dossier inscription a3

DOSSIER D’INSCRIPTION
CERTIFICAT DE PREPOSE AU TIR
EXAMEN DE BASE
SESSION : ………………………
ÉTAT CIVIL
NOM : .............................................................................................. NOM D’USAGE :................................................................ ………….
Prénoms : ..................................................................................................................................................................................... ………….
Né(e) le :.... /...... /19 .... à ....................................................................................................................... Dépt : .......................... ………….
Adresse personnelle :................................................................................................................................................................... ………….
………………………………………………………………………………………………………..Tél :……………………………………………….
ORGANISME DE FORMATION
...................................................................................................................................................................................................... …………..
Adresse : ...................................................................................................................................................................................... …………..
…………………………………………………………………………………………………………Tél : ……………………………………………..
EMPLOYEUR
...................................................................................................................................................................................................... …………..
Adresse : ...................................................................................................................................................................................... …………..
…………………………………………………………………………………………………………Tél : ……………………………………………..
CONDITIONS D’INSCRIPTION
Etre âgé de 18 ans au moins au 1er janvier de l’année civile correspondant à la session
Une pièce d’identité (recto – verso) attestant de son état civil
Demande d’inscription établie sur papier libre adressée au recteur d’académie
(voir modèle à l’intérieur du dossier)
Un certificat médical d’un médecin du travail attestant que le candidat est physiquement apte à
l’exercice de l’activité de Préposé au Tir
2 photos d’identité portant au dos le nom du candidat
Copie de la Journée d’Appel à la Préparation de la Défense (né(e) entre 1989 et 1996
2 timbres postaux au tarif en vigueur
Une enveloppe pré-timbrée lettre suivie 100g prioritaire 229X324
Une attestation de suivi du stage de formation fourni par l’organisme de formation
Ce dossier, accompagné des pièces à joindre devra être envoyé ou déposé au plus tard
le 5 octobre 2016, le cachet de la poste faisant foi, au Rectorat Division des Examens et Concours D.E.C. 5 – 22 rue Guillaume VII le troubadour – CS40625 - 86022 POITIERS CEDEX.
DEMANDE D’INSCRIPTION
A L’EXAMEN
DU PREPOSE AU TIR
Je soussigné (Nom – Prénom) ……………………….……………………………………..
Demeurant ……………………………..………………………………………………………
Employé chez (nom et adresse de l’employeur) ………………………………………….
Sollicite la Rectrice de l’Académie de Poitiers à mon inscription sur la liste des candidats à
l’examen du Certificat de Préposé au Tir.
Je vous prie d’agréer ………………………………………………………………………..
A …………………., le …………………………
Signature du candidat