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Prévention du cancer du col de l'utérus en Suisse
Quel dépistage proposer à l’ère vvaccinale
ccinale ?
En Suisse, le succès du dépistage cytologique du cancer du col utérin a permis de transformer cette affection fréquente et mortelle en
maladie rare. Toutefois, ce cancer n’a pas été éradiqué. Les raisons
principales sont le manque de couverture d’une partie de la population éligible pour le dépistage et la faible sensibilité du frottis cytologique pour la détection des lésions précancéreuses et cancéreuses.
La généralisation de la vaccination contre les HPV 16 et 18 chez les
on de la prévalence
jeunes femmes suisses va entraîner une diminution
ra enco
des frottis anormaux et par conséquent réduira
encore la perforPV apparaît
app
mance du diagnostic cytologique. Ainsi, le test HPV
comme
n vacl'alternative adaptée au dépistage des femmes vaccinées et non
cinées étant donné son objectivité et sa grande sensibilité.
B
In der Schweiz hat die Zervixkarzinom-Vorsorge erfolgreich
h dazu
geführt, dass diese bislang häufig vorkommende und schwerwiegende Erkrankung inzwischen selten auftritt. Dennoch existiert
auptsächlichen Urder Gebärmutterhalskrebs nach wie vor. Die hauptsächlichen
orge-Teilnahme eines
sachen hierfür sind die mangelnde Vorsorge-Teilnahme
Teils der Bevölkerung sowie die begrenztee Sensitivität des zytologischen Abstriches für die Entdeckungg von Kr
Krebs und Krebsvorass die Impfung
Imp
stufen. Derzeit ist abzusehen, dass
junger
pe 16 und 18 zu einer
eine AbnahSchweizerinnen gegen die HPV-Typen
n Abstr
d somit zu einem
me der Prävalenz von auffälligen
Abstrichen und
tes der zytologischen
zytologis
ntersuchung
Absinken des Vorhersagewertes
Untersuchung
führen wird. Als alternativee Vorsorgemethode bie
bietet sich sowohl
HPVfür geimpfte als auch für nicht geimpfte Frauen der HPV-Test
an,
h seine Objektivität und seine h
der sich nicht zuletzt durch
hohe
Sensitivität auszeichnet.
e dépistage du cancer du col utéri
utérin par frottis
ottis cytolo
cytologique (Pap
duit dans les années 60 en Suisse
Su
erm de réduire
test) introduit
a permis
l'incidence dee ce cancer d’environ 50% (Officce Fédéral de la San). Malgré ce succès considérable, le frot
té, Suisse).
frottis cytologique est
une méthode peu sensible générant des résult
résultats faux négatifs car
ellee est dépendante du cli
clinicien-préleveur et du lecteur des lames
au laboratoire. Etant donné q
que les lésions cervicales précancéuses évoluent très lentement, une répétition fréquente de la cyreuses
tologie permet de limiter les « faux négatifs », en identifiant une
lésion passée inaperçue lors du pré
précédent dépistage (1). Toutefois,
on estime que près d'un quart des cancers du col utérin survient
chezz des femmes p
participant au dépistage avec une cytologie jumale (2).
gée normale
L
24
Sonja Schaefer
Genève
PD Dr méd.
Pierre Vass
Vassilakos
Prof. Dr méd.
Patrick Petignat
Genève
nève
Genève
Il est maintenant
nant acquis que
qu le cancer du col utérin a pour origin une infection persistan
gine
persistante par des papillomavirus humains
V). IIls sont la cause de la quasi-totalité des
à haut rrisque (HR-HPV).
s précurseurs immédiats appelés néoplasies
cancers invasifs et de ses
rvicales intraépithél
cervicales
intraépithéliales de grade 2 et 3 (CIN2-3). Ce constat a
avancé importantes dans le domaine de la prévenpermis deux avancées
ancer la vaccination contre le HPV (prévention prition de ce cancer:
maire) et le dépi
dépistage HPV (prévention secondaire).
i
Les vaccins
contre le HPV introduits en 2008 en Suisse
pro
protègent
uniquement contre les génotypes à haut risque 16 et 18
resp
responsables
d’environ 70 % des cancers du col utérin. Par conséquen le dépistage doit être maintenu pour les femmes vaccinées
quent,
n vaccinées au rythme habituel et dans les conditions définies
et non
pa les recommandations nationales.
par
Les jeunes fi lles vaccinées arriveront progressivement à l’âge de
leur premier dépistage et le défi de ces prochaines années consistera
à harmoniser la prévention primaire et secondaire de ce cancer. Le
but de cet article est d’évaluer les options de dépistage du cancer du
col utérin à l’ère vaccinale.
La vaccination contre le HPV va-t-elle modifier le
dépistage ?
La généralisation de la vaccination contre le HPV va inévitablement
entraîner une diminution de la prévalence des lésions précancéreuses et cancéreuses. En Suisse, on estime que la vaccination permettra
une réduction de 40% des CIN2-3 (Office Fédéral de la Santé, Suisse).
La fréquence des frottis anormaux va diminuer, à un taux estimé à
3%, ce qui entraînera une réduction de la valeur prédictive positive et
de la spécificité du frottis. De plus, la subjectivité de la cytologie étant
étroitement liée à la prévalence des anomalies cervicales, on peut présumer qu’il y aura une perte progressive d’expertise des cytologistes qui diagnostiqueront de moins en moins de frottis anormaux (3).
Il sera alors nécessaire d’introduire un outil de dépistage objectif et
sensible, qui ne souffrira pas de la baisse de prévalence de la maladie.
02 _ 2013 _ info@gynäkologie
MEDIZIN FORUM
Le test HPV peut-il remplacer le frottis de dépistage
à l’ère vaccinale ?
Les méta-analyses des essais cliniques randomisés ont démontré que
le test HPV est plus sensible et plus performant que le frottis cytologique. De plus, un test HPV négatif confère une valeur prédictive négative plus élevée que la cytologie permettant un espacement de la
fréquence des tests (4, 5).
L’utilisation du test HPV pour les femmes de moins de
30 ans n’est probablement pas indiquée étant donné la forte
prévalence des infections HPV dans ce groupe d’âge. Par
contre, après 30 ans, la prévalence de l’infection est plus faible.
Ainsi, on considère, qu’un test HPV positif est plus prédictif de la présence d’une CIN3 ou d’un cancer qu'une cytologie anormale (ASC-US ou plus) (6). La spécificité du test HPV
est inférieure à celle de la cytologie. Cependant, cette dernière
pourrait être améliorée par un triage des femmes HPV positives par une cytologie ou un génotypage HPV 16 et 18 ou encore la combinaison des deux tests (7–10).
Récemment, l’utilité du génotypage HPV 16 et 18 a été démontré en pratique clinique chez les femmes de plus de 30 ans (7–9).
Une femme sur dix ayant un test HPV 16 ou 18 positif est atteinte
ormal. Ce risque
d’une CIN2+ alors que le frottis s’était avéré normal.
6% de 40
4 à 49 ans
passe à 13,5% pour les femmes de 30 à 39 ans, 6,6%
ent justifi
ju
n
et à 4,4% de 50 à 59 ans (9). Ces résultats pourraient
er l’introduction du génotypage comme test de triage.
Pour le dépistage primaire, le test HPV pourrait être utilisé seul
(fig. 1) ou couplé à la cytologie (8). L’algorithme proposé est unee option pour les femmes de plus de 30 ans basé sur le test HPV avec un
triage combiné (génotypage + cytologie). Seules les patientes positives au HPV 16 / 18 ou les patientes positives aux autres HR-HPV et
oscopie. Une telle
ayant un frottis anormal, seraient adressées en colposcopie.
re deux dépistages à
stratégie permettrait d’espacer les intervalles entre
5 ans (11). L’introduction du test HPV offrirait également la possibilimmes qu
té d’auto-prélèvement à domicile pour les femmes
qui ne participent
nécologique (12). Ce prélèpas au dépistage ou refusent l’examen gynécologique
vement serait ensuite envoyé par la poste au laboratoire. En cas de
écolo
sera recomman
résultat positif une consultation gynécologique
recommandée.
Quels sont les pays ayant déjà
éjà adopté le d
dépistage
ge HPV ?
Certains pays recourent déjà au test HPV en prem
première intention.
ntion.
Aux Etats-Unis, la plupart des associations professio
professionnelles ont adur l’utilisation d’un double test en prepr
mis des recommandations pour
provin
mière intention (test HPV et Pap test) (8). Au Canada la province
ogramme de dépistage basé
d’Ontario a introduitt cette ann
année un programme
uivi de triage cytologique
cyto
pour les femme
sur le test HPV suivi
femmes HPV
es ont int
positives (5). Auxx Pays-Bas, les autorités sanitaires
introduit en
mme basé sur le test HPV primaire
prim
2013 un programme
avec ttriage cytoloalie et en Espagne, le test HPV a éga
gique (13). En Italie
également été intropay de l’Europe du
duit dans certaines provinces (14, 15). Plusieurs pays
omme la Suède ont développé des program
nord comme
programmes pilotes basés
introduction du test HPV
HP comme dépistage primaire. D’autre
sur l’introduction
déve
part, certains pays en voie de développement
ont adopté l’auto-préèvement HPV comme mesure de prévention
préve
lèvement
secondaire (12).
En conclusion, la généralisation de la vaccination contre les HPV
16 et 18 va progressivement entraîner une diminution de la prévance des frottis an
lence
anormaux et le dépistage actuel basé sur le frottis cyue va être progressivement
progre
tologique
remis en cause. La littérature nous
apporte des arguments valid
valides nous permettant de considérer le test
info@gynäkologie _ 02 _ 2013
FIG. 1
Dépistage primaire du cancer du col utérin par test HPV
HPV 16 et/ou
t/ou
HPV 18 positif
itif
LSIL +
HPV
PV 16 eet 18 négatifs
(autre HR-HPV positif)
négative
négative,
ASC-US
Test HPV
PV et Cytologie à partir du même échant
échantillon
Utilisation
ilisation du test HPV en première intention ave
avec génotypage 16/18
simultané
multané (PCR en temps réel). La cytologie es
est utilisée selon le résultat
at du génotypage.
génotyp
undetermined significance
ASC-US: atypical squamous cells of undete
LSIL: low-grade squamous intraepithelial lesion
HSIL: high-grade
intraepithelial lesion
h-grade squamous intraepithe
LSIL+: includes
es LSIL, HSIL, cancer
HPV comme
c
méthode effi
fficace pour optimiser le dépistage du cancer du col à l’ère vaccinale.
e. A terme, le couplage du dépistage et de
laa vaccination HPV assur
assurera aux femmes une protection maximale.
Sonja Schaefer
aefer
Prof. Dr méd. Patrick P
Petignat
Hôpitaux Universitaires
itair de Genève
Service de gynécologie,
Boulevard de la Cluse 30, 1211 Genève
Ser
colo
[email protected]
sonja
PD Dr méd. Pierre Vassilakos
Geneva Foundation for Medical Education and Research
Remerc
Remerciements
:
Les au
auteurs remercient Isabelle Royannez-Drevard et Sara Castillo Ortiz pour leur participa
ticipation à la rédaction de ce texte.
B Literatur
am Online-Beitrag unter: www.medinfo-verlag.ch
Message à retenir
◆ Malgré le succès considérable du dépistage cytologique, il est
confronté à de nouveaux défis
◆ A l’ère vaccinale, la cytologie sera moins performante en raison de la
baisse de la prévalence des cytologies anormales
◆ Le test HPV est une alternative adéquate grâce à sa haute sensibilité
Take-Home Message
◆ Trotz ihres beachtlichen Erfolgs ist die zytologische Vorsorgeuntersuchung mit neuen Herausforderungen konfrontiert
◆ Im Zeitalter der HPV-Impfung wird sich der Vorhersagewert der zytologischen Untersuchung durch ein Absinken der Prävalenz von auffälligen zytologischen Befunden verschlechtern
◆ Der HPV-Test stellt aufgrund seiner hohen Sensitivität eine angemessene Alternative dar
25
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