Association des Anciens Élèves de Saint

« Cavalier, quel que soit l’obstacle, jette ta monture, ton cœur suivra »
Association des Anciens Élèves de Saint-Joseph de Reims
BULLETIN DE PARTICIPATION FINANCIÈRE 2015
Incluant « Le Sourire » et l’accès 365 jours à l’« annuaire en ligne » sur : http://www.anciens-st-joseph.org/
 3 modes de paiement :
☐ Carte bancaire de préférence, sur www.anciens-st-joseph.org/ « Ma Fiche » Paiement sécurisé – Rien à retourner !
☐ Chèque bancaire ou postal à l’ordre de l’A.A.E.S.J.R en retournant également ce document.
☐ Autorisation de prélèvement européen en nous retournant le mandat de prélèvement SEPA, accompagné d’un RIB.
Si vous avez choisi le mode de paiement récurrent/répétitif, un avis de prélèvement vous sera adressé chaque année.
 Vos coordonnées si utilisation des 2 derniers modes de paiement :
Nom :……………………………………………….. Prénom :…………………………… Promo :…………..
Adresse postale :………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Adresse mail (en majuscules S.V.P. pour une meilleure lisibilité) :
……………………………………………………………@.............................................
 Une catégorie (cocher une case) :
☐ Religieux – Chercheur d’emploi : gratuit mais ne pas oublier de nous envoyer ce bulletin pour enregistrement.
☐ Jeunes promotions (2009 à 2013) : 15 €
☐ Membre : 50 €
☐ Soutien : 70 €
☐ Soutien : 100 €
☐ Soutien :……… €
 Un reçu (cocher une case) : ☐ En accédant moi-même sur le site
☐ Aucun
☐ Par la poste au titre des frais professionnels
☐ Par la poste n’ayant pas Internet
Mandat de prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) l’Association des Anciens Élèves de Saint-Joseph de Reims à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l’Association des Anciens Élèves de
Saint-Joseph de Reims.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une
demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Référence unique du mandat :…………………………………….
(Communiquée avant le 1er prélèvement)
Débiteur :
Votre Nom :………………………………………………………….
Votre Adresse :………………………………………………………
Code Postal :…………………Ville :……………………………….
Pays :…………………………………………………………….......
Identifiant créancier SEPA : FR53ZZZ523826
Créancier :
Nom : Association des Anciens Élèves de Saint-Joseph de Reims
Adresse : 177 rue des Capucins
Code postal : 51095 Ville : REIMS Cedex
Pays : France
Les coordonnées de votre compte :
IBAN:
BIC:
À :…………………………………………….
Paiement:
Le :
Récurrent/Répétitif
Ponctuel
…….. /…….. /…………….
Nota : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
____________________________________________________________________________
Association des Anciens Elèves de Saint-Joseph de Reims. - 177 rue des Capucins – CS 7005
51095 REIMS Cedex
tél: 03 26 85 23 65 - Fax : 03 26 85 74 90 - e mail : [email protected]