de communications mises en œuvre dans le cadre des consultations proposées
par ASTERIA reposent sur les éléments du modèle systémique interactionniste. Le feed-back
est dans ce cas non seulement recherché, mais entretenu par différentes techniques de
répétition et de reformulation (entretien semi-directif). La relation privilégie la clarification du
vécu et du discours du bénéficiaire, et prend en compte ses états émotionnels dans une
approche phénoménologique considérant l’ici et maintenant.
Ces pratiques s’appuient sur les principes de la communication (altérité, pertinence,
influence, régulation, économie de temps et de moyens) et prennent en considération les
facteurs favorisants (cohérence, légitimité, crédibilité, attractivité, recevabilité) ainsi que les
freins (facteurs extérieurs, facteurs psychologiques, facteurs physiologiques).
Shannon C . A Mathematical Theory of Communication, Bell System Technical Journal, vol. 27, p. 379-423
(juillet 1948) et p. 623-656 (Octobre 1948).
Shannon C, Weaver W. (University of Illinois , 1949) in Mattelart A, Mattelart M. Histoire des théories de la
communication. Paris ; La Découverte : 2004.
Wiener N. Cybernetics, or Control and Communication in the Animal and the Machine. Publié, en anglais, par la
Librairie Hermann & Cie (Paris), The MIT Press (Cambridge, Mass.) et Wiley (New York). 1948.
Bateson G, Ecole de Palo Alto. Modèle systémique interactionniste.
ème
AMIEC Recherche. Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière. 3
éd. Paris ; Masson :
2005.
Page 32
ENTRETIEN DE SOUTIEN PSYCHOLOGIQUE
FICHE 3.1.2
L’entretien de soutien psychologique, ou entretien de relation d’aide, tire ses fondements
dans l’approche centrée sur la personne (ACP) décrite par Carl Rogers (Cf. Fiche 3.4.0) ainsi
que sur le modèle de l’interaction en soins infirmiers de Hildegard Peplau.
Au sein du réseau ASTERIA, elle se décline selon deux modalités :
• des séances à visée psychothérapeutique assurées par une psychothérapeute
diplômée
• des interventions non psychothérapeutiques réalisées par les autres professionnels du
réseau sur le modèle systémique interactionniste de communication (Cf. fiche 3.1.1)
schématisé ci-dessous :.
A noter que les infirmières sont réglementairement habilitées à dispenser dans le cadre de
leur rôle autonome les interventions suivantes (Cf. Article R.4311-5 du Code de la Santé
Publique) :
• Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire,
• Aide et soutien psychologique,
• Observation et surveillance des troubles du comportement.
Les compétences mobilisées lors d’une relation d’aide sont les suivantes :
• Ecoute active
• Capacité de spécifier et de faire spécifier (clarification)
• Respect de la personne et de soi-même
• Congruence avec soi-même (authenticité, attitudes en rapport avec les paroles)
• Capacité de compréhension empathique
• Capacité de soutien
• Capacité de non jugement
• Capacité de confrontation (à soi-même et aux autres)
Les techniques de relation d’aide sont décrites ci-dessous :
• Accueil et disponibilité
• Investigation si nécessaire
• Respect des Silences
• Analyse de l’Ici et Maintenant
• Reformulation (Echo du signifiant verbal, reflet du signifiant non verbal, miroir de la
relation, reformulation des contenus et signifiés reçus, réverbération du sens ; Cf.
schéma ci-dessous)
• Reconnaissance des sentiments et émotions vécus par l’intervenant et le bénéficiaire
lors de la relation d’aide (peur, colère, tristesse, joie,...) et mise en œuvre des
interventions adaptées à ces sentiments et émotions
• Connaissance et maitrise des attitudes verbales décrites par Porter (1950, 1962,
1964) (estimative, interprétative, rassurante, exploratrice, compréhensive, solution) et
de leurs effets
De même, les intervenants connaissent et évitent les interventions non thérapeutiques
(rassurer, demander des preuves, approuver ou désapprouver, conseiller directement,
etc…).
Page 33
Modèle interactionniste de communication et nature des techniques de relation d’aide
en fonction des éléments mis en œuvre pendant le processus de communication
D’autres ressources peuvent être mobilisées pendant une relation d’aide :
• Identification des phases du deuil (Kübler-Ross, 1969)
• Identification et utilisation du Locus of control (Rotter, 1954)
• Accompagnement du « Lâcher Prise »
• Utilisation des techniques de relaxation (approche par le VAKOG) (Cf. fiche 3.1.5)
• Relation par le toucher (Cf. fiche 3.1.4)
• Exploration des Rôles et de la manière dont ils sont exercés
• Gestion du Stress et aide aux stratégies d’adaptation (notion de Coping, références au
modèle psychosocial de Bruchon-Schweizer) (Cf. fiche 2.1.1)
• Utilisation des techniques d’entretien motivationnel (Cf. fiche 3.1.3)
Dunod ; 2005.
Peplau H. Relations Interpersonnelles en Soins Infirmiers. Paris : InterEditions ; 1995.
Buckman R. S’asseoir pour parler. L’art de communiquer de mauvaises nouvelles aux malades. Guide du
professionnel de santé. Issy les Moulineaux : Elsevier Masson ; 2007.
Cungi C. L’alliance thérapeutique. Paris : Retz ; 2006.
Lacroix M. Paroles toxiques, paroles bienfaisantes. Pour une éthique du langage. Paris : Robert Laffont ; 2010.
Liegeois M. L’entretien de soutien psychologique. Rueil-Malmaison : Lamarre ; 2003.
Page 34
FICHE 3.1.3
ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
L’entretien motivationnel est issu des travaux de Miller et Rollnick (1991), largement utilisés
en addictologie, et s’appuyant sur les stades du changement décrits par Prochaska et
DiClemente (modèle initialement publié à la fin des années 70, réactualisé en 1992).
Cette méthode semi-directive, voire directive, d’entretien nécessite au préalable la maitrise
des modèles de communication et de relation d’aide faisant l’objet des fiches 3.1.1 et 3.1.2 du
présent document. En effet, son principe général est de générer une divergence entre un
comportement actuel (pas toujours identifié par la personne) et un nouveau comportement
plus bénéfique, mais dont l’acquisition demande une prise de conscience, et un effort. Cette
divergence sert de moteur au changement et doit être soigneusement accompagnée tout au
long du processus relationnel. Les éléments du modèle peuvent se décliner selon quatre
grands principes.
1 – Identifier le stade de changement dans lequel se trouve le patient
Stade
Pré-Contemplation
(pas de problème)
Contemplation
(problème identifié,
mais pas d’envie de changer)
Détermination
(envie de changer,
mais pas encore de passage à l’acte)
Action
(mise en œuvre du changement)
Maintenance
(nouveau comportement acquis mais
doit être valorisé, consolidé)
Rechute
(retour à l’ancien comportement)
Conduite à tenir
Répondre au besoin de prise de conscience
Répondre au besoin d’arguments supplémentaires
Explorer les alternatives possibles et à privilégier
Répondre au besoin de support
Répondre au besoin de développer de nouvelles
habiletés pour maintenir les acquis
Aider la personne à s’en sortir le plus rapidement
possible et à reprendre les démarches déjà entreprises
2 – Gérer la relation motivationnelle
• Collaboration : acceptation inconditionnelle, relation de confiance.
• Evocation : confrontation à la réalité, aux éléments qui ont amené au problème.
• Autonomie : droit de changer d’avis.
L’Empathie
L’empathie est la posture de base de la relation motivationnelle. Elle s’appuie sur les
représentations (celles du patient, les nôtres) qui peuvent faciliter ou au contraire parasiter la
relation, l’écoute active et ses reflets (relances, reformulations), et la libre expression de
l’ambivalence.
L’ambivalence
• L’ambivalence doit être explorée et non confrontée (utiliser « et » et non « mais » pour
faire coexister dans le discours les deux éléments paradoxaux).
• L’argumentation conduit inéluctablement la personne à contre argumenter... et à se
convaincre de ce qu’elle s’entend dire.
• Le conseil de changement provoque inévitablement une résistance.
• La résistance, si elle perdure, prédit une absence de changement.
Page 35
Développer les divergences
• C’est au patient et non à l’intervenant de présenter les arguments en faveur du
changement.
• Le changement est motivé par les divergences que le patient perçoit entre son
comportement actuel et SES buts ou valeurs fondamentales.
 Explorer l’ambivalence et développer les dissonances cognitives (avantages puis
désavantages du statu quo).
Rouler avec la résistance
• Identifier la résistance : argumentation (contestation), interruption (coupe la parole),
déni (non reconnaissance du problème, non coopération), ignorance (absence de
relation avec l’intervenant), soumission extrême voire compliance aveugle (patient
toujours d’accord), réactance (énervement, colère, violence verbale ou physique).
• Eviter d’argumenter en faveur du changement, ne pas confronter (génère une contreargumentation).
• Les nouveaux points de vue sont invités et non imposés.
• La résistance est un signal : il faut changer sa conduite de l’entretien, voire temporiser
afin de laisser à la personne la possibilité de faire son travail intérieur.
• Le patient est LA source essentielle dans la recherche de réponses et de solutions.
 Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle (« Able ») (croire qu’on peut changer,
avoir confiance en soi, développer son estime de soi)
3 – Evaluer les composantes de la motivation intrinsèque
Recontextualisation (« Ready »)
Faire évaluer par le patient l’importance du problème. A ce jour, en quoi c’est important pour
VOUS ?
Pas du tout
important
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Extrêmement
important
• Identifier les cercles vicieux (qui encouragent le comportement à risque), Explorer la
chaine des événements (déclencheur, émotion, pensée, comportement,
conséquences).
• Explorer les attributions (internes et externes) et le contrôle (interne, externe).
• Considérer l’évocation du risque suicidaire comme une urgence (à explorer).
Susciter et renforcer la confiance (« Able »)
Faire évaluer par le patient son niveau de confiance en lui :
Pas du tout
confiant
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Extrêmement
confiant
 Explorer son positionnement : Vous m’avez dit « 7 », pourquoi pas « 6 » ? ... Et que
manquerait-il pour aller jusqu'à « 8 » ? ... (et pas « 10 » en tant que valeur maximum).
Toujours explorer les deux zones (inférieure en premier, supérieure ensuite).
Remémorer les succès passés, valoriser le réseau social de soutien, Donner (à la demande
seulement) des informations et des conseils, Recadrer (structuration de l’entretien, attitudes,
feed-back, ne pas négocier, on se fiche du « pourquoi » pour ne s’’intéresser qu’au
« comment »), Proposer une hypothèse alternative (ouvrir le champ des possibles, mais ne
pas donner de solution).
Page 36
Soutenir le changement (« Willing »)
• L’argumentation est le signe que la décision n’est pas encore prise : laisser le temps
de la réflexion.
• Contractualiser par objectifs réalistes, encourager l’action et l’évaluer, valoriser les
résultats, autoriser les régressions (reculer pour mieux sauter, s’inscrire dans le
temps).
• Qu’est ce que je veux ? Qu’est-ce que je demande (formulation) ? A quoi je renonce ?
 Balance décisionnelle (avantage / inconvénients à court terme / long terme à changer /
ne pas changer)
4 – Techniques de communication
• Approche centrée sur la personne, Restructuration positive (ma femme se plaint que je
bois trop  votre femme s’inquiète pour vous), Exagération et sous-estimation
(explorer les extrêmes), paradoxe (révéler les ambivalences), Technique « Colombo »
(aidez-moi à comprendre), Règle des 4 « R » (Renforcer, Recontextualiser,
Reformuler, Résumer).
• En fin d’entretien, synthétiser, faire exprimer les émotions (si opportun), remercier et
programmer un nouveau RDV (engagement, contrat).
Prochaska, JO, DiClemente, CC, Norcross GC. In search of How People Change : Applications to addictive
behaviors. American Psychologist ; 1992, 1102-14.
Miller W, Rollnick S. L’entretien motivationnel. Aider la personne à engager le changement. Paris : Dunod
InterEditions ; 2006.
Miller W, Rollnick S, Butler C. Pratique de l’entretien motivationnel. Communiquer avec le patient en
consultation. Paris : Dunod InterEditions ; 2009.
Page 37
TOUCHER - MASSAGE (NON KINESITHÉRAPEUTIQUE)
FICHE 3.1.4
Le massage est dans cette fiche évoqué selon une perspective infirmière, étant entendu
qu’au sein de l’équipe pluridisciplinaire d’ASTERIA, les ostéopathes ont une légitimité à
pratiquer les manipulations manuelles. En revanche, il est parfois difficile pour des infirmières
d’argumenter en quoi un « toucher massage » n’est pas un « massage » au sens
kinésithérapeutique du terme. Au point de ruser : « toucher relationnel », « toucher
sensoriel », sont autant d’alternatives sémantiques qui permettent d’éviter l’emploi du mot
fatidique. Et pourtant, le « massage » est bel et bien une intervention de soins infirmiers,
référencée dans la Classification des Interventions de Soins Infirmiers (CISI).
Définir le Massage
Le massage trouve une définition légale dans le Code de la Santé Publique. L’article R.43213 concerne les masseurs-kinésithérapeutes :
« On entend par massage toute manoeuvre externe, réalisée sur les tissus, dans un but thérapeutique ou non,
de façon manuelle ou par l'intermédiaire d'appareils autres que les appareils d'électrothérapie, avec ou sans
l'aide de produits, qui comporte une mobilisation ou une stimulation méthodique, mécanique ou réflexe de ces
tissus. ».
Cette définition est-elle opposable aux pratiques infirmières ?
Référence à la Classification des interventions de soins Infirmiers (CISI)
Nursing Intervention Classification (NIC) par Joanne C. Mc Closkey & Gloria M. Bulechek
Intervention N°1480 : Massage : « Stimulation de la peau et des tissus sous-jacents avec diverses intensités de
pression de la main afin d’atténuer la douleur, d’induire la relaxation, ou d’améliorer la circulation sanguine ».
La définition de cette intervention envisage donc trois cas de figure dont nous retrouvons
trace dans le Code de la Santé Publique.
Lutter contre la douleur
Article R.4311-2 du Code de la santé Publique
Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le
malade. (…) Ils ont pour objet (…)
5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et
psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant
que de besoin, leur entourage.
L’utilisation de la stimulation cutanée dans la lutte contre la douleur s’appuie sur le principe
du « contrôle segmentaire »1 qui définit que le tact est un message sensoriel conduit de façon
rapide par de grosses fibres nerveuses myélinisées qui vient bloquer le passage du message
nociceptif conduit plus lentement par des fibres de moindre diamètre. Ainsi, la petite tape sur
la fesse avant de réaliser une intramusculaire est-elle l’illustration d’une pratique empirique
mais physiologiquement explicable.
Induire la relaxation
Le fait d’utiliser les mains et le contact cutané comme vecteur de la relation avec le patient
doit nous rappeler que si les soins ont tous une dimension relationnelle (Cf. Article R.4311-2
du CSP), cette relation est multimodale, verbale et/ou non verbale. Le « toucher massage »
1
« Théorie de la porte », ou « Gate Control », mode de régulation actif aux niveaux spinal et thalamique.
Page 38
est donc un outil parmi d’autres. Il formalise pour partie la relation soignant-soigné, relation de
confiance s’il en est, et permet au patient une réappropriation, une remodélisation de son
schéma corporel. Il participe au relâchement physique, donc à la relaxation, et aux bienfaits
qui en découlent : meilleure estime de soi, diminution de l’anxiété, meilleure oxygénation des
tissus grâce à une meilleure ventilation,... et réactivation de la voie antalgique descendante
(sécrétion des endorphines).
Améliorer la circulation sanguine
Article R.4311-5 du Code de la Santé Publique
Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants
visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et
comprenant son information et celle de son entourage : (…)
22° Prévention et soins d'escarres ;
La prévention d’escarre relève du Rôle Propre de l’infirmière. A ce titre, elle applique les
règles de bonne pratique et les méthodes validées qui en découlent. Dans une conférence de
consensus datée de 2001, l’ANAES et la Société Française des Plaies et Cicatrisations ont
défini les différentes approches préventives, dont celles concernant la gestion de la peau :
Maintenir l’hygiène de la peau et éviter la macération par une toilette quotidienne et renouvelée si
nécessaire. Le massage et la friction des zones à risque sont à proscrire (grade B) puisqu’ils
diminuent le débit microcirculatoire moyen (grade C). Les massages, frictions, applications de glaçons
et d’air chaud sont interdits.
Observer de manière régulière l’état cutané et les zones à risque (au moins quotidiennement, à
chaque changement de position et lors des soins d’hygiène) afin de détecter précocement une
altération cutanée (grade C). L’observation cutanée doit être associée à une palpation de la peau à la
recherche d’une induration ou d’une chaleur, en particulier pour les peaux pigmentées.
Le contact peau à peau est ici constitutif d’une surveillance clinique, et nous pouvons dès lors
affirmer que si un massage à type de pétrissage est délétère pour la circulation cutanée, toute
pratique qui en revanche assure l’intégrité des tissus est de nature à favoriser localement la
circulation sanguine, et donc la prévention des escarres; voire leur guérison. Le tout
éventuellement renforcé par la relaxation.
Massage Kiné Vs Massage Infirmier
Les mains des infirmières sont des interfaces dont la mission peut être la stimulation tactile
(mais non fonctionnelle) du tissu cutané. Elles peuvent aussi agir comme vecteurs d’une
relation non verbale, ou comme récepteurs d’informations qui viendront alimenter le
raisonnement clinique et permettre la pose d’un diagnostic infirmier (« Atteinte de l’Intégrité
Cutanée » par exemple). Au final, on retiendra en référence au nouveau programme LMD
que les Infirmières ne pratiquent pas de « massages » mais du « toucher à visée de bien-être
».
Savatokski J. Le Toucher-Massage. Rueil-Malmaison, Lamarre ; 2004.
Bonneton-Tabariès F, Lambert-Libert A. Le toucher dans la relation soignant-soigné. Paris, Med-Line ; 2009.
Arrêté du 31 Juillet 2009 relatif au Diplôme d’Etat d’Infirmier, publié au BO du 15 Août 2009, pages 246 à 383
à Annexe 1 - Soins de Confort et de Bien-Être, Activité « Réalisation de soins visant le bien-être et le
soulagement de la souffrance physique et psychologique », p. 261.
Page 39
RELAXATION - VISUALISATION
FICHE 3.1.5
La relaxation-visualisation est une intervention couramment pratiquée par les intervenants
d’ASTERIA. Elle consiste dans un premier temps à générer une décontraction musculaire
progressive, puis à utiliser de façon intentionnelle l’imagination afin de maintenir et renforcer
l’état de relaxation, et/ou distraire l’attention de sensations indésirables. Ce faisant, elle
participe à la prise en charge de la douleur, à la gestion des tensions musculaires ou de
l’anxiété, et améliore ainsi le bien-être en général, le sommeil en particulier. Elle se déroule
généralement en quatre temps que l’on retrouve classiquement comme exercices de base de
toutes les séances de yoga, sophrologie, ou hypnose.
Temps 1 : Respiration accompagnée (ou dirigée)
La personne est invitée à initier une respiration abdominale consciente, lente, profonde. Ce
faisant, elle renouvelle le volume résiduel pulmonaire, améliorant ainsi son oxygénation. De
plus, en centrant ses pensées sur son propre fonctionnement, elle se met à l’écoute de ses
sensations et améliore ses perceptions aux plans sensoriel et émotionnel.
A ce stade, il est déjà possible de connecter la personne à son environnement via le
« VAKOG » (prise de conscience des perceptions Visuelles, Auditives, Kinesthésiques,
Olfactives, voire Gustatives).
Temps 2 : Décontraction musculaire progressive (« body scan »)
La personne contracte et relâche progressivement et successivement les groupes
musculaires associées aux zones corporelles qui vont de la tête aux pieds. Cet exercice
associé à la respiration profonde libère les tensions musculaires et les contractures, et
diminue voire soulage les sensations douloureuses.
A ce stade déjà, les études montrent :
• une sécrétion des endorphines,
• une activation des gènes impliqués dans la réponse endocrinologique et neurologique
au stress,
• une stimulation de l’immunité (Cf. par exemple l’étude « Dose effects of relaxation practice on
immune responses in women newly diagnosed with breast cancer: an exploratory study ». Kang DH,
McArdle T, Park NJ, Weaver MT, Smith B, Carpenter J. School of Nursing, University of Texas-Houston,
USA).
Temps 3 : Visualisation
La personne est verbalement guidée à travers un paysage, un événement, un contexte choisi
au préalable avec elle, sensé lui être agréable, et au cours duquel seront explorés les
éléments du « VAKOG » (voir temps 1).
Le vocabulaire utilisé :
• est suggestif et permissif (« peut-être », « si vous le souhaitez », « vous aimeriez peutêtre »,...),
• évoque des images et des sensations plaisantes (« flottement », « relâchement »,
« fusion »,...),
• autorise les expérimentations (le sujet n’est pas dans la réalité mais peut ressentir ou
générer un certains nombre d’émotions, de sensations)
• développe une imagerie purificatrice (ex : la douleur peut être représentée comme une
poudre que l’on va verser dans un fleuve afin de la neutraliser)
Page 40
Cette procédure consolide la détente et ancre la personne dans un contexte auquel elle
pourra se référer ultérieurement de façon consciente, ce qui recréera les conditions du bienêtre (approche « béhavioriste »).
Temps 4 : Evaluation (« feed-back »)
Lorsque la séance est terminée, il est important de l’évaluer :
• pour le bénéficiaire, il s’agit de prendre conscience de ses perceptions et de témoigner
sur le vécu émotionnel et sensoriel de la séance, d’en mesurer les effets bénéfiques
(principe d’auto-persuasion : se l’entendre dire permet de l’intégrer)
• pour l’intervenant, il s’agit d’accompagner au plan relationnel les émotions et
sensations expérimentées par le bénéficiaire, mais également de réajuster le cas
échéant (ex : modifier le paysage à la séance suivante)
ASTERIA et la relaxation-visualisation
L’expérience nous a rapidement appris que l’idéal d’autonomisation de nos bénéficiaires visà-vis de la relaxation-visualisation devait passer par un outil qui leur permettrait de pratiquer
ces séances en notre absence.
C’est ainsi que nous avons décidé d’enregistrer un CD comprenant une séance de relaxation
musculaire progressive suivie d’un choix de quatre séances de visualisation que le
bénéficiaire peut programmer en fonction de son humeur du moment ou du style de paysage
dans lequel il se sent bien. Ce CD ne pouvant faire l’objet d’aucune transaction commerciale,
il est mis gratuitement à disposition de tout adhérent de l’association qui en fait la demande
(un bulletin d’adhésion est téléchargeable à cet effet depuis notre site internet), notre souhait
étant de mettre cette méthode à disposition du plus grand nombre.
Travaux de Jacobson (première publication sur la relaxation progressive en 1928) et Schultz (sa première
publication sur la technique du training autogène date de 1932).
Bulechek G, Butcher H, Mc Closkey-Dochterman J. Classification des interventions de soins infirmiers. Issy-lesMoulineaux, Elsevier Masson ; 2010.
Page 41
TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE
FICHE 3.2.0
Le traitement d’un Ostéopathe est exclusivement manuel
Le traitement d’un Ostéopathe est exclusivement manuel en effet l’Ostéopathe n’ajoute rien
au corps qui n’y soit déjà. Le deuxième grand principe de l’ostéopathie est le suivant :
l’organisme humain porte en lui de grandes capacités d’auto-guérison. « Quand le corps peut
se corriger lui-même, il faut le laisser faire ».
Un contre sens à ne pas commettre
Un contre sens à ne pas commettre est d’associer l’ostéopathie aux seules manipulations
ostéo-articulaires voire de confondre l’ostéopathie aux manipulations vertébrales ce qui est un
non sens même si par son étymologie ostéopathie signifie : pathologie de l’os. Il y a autant de
lésions ostéopathiques que d’articulations rigides et d’interfaces souples. Or il va sans dire
qu’une technique dite viscérale n’a rien de commun avec une technique vertébrale. Une
technique réalisée sur le crâne d’un jeune enfant est encore bien différente.
Il existe donc un grand nombre de familles de techniques et théoriquement le champ d’action
de l’Ostéopathie est très étendu. Pourtant, ces mêmes limites sont implicites dans notre
définition, nous dit le Docteur Alain Abehsera :
• Là où il n’y a plus d’articulation, soit par ankylose définitive, soit par destruction (la
gangrène par exemple): les cas chirurgicaux.
• Là où les forces du corps sont si épuisées ou inadéquates (carences ou maladies
congénitales) qu’un rétablissement des rapports articulaires ne rétablirait aucune
fonction utile ou efficace à elles seules (même si elles peuvent dans certains cas
apporter un complément antalgique).
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EDUCATION NUTRITIONNELLE
FICHE 3.3.0
La démarche de soin diététique est un ensemble d’actions réalisées par un diététicien,
s’inscrivant dans le soin nutritionnel. Elle a pour finalité de garantir des apports nutritionnels
quantitativement et qualitativement conformes à l’état physiologique des personnes, à leur
pathologie et aux traitements poursuivis, tout en tenant compte de leurs préférences, de leurs
habitudes culturelles et religieuses, de leurs capacités individuelles, et en préservant le plaisir
de s’alimenter. La démarche de soin diététique apporte un cadre à la consultation diététique
et comporte des spécificités en termes d’outils, de stratégies et d’évaluation, selon les
orientations des consultations. Ces consultations comprennent :
• le recueil de données générales et spécifiques ;
• le diagnostic diététique ;
• la coordination et la planification des actions ;
• la mise en œuvre des actions spécifiques du diététicien ;
• l’évaluation de l’efficacité des actions et les réajustements.
L’éducation nutritionnelle s’inscrit dans l’éducation thérapeutique (domaine nécessitant des
compétences spécifiques en diététique, nutrition thérapeutique, sciences humaines) et
l’éducation en santé (ces actions sont, très souvent, destinées à des groupes de personnes
posant un problème de prévention, elles peuvent être menées par des professionnels de
santé, des professionnels sociaux, éducatifs, des psychologues, des pédagogues). Elle a
pour particularité d’intervenir sur des connaissances scientifiques spécifiques liées à la
nutrition, au comportement alimentaire, à la sociologie et à la santé de chaque
individu. L’éducation thérapeutique nutritionnelle doit permettre à la personne soignée de
s’approprier, c'est-à-dire faire siennes, des connaissances diététiques (nutritionnelles et
alimentaires), de leur conférer du sens, de les inscrire dans un projet de vie et de les rendre
acceptables dans une perspective de bonne ou de meilleure santé. Elle vise la
responsabilisation de la personne soignée et son autonomie.
Page 43
ENTRETIEN PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
FICHE 3.4.0
Carl ROGERS (1902-1987) a été l'un des psychologues américains parmi les plus influents.
Psychologue, psychothérapeute, universitaire, chercheur, pédagogue, auteur de nombreux
livres et articles. Il est le fondateur de l'Approche Centrée sur la Personne et de la
Psychothérapie Centrée sur la Personne.
Pratiquant au début de sa carrière la méthode analytique, il l'a progressivement abandonnée
pour fonder sa propre méthode thérapeutique, validée par des centaines d'entretiens
enregistrés qui en démontrent l'efficacité pour accompagner un processus de
croissance. Après avoir consacré plus de 35 ans à la psychologie individuelle Carl Rogers
s'est interessé aux relations humaines dans les groupes. Peu avant sa mort, à la suite de ses
interventions en faveur du processus de paix notamment au Costa Rica et en Afrique du Sud,
Carl Rogers avait été nominé pour le Prix Nobel de la Paix. Sa pensée et son action
continuent aujourd'hui à être une source d'inspiration pour de nombreuses associations et
personnes de par le monde.
L'Approche Centrée sur la Personne
C'est à la fois une philosophie et un art qui se traduit par une façon d'être. C'est tout d'abord
la confiance dans le processus de croissance de la personne et/ou du groupe : "Chaque
individu a en lui des capacités considérables de se comprendre, de changer l'idée qu'il a de
lui-même, de changer ses attitudes de base, et de trouver un comportement autonome,
pourvu que lui soit assuré un climat d'attitudes facilitatrices que l'on peut déterminer".
Les attitudes développées par le thérapeute sont :
• la compréhension empathique - C'est sentir avec précision et finesse les sentiments,
sensations, significations dont la personne fait l'expérience. C'est comprendre du point
de vue de l'autre.
• Le regard positif inconditionnel - Accueillir inconditionnellement l'autre dans l'instant
sous toutes ses facettes, sans réserve ni jugement.
• La congruence - Etre attentif et relié à ce qui se passe à l'intérieur de soi avec
authenticité.
Pour satisfaire ces conditions indispensables qui paraissent simples d'un premier abord, cela
exige de la part de l'aidant, du formateur, du thérapeute un travail permanent et d'une
précision rigoureuse.
Rogers C. Le développement de la personne (traduction française de On Becoming a Person, 1961). Paris,
Dunod ; 2005.
Page 44
EVALUATION GLOBALE PAR ENTRETIEN SEMI-DIRECTIF
FICHE 4.1.1
Quatre à six mois après l’évaluation immédiate, un rendez-vous est proposé à l’adhérent afin
de procéder à l’évaluation à distance. De manière standard, nous utilisons une grille
d’entretien semi directif explorant globalement l’état de santé à ce stade de
l’accompagnement :
• Poids (prise, perte),
• Etat d’hydratation,
• Repas (observance, négligence),
• Digestion (constipation, colites,...),
• Témoignage par rapport aux conseils alimentaires reçus,
• Douleurs,
• Gênes fonctionnelles,
• Posture,
• Fatigue,
• Sommeil
• Anxiété,
• Appréciation globale du moral.
Les indicateurs retenus ont fait l’objet d’un consensus entre les différents intervenants. Cette
évaluation est complétée par un dernier scorage du fardeau par le questionnaire Mini-Zarit.
Page 45
MESURE DE LA SATISFACTION PAR ECHELLE NUMERIQUE
FICHE 4.1.2
Cette mesure cherche à évaluer la « qualité perçue » du bénéficiaire, en référence à la norme
AFNOR illustrée ci-dessous. Nous utilisons pour ce faire une échelle numérique cotée sur 10.
Le bénéficiaire auto-évalue sa satisfaction au regard de l’idée qu’il se faisait du programme et
du contenu des séances.
Le cycle de la qualité
Facteurs d’influence de la qualité perçue
Un problème lié à...
L’information délivrée lors de l’inclusion
L’information perçue lors de l’inclusion
La Qualité des interventions (contenu des séances)
La Conception du programme (critères d’inclusion)
... modifie :
la qualité attendue
la qualité attendue
la qualité délivrée
la qualité voulue
Schématisation de la qualité dans le domaine des services et adaptée à la santé, d’après le cycle de la qualité,
in AFNOR FD S 99-132, Avril 2000.
Page 46
FICHE « NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION »
FICHE 4.5.0
Pour la toute dernière évaluation, nous avons fait le choix de travailler sur les indicateurs
issus de la Classification des Résultats de Soins Infirmiers (Nursing Outcomes Classification).
Sur le modèle de la grille d’évaluation semi-directive utilisée précédemment, nous avons
identifié les différents domaines et indicateurs destinés à servir de base à une évaluation
chiffrée de nos interventions. C’est ainsi que sur la base d’un consensus entre les
intervenants est née une fiche2 (fiche « NOC ») explorant :
• les stratégies d’adaptation (9 indicateurs)
• le statut d’aidant naturel (11 indicateurs)
• l’état nutritionnel (4 indicateurs)
• la douleur (1 indicateur)
• les connaissances (6 indicateurs)
• la mobilité (4 indicateurs)
• l’exercice du rôle d’aidant familial (1 indicateur)
• le sommeil (3 indicateurs)
• la santé (3 indicateurs)
• l’anxiété (1 indicateur)
Sauf exceptions (scorage par des outils spécifiques : anxiété, fardeau,...), chaque indicateur
est scoré selon des critères notés de 1 (niveau le plus bas de performance) à 5 (niveau le
plus haut de performance).
Au cours d’une réunion de coordination qui réunit les quatre intervenants de l’équipe, chaque
note est négociée, argumentée, relativisée, ce qui tend à neutraliser le caractère subjectif du
chiffrage. Le cas échéant, le dossier de suivi est consulté afin d’éclairer la discussion à partir
des notes écrites formalisées au cours de l’accompagnement.
Au final, nous obtenons une évaluation chiffrée du niveau global de santé « avant » et
« après » nos interventions, et nous en mesurons ainsi l’efficacité.
Johnson M, Maas M. Classification des Résultats de Soins Infirmiers (CRSI / NOC). 2ème éd Paris : Masson,
1999.
2
http://www.reseau-asteria.fr/Documents/ficheevalnoc.pdf
Page 47
RÉGLEMENTATION INFIRMIÈRES
FICHE 5.1.0
Article L.4311-1 du Code de la Santé Publique
Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui
donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en
application du rôle propre qui lui est dévolu.
L'infirmière ou l'infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de
prévention, d'éducation de la santé et de formation ou d'encadrement.
L'infirmière ou l'infirmier peut effectuer certaines vaccinations, sans prescription médicale,
dont la liste, les modalités et les conditions de réalisation sont fixées par décret en Conseil
d'Etat, pris après avis du Haut conseil de la santé publique.
L'infirmière ou l'infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d'un an,
de médicaments contraceptifs oraux, sauf s'ils figurent sur une liste fixée par arrêté du
ministre chargé de la santé, sur proposition de l'Agence nationale de sécurité du médicament
et des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable. Cette
disposition est également applicable aux infirmières et infirmiers exerçant dans les
établissements mentionnés au troisième alinéa du I de l'article L.5134-1 et dans les services
mentionnés au premier alinéa de l'article L.2112-1 et à l'article L.2311-4.
Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs
médicaux que les infirmiers, lorsqu'ils agissent sur prescription médicale, peuvent prescrire à
leurs patients sauf en cas d'indication contraire du médecin et sous réserve, pour les
dispositifs médicaux pour lesquels l'arrêté le précise, d'une information du médecin traitant
désigné par leur patient.
Extrait de l’Article R.4311-1 du Code de la Santé Publique
L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la
réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données
cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de
dépistage, de formation et d'éducation à la santé.
Extrait de l’Article R.4311-2 du Code de la Santé Publique
Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des
relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des
techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de
son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses
composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle : (...)
Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien
et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou
une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.
Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir
les soins qu'il juge nécessaires (...). Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic
infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue.
Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de
soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la
gestion du dossier de soins infirmiers.
Page 48
Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et en
fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier ou l'infirmière propose des actions, les
organise ou y participe dans les domaines suivants :
• 1º Formation initiale et formation continue du personnel infirmier, des personnels qui
l'assistent et éventuellement d'autres personnels de santé ;
• 2º Encadrement des stagiaires en formation ;
• 3º Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des
soins de santé primaires et communautaires ;
• 4º Dépistage, prévention et éducation en matière d'hygiène, de santé individuelle et
collective et de sécurité ;
• 5º Dépistage des maladies sexuellement transmissibles, des maladies
professionnelles, des maladies endémiques, des pratiques addictives ;
• 6º Education à la sexualité ;
• 7º Participation à des actions de santé publique ;
• 8º Recherche dans le domaine des soins infirmiers et participation à des actions de
recherche pluridisciplinaire.
Il participe également à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide
humanitaire, ainsi qu'à toute action coordonnée des professions de santé et des professions
sociales conduisant à une prise en charge globale des personnes.
Métaparadigmes et Philosophie de soins des infirmières du réseau
Toute pratique infirmière s’appuie sur la définition de quatre concepts-clés : l’Homme,
l’Environnement, la Santé, la Maladie et les Soins Infirmiers qui en découlent. Nous avons
défini trois de ces quatre concepts :
Homme : L'Homme est un être unique, vivant, et conscient, dans des dimensions physique,
émotionnelle, intellectuelle, existentielle et sociale, lesquelles sont indissociables et lui
permettent de s'adapter à son environnement.
Santé : La Santé est un état d'équilibre physique, émotionnel, intellectuel, existentiel et social
qui résulte de la mise en oeuvre par l'individu d'un processus d'adaptation à une modification
de l'environnement, ou d'une action contribuant à une transformation de son milieu de vie.
Maladie : Etat de déséquilibre entre l’Homme et son environnement lié à une incapacité
durable de s’adapter à cet environnement, ou d’agir sur son milieu de vie.
Le modèle de soins infirmiers que nous avons choisi repose sur celui de Jean Watson
(infirmière américaine). Il définit la nature même du « caring » = « prendre soin », de ses
caractéristiques et des éléments essentiels qui le constituent. Notre intervention en réseau se
situe effectivement dans cette dimension du "prendre soin" où l’approche globale de la
personne et de son environnement est essentielle. Le caring, pour le réseau ASTERIA, est
constitué d’un ensemble de 10 facteurs « caratifs ». Sous-tendu par une philosophie
humaniste, clé de voûte de l’approche en promotion de la santé, et par un ensemble de
connaissances scientifiques en perpétuelle évolution, c’est un guide structurant pour
comprendre le processus thérapeutique interpersonnel entre le soignant et la personne
soignée.
1. Développement d'un système de valeurs humanistes
Prise en compte des habitudes de vie, de l’environnement, de la culture, des croyances, de la
personne et de son entourage. Elaboration d’une relation basée sur le respect mutuel. Un tel
système de valeurs aide à tolérer les différences et à voir les autres à travers leurs systèmes
Page 49
de perception plutôt qu'à travers nos propres systèmes. C'est un engagement à recevoir en
donnant, ce qui est une source de satisfaction. Il amène donc à considérer l'Humanité avec
amour et à savoir apprécier la diversité et l'individualité.
2. Prise en compte et soutien des représentations en matière de santé et d’espoir.
Le soignant respecte et soutient le système de croyances et d'espoir de la personne soignée
afin de l'aider à accepter les informations qu'elle lui donne et à commencer à modifier son
comportement en vue de mener une vie saine ou une fin de vie sereine.
3. Reconnaissance et développement de l’expression de la dimension émotionnelle de soi et
de l’autre.
Reconnaître ses émotions et s'autoriser à les ressentir, qu'elles soient pénibles ou agréables
permet d’être profondément humain et de prendre soin de l’autre de façon globale. Apprendre
à les formuler sans affect permet de créer une dynamique constructive dans la relation
soignant/soigné.
4. Développement d'une relation d'aide et de confiance.
Cette relation d’aide s’appuie sur :
• La congruence = authenticité (concordance entre ce que je suis et ce que je donne
à voir)
• L’empathie : Faculté qu’a le soignant de vivre les sentiments et le monde d'une
autre personne, et de lui communiquer une partie significative de cette
compréhension
• La chaleur humaine verbale et non verbale (liée à la considération positive
inconditionnelle)
• La communication efficace
5. Expression des sentiments positifs et négatifs
Leur expression est thérapeutique et doit être encouragée. Les sentiments exprimés doivent
être acceptés sans jugement.
6. Utilisation systématique de la démarche clinique infirmière et des diagnostics infirmiers.
Cette technique de résolution de problème s’applique aux soins infirmiers (recueillir les
données, déterminer les besoins, formuler les objectifs à atteindre, les actions à entreprendre,
les moyens à mettre en œuvre et évaluer les résultats) et nous permet d’analyser une
situation sanitaire et sociale et de prescrire des actions à entreprendre.
Il en découle la promotion de la filière d’enseignement universitaire (système Licence Master
Doctorat), de la formation continue et de la recherche en soins infirmiers. Elles servent une
réflexion scientifique, support de l’évolution de la profession. La pédagogie développée est
centrée sur l’apprenant et ses capacités, est dispensée par des infirmier(e)s expert(e)s dans
le domaine qu’elles enseignent.
7. Enseignement et apprentissage
L’apprentissage permet d’accroître ses capacités à prévoir, de diminuer ses peurs et son
anxiété. Il fait partie de la relation thérapeutique et doit être précédé de préalables, c’est à
dire connaître la personne, sa famille et son entourage.
8. Création d'un environnement physique, émotionnel, intellectuel, existentiel et socioculturel
de soutien, de protection et/ou de correction afin de favoriser le confort, l’intimité, la sécurité,
un cadre de vie propre, l'esthétique de la personne soignée.
9. Prise en compte des besoins humains et assistance dans leur satisfaction.
Les besoins sont d’ordre biophysiques, psychosociaux, psychophysiques, et interpersonnels.
Page 50
Watson les a hiérarchisés : ventilation, nutrition, élimination, activité, sexualité,
accomplissement, affiliation, actualisation de soi. Si l’un des besoins est insatisfait, les autres
s’en trouvent perturbés. La personne est en effet vue comme un être global. L’approche
« carative » est donc obligatoirement holistique.
10. Prise en compte des mécanismes d’adaptation de la personne.
La personne s’adapte à son environnement ou répond à des stimuli grâce à des mécanismes
d’adaptation innés ou acquis. Ces mécanismes sont d’ordre biologique, psychologique ou
social. Ces mécanismes régulateurs et cognitifs débouchent sur des réponses
comportementales dans quatre modes : physiologique, image de soi, fonction de rôle et
interdépendance.
Code de la Santé Publique. Articles L.4311-1 à L.4311-29 et R.4311-1 à R.4311-15.
Watson J. Le Caring. Philosophie et science des soins infirmiers. Paris, Seli Arslan ; 1998 (pour la traduction
française). Boulder, University Press of Colorado ; 1985 (pour la version originale).
Page 51
RÉGLEMENTATION OSTEOPATHES
FICHE 5.2.0
Extraits du Décret N° 2007- 435 du 25 Mars 2007 relatif aux actes et aux conditions
d'exercice de l'ostéopathie
Les praticiens justifiant d'un titre d'ostéopathe sont autorisés à pratiquer des manipulations
ayant pour seul but de prévenir ou de remédier à des troubles fonctionnels du corps humain,
à l'exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique,
médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agents physiques. Ces manipulations sont
musculo-squelettiques et myo-fasciales, exclusivement manuelles et externes. Ils ne peuvent
agir lorsqu'il existe des symptômes justifiant des examens paracliniques. Pour la prise en
charge de ces troubles fonctionnels, l'ostéopathe effectue des actes de manipulations et
mobilisations non instrumentales, directes et indirectes, non forcées, dans le respect des
recommandations de bonnes pratiques établies par la Haute Autorité de Santé (HAS).
Les praticiens sont tenus, s'ils n'ont pas eux-mêmes la qualité de médecin, d'orienter le
patient vers un médecin lorsque les symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement
médical, lorsqu'il est constaté une persistance ou une aggravation de ces symptômes ou que
les troubles présentés excèdent son champ de compétences.
Le praticien justifiant d'un titre d'ostéopathe ne peut pas effectuer les actes suivants :
• Manipulations gynéco-obstétricales
• Touchers pelviens
Après un diagnostic établi par un médecin attestant l'absence de contre-indication médicale à
l'ostéopathie, le praticien justifiant d'un titre d'ostéopathe est habilité à effectuer les actes
suivants :
• Manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de six
mois
• Manipulations du rachis cervical
En dehors des deux dispositions précédentes, l'ostéopathe est habilité à corriger tout défaut
palpable réversible. L’ostéopathe intervient chaque fois qu’il est possible de relier une plainte
ou un symptôme à un défaut palpable réversible. On entend par défaut un déficit de mobilité.
Notre histoire
Le 22 juin 1874 A.T Still, chirurgien des armées nordistes redécouvre plus qu’il n’invente un
principe fondamental qui va lui permettre désormais de soigner ses patients d’une manière
radicalement novatrice et tout à fait personnelle qu’il n’appellera que bien plus tard
« Ostéopathie ».
Dans sa préface du traité de médecine ostéopathique du docteur Alain Abehsera, le
Professeur Pierre Cornillot, doyen de la Faculté de Médecine de Bobigny, nous invite à la
réflexion suivante :
« Cent ans n’ont pas suffi à rayer l’Ostéopathie de l’histoire des pratiques médicales, comme
deux cents ans n’ont pas eu raison de l’homéopathie, ni cinq mille ans de l’acupuncture…
C’est au moment où la médecine scientifique impose ses vues et connaît la gloire que se
développe à contre jour, comme une nécessité, un autre discours médical et thérapeutique
dont la mission semble être de conserver à la médecine sa véritable profondeur de champ ».
Page 52
Le principe fondamental
Le principe fondamental du Docteur Still qui s’applique merveilleusement bien au corps
humain est que la structure et la fonction sont indissociables. Il existe une infinité d’exemples
illustrant qu’un défaut de structure implique un défaut de fonction. Si votre jambe est cassée
vous ne marchez plus. Il existe autant d’exemples illustrant qu’un rétablissement de la
structure restaure la fonction perdue. Quand votre fracture sera consolidée, selon que vous
soyez plâtré ou opéré, vous marcherez à nouveau. L’exemple est bien entendu emprunté à la
médecine orthopédique que nous connaissons tous.
En ostéopathie les problèmes de structure qui sont appréhendés sont minimes, biens plus
subtils, invisibles à la radiographie et en règle générale avec des conséquences bien
moindre. Une fonction, fort heureusement, n’est pas obligatoirement interrompue, elle peut
être seulement diminuée ou douloureuse. Je marche mais en boitant, je digère mais plus
lentement, je dors mais d’un mauvais sommeil. L’art ostéopathique dans sa pratique au
quotidien est d’emblé celui du millimètre et du petit gramme. En restaurant la mobilité de la
structure, il a pour but de libérer la fonction.
Le corps humain est un ensemble
Le corps humain est un ensemble de masses solides, liquides et gazeuses ; on rejoint la
notion de structure, masses solides articulées entre elles et entre lesquelles s’infiltrent des
nerfs et des vaisseaux, on rejoint la notion de fonction. Fonction circulatoire pour l’exemple
des vaisseaux, fonction neurologique pour l’exemple des nerfs et fonction articulaire, de
mobilité, de déplacement du corps dans l’espace si l’on retient l’exemple de masses solides
articulées. Les masses du corps peuvent par inertie se déplacer, c'est-à-dire modifier leurs
rapports. Lorsque la modification des rapports anatomiques dans l’orbite du millimètre est à
l’origine d’une douleur, d’une gène fonctionnelle, ou d’un tout autre symptôme elle est du
domaine de l’ostéopathie.
La notion d’articulation en ostéopathie
La notion d’articulation en ostéopathie revêt un sens plus large que dans le langage commun
où elle concerne les seuls os du squelette. Elle concerne les interlignes articulaires mais
aussi les plans de glissement entre deux muscles, entre un tendon et sa gaine, entre deux
viscères, entre différentes structures du crâne, on parle alors d’interface.
L’organisme humain est un ensemble
L’organisme humain est l’ensemble des fonctions du corps humain mais c’est aussi
l’ensemble des rapports qu’il existe entre toutes les parties du corps… toujours la dualité
structure / fonction. Quittons un instant notre coquille et intéressons nous à ce que fait
l’homme au quotidien.
L’homme fait tout ce que nous voyons chez chacun d’entre nous
L’homme fait tout ce que nous voyons chez chacun d’entre nous. Il se déplace, il court, il
travaille, il fait du sport, il construit des immeubles, il peint des tableaux, il joue de la musique,
il fait l’amour, il s’amuse. Pour paraphraser les Hippies, il « fait l’amour et la guerre ». Il est
créatif, il apprend, il enseigne, il éduque et tout ceci en éprouvant sentiments et émotions :
colère, joie, peur ou tristesse. Voilà à quoi sert un organisme en bonne relation avec sa
structure. Et c’est bien cela qu’un ostéopathe aura en tête : restaurer la fonction, lui redonner
tout son potentiel, toute sa plénitude. Pour se faire, il a un outil extraordinaire : le diagnostic
ostéopathique.
Page 53
L'ostéopathe au sein du réseau ASTERIA
Les infirmières qui sont à l’origine du projet nous ont invité, nous ostéopathes, à intégrer le
réseau S et nous les avons rejoint sur le terrain en compagnie des psychologues et des
diététiciennes. Après deux années de réflexion, de construction et d’action auprès du public
nous établissons un tout premier bilan. Nous avons eu une belle occasion d’aller à la
rencontre de patients qui découvraient notre profession et qui pour la plupart n’auraient pas
eu, sans l’existence d’ASTERIA, la possibilité de bénéficier de nos bons soins.
Cette démarche est très enrichissante pour les praticiens que nous sommes, en effet en
clientèle de ville se sont habituellement les patients qui viennent à nous. Le travail en équipe
nous a permis de sortir de nos cabinets feutrés. Les tables rondes autour des dossiers et le
dialogue avec les partenaires institutionnels, que nous rencontrons l’année durant, nous
amènent à un autre niveau de réflexion et nous ont fait toucher du doigt les difficultés
rencontrées quand on veut mener à bien une politique de santé publique. Le terrain, toujours
fertile, nous a placé face à notre responsabilité individuelle quant à la détresse humaine.
Notre équipe est intervenue essentiellement auprès d’une population âgée et a mis en place
une véritable expertise spécialisée. Cette même expertise est collégiale donc le lien est établi
entre nous, tout ceci est fort logique car le lien doit exister également entre tous les besoins
de santé du patient. Des ouvertures concrètes sont proposées à nos patients pour l’avenir,
des espoirs suscités. De nouvelles questions se posent comme par exemple l’évolution de la
prise en charge sur le long terme ou encore la mise en place d’échelles d’évaluation.
Page 54
RÉGLEMENTATION DIÉTÉTICIENNES
FICHE 5.3.0
Art. R.4371-1 du Code de la Santé Publique
Est considérée comme exerçant la profession de diététicien toute personne qui,
habituellement, dispense des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, participe à
l'éducation et à la rééducation nutritionnelle des patients atteints de troubles du métabolisme
ou de l'alimentation, par l'établissement d'un bilan diététique personnalisé et une éducation
diététique adaptée. Les diététiciens contribuent à la définition, à l'évaluation et au contrôle de
la qualité de l'alimentation servie en collectivité, ainsi qu'aux activités de prévention en santé
publique relevant du champ de la nutrition.
Un métier de la rééducation
Le diététicien apporte sa compétence scientifique et technique pour assurer la qualité des
aliments et des préparations alimentaires, l’équilibre nutritionnel, l’établissement de régimes
sur prescription médicale et le respect des règles d’hygiène. Il travaille en collaboration avec
des médecins, des gestionnaires ou des chercheurs. Il existe une pluralité des interventions,
des modes d’exercice et des statuts pour cette profession.
Le travail du diététicien varie en fonction de la structure dans laquelle il exerce:
• A l’hôpital, il travaille en collaboration avec des médecins nutritionnistes, il suit le
malade de son admission à sa sortie, notamment, il établit un régime alimentaire en
fonction de son état de santé.
• La restauration collective (établissements scolaires, restaurants d’entreprises...) est
une autre voie pour le diététicien qui aura alors pour rôle de veiller à l’équilibre
nutritionnel des menus servis.
• Dans l’industrie, le diététicien peut exercer ses compétences dans les services de
recherche et de marketing en proposant de nouveaux produits.
• En cabinet libéral, il reçoit les patients que lui envoient les médecins et soigne les
troubles de la nutrition.
A l’heure actuelle, environ 4500 diététiciens exercent en France, dont 98 % de femmes.
(Source: http://www.metiers.santesolidarites.gouv.fr/metiers-dieteticien-60.html)
Un peu d’histoire
Pour Hippocrate (Vème siècle avant Jésus-Christ) la diététique est un art, celui du bien vivre,
donc du bien manger, pour conserver la santé et assurer son équilibre. De même, la
diététique moderne est destinée à soigner les maladies du savoir-vivre. C'est le
comportement dans son ensemble, corps et âme, qui est en cause. Tout cela constitue une
entreprise thérapeutique qui touche au plus profond et qui engage l'être même. Dans le latin
médiéval le terme « diaeta », emprunté au grec « diaita », signifie : art de vivre. En 1256
émerge la notion de «régime de nourriture», et en 1512 «régime d’abstinence». La diététique
est, aujourd’hui, une discipline qui étudie la valeur nutritive des aliments et détermine les
régimes alimentaires (Petit Larousse 2005).
Page 55
Notre philosophie de soins
L’alimentation est déterminante pour assurer la vie en fournissant les nutriments nécessaires
au fonctionnement de nos cellules, à leur différenciation et croissance, et à leurs tâches
quotidiennes de nettoyage. Au 21ème siècle, les aliments sont en abondance et
paradoxalement, de plus en plus pauvres nutritionnellement, avec dans ce sillage l’apparition
massive de l’obésité, de maladies métaboliques, de vulnérabilité du système immunitaire
laissant place aux mécanismes allergiques et aux souffrances du système nerveux (agitation,
difficulté à fixer l’attention, dépression, …).
Tout le monde parle de l’alimentation : à la télévision, à la radio, dans les journaux, chez le
médecin… et pourtant, on ne comprend plus rien.
Pour ne donner qu’un seul exemple parmi tant d’autres de l’effet de l’alimentation moderne,
nous ne citerons qu’un seul exemple : l’état lance l’opération ‘’un fruit à la récré’’ en finançant
l’achat d’un fruit par semaine aux enfants de maternelle et primaire dans les communes qui
se seront portées candidates. La motivation de cette action repose sur le constat suivant :
‘’l’information nutritionnelle ne suffit plus à prévenir les conséquences dramatiques d’une
mauvaise alimentation’’.
L’équipe d’ASTERIA par la complémentarité des compétences des différents professionnels
de la santé s’engage à accompagner les personnes en quête de retrouver les repères
fondamentaux de leur alimentation, entre autre:
• les diététiciennes ont la compétence d’identifier les besoins nutritionnels spécifiques à
chacun, de mettre en évidence les écarts avec les habitudes alimentaires en place, et
d’orienter vers de nouvelles habitudes plus adaptées aux besoins vitaux.
• les psychothérapeutes accompagnent la personne dans la recherche de leurs
identifiants affectifs, de leurs choix alimentaires, de leurs repères sociaux et culturels.
Ils renforcent ainsi les changements de comportement alimentaire vers les objectifs
diététiques visés.
• les ostéopathes aident la personne à libérer les tensions qui s’opposent parfois aux
actions que l’on souhaite mettre en œuvre.
• les infirmiers cliniciens, par l’approche globale de la personne, harmonisent le travail
personnel engagé.
La philosophie de notre métier de diététicienne est motivée par la volonté de vous apprendre
à bien manger : c’est un travail de fond qui mène au bien être physique et psychologique.
Page 56
RÉGLEMENTATION PSYCHOTHÉRAPEUTES
FICHE 5.4.0
En application de l'article 52 de la loi N°2004-806 du 09 Août 2004 relative à la politique de
santé publique, l'usage du titre de psychothérapeute est réservé aux professionnels inscrits
au registre national des psychothérapeutes ; cette inscription est subordonnée à la validation
d'une formation spécifique en psychopathologie clinique.
L'inscription est enregistrée sur une liste dressée par le représentant de l'État dans le
département de leur résidence professionnelle. Elle est tenue à jour, mise à la disposition du
public et publiée régulièrement. Cette liste mentionne les formations suivies par le
professionnel.
En cas de transfert de la résidence professionnelle dans un autre département, une nouvelle
inscription est obligatoire. La même obligation s'impose aux personnes qui, après deux ans
d'interruption, veulent à nouveau faire usage du titre de psychothérapeute.
Un décret en Conseil d'État précise les modalités d'application du présent article et les
conditions de formation théorique et pratique en psychopathologie clinique que doivent
remplir les professionnels souhaitant s'inscrire au registre national des psychothérapeutes.
Il définit les conditions dans lesquelles les ministres chargés de la santé et de l'enseignement
supérieur agréent les établissements autorisés à délivrer cette formation. L'accès à cette
formation est réservé aux titulaires d'un diplôme de niveau doctorat donnant le droit d'exercer
la médecine en France ou d'un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est
la psychologie ou la psychanalyse.
Le décret en Conseil d'État définit les conditions dans lesquelles les titulaires d'un diplôme de
docteur en médecine, les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue dans
les conditions définies par l'article 44 de la loi N°85- 772 du 25 Juillet 1985 portant diverses
dispositions d'ordre social, et les psychanalystes régulièrement enregistrés dans les
annuaires de leurs associations peuvent bénéficier d'une dispense totale ou partielle pour la
formation en psychopathologie clinique.
Le décret en Conseil d'État précise également les dispositions transitoires dont peuvent
bénéficier les professionnels justifiant d'au moins cinq ans de pratique de la psychothérapie à
la date de publication du décret.
Loi N°2004-806 du 09 Août 2004 relative à la santé publique, article 52.
Décret N°2010-534 du 20 Mai 2010 relatif à l’usage du titre de psychothérapeute
Page 57
MODELES DE CONSULTATION
FICHE 5.5.0
Nous pouvons identifier quatre modèles susceptibles d’informer la pratique de la consultation
infirmière, lesquels appartiennent à deux catégories :
- la première permet d’identifier le bénéficiaire de la consultation : modèle de Caplan.
- la seconde permet d’identifier le processus de la consultation. Il réunit trois modèles :
« expertise », « médical », et « consultation process ».
Modèle permettant de repérer les bénéficiaires : Modèle de Caplan
Parmi les modalités de consultation proposées par Caplan, deux s’adressent à des
institutions et ne sont donc pas adaptables à l’exercice infirmier. Nous ne retiendrons donc
pour la pratique clinique que les deux dernières.
1er type de consultation : Centrage sur le développement d’un projet institutionnel
Ce type de consultation consiste à informer les porteurs de projet de l’avis d’expert délivré par
le consultant en se limitant au fond. Il peut également concerner l’organisation institutionnelle
en mobilisant des expertises visant à orienter les choix sur le plan clinique.
2ème type de consultation : Centrage sur les développeurs d’un projet institutionnel
Idem que le précédent sauf que l’avis de l’expert concerne la forme, et non plus le fond. La
consultation peut concerner l’unité de soins ou le programme, et visera alors à orienter les
changements et développer les pratiques.
3ème type de consultation : Centrage sur le patient / la famille
Il s’agit de consultations dites « de première ligne » qui permettent au consultant d’appliquer
son expertise directement au service du bénéficiaire des soins. Ce type de consultation
aborde des problèmes complexes au cours desquels sont identifiés un manque de
connaissances et/ou d’habiletés. Il met en œuvre des soins directs.
4ème type de consultation : Centrage sur le professionnel de santé qui a requis l’intervention
du consultant à propos d’une situation clinique
Ce type de consultation est appelée « de seconde ligne » car initiée à la demande d’un
professionnel de santé qui éprouve une difficulté face à une situation clinique donnée. Les
soins sont indirects : le patient ne sera bénéficiaire de l’expertise du consultant que dans un
deuxième temps. Le professionnel consulté sera assisté et soutenu par le consultant.
Modèles de consultations basés sur le processus
En regard des éléments précédemment décrits, il est désormais envisageable de catégoriser
les consultations selon le processus mis en œuvre. Trois modèles peuvent être retenus :
- le modèle de l’expertise
- le modèle de la consultation médicale
- le modèle dit « consultation process »
Page 58
Le modèle de l’expertise
Il repose sur le recours à un « consultant expert » afin d’apporter une solution pertinente (la
recommandation) à un problème identifié par le consulté.
L’application de ce modèle implique plusieurs impératifs:
• Le consulté a correctement identifié le problème.
• Il a clarifié sa demande.
• Il l’a communiquée clairement au consultant.
• Il a sélectionné le consultant adapté.
Ignorer un de ces impératifs expose à un échec dans la résolution du problème ayant motivé
la consultation.
Le modèle de la consultation médicale
Le modèle dit « médical » reprend les buts de la traditionnelle consultation médicale:
diagnostiquer et traiter le problème à l’origine de la demande de consultation. Le consultant
maîtrise ainsi la phase d’identification du problème (le diagnostic) ainsi que la stratégie
thérapeutique (le traitement) visant à le résoudre.
Ce modèle impose que le consultant puisse effectuer une analyse fine de la nature du
problème et de ses causes. Le consulté doit accepter le diagnostic posé et être observant
quant au traitement prescrit.
Le modèle « consultation process »
Le modèle de « consultation process » vise deux objectifs: résoudre un problème donné,
mais également autonomiser le consulté afin qu’il soit en capacité de résoudre un problème
similaire à l’avenir. Ce modèle a donc une vocation didactique. Le consultant doit être
obligatoirement expert dans le processus permettant la résolution du problème saillant, il peut
également être expert du contenu qui alimente le problème.
Le contrat initial entre le consultant et le consulté est plus large et le temps de consultation
est souvent plus étalé afin de laissé au consulté la possibilité de s’approprier la démarche.
 Les interventions des professionnels du réseau ASTERIA sont donc des
consultations de 1ère ligne faisant référence au modèle « Consultation Process » de
Schein.
Caplan G. The theory and practice of mental health consultation. New York Basis Book, 1970.
Schein, Edgar H. Process Consultation : Lessons for Managers and Consultants, Addison-Wesley, 1987, vol. II,
208 p.
Roy O, Champagne J, Michaud C. La compétence de consultation in L’Infirmière du Quebec, Juillet/Août 2003.
Page 59
OUTILS DE COORDINATION, TRAÇABILITÉ
FICHE 5.6.0
La traçabilité de notre suivi éducatif s’appuie sur les dispositions réglementaires (en
particulier celles contenues dans l’Article L.1111-7 du Code de la Santé Publique, voir cidessous), et repose sur deux outils.
Le premier est une fiche (Modèle « Fiche d’Intervention Infirmière », Éditions Berger-Levrault.
Voir ci-dessous) qui permet :
- le recueil des données administratives du bénéficiaire (a minima nom, adresse,
téléphone),
- la traçabilité des diagnostics infirmiers identifiés lors du premier entretien,
- le recueil de la planification des rendez-vous des différents intervenants,
- le recueil d’informations éventuelles relevant de l’organisation du suivi.
Cette fiche reste en possession de l’infirmière puisque c’est elle qui joue le rôle de
coordinatrice du programme.
Le second est un dossier de soins sous forme de classeur qui reste au domicile du
bénéficiaire. Il est organisé en six sections.
Section Psychothérapeute : contient des fiches de suivi sur lesquelles l’intervenant garde la
trace du contenu de ses consultations.
Section Ostéopathe : Contient des fiches de suivi sur lesquelles l’intervenant garde la trace
du contenu de ses consultations.
Section Diététicienne : contient la fiche « Enquête Alimentaire » (Cf. Fiche 1.1.4) ainsi que
des fiches de suivi sur lesquelles l’intervenant garde la trace du contenu de ses consultations.
Section Infirmière : contient différentes fiches servant :
- à la traçabilité (diagramme de soins relationnels et éducatifs, fiche de transmissions
ciblées pour la prise de notes par méthode synoptique),
- à l’évaluation de la douleur (Cf. Fiche 1.1.7),
- à l’évaluation de la composante anxio-dépressive par l’outil « Hospital Anxiety
Depression Scale » (ou échelle « HAD ») (Cf. Fiche 1.1.8),
- à la gestion du stress et au travail sur les mécanismes de défense et les stratégies
d’adaptation (Coping) en référence au modèle psychosocial de la santé de BruchonSchweizer
- à la gestion de l’Estime de Soi à partir d’exercices issus d’un ouvrage de Rosette
Poletti (infirmière suisse, titulaire de deux Masters en soins infirmiers et d’un Doctorat
en sciences de l’éducation, considérée comme étant à l’origine de la filière de
formation des infirmières cliniciennes en France) (Cf. Fiches 1.1.9 et 2.1.3).
Section Evaluation : contient les outils nécessaires à l’évaluation :
- Macrocible d’inclusion (Cf. Fiche 1.1.1),
- Fiche Génosociogramme (Cf. Fiche 1.1.3),
- Grille Mini-Zarit (Cf. Fiche 1.1.6),
- Grille d’Entretien semi-directif pour l’évaluation à distance (Cf. Fiche 4.1.1),
- Fiche d’évaluation finale basée sur la « Nursing Outcomes Classification » (Fiche
« NOC ») (Cf. Fiche 4.5.0).
Page 60
Section Divers : cette partie comprend les statuts et le règlement intérieur de l’association.
Une page de garde rappelle les références à la loi (conditions d’archivage, principe de
confidentialité. Voir ci-dessous). De plus, un cadre portant la date et la signature du
bénéficiaire permet de formaliser le contrat thérapeutique.
Le plus grand soin est apporté à la traçabilité des interventions. En effet, la méthode choisie
pour évaluer notre programme (Cf. Fiche 4.5.0 : méthode « avant / après » dans un contexte
qui peut voir un professionnel n’intervenir qu’en fin de programme) nous oblige à procéder à
l’évaluation après une année environ de suivi. Il est donc indispensable de pouvoir se
rappeler les événements survenus en début de programme, et de garder la mémoire du suivi.
Article L.1111-7 du Code de la Santé Publique (Extrait)
Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues, à
quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont
formalisées ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des
résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou
d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de
surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations
mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en
charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle
désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire (...)
La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la
délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent
excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents.
Page de Garde du dossier de suivi
Fiche d’intervention Infirmière
Page 61
Octobre 2013
Mise à jour Mars 2016
Page 62

Voir notre modélisation

Transcription

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