Cure d`éventration par laparoscopie : résultats préliminaires d

Cure d’éventration par laparoscopie : résultats
préliminaires d’une étude prospective non randomisée
Dr J.-Cl. Renggli, Prof. M. Merlini,
Département de chirurgie, Hôpital de
La Chaux-de-Fonds.
Une éventration ou hernie cicatricielle est une protrusion d’une partie
du contenu abdominal au travers
d’un orifice non naturel de la paroi
abdominale. Elle va se manifester
par une masse visible et palpable sur
la cicatrice. Cette éventration réductible ou non peut être douloureuse et
même provoquer une occlusion
intestinale, selon son contenu. Non
corrigée elle a tendance à augmenter de taille amenant une perte de
compétence de la paroi abdominale.
Selon la littérature chirurgicale cette
complication post-opératoire est
relativement fréquente et est estimée entre 3 et 20 % des patients
ayant bénéficié d’une laparotomie
[1]. Près de 3/4 des éventrations
vont se développer dans les deux
ans suivant la laparotomie [2]. De
nombreux facteurs de risque ont été
mis en évidence et sont résumé dans
le tableau 1[3-9].
Tableau 1 : Causes favorisant le
développement d’éventrations
Pré-opératoire
–
–
–
–
–
–
–
–
Obésité morbide
Traitement stéroïdien
Toux chronique
Malnutrition, cachexie
Chimiothérapie
Radiothérapie
Prostatisme
Ancienne cicatrice, croisement
des cicatrices
Post-opératoire
– Durée de l’intervention
– Drainage insuffisant
– Distension abdominale
post-opératoire
– Infection de paroi
– Toux chronique
– Péritonite
Considérations
générales
Plusieurs techniques chirurgicales
ont été décrites, allant de la suture
simple pour les petites éventrations,
à la plastie fasciale ou à la cure par
mise en place d’une prothèse pariétale. Différents types de filets ont été
développés durant ces dernières
années en fonction du lieux de leur
implantation :
– rétromusculaire préfasciale
– prémusculo-aponévrotique
– intra-péritonéale
Les cures d’éventration par mise en
place de filet en position pré-péritonéale, sus-fasciale ou rétro-musculaire nécessitent une dissection
importante des plans musculaires et
sous-cutanés engendrant une morbidité importante.
Pour les implantations intra-péritonéales, de nouveaux types de filets
ont été développés qui permettent
une implantation directement au
contact des anses intestinales [6, 1016].
Depuis la première description d’une
cure d’éventration par laparoscopie
en 1993, on a constaté une évolution
importante du matériel prothétique
et de fixation des filets, permettant la
réalisation de cette intervention en
toute sécurité [17, 18].
Description
de la technique
Au Service de chirurgie de l’Hôpital
de la Chaux-de-Fonds, nous avons
introduit un programme de traitement de l’éventration par laparoscopie en octobre 2003. Parallèlement,
une étude prospective a été mise en
route. L’intervention est réalisée en
anesthésie générale. Avant l’incision le patient bénéficie d’une prophylaxie antibiotique. L’« open laparoscopie » est réalisée dans l’hypochondre gauche avec insufflation
consécutive d’un pneumo-péritoine
jusqu’à 14 mmHg. L’exploration
abdominale nous renseigne rapidement sur la faisabilité de l’intervention par laparoscopie. Après la mise
en place de deux autres trocarts de 5
mm on procède à une adhésiolyse.
Elle peut être parfois difficile et permet de dégager toute la paroi abdominale et l’orifice d’éventration.
Après cette préparation, minutieuse
et extensive, on procède à la mise en
place du filet dans la cavité abdominale par le trocart principal. Le filet
est ensuite fixé à la paroi par l’intermédiaire d’agrafes. L’exsufflation du
pneumo-péritoine se fait sous vue,
avec lorsque c’est possible, une
interposition d’épiploon entre le filet
et les anses intestinales.
Résultats
Depuis l’introduction de cette technique dans notre Service, nous
avons traité vingt-quatre patients
(quinze hommes – neuf femmes)
porteurs d’une éventration ou d’une
importante hernie ombilicale d’un
âge moyen de 60 ans (25-82 ans). Le
délai d’apparition moyen de l’éventration était de 4.16 ans (1-13) après
la première intervention. La taille de
la hernie était de 3 cm à 20 cm de
diamètre. La durée opératoire
moyenne a été de 108 minutes (35 –
315 minutes). La durée moyenne de
séjour a été de 6.7 jours (3-16). Le
séjour inclut chez certains patients
une hospitalisation de deux jours
avant l’intervention pour préparation colique. On a relevé trois complications mineures (une infection
urinaire, un sérome qui s’est résorbé
spontanément et un subiléus qui a
nécessité la mise en place d’une
sonde nasogastrique). Trois récidives (12.5 %) ont été remarquées :
elles sont dues à un lâchage partiel
des agrafes chez des patients obèses
avec de grandes éventrations. Un
patient a été réopéré quinze jours
après la première intervention et a eu
une évolution favorable avec refixation du même filet par des fils lors de
la laparotomie. Le deuxième patient
a eu une correction de cette récidive
par refixation du filet lors d’une
laparotomie nécessitée par la
découverte d’un polype caecal à
base d’implantation large. Le troisième patient n’est, pour l’instant,
pas gêné par cette petite récidive qui
sera corrigée ultérieurement. Les
contrôles réguliers à un, trois et six
mois ont montré une évolution favorable chez tous les patients opérés
selon cette technique.
Conclusion
Cette série préliminaire permet d’affirmer en se basant sur la littérature
actuelle, que la cure d’éventration
par laparoscopie est une méthode
sûre apportant de bons résultats [1,
6, 10, 17, 19-30] et est une technique
qui présente une morbidité nettement inférieure à celle rencontrée
lors de cure d’éventration réalisée
par voie ouverte [20, 22, 29-31]. A
notre avis, la modification de la
technologie des agrafes de fixation
fera diminuer, à l’avenir, le taux de
récidive post-opératoire.
Adresse de correspondance :
Dr J.-C. Renggli
Service de chirurgie
Hôpital
2300 La Chaux-de-Fonds
Tél : 032 967 28 32
Fax : 032 967 25 34
E-mail : [email protected]
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